TURKİYE'DE İLK DEFA STAPLER İLE SEZARYEN OPERASYONU Dt. İ. Aköz{*), Dr. E. Alıwv(''-_},-, Lk B -. 'I' _ur h ıanoğ u(' 0 ), IJr. V. Unsür(.,._.) - ÖZET Bu Çalışma, Ankara Numune Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğnde -3 Aralık 989 tarihleri arasında sezaryenle doğum yapın 2 vaka üzerinde yapıldı. Bunlardan 5 tanesine '' Aute-Suture Poly CS-57 Surgical Stapler "uygulanırken kalan 7'si konvansiyonel sezaryen tekniği ile opere edildi. Stapler uygulaması ve kon~ansiyonel tekniğe göre, operasyon süresinin kısaldığı, postopcratif hemoglobin düzeyinde daha az düşme olduğu, hastanede kalma süresinin azaldığı saptandı. İnsizyonekstraksiyon süresi ve yenidoğan apgarları açısından ise bu iki teknik arasında anlamlı bir fark tesbit edilmedi. Anahtar Kelimeler: Absorbabl stapler, sezaryen operasyonu SUMMARY ln this study, indude 2 patients who ııad done cesarean section between -3 December 989 at Ankara Numune Hospital, Gynecalogy and Obstetrics Clinic. Five of them have been operated '' Auto-Suture Poly CS-57 Surgical Stapler" and seven conventionel cesarean.. section technique. According to conventional technique with stapler application, we have determined operation duration has shortened, postoperative hemoglobin has decreased less and ho spitalisation has shortened. We haven't found an important difference between incision-extnu:tion duration and apgar scores of newborns. Key words: Absorbable staples, cesarean section. GİRİŞ ve TARİHÇE Cerrahide STAPLER ile 'auto-suture" kullanım fikri yeni değildir. Stapler enstrümanı ilk defa HUL TL adlı bir araştırıcı tarafından tasarlanmıştır ( ). 908 yılında H.,JJhl ve Fischer, ağırlığı 5 kg. olan ilk stapler ile kesi kenarlarına metal sütürler yer lcştirmcyi başarmışlardır (2). (') Ankara Numune Hast.-\ c Do runı KL \-T [)ıı&ı -,--,, K-' A ' ı- - " -- -- - -,., -. SiS,ırıı _n :ara unıune Hası. ve Doj:tu nı KL Şefi ( A k- N - (*"'*) Ankara Nurmım Hası. Kadın Hası. vı l>oj:tııııı Ki. Sd l\luaviııi (' 0 ") Ankara Numune Hası. Kadın Hası. ve I>o~ııııı KL l~a~asi~taııı
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Hultl'ın öğrencisi olan Yon Pctz, dokuya uygulandığında "B" şeklini alan ilk metal sütürkri bulmuş ve mide pcrforasyonunda uygulanmıştır ( ). ~J!:ıO'lenk SSCB 'de barsak anastomozunda metal sütürlerin kullanılması ve ba, şanlı sonuçlar alınması, bu konudaki çalışmaları hızlandırmıştır. Yapılan araştırmalar sonucu, daha hafif ve daha iyi tasarlanmış staplerler üretilmiştir (2). Yine SSCB'ck ilk defa "kartuş" fikri ortaya atılmış büylece eş zamanlı olarak zımbalama işlemi yapabilen, birden fazla zımba İçeren kartuşlar ile ~Haplar ônemli bir gelişme gfıstcrmiştir. ABD'indeki çalışmalar İse 960'ı yıl~!arda başlamıştır (2, '.J, -). İntraabdominal metal sütürlerin uygulanması ve histcrckto~ mi yapılan hastalarda, enfeksiyon, granüloın, kronik dispareunia gibi komplikasyonların görülmesi absorbal sürür materyallerinin bulunmasını sağlamış, böylece staplar vaskükr, (;IS ve jinekolojik operasyonlarda geniş lıir kullanım alanı bulnnıştur ('.L 4, :J, 6, 7). Absorbabl sütür materyali "LACTO M ER'', glycolidc-lactide copolymeridir. İncrt olup, minimal doku reaksiyonu yapı ığı histnlojik testlerle ortaya konmuştur (3 ). Zaman iı:indc hem süıür cııııc hem de kesme iizelliği olan kartuş-bıı,-;ık kombinasyonu ortay ıı,:akınldı. Böylece operasyon sahasına yerleştirilen bu kombine sistem ile ünce iki sıra zımbalama yapılmakta, sonra sistemin içcrdiği bıçak ile bu iki sıranın anısı kcsikbilnıcktedir. Swaplcr ailesi iç:inde TA-30, TA-55, TA-90, GIA, EEA, LIDS, skin ve fascia stapleri mevcut iken (, 2), 984 yılında sezeryan operasyonlarında kullanılma üzere geliştirilen "CS-57" sütürleri üretilmiştir (). CS-57'nin kullanımı ile ijgili deneyler primatlar üzerinde yapılmış ve iyi sonuçlar alınması üzerine 984 yılından itibaren ABD'de uygulanmaya başlamıştır (3, 8). CS-57 stapler seti, iki adet stapler içermektedir. Her birinde 6 adet Lactomer zımbadan oluşan bir kartuş ve bir de bıçak vardır. Kartuşları oluşturan zımbalar, dikdörtgen şeklinde olup uzunlukları O. 7-.0 mm. arasında değişmektedir. Kartuşlar iki çeşit zımbadan oluyşmuştur; "fastener" ve '' rctaincr' ', işlem esnasında bu iki zımba aralarına myometriumu olarak kilitlenmektedir. Bu şekilde zımba boyu 3.6, 4.3, 6.2, 6.6 mm. rasında değişen staplerler geliştirilmiştir (, 3). Her bir staplcr, iki sıra halinde zımbalama yapmakta e içerdiği bıçak bu iki sıra~ nın arısını kesmektedir. Böylece 5. 7 cm. uzunluğunda, iki tarafı lactomer ile sütüre edilmiş bir kesi ortaya çıkmaktadır. Sezeryende, myometriuma 2 cm. 'lik bir insizyondan sonra sağda ve sofda iki kez uygulandığından geniş açılı!inde ve uzunluğu yaklaşık "V" harfi şek~.5 cm. kadar olan bier insizyon elde edilmektedir ( ). MATERYAL VE METOD Çalışmamız, Ankara Numune Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde, Aralık/989 ile /0cak/ 990 tarihleri arasında sezaryen ile doğum yapan 2 vaka üzerin- 208
AKÖZ ALPAY TURHAN00LU 0NS0R Vakaların endikasyonlarına göre dağılımı Stapler Tekniği: şöyledir: Primigravid~makad gelışi..... Transvenı geliş.... Asinklitismus post.... Fetal distres... ".... Konvansiyonel Teknik: Toplam Baş-pelvis uygunsuzluğu.... Fetal distres.... Ablatio plasenta..... Toplam 2 5 4 2 7 de yapıldı. Bunlardan 5 tanesine stapler uygulanırken, geriye kalan 7'si konvansiyonel sezaryen tekniği ile opere edildi. Bu iki grup, operasyon süresi, insizyone kst rasi yon süresi, yenidoğan apgarı, preoperatif-postopcratif hemoglobin değerleri, postoperatif enfeksiyon (insizyon, endometrium) kriterlerine göre karşıjaştmldı. VakaJann tamamında alt segment sezaryen uygulandı. Stapler (n ""5) Konvansiyonel Teknik (n = 7) Yaş 24.5 28.7 Operasyon Süresi :n. ıo." 53'.35" İmıizyon-Ekstraksiyon Süresi 4'.05" 4.' 5" Prcnperatif l. '.) gldl.6 gidi Hemoglobin Postoperatif l. Gün 0.7gldl 0.5 gidi Apgar Postoperatif Enfeksiyon Postopcratif '.i, Gün Pnstoperatif. Gün Postoperatif 5. Gün Endomctrit U rinn Enfeksiyon 0.9(0-4) gidi HL6(-.0) gidi 8.28 0 g Ciltaltı Enfeksiyonu 209
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENi BULGULAR Stapleri ilk uyguladığumz vakada ope-. rasyon süresi 40'25 "idi, beşinci tatbikte ise bu süre 9'5"ye indi ve stapler uyguladığımız 5 vakanm ortalama operasyon süresi 33' 0" oldu. Stapler tatbiki zaman alan bir yöntem gibi düşünülebilir ancak deneyimli kişiler tarafından uygulandığında operasyon süresi 9' 5" gibi kısa olabilmektedir, Bizim çalışmamızda operasyon süresi, konvansiyonel teknikte 53 '35' 'olarak saptandığından iki teknik arasında 20' 25' 'lik oldukça büyük bir fark ortaya çıktı. Cilde yapılan insizyonla bebeğin çıkarılması arasındaki süre (insizyonekstraksiyon) stapler uygulanan grupta ortalama 4'05", konvansiyonel teknik uygu- lanan grupta ise 4'5" olup, iki grup arasında anlamlı bir fark olmadığını saptadık. Aynı şekilde yenidoğan apgarı karşılaştırıldığında da iki tenki arasında anlamlı bir fark saptamadık. Vakaların preoperatif ve postoperatif. ve 3. günlerdeğki hemoglobin düzeylerini değerlendirdik. Stapler uygulanan grupta ortalama 0.4 gr/dl, konvansiyonel teknik uygulanan grupta ise.0 gr/dl hemoglobin düzeyinde azalma tesbit ettik. Postoperatif enfeksiyon stapler uygulanan grupta saptamadık. Diğer grupta ise, bir vakarla üriner enfeksiyon, bir vakada ise cilt altı enfeksiyonu gelişti. 20 Re'iİın l: Stapkr '.'it-ti
AKÔZ ALPAV TURHANO~LU ÜNSÜR \ ',. \\: Swp\ T ııy~ııl;ıı nıı~,t ~- lir l't! \ / ı lr,;j ( R.. siııı ili: ~upln ıın(ııl.ııııııı~ ııınıısıın p Tİtı k;ıp;ıtılı~ Jı;ılı
ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTEN( it, ıf, ııı I' l{('siııı \': Staplnlc kapatılmış dit. ı: I',[ I' ıj [',J 22 Rı siııı I\': ( :ilı Stapplcri y!!;ıılarıırk< rı
Stapler uygulanan vakalarda postoperaitif 5. günde skin staplcr cilt sütürlcri alındı, ancak gözlem amacıyla bekletilerek 7. günde çıkarıldı. Diğer 7 vakada ise 6'sı 7. günde, ciltaltı enfeksiyonu gelişen bir vaka ise postoperatif 9. günde çıkarıldı. Stapler uygulanan vakaları postoperatif 5. günde kontroll-rindc utcrus involüsyonu yeterli bulundu. Subjektif bir yakınmaları tesbit edilmedi. Teşekkür Bu başlangıç çalışmamız, SESA firmasının kliniğimize hibe ettiği '' Auto-Suture Polly CS-57 Surgical Stapler' 'leri ile gerçekleştirilmiştir. SESA firmasına yardımlarından dolayı teşekkür ederiz. SONUÇ Sezaryen operasyonlarda staplcr uygulaması ile uterusta insizyon yerinde kanama yok denecek kadar az olmaktadır.. Bunun klinik göstergesi ise postoperatif -postopcratif hemoglobin değerleri arasındaki farktır. Stapler uygulanan grupta bu fark 0.4 gr/dl iken konvansiyonel teknik uygularıan grupta.o gr./dl, dir. Günlük 200 mg.lık demir tedavisine alman bir hastada hemoglobin değerini.o gr/dl artırmak için gerekli tedavi süresinin yaklaşık bir ay olduğu; aynca demir depolannın doldurulması için 3-6 süreyle tedavinin devamının gereği göz önüne alınırsa (0) stapler tat~ bikinin getirdiği fayda daha iyi anlaşılmaktadır. Stapler uygulanan vakalarda insizyonun tek sıra kontinü sütür ile kapatılması, kanamayı durdurmak için ekstra girişimlerin olmayışı operasyon süresini kısaltmaktadır. Bizim çalışmamızda stapler uygulanan vakalarda, konvansiyonel tekniğe göre 20'25" daha kısa AKÖZ ALPAY TURHANOiLU 0NS0R topcratif uyanma devresini daha iyi tolere etmekte, enfoksiyorı riski daha az olmaktadır. Kanamanın az olınası, ameliyat süresinin sürede operasyon tamamlanmıştır. Bunun sonucunda hasta daha az anestezi almakta, pos- kısalması gibi faktörlere bağlı olarak hastanın postoperatif iyileşmesi hızlı, hastanede kalma süresi kısa olmaktadır. Stapler uygulanan grupta hastaların postoperatif 5. günde cilt SÜ türleri de alınmış olarak çıkarabilmesi hastanın maliyetini ucuzlatmakta, hastane yatağı kullanım imkanını arttırmaktadır. Stapler uygulanmasının yenidoğanda mortaliteye morbidite üzerine olumsuz bir et kisi yoktur. Bizim çalışmamızda da gerek insizyon~ekstraksiyon süresi gerekse yenidoğan apgarları açısından her iki teknik arasında an lamlı bir fark saptamadık. Pilot çalışma niteliğinde olan bu ilk uygulama vaka sayımız azdır. Maliyetinin yüksek oluşu daha geniş bir seride uygulamayı zorlaştırmaktadır. İzleyen çalışmalarımızda olgu sayısını artırmayı planlamaktayız. KAYNAKLAR l. Uniıed Statcs Surgical Corporation, Norwalk, CT 06856 Hiııtory ofsıapling and competitive products. 2. Fcliden M.. Steichen M.D., and Mark M., Ravitch M. D.: Contemporary stapling instruments and ba sk mechanical suıurc tecnique. The Surgical Clinics of North America, Vol 64 424-4, 984 June. 3. Gene Burkett, M.D., L.P. Jcnsen, M.D., A Lai, M.D., M.J. O'Sııullivan, M.D., S. Beydoun, M.D. and G.W. McLeod, M.D.: Evaluation ofsurgical sıaplcs in cesarean section. Anı. J. Obstet. Gyned 6 :540-547, 989. 4. Kahn, E.: Autosuıurc in abdonıinal hysterektomy. Obstt'L Gynecol. '.H :852, 968. 5. Ravitdı M.M., Steichcn, F.N.: Techinics ofstaple ıaıturing in gaıırraintcstinal ıract. Ann. Surg. 75:8'.l, 972. ~ fi. Bart>sfordJ.M.: Automatic stapling tecnique in abdımıinal hystcrcw.ınıy Surg. Clin. North Anı. 64:609, 984. 23
li,.....' io:i nı ı ı q, ı:.:!fi! qıı ıııı..:.ıl ı ıı,ı il i.ııl ııı! [I! ııı :ılı ı, ıı!ı ı lir ıııl ıı lı ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi 7. Wheelens, C.R.: Stapling technique in operations or malignant disea..se ofthe female genital tract. Surg. Clin. North. Am. 64:59, 984. 8. Adzick, N.S., Harriııon, M.R.. Flake, A.W., Glirk. P.L., Bottles, K.: Fetal surgery in primate : maternal outcome after fetal surgery. J. Pediatr Surg. 2 :477, 986. 9..Jcnsen, LP. Dobin A.J., O'Sullivan M.J. Hilsen bcck C. E.: Prevention of endomyometritis by local aplication off antibiotic solution during casarean sect ion. Anı. J. ObRtel. (iynecol 52:565, 985. 0. Abaoğlu, Akksanyan: Teşhisten Tedaviye 042-045. 24