Çocuk ve Adolesanlarda Obeziteden Korunma ve Tedavi Dr. Sibel Tulgar Kınık Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ped. Endokrinoloji Bilim Dalı 2. PUADER Kongresi Antalya 2013
Yaşam enerji tüketen bir işlemdir Enerji dengesinin sağlanmasında Açlık ve tokluk hissinin ayarlanması Enerji tüketim hızının düzenlenmesi Hormonların salgılanması
Obeziteyi kolaylaştıran faktörler diyetteki yağ oranının artması fast food tarzı beslenmenin yaygınlaşması televizyon ve bilgisayar karşısında geçirilen saatlerin artması aktivitenin azalması Sonuçta çocuklar daha fazla kalori almakta, daha az kalori harcamakta ve yağ dokuları artmaktadır
Komplikasyonlar Hipertansiyon Hiperlipidemi İnsülin direnci Tip 2 DM Psödotümör serebri Ortopedik sorunlar Psikososyal sorunlar Steatohepatitis Overyan hiperandrojenizm Solunum sistemine etkileri
Çevresel fkt Artmış kalori alımı Azalmış aktivite Obezite Artmış yağ dokusu Genetik fkt Serbest yağ asitleri, glukoz, inflamatuar sitokinler Adiponektin, leptin direnci KAS: Glukoz alımı azalır YA oksidasyonu azalır Myoselüler lipidler artar İNSÜLİN DİRENCİ Hiperinsülinemi KARACİĞER: Glukoz alımı azalır YA oksidasyonu azalır Myoselüler lipidler artar Beta h dekompanzasyonu Bozulmuş glukoz toleransı TİP 2 DM Lifshitz 2007, Ped Endocrinology
Obezitenin etkisi erken yaşlarda başlıyor Şişman çocuklar ebeveynlerinden daha az yaşayacaklar
Yağ h sayısı artınca: hiperplazi «çocukluk çağı obezitesi» Yağ h hacmi artarsa: hipertrofi Obezitede ikisi de artar ve geri dönüş giderek zorlaşır Önlem ne kadar erken alınırsa sonuç o kadar iyi olacak
İntrauterin ortam Annede Obezite Sigara HT Diyabet Fetusta Artmış oksidatif stres Adipokinler, sitokinler, büyüme faktörlerine maruziyet Hiperinsülinemi, hiperleptinemi IGF aks bozuklukları
LGA ve AGA doğan çocuklar 6,7,9,11 y da tekrar değerlendirilmiş LGA, GDM, maternal obezite metabolik sendrom gelişme riskini artırıyor Boney et al. Pediatrics 2005;115:e290-6.
Yağlanma Yaşamın ilk yılı Okul öncesi dönem Ergenlik: Özellikle kızlarda yağlanma artar her iki cinste fizyolojik insülin direnci vardır
102 çocuk 0-6 yaş arası izlendi Hızlı kilo alımı 6 aylıkken başlıyor Baba ve kardeş obezitesi önemli
STRIP Study (Finlandiya) 541 çocuk 7ay-13 y arası izlenmiş Obezlerde kilo artışı 3 yaş ile başlıyor Kızlar 5 y, erkeklerde 8 y da obez oluyorlar Langström et al Pediatrics 2008;122:e876-883
1980 de 3-18 yaşında olan 2195 olgu; 2001 de 24-39 yaşlarındayken araştırılmış Çocuklukta var olan obezite, TG, CRP ve insülin yüksekliği, ailede HT ve tip 2 DM öyküsü erişkin MS için en önemli risk faktörleri Mattsson et al. Annals of Medicine 2008;40:542-552
Daha erken obez olan daha ağır obez Adolesan boyunca olan BMI değişiklikleri adult adipositesi için prediktif değere sahip Düşük doğum ağırlığı ile erişkin obezitesi arasında ilişki olabilir The Fels Longitudinal Study Guo SS et al 2000
2002-2010 arası 1054 obez olgu incelendi (BÜTF TEZ 2012) Dislipidemi %38, HS %33, HT %69 MS %7 Yıllar içinde obezite şiddeti, başvuru yaşı değişmese de bel çevresinin kalınlaştığı, HS ve dislipidemi sıklığının arttığı görüldü
Eğitim ile BMI, bel çevresi ve diastolik KB azalıyor Ancak uzun süreli önlemede bunlar yetersiz kalıyor
Davranış-hayat tarzı değişiklikleri Sık izlem Guidelines: SIGN:Scottish Intercollegiate Guidelines Network AAP:American Academy of Pediatrics NICE:National Institute for health and Clinical Excellence
Yaşam tarzı değişiklikleri Total enerji alımını azaltmak Dışarıda yenen öğünleri azaltmak Abur-cuburu azaltmak Tam tahıllı gıdalar, lifli gıdalar, sebze-meyve tüketimini artırmak Yemek günlüğü tutmak Yeterli uyku Fiziksel aktiviteyi artırmak 60 dk/gün orta derecede aktivite Sedanter davranışları azaltmak TV-bilgisayar karşısında 2 saatten fazla kalmamak
yiyecek reklamları evde beraber yenen yemek sıklığı dışarıda yenilenler markalı paketli yiyecekler önemli
Çevre Stres-kortizol Uyku süresi TV-bilgisayar Beslenmedeki yağ ve karbohidrat içeriği
Glisemik indeks ve lif oranı α1-4 ve α 1-6 bağları içeren amylopektin (ekmek-pirinç-makarna-patates) hızlı emilir α1-4 içeren amylose (bezelye-fasulyemercimek-baklagiller) yavaş emilir
Lif kaynakları Tam buğday, meyve-sebze, baklagiller, kuruyemişler Çabuk doyuruyor, uzun tokluk hissi Yağ depolanması azalır, glukoz emilimi azalır
Fruktoz İntestinden emilir Karaciğere insülin düzenlemesi olmadan gider KC de f-1-p adönüşerek glikolitik yola gider ve mitokondri dışında sitrat birikimi artar Lipogenez artar Ghrelin sekresyonunu baskılamaz İçeceklerde fazla
Kalsiyum ve süt ürünleri Kalsiyum az alınınca kalsitriol artar ve lipogenik gen ekspresyonu artar Lipoliz baskılanır TG depolanması artar
Ailenin katılımı çok önemli
Okul çalışması:annelerin bel çevresi çocuklardaki MS için çok belirleyici MS olan çocuklarda HDL düşüklüğü ve santral obezite en sık MS ile HOMA-IR arasında yakın ilişki var Hirschler et al Arch Pediatr Adoles Med 2007;161:1205-10 Hirschler et al Pediatr Diabetes 2007; 8:272-7
Televizyon ve bilgisayar karşısında geçirilen saatlerin azaltılması
ev içi aktivitelerin artması
İlaç tedavisi-i Enerji alımını azaltan ilaç 2010 da KVS yan etkileri ned yasaklandı sibutramin (seratonin ve norepinefrinin nonselektif reuptake inhibitörü) Enerji emilimini azaltan ilaçlardan orlistat, intestinal lipaz aktivitesini azaltarak yağ ve kolesterol emilimini azaltır malabsorbsiyon,yağlı gayta, gaz, gayta kaçırma 12 y üzerinde FDA onayı var 6 ay sonra etkisi azalıyor
İlaç tedavisi-ii Metformin, tip 2 diyabette ve insülin direncinde kullanılır açlık hiperinsülinemisini azaltır, iştahı azaltır karaciğer ve kasta insülin duyarlılığını artırır anoreksik etkisi vardır GIS yan etkileri (geçici), laktik asidoz (nadir) B12 eksikliği Tedavi kesilince yeniden kilo alınıyor
Octreotide:ins salınımını azaltır, gastriz asit sekresyonunu azaltır, bağırsak geçiş süresini uzatır oral formu yok Exanetide:GLP1 agonisti, glukoza bağlı insülin salınımını artırır, gastrik boşalmayı uzatır, iştahı azaltır (benzeri liraglutide) Topiramate:antikonvülzan, iştahı azaltır
Cerrahi tedavi-i Bariatrik cerrahi Roux-en-Y gastric bypass : mide hacmi küçültülür-bağırsak emilim alanı azaltılır-gastrojejenum arası anastomoz Tıkanma, kanama, malnutrisyon, pulmoner emboli, şok Demir, vit B1, B6, B12, D kalsiyum folat desteği gerekli
Cerrahi tedavi-ii Ayarlanabilir mide bandı uygulaması Komplikasyon daha az %8-10 re-operasyon gerekebilir
Cerrahi tedavi kimlere uygulanabilir? 13 y üstü Tanner III Komorbidite (uyku apnesi, DM) Morbid obezite Yeterli aile desteği
Obezite uzun süreli izlem gerektirir Çocuk sonuca ulaşana kadar izlemden vazgeçilmemeli Net, açık basit ama hedefe odaklı mesaj önemli Eğitim yanında daha özel ve yoğun izlem gerekli Maslow un ünlü sözü elimizde sadece çekiç varsa, her şeyi bir çiviymiş gibi tedavi ederiz Eğitim çekicinin yanında başka yöntemleri de kullanabilmeliyiz
Kilo kaybı ile endokrin patolojiler düzelir
100 obez çocuk 5-7 yıl sonra yeniden değerlendirildi (BÜTF TEZ 2010): 61 çocuk zayıflamış, ( 19 obez değil )39 çocuk daha kilolu, Takiplilerde kilo veren, takipsizlerde kilo alan daha fazla (%14)
Sonuçlar Takipli olgularda zayıflama oranı yüksek Başlangıçta metabolik parametreler ne kadar bozuksa kilo verme ve düzelme oranı o kadar az Kilo verildiğinde metabolik parametreler düzeliyor
HT tanısı:yaş, cinsiyet ve boya göre 95 p üzeri En az 3 ve fazla ölçüm - 24 saatlik KB monitörizsayonu Sol ventriküler hipertrofi, hipertansif retinopati, depresyon, obstrüktif uyku apnesi, HT tedavisi: Düşük sodyum alımı (1500-2300 mg/gün) FAZLA TUZ ALIMI SUSATIR, GAZLI İÇECEK TÜKETİMİ ARTAR Kilo kaybı- 60 dk/gün aktivite İlaç ted: diabet, sekonder HT, hedef organ hasarı ACE inhibitörleri,* angiotensin reseptör blokörleri* kalsiyum kanal blokörleri diüretikler, beta blokörler
Dikkat dağınıklığı ve hiperaktivite bozukluğu erkeklerde, duygulanım bozukluğu kızlarda fazla «Binge eating»: kontrol duygusu olmadan abartılı miktarda yiyecek tüketme Bu çocuklar daha fazla şeker, daha az protein tüketirler Ailenin öz annenin yeme paterni çok önemli Bu çocuklarada anksiete, depresyon, negatif duygulanım, benlik algıları daha bozuk Duygulanım bozukluğunun erken tedavisi yeme boz ve şişmanlığı azaltabilir!
Ailelere öneriler Destek, cesaret ve sevgi verin TV-bilgisayar yerine hareketini artıracak eğlenceli aktiviteler bulun Yemeği masada ailecek ve yavaş yiyin Yemek planı ve alışverişlerine çocuğunuzu da ortak edin Yiyecekleri ödül veya ceza olarak kullanmayın Beslenme ve aktivitelerindeki değişmeleri küçük derecelerde ancak sürekli yapın
Y. K. TY:4 y BY:5 y İA:%146 TG:189 HDL:35 mg/dl İns:6.7 µu/ml Ailede tip 2 DM, HT 3 yılda 19 kg almış 24 cm uzamış TY:7 y, BY:9 y, İA:%158 Odasında bilgisayar +, mutfakta TV+ Ev 3 katlı TG:268 HDL:32 ins:15 Abd USG N 2 yılda 12 kg almış 12 cm uzamış TY:9 y, BY:11 y, İA:%150 59 kg 144 cm TG:285 HDL:25 mg/dl İns:35 µu/ml Abd USG HS B/K:96/95 cm MS 4 yılda 38 kg almış 23 cm uzamış TY:13 y, BY:15 y, İA:%159 92 kg 167 cm TG:355 HDL:25 mg/dl OGTT: bozuk Abd USG HS B/K:114/115 cm
İ.O.N.- I 7/2004 de başvuru 15 y erkek 174 cm, 95.5 kg, BMI:31.4 Bel/kalça:106/114.5 cm Odasında bilgisayar +, ev giriş katında, mutfakta TV var Ailede tip 2 DM,HT, KAH + AKŞ:78 mg/dl, insülin:21 µu/ml) HDL:24 mg/dl TG:203 mg/dl Abd USG:N OGTT: impaired IR+ Tedavi: Metformin Omega 3
İ.O.N.- II 6 ayda 23 kg verdi (%24) 175 cm, 72.4 kg Bel/Kalça:87/96 cm AKŞ:80 mg/dl, insülin:6 µu/ml HDL:50 mg/dl TG:59 mg/dl OGTT normal Tedavi kesildi
İ. O. N-III 1 yıl sonra 16.5 y 80 kg, 176.5 cm BMI:25.7 8 kg almış BelKalça:92/101.5 cm HDL:38 TG:84 mg/dl İns:16 µu/ml 1.5 yıl sonra 17 y 74 kg, 176.5 cm Bel/Kalça:89/100 cm HDL:41 mg/dl TG:55 mg/dl İns:8 µu/ml
K.S.- I 10/2011 de başvuru 13 y erkek HT obezite Son bir yılda 15 kg almış TV-bilgisayar fazla Spor yapmıyor Odasında, mutfakta TV var 170 cm, 81 kg, İA:%135 Bel/kalça:101/104 cm Ailede tip 2 DM,HT Lipidler, biyokimya normal OGTT: impaired IR+ Tedavi: Metformin
K.S. -II Başvuruda; 170 cm, 81 kg, İA:%135 Bel/kalça:101/104 cm 6. ayda; 175 cm, 81 kg Bel/Kalça: 99/104 cm 14. ayda; 178 cm, 73 kg Bel/Kalça: 94/100 cm Son kontrolde; Lipidler N OGTT normal Tedavi kesildi
Resim şu anda görüntülenemiyor. Son söz: Obezitenin temeli anne karnında atılır En etkin tedavi önlemektir Erken tedavi, erişkin yaşlardaki yaşam kalitesinin artırır Önlem alınmazsa giderek büyüyen bir tehlike olacaktır
Teşekkür ederim