IV.C- KRONİK MENENJİTLER: Kronik menenjitler baş ağrısı, ateş, şuur bulanıklığı ve meningial irritasyon bulguları gibi menenjit semptomlarının haftalar hatta aylar içinde geliştiği menenjit tablolarıdır. Kronik menenjit etkenleri viral, bakteriyel, fungal ajanlar gibi mikrobik olabileceği gibi maliniteler, behçet hastalığı, sarkoidoz gibi non enfeksiyöz sebeplerde olabilir. TÜBERKÜLOZ MENENJİT: Kronik menejitlerin en sık görülen formu tüberküloz menenjittir. Tüberküloz menenjit basilin bir odaktan hematojen olarak meninkslere yayılmasıyla meydana gelir. Subaraknoid sahaya ulaşan basil leptomeninkslerde ve alttaki kortekste yoğun granülomatöz enfeksiyona yol açar. Tüberküloz özellikle bazal meninksleri tutar, meninkslerdeki kalınlaşma ve yoğun fibrozis alttaki kortekse dek uzanır. Bazal maninkslerdeki inflamasyon ve yoğun fibrozis II. III. VII. ve VIII. kranial sinirleri sıkıştırarak felçlerine yol açar. Bazal meninkslerdeki arterlerdede inflamasyon ve daralma gelişir. Hastaların % 50 sinde immün sistemi bozan bir etken (sarkoidoz, AİDS, kortikosteroid kullanımı, diabet ) vardır. Etken genellikle Mycobacterium tuberculosis dir, atipik mycobakteriler nadiren menenjit yaparlar. KLİNİK: Tüberküloz menenjit her yaşta ortaya çıksada daha çok çocukluk çağlarında görülür. Tüberküloz menenjit diğer kronik menenjitler gibi sinsi başlangıçlıdır. Klinik bulguların ortaya çıkışı 3 hafta veya daha uzun sürer. Hastaların % 75 inde ekstrameningeal (genellikle pulmoner % 50) tüberküloz odağı vardır. Hastaların % 25 inde ise menenjit dışında
tüberküloz odağı yoktur bu vakalarda tanı koymak güçleşir. Prodrom döneminde hastalar genellikle çabuk yorulma, iştahsızlık ve başağrısından şikayetçidirler. Ense sertliği başlangıçta yoktur. Ateş subfebril seyirlidir ve akciğer tüberkülozunun aksine gece terlemeleri görülmez. Meningial irritasyon bulguları giderek ön plana çıkar, ileri dönemlerde konfüzyon, fokal nörolojik bulgular, KIBAS bulguları, kranial sinir felçleri ve koma gelişir. Tüberküloz menenjit bazal meninksleri etkilediğinden kraniyal sinir felçleri ve hidrosefali tüberküloz menenjite sıklıkla eşlik eder. Nadiren tüberküloz spinal meninkslerde sınırlı kalır ve radikülomyelit şeklinde ortaya çıkar. TANI: Akciğer tüberkülozu, milier tüberküloz gibi primer olabilecek diğer bir tüberküloz enfeksiyonunun varlığı tanıyı destekler. Tüberküloz menenjitte sıkça uygunsuz ADH salgılanması vardır, kronik menenjit bulgularıyla beraber uygunsuz ADH salınımı tüberküloz menenjit düşündürür. Tüberküloz menenjitin kesin tanısı BOS incelemesiyle konur. BOS da lenfositlerin hakim olduğu bir pleositoz vardır, hücre sayısı 400 / ml nin üstündedir. Protein miktarı artmış (100-400 mg), glukoz miktarı ve BOS klor miktarı düşmüştür (tatsız, tuzsuz menenjit) (Tablo 11). BOS da tüberküloz basilini görme şansı % 20 dir BOS kültüründe ise etken ancak % 60 80 oranında üretilebilir. Günümüzde tüberküloz menejit teşhisinde en güvenilir yöntem BOS da PCR (Polimerize Chain Reaction) yöntemiyle Tüberküloz basiline ait DNA nın tespitidir bu yöntem diğerlerine göre oldukça sensitif ve spesifiktir. Radioimmünoassy (RİA) ve latex agglutinasyon yöntemleriyle de tüberküloz basiline ait antijenler tespit edilebilir. BOS da adenozin deaminaz miktarı ölçümü de teşhiste yardımcı olur. Adenozin deaminaz T-lenfositlerinden salınır ve hücresel immün sistemin rol aldığı inflamatuar reaksiyonlarda yükselir. Adenozin deaminaz titresi TBC menenjit için bir takip
parametresidir ve tedaviyle düşer, tedaviye rağmen devam eden yüksek adenozin deaminaz seviyesi sekel gelişeceğinin habercisidir. Tüberküloz menenjitli hastaların akciger grafilerinde % 50 nin üstünde aktif veya eski bir tüberküloz odağı görmek mümkündür. Hastaların % 85 inde PPD ile yapılan tüberkülin deri testi pozitiftir. Dissemine veya millier tüberkülozlu hastalarda, immünsüpresse hastalarda, yakın zamanda kızamık veya influenza gibi viral hastalık geçirmiş hastalarda PPD testi negatif bulunur. TEDAVİ: Tüberküloz menenjitin mortalite ve morbiditesi yüksektir bu nedenle tüberküloz menenjit düşünülüyorsa tedavi test sonuçları beklenmeden başlanmalıdır (Tablo 34). TABLO 34 : TÜBERKÜLOZ MENENJİTDE TEDAVİ TEDAVİ İLAÇ ÇOCUK DOZU ERİŞKİN DOZU 1 gr / STREPTOMİSİN 10 gün500 mg / BAŞLANGIÇ IMISONİYAZİD (INH) PO mg/kg/gün20 gün TEDAVİSİ( İKİ RİFAMPİSİN mg/kg/gün 600 mg / AY) PO 15 mg/kg/gün gün PİRAZİNAMİD PO 20 mg/kg/gün 20 mg / kg / gün İDAME ISONİYAZID (INH) 20 500 mg / TEDAVİSİ( PORIFAMPISIN mg/kg/gün15 gün600 mg / DOKUZ AY) PO mg/kg/gün gün Tüberküloz basili antibiyotiklere çok çabuk direnç kazandığından tedavide ikili üçlü antibiyotik kombinasyonları kullanılmalıdır. İNH, rifampisin, etambutol ve prazinamid BOS
a iyi geçebilen ve tüberküloz menenjitte kullanılabilen antitüberküloz ilaçlardır. Tedaviye rağmen hastaların yarısına yakınında sekel kalır, en sık: kraniyal sinir felçleri (sağırlık, körlük), serebral infaktlar, hemiplejiler, serebellar disfonksiyonlar, hidrosefali, psikomotor retardasyon, gibi sekeller görülür. Agressif tedaviye rağmen tüberküloz menenjit sıklıkla tekrarlar. Prognoz tedavinin ne derece erken başlandığına ve altta yatan predispozan faktörlere bağlıdır. MANTAR MENENJİTLERİ Sistemik enfeksiyon yapabilen yirmiye yakın mantar çeşidi hematojen yolla veya direk olarak sinir sistemine ulaşarak enfeksiyon yapabilir. Mantarlar ya subaraknoid sahaya ulaşarak kronik bazal menenjit yaparlar veya beyin parenkimine ilerleyerek abse ve kist oluşumuna yol açar. Mantarların beyin damarlarını infekte etmeleri sonucu trombüsler ve iskemik infaktlar mantar menenjitlerinde sık görülür. Hastaların büyük bir çoğunluğunda immün sistem bozuktur veya altta bir predispozan sebep vardır. Geniş spektrumlu uzun süreli antibiyoterapi, immün süpressif ilaç kullanımı, malinite, AİDS, diabet, alkolizm, malnütrisyon, ventrikulo peritoneal şantlar mantar menenjitlerine zemin hazırlayan predispozan faktörlerdir. KLİNİK: Günümüzde mantar menenjitlerindeki artış predispozan faktörlere sahip hastaların artmasına bağlıdır. Başangıç sinsidir, hasta genellikle birkaç hafta halsizlik, iştahsızlık, başağrısı, bulantı, kusma, uykusuzluktan şikayet eder daha sonra menenjit bulguları ve meningial irritasyon bulguları tabloya hakim olur. Ileri dönemde fokal nörolojik bulgular, papil stazı, hemiparezi, konfüzyon ve koma gelişir.
Mantar menenjitleride tüberküloz menenjitler gibi bir enfeksiyon odagından yayılmayla sekonder olarak meydana gelirler, bu nedenle primer odak mutlaka aranmalıdır. Kronik sinüzitli bir hastada ani gelişen tek taraflı körlük, proptozis, kanlı-siyah burun akıntısı, III. IV. VI. Kranial sinir paralizileri akla Phycomycetes (mukor) menenjitini getirmelidir. Benzer şekilde sistemik kandidiyazisi olan hastada gelişen kronik menenjit bulguları kandidial menenjiti akla getirir. Mantar menenjitleri tedaviye rağmen yüksek mortalite ve morbiditeye sahiptirler bu nedenle erken tanı ve tedavi prognozu belirlemede çok önemlidir. Mantar menenjitleri tedaviye rağmen sıkça tekrarlarlar. Hidrosefali, vertebral tutulum, parenkim tutulumu, abse gelişimi ve fungal mikotik anevrizma gibi komplikasyonlar mantar menenjitlerinin sık görülen komplikasyonlarındandır. TANI: Mantar menenjitlerinin tanısı BOS incelemesiyle konur (Tablo 11). BOS berrak, bulanık veya ksantokromik görünümlü olabilir. BOS da lenfositer pleositoz vardır, protein % 50 hastada artmıştır. Glukoz % 50 hastada düşüktür. Ciddi immün süpresyonlu hastalarda ve yüksek doz kortizon alan hastalarda BOS da hücre artışı görülmeyebilir. BOS un mikroskopik incelemesi tanıya yardımcıdır. Çini mürekkebiyle hazırlanan preparatlarda cryptococus gibi kalın kapsüllü mantarlar görülebilir. Mantarlar kültürde izole edilebilir fakat fazla miktarda BOS örneği (20-50 ml) gerekir. Tekrarlanan BOS kültürlerinde üreme olmazsa sisternal ponksiyon yapılmalıdır. Deri testleri ve serolojik yöntemlerle patojene karşı antikor ve antijenlerin varlığı gösterilebilir. Kemikiliği, kan, balgam ve şüpheli lezyonlardan yapılan kültürlerde tanıyı destekler.
Kriptokokal menenjit Etken Cryptococcus neoformans tır. Klinik tablo tüberküloz menenjite çok benzer AİDS li hastalarda sık görülür, AİDS in ilk klinik bulgusu olabilir. Genellikle akciğer enfeksiyonunu takiben hematojen yolla meninkslere yayılır. AİDS gibi lenfoma, SLE, sarkoidoz, renal transplantasyon kriptokok menenjiti için predispozan faktörlerdir. Hastaların % 50 sinde altta yatan bir predispozan faktör bulunmaz. Çini mürekkebiyle hazırlanan preparatta % 50 75 hastada patojen görülebilir, vakaların % 90 ında Kriptokoklar BOS dan izole edilebilir ( Tablo 10 ). Serolojik yöntemlerle % 80-90 hastada kriptokokal antijenler gösterilerek tanı konabilir. BOS basıncının düşük olması, BOS glukozunun düşük olması, BOS hücre sayısının 20 den az olması, kriptokokal antijen titresinin yüksek olması ve çini mürekkebi ile patojenin görülebilmesi, altta lenfoma gibi bir predispozan faktör olması kötü prognozu gösterir. Tedavide Amfoterisin B veya flukonazol kullanılır. Coccidioides menenjiti Coccidioides immitis daha çok orta amerikada görülmesine rağmen seyahatlerin arttığı günümüzde kronik menenjitlerin ayırıcı tanısında yer almalıdır. Hastaların üçde ikisinde altta yatan bir predispozan sebep yoktur. Akciğer enfeksiyonunu veya deri enfeksiyonunu takiben hematojen yolla meninkslere yayılır. BOS bulguları non spesifiktir, BOS da PNL hakimiyeti görülebilir. BOS kültürü genellikle negatiftir. Serolojik yöntemlerle antikor tespiti sensitif ve spesifik bir yöntemdir. Tedavide Amfoterisin B kullanılır. Blastomyces ve histoplasmosis menenjitleri Büyük oranda altta predispozan bir sebep vardır. Dissemine blastomikoz ve histoplazmozlu hastaların üçte ikisinde
menenjit gelişir. Blastomyces için serolojik testler güvenilir değildir ve BOS kültürü genellikle negatiftir. Tanı balgam, kemik iliği veya deri lezyonundan yapılan kültürle konur. Histoplasmosis te BOS kültür % 50 pozitiftir serolojik testler ise % 90 pozitiftir. Tedavide Amfoterisin B kullanılır. SPİROKET MENENJİTLERİ: Sifilitik menenjit ve nörosifiliz ( bkz. NÖROSİFİLİZ ) Lyme menenjiti Borrelia Burdorferi nin sebep olduğu sistemik bir zoonozdur etken insanlara keneler aracılığıyla bulaşır. Etkenin meninkslere ulaşmasıyla ya rakürran aseptik menenjit atakları yada kronik menenjit tablosu ortaya çıkar. Ülkemizde görülmesede Avrupa ve Amerikada hızla yayılmaktadır. Lyme menenjitine sıklıkla fasiyal paralizilerler, kranial nörit ve radikülitler eşlik eder. Nadiren primer enfeksiyonu takiben yıllar sonra yavaş seyirli meningo ensefalit tablosu gelişebilir. KLİNİK: Lyme hastalığının nörolojik bulguları genellikle spiroketlerin yayıldığı hastalığın ikinci döneminde (disseminasyon dönemi) ortaya çıkar. Tedavisiz lyme vakalarının % 15 inde SSS enfeksiyonları ortaya çıkar. Klasik bulguları: aseptik menenjit, radiküler nöritler ve kraniyal sinir felçleridir. Radiküler ağrılar unilateral veya bilateral olabilirler sıklıkla kene ısırığının olduğu bölgede görülürler, bu bölgede dokunma ve ağrı duyusu azalmıştır. Hastada başağrısı, bulantı, kusma, fotofobi gibi klasik menenjit ve meningial irritasyon bulguları olmasına rağmen genellikle ateş yoktur. Hastaların % 50 sinde fasiyal paralizi gelişir. Nadiren mononeuritis
multiplex, karpal tünel sendromu ve Gullian-Barre benzeri sendrom ortaya çıkar. Klasik Gullian-Barre den farklı olarak sinir biopsilerinde demyelinizasyon görülmez. Kronik menenjit tablosu hastalığın 3. Döneminde ( persistan enfeksiyon dönemi) meningo ensefalit halini alır. Hastada spastik parapareziler, hemipareziler, transvers myelit ve demans gelişir, hastanın konsantrasyon kabiliyeti azalır, laterji, hafıza kayıpları ve psikoz başlar. TANI: Hastalığın disseminasyon döneminde gelişen kronik lyme menenjiti sırasında BOS da lenfositik pleositoz vardır, protein hafifçe artmıştır, glukoz genellikle normaldir. MR da beyaz cevherde fokal dansite artışları izlenir. Nöro borreliyoz tanısı BOS serolojisiyle konur. BOS da anti B.burgdorferi antikorlarının varlığı nöroborreliyoz tanısı koydurur, antikorlar hastalığın başlangıcından 4 hafta sonra pozitif olur. TEDAVİ: Tedavide penisilin G 24 milyon ünite/ gün IV, 21 gün veya Ceftriakson 1X2 grm /gün IV, 28 gün kullanılır. İNFEKSİYON DIŞI KRONİK MENENJİT SEBEPLERİ: Akciğer, meme kaynaklı malin tümörler, lenfoma, lösemi ve melanomlar meninkslere metastaz yaparak kronik menenjit bulgularına sebep olabilirler. Meninkslerin tümöral invazyonu sonucu hastalarda meningial irritasyon bulguları yanında sıkça sırt ağrıları, radiküler ağrılar ve kafa çiftlerinin tutulumuna bağlı nörolojik şikayetler görülür. BOS incelemesinde pleositoz vardır fakat sitolojik incelemede hastaların % 80 sinde malin hücrelerin görülmesi tanı
koydurur. BOS laktik asit seviyesi artmıştır ve MR, BT incelemesi tanıya yardımcı olur. Sarkoidozlu hastaların % 50 sinde SSS tutulumu görülür, en sık olarak kafa çiftlerinin tutulumu, periferik nöropatiler, fokal serebral, intraspinal lezyonlar ve kronik menenjit gelişimi görülür. Hastaların % 50 sinde BOS da pleositoz, % 10 unda da hipoglikoraji vardır. Sarkoidoz şüphesinde kafa çiftlerinin detaylı muayenesi ve sistemik muayene yol göstericidir. Kesin tanı lenf bezleri, karaciğer veya tükrük bezlerinin biyopsisiyle konur. Behçet hastalığı enfeksiyon dışı kronik menenjitin sık görülen bir diğer sebebidir. Behçet hastalığı oral veya genital ülserler, deri lezyonları ve uveit ile karakterizedir. Hastaların % 25 inde menengoensefalit tablosu gelişir. Behçet hastalığında gelişen meningo ensefalit daima diğer sistemik bulgularla beraberdir. BOS da pleositoz vardır, protein artmıştır fakat glukoz miktarı normaldir. III- REKÜRRAN MENENJİTLER: Tekrarlayan menenjit atakları enfeksiyon, enfeksiyon dışı veya idiopatik sebeplere bağlı olabilir. Tekrarlayan pnömokoksik menenjitlerin altında sıklıkla post travmatik veya konjenital defektler sonucu gelişen BOS kaçakları veya sinüzit, mastoidit, otit gibi parameningial bir kronik enfeksiyon odağı bulunur. Nadiren değişik viral etkenlere bağlı rekürran aseptik menenjit atakları görülür. Rekürran bakteriyel menenjitlerde predispozan faktörler: Anatomik defektler: BOS kaçakları, kafa travması sonucu oluşan BOS otore ve rinoresi, osteomyelit sonucu mastoid erozyon, cerrahi müdahaleler sonucu dura yırtığı. İmmün süpresyon. Kompleman eksikliği.
MOLLARET MENENJİTİ ( BENİGN REKÜRRAN ASEPTİK MENENJİT) : Mollaret menenjiti nadir görülen, idiopatik, rekürran menenjit tablosudur. Ani başlayan ateş, başağrısı ve meningial irritasyon bulguları görülür. Mollaret menenjiti tedavisiz 2 ila 5 günde düzelir. Haftalar veya aylar sonra atak tekrar başlar. Predispozan faktör yoktur. BOS da PNL veya lenfositer pleositoz görülür. Protein miktarı hafifce artmıştır genellikle 100 mg/ml nin altındadır, BOS glukozu normaldir. BOS da büyük frajil mononükleer hücreler (mollaret hücreleri) görülmesi tanı koydurur. Bunlar büyük endotel benzeri, düzensiz kenarlı ve çabuk parçalanan hücrelerdir. Periferik kanda eozinofili vardır. 24 saat sonra yapılan lomber ponksiyon da pleositoz azalır ve Mollaret hücrelerinin kaybolduğu görülür. 1 hafta sonra BOS bulguları tamamen normale döner. Hernekadar enfeksiyöz bir sebep bulunamasada son çalışmalar Mollaret menenjitinin Herpes virüslara bağlı olduğunu düşündürmektedir. Tanı menenjitin ataklar halinde gelmesi, eozinofili, Mollaret hücrelerinin görülmesi, BOS glukozunun normal oluşuyla konur. Tedavi semptomatiktir. IV- PARAMENİNGİAL İNFEKSİYONLAR VE MENİNGİSMUS: Meninkslerin etrafındaki enfeksiyonlar meningial irritasyon bulgularına sebep olabilirler. Paraspinal abseler, subdural ampiyem, kronik otitis media, mastoidit ve sinüzit meningismusa ensık sebep olan parameningial enfeksiyonlardır. Çocuklarda yüksek ateş sıklıkla meningismusa yol açabilir. Parameningeal enfeksiyonlar ve meningismuzda BOS bulguları normaldir. Paraspinal abseler ve sinir sisteminin diğer yer kaplayan lezyonları ilgili bölümlerde ele alınmıştır.