Oto ve Mobilya Boyacılarında Mesleksel Astım Tanısında Standart Anketlerin ve Solunum Fonksiyon Testlerinin Yeri

Oto ve Mobilya Boyacılarında Mesleksel Astım Tanısında Standart Anketlerin ve Solunum Fonksiyon Testlerinin Yeri İrfan UÇGUN*, Necla ÖZDEMİR*, Sinan ERGİNEL*, Mustafa KOLSUZ* * Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ESKİŞEHİR ÖZET Standart anketlerin ve solunum fonksiyon testlerinin (SFT) mesleksel astım (MA) tanısındaki yerini belirlemek amacıyla, Eskişehir merkezinde oto boyacılığı ve mobilya boyacılığı yapan tüm boya işçilerine yüzyüze görüşme ile Amerika Göğüs Cemiyeti nin önerdiği, MA tanısında sorulması gereken soruları da içeren modifiye bir anket ve rutin spirometre kullanıldı. Anket; işçilerin şikayetleri, bunların işle ilgisi, tatillerde-hafta sonlarında azalıp azalmadığı ve sigara alışkanlıkları ile ilgili 16 adet sorudan oluşuyordu. İşçilerin 213 tanesine ve kontrol grubuna SFT yapıldı. Şikayeti olan ve bir aylık süreyle seri PEF takibi yapmayı kabul eden 52 işçiye PEF takibi yapıldı. PEF takibinde yeterli kayıt alınan işçilerin 23 tanesine histamin ile nonspesifik bronş provakasyon testi (NSBPT) yapıldı. SFT değerleri boya işçilerinde kontrol grubuna göre düşük bulundu. MA tanısı alan 30 işçi diğerleri ile anket bilgileri açısından karşılaştırıldığında; şikayetler, şikayetlerin süresi, çalışma süresi, sigara alışkanlığı, şikayetlerin işle ilgisi yönünden iki grup arasında istatistiksel olarak da gösterilen belirgin farklılık tesbit edildi. FVC ve VC dışındaki bütün SFT parametreleri istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde boya işçileri grubunda düşük bulundu. Sonuçta anketlerin MA tanısında %90 sensitif, %34 spesifik olduğu görüldü. SFT değerlerindeki düşmenin çalışma süresi ile arttığı görüldü. MA yönünden riskli iş kollarında, ileri tanı testlerinin yapılacağı sensitize işçilerin seçiminde standart anket ve SFT lerinin kullanılabileceği belirlendi. Anahtar Kelimeler: Mesleksel astım, tanı, solunum fonksiyon testleri, izosiyanat. SUMMARY The Place of Standised Questionnaires and Pulmonary Function Tests in Diagnosis of Occupational Asthma in Automobile and Furniture Painters With the purpose of determining the place of standardised questionnaires and pulmonary function tests (PFT) in the diagnosis of occupational asthma (OA), a modified questionnaire, as recommended by the American Thoracic Society and containing the questions required for OA diagnosis and routine spirometric test, were applied all car and furniture painters working in the centre of Eskişehir. The questionnaire was comprised of 16 questions concerning the workers complaints, their relatedness to the occupation, whether or not here was any degree of relief during holidays or weekends and smoking habits. PEF monitoring was carried out on the 52 workers who had complaints and agreed to being monitored for a period of one month. These being a sufficient number of study, non-specific bronchial provocation tests (NSBPT) with histamine were done on them. PFT values in the paint-workers were found to be low in comparison to the control group. Comparing 30 workers diagnosed as occupational asthmatics with the others, in terms of the questionnaire data established a pronounced statistical difference between the two groups in terms of duration of complaints, length of working hours, smoking habits and the occupation-relatedness of the complaint. All parameters apart from FVC and VC were found to be significantly low in a statistical sense too, in the OA group. As a result, the questionnaires were seen to be 90 % sensitive and 34 % specific in OA diagnosis. A decrease was seen in PFT values as working-hours incereased. It is clear, therefore, that they should be used when selecting for advance diagnosis sensitised workers in jobs with OA risk. Key Words: Occupational asthma, diagnosis, pulmonary function tests isocyanate. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48(3): 196-203 196

Uçgun İ, Özdemir N, Erginel S, Kolsuz M. Mesleksel toksik ajanların astıma neden olabildiği uzun zamandan beri bilinmektedir. Mesleksel astım (MA), hava yolu obstrüksiyonu ve inflamasyonu ile seyreden, tedavi ile veya spontan olarak tam/kısmi reversibl olan, işyerinde mevcut ajanların sebep olduğu artmış hava yolu reaktivitesi ile karakterize bir solunum sistem hastalığıdır (1). Günümüzde en sık görülen kronik solunum hastalıklarından birisidir. MA ın sık görüldüğü iş kollarından biri olan boya sektöründe kullanılan izosiyanatlar, yaygın olarak mesleksel astımdan sorumlu olabilirler (2). Relatif olarak yaygın bir hastalık olmasına rağmen, Türkiye deki çeşitli iş kollarındaki sıklığı, anketlerin ve rutin spirometrik testlerin tanıdaki yeri tam olarak bilinmemektedir. Belirli bir hastalık sıklığının araştırılmasında ilk aşama, araştırılan hastalığa sahip olguların ayırt edilmesi için anket yapmaktır. Günümüzde standardize edilmiş anketler vardır (3,4). Bu anketlerin sensitivitelerinin yüksek ancak spesifitelerinin düşük olduğu belirtilmiştir. SFT, mesleksel hastalıkların taramasında yaygın olarak kullanılır; çünkü, işçiler kolay uyum sağlar, zorluk çıkarmaz, ölçüm kolaydır, ucuzdur ve test tekrarlanabilir. Ancak sensitivite ve spesifitesi düşüktür, asemptomatik evredeki bazı akciğer hastalıklarında yararları sınırlıdır. En yaygın olarak mesleksel astım, pnömokonyozlar, hipersensitivite pnömonitisi ve bronş hiperreaktivitesinin araştırılmasında kullanılır. Biz de bu çalışmada mesleksel astımın en sık görüldüğü iş kollarında olan oto boya ve mobilya boyacılarında, mesleksel astım tanısında, standart anketlerin ve spirometrik testlerin kullanım yerini belirlemeye çalıştık. MATERYAL ve METOD Eskişehir Sanayi Bölgesi nde oto boyacılığı yapan 131 kişiden 122 sinin (%93) ve Baksan Küçük Sanayi Sitesi ile Tabakhane Bölgesi nde mobilya boyacılığı yapan 218 kişiden 190 ının (%87) katılımı ile yapıldı (toplam 312 işçi, %89.4). Çalışma 3 aşamadan oluştu. Birinci aşamada anket, solunum fonksiyon testi (SFT) ve fizik muayene, ikinci aşamada seri zirve akım hızı (PEF) takibi, üçüncü aşamada ise histamin ile nonspesifik bronş provokasyon testi yapıldı. Aynı çevrede çalışan herhangi bir şikayeti ve izosiyanat ile temas öyküsü olmayan, 25 kişiden oluşan bir kontrol grubu alındı. Bunlara da anket ve SFT uygulandı. Amerika Göğüs Cemiyeti (ATS) nin önerdiği ve mesleksel astım (MA) araştırmasında sorulması gereken soruları da içeren modifiye bir anket kullanıldı. Anket 16 sorudan oluştu. Demografik bilgilerden sonra, çalışma süresi, hırıltı, göğüste sıkışma/baskı hissi, nefes darlığı, öksürük semptomları ve bunların başlama zamanı, daha önce tanı alıp almadığı, ailede allerjik hastalık öyküsü, sigara hikayesi, işyerinde rahatsızlık veren madde olup olmadığı ve bu şikayetlerin tatil ve işten uzaklaşma ile ilgisi, dermatit ve rinit hikayelerini içeren sorular vardı. Oto Tamircileri ve Mobilyacıları Meslek Odaları nın da yardımı ve yer tespiti ile 213 (%68.3) tanesine fizik muayene ve körüklü spirometri ile solunum fonksiyon testi (SFT) uygulandı. SFT de zorlu vital kapasite (FVC), vital kapasite (VC), zorlu ekspiratuvar volüm 1. saniye (FEV 1 ) ve beklenenin yüzdesi, FEV 1 %/FVC oranı, FEV 1 %/VC oranı, maksimal volünter ventilasyon indeksi yüzdesi (MVV IND%), zorlu ekspiratuvar akım %75-85 i (FEF% 75-85 ) ve tepe akım hızı yüzdesi (%PEF) ölçüldü. Değerlendirme, ATS nin önerdiği kriterlere göre, Vitalograph PFT printer aleti yardımı ile yapıldı (Vitalograph Ltd., Buchingham, England) (5). İkinci aşamada ise solunum sistem şikayeti olan 112 işçiden öyküsü derinleştirilip, zirve akım hızı (peak expiratory flow, PEF) takibi yapmayı kabul eden 52 tanesine PEF takibi yapıldı. PEF kayıtları mini-wright peak expiratory flow meter ile işçilerin kendileri tarafından yapıldı. Toplam 40 işçi bu takibi bitirebildi (%77). PEF kayıtları ortalama olarak 3 haftalık işgünü ve 1 haftalık tatil dönemini kapsayacak şekilde bir ay süreyle günde 4 kayıt alınarak yapıldı. Bu kayıtların işgünü ve tatil dönemini kapsayan min ve max değerlerinin grafikle gösterilip, görsel analizi yoluyla veya günlük PEF değişkenliğine (PEF max - PEF min /PEF max x 100= %20 den fazla) bakılarak anlamlı olup olmadığına karar verildi. 197 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48(3): 196-203

Oto ve Mobilya Boyacılarında Mesleksel Astım Tanısında Standart Anketlerin ve Solunum Fonksiyon Testlerinin Yeri Tablo 1. Tüm boyacıların anket sonuçları. Soru Soru özelliği Kontrol Tüm boyacılar Oto boyacısı Mobilya boyacısı kodu Evet % Evet % Evet % Evet % n= 25 n= 312 n= 122 n= 190 Yaş (yıl) 32.44 ± 1.76 + 27.49 ± 0.51 29.64 ± 0.85 26.12 ± 0.62 Çalışma süresi (yıl) - 10.50 ± 0.42 14.21 ± 0.70 8.10 ± 0.46 Sigara (pak-yıl) 8.49 ± 12.6 8.93 ± 9.9 10.63 ± 10.7 7.83 ± 9.2 A1 Hırıltı, hışırtı 2 8 85 27.2 29 23.8 56 29.5 A1a Bunun nezleden bağımsız 1 4 64 20.5 25 20.5 39 20.5 olarak duyulması A2 Astım tanısı söylenmiş - 10 3.2 4 3.3 6 3.2 A3 Sıkışma/baskı hissi ile - 53 17.0 19 15.6 34 17.9 uyanma A4 Nefes darlığı - 32 10.3 14 11.5 18 9.5 A5 Öksürük ile uyanma 1 4 64 20.6 21 17.2 43 22.6 A6 Astım atağı - 12 3.9 6 4.9 6 3.2 A7 İlaç kullanma 9 2.9 4 3.3 5 2.6 A8 Tedavi devamlılığı - 4 1.3 2 1.6 2 1.1 A11 İşyerinde toz-buhar-gaz - 277 88.8 103 84.4 174 91.6 A12 Şikayetlerin işle ilgisi - 67 21.8 24 19.7 43 22.6 A13 şikayetlerin tatil ile ilgisi - 74 23.9 28 22.9 46 24.2 + ortalama ± standart hata (x ± SE) Üçüncü aşamada ise PEF kaydı alınmış olan 40 işçi, kliniğimize histamin ile nonspesifik bronş provokasyon testi (BPT) için çağrıldı. Yirimiüç tanesine (%57.5) BPT yapıldı. Temel FEV 1 değeri 1.5 L nin altında olmayan, 24 saatten fazla işine ara vermemiş olan işçilere histamin, PARI Provocations tests aleti yardımı ile yapıldı. Başlangıç FEV 1 inde %20 düşme saptandığında veya hastanın öksürük, hırıltı gibi şikayetlerinde artma tespit edilip, patolojik dinleme bulguları ortaya çıktığında teste son verildi. Bronkodilatasyon yapılarak erken reversibilite ölçüldü. PC 20 (FEV 1 de %20 düşme yapan histamin konsantrasyonu) değeri hesaplanarak 8 mg/ml veya daha altı bronş hiperreaktivitesi olarak kabul edildi. İstatistiksel analiz: Grupların istatistiksel analizlerinde bilgisayar ortamında SPSS paket programında t ve x 2 testi kullanıldı. BULGULAR Toplam 312 boyacı, 25 kontrol olmak üzere 337 kişi çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya katılan tüm boyacılar erkek idi. Çalışmaya dahil edilen tüm boyacılar ve kontrol grubuna uygulanan anket sonuçları Tablo 1 de özetlenmiştir. Kontrol grubunun boya işçilerine göre 5 yaş daha büyük olduğu (p< 0.001), oto boyacılarının yaş ve çalışma sürelerinin mobilya boyacılarına göre daha fazla olduğu görüldü (p< 0.001). Boyacı ve kontrol grubu arasında sigara alışkanlıkları açısından fark bulunmadı (p< 0.84), ancak oto boyacılarında sigara alışkanlığı diğerlerine göre daha fazlaydı (p= 0.018). İşçilerin %37 si (116 işçi) şikayetinin olduğunu ifade etti. En sık belirtilen şikayet ise göğsünde son 12 ayda herhangi bir nedenle hırıltı, hışırtı, ıslık gibi ötme olarak belirtildi. Yirmi işçi ankette sorulan 4 şikayetten (hırıltı, sıkışma hissi, nefes darlığı, öksürük) dördünün de olduğunu, 18 işçi üçünün olduğunu, 22 işçi ise sadece ikisinin olduğunu belirti. Ondördüncü soru şikayetlerin kaç ay sürdüğü ile ilgili soruydu. Ortalama 4.2 ay belirtilen bu şikayetlerin kış aylarında (Kasım, Aralık, Ocak, Şubat) yoğunlaştığı görüldü. Dokuzuncu Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48(3): 196-203 198

Uçgun İ, Özdemir N, Erginel S, Kolsuz M. Tablo 2. Tüm boyacıların solunum fonksiyon test sonuçlarının kontrol grubu ile karşılaştırması. Tüm boyacılar Kontrol p Oto boyacısı Mobilya boyacısı p n= 213 n= 25 n= 91 n= 122 FEV 1 (L) 3.62 ± 0.7 3.79 ± 0.6 0.26 3.72 ± 0.7 3.54 ± 0.8 0.066 FEV 1 (%) 91.89 ± 15.7 98.12 ± 12.5 0.06 93.80 ± 14.5 90.46 ± 16.4 0.12 FVC (%) 93.71 ± 13.3 94.88 ± 12.1 0.68 95.51 ± 12.5 92.37 ± 13.8 0.09 VC (%) 91.85 ± 13.3 94.68 ± 11.3 0.31 93.35 ± 12.0 90.72 ± 14.1 0.14 FEV 1 /FVC 83.34 ± 8.5 87.56 ± 5.2 0.02* 83.35 ± 7.4 83.34 ± 9.3 0.99 FEV 1 /VC 84.38 ± 9.9 87.64 ± 5.33 0.011* 84.26 ± 10.3 84.46 ± 9.6 0.89 FEF 75-85 92.43 ± 39.8 111.7 ± 31.3 0.02* 87.69 ± 33.3 95.94 ± 43.9 0.13 MVV IND 91.85 ± 15.7 98.12 ± 12.5 0.06 93.80 ± 14.5 90.40 ± 16.5 0.12 PEF (%) 73.47 ± 20.6 79.28 ± 21.7 0.19 81.05 ± 19.2 67.81 ± 19.9 < 0.001* + ortalama ± standart hata (x±se) * istatistiksel olarak anlamlı soru ailede allerjik hastalık, 10. soru sigara alışkanlığı, 15. soru mesleksel dermatit ve 16. soru da mesleksel rinit ile ilgili sorulardı. İşçilerin çalışırken koruyucu önlem olarak ventilatörle havalandırma ve basit yüz maskesi kullandıkları, büyük çoğunluğunun ise hiç koruyucu önlem almadığı görüldü. İkiyüzonüç işçiye (%68) uygulanan solunum fonksiyon testi (SFT) nde 8 ayrı parametre litre ve beklenenin yüzdesi olarak alındı. Tüm boyacıların ve kontrol grubunun SFT sonuçları Tablo 2 de gösterilmiştir. Boyacıların, kontrol grubuna göre sigara alışkanlıkları açısından bir fark olmamasına karşın boyacı grubunda tüm solunum fonksiyon test parametrelerinde belirgin düşüklük bulundu (Tablo 2). Bu düşüklük FEV 1 /FVC, FEV 1 /VC, FEF 75-85 değerlerinde istatistiksel olarak da anlamlı idi. En az düşme ise FVC, VC değerlerinde gözlendi. İşçileri meslek gruplarına göre karşılaştırdığımızda ise sigara alışkanlıkları ve çalışma süreleri daha az olmasına karşın mobilya boyacıları grubunda FEF 75-85 ve FEV 1 /VC dışındaki tüm değerler düşük bulundu, sadece PEF değerindeki düşüklük istatistiksel olarak anlamlı idi (Tablo 2). Çalışmanın İkinci aşamasında PEF kaydı alınan 40 işçiden 25 tanesinde sonuçlar anlamlı kabul edildi. Onbeş tanesinde ise yeterli kayıt alınamadığı veya sonuçların anlamlı olmadığı gözlendi. Üçüncü aşamada histaminle nonspesifik bronş provokasyon testi (BPT) yapıldı, 23 işçide pozitif bulundu. Ortalama PC 20 değeri 0,995 mg/ml olarak bulundu. Tipik anamnez, fizik muayene bulgusu, PEF takibi, bronş hiperreaktivitesi ve mesleksel toksik ajan temas öyküsü olduğu için mesleksel astımlı kabul edilen 30 hasta (grup 1), mesleksel astım tanısı almayan 282 boya işçisi (grup 2) ile SFT bulguları açısından karşılaştırıldı. Sonuçlar Tablo 3 de gösterildi. Yaş, çalışma süresi, sigara alışkanlığı ve şikayetlerin süresi grup 1 de istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu. Mesleksel astımın en karakteristik özelliklerinden olan iş haricinde ve tatillerde şikayetlerin azalması olarak tarif edilen tipik hikaye açısından da her iki grup arasında çok anlamlı fark bulundu. SFT bulgularından tüm parametreler grup 1 de belirgin olarak düşük iken FVC ve VC dışındaki sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı idi. En anlamlı düşüklüğün FEV 1 (L), FEV 1 /FVC ve FEV 1 /VC oranında olduğu görüldü. Sonuçta, oto ve mobilya boya işçilerinde kontrol grubuna göre SFT parametrelerinde belirgin düşüklük olduğu, bunun çalışma süresi ve sigara alışkanlığı ile anlamlı bir şekilde arttığı, boya işçileri içinde de mobilya boyacılarındaki düşüklüğün daha anlamlı olduğu görüldü. MA tanısında SFT değerlerine bakmanın sensitivite ve spesifitesinin düşük olacağı, ancak tanılı hastaların ta- 199 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48(3): 196-203

Oto ve Mobilya Boyacılarında Mesleksel Astım Tanısında Standart Anketlerin ve Solunum Fonksiyon Testlerinin Yeri Tablo 3. Mesleksel astım tanısı alan (grup 1) ve almayan tüm işçilerin (grup 2) anket bilgileri ve SFT sonuçlarının karşılaştırması. Grup 1 Grup 2 p n= 30 n= 282 Yaş 32.93 ± 6.52 26.91 ± 9.10+ < 0.001* Çalışma süresi 15.17 ± 7.91 10.0 ± 7.27 < 0.001* Şikayet Hırıltı 29 %96 56 %20 < 0.001* Sıkışma/baskı 19 %63 34 %12 < 0.001* Nefes darlığı 14 %47 18 %6 < 0.001* Öksürük 19 %63 45 %16 < 0.001* Şikayetin süresi 12.77 ± 7.64 8.66 ± 6.48 0.005* Sigara (paket/yıl) 13.23 ± 11.22 8.47 ± 9.64 0.012* Şikayetlerin işle ilgisi 24 %80 43 %16 < 0.001* Şikayetlerin tatillerle ilgisi 27 %90 47 %17 < 0.001* FEV 1 (L) 3.16 ± 0.9 3.69 ± 0.7 < 0.001* FEV 1 (%) 82.97 ± 20.5 93.29 ± 14.3 0.013* FVC (%) 92.07 ± 15.6 93.97 ± 13.0 0.48 VC (%) 90.0 ± 16.5 92.14 ± 12.7 0.42 FEV 1 /FVC 76.45 ± 12.5 84.44 ± 7.1 0.002* FEV 1 /VC 77.4 ± 12.4 85.48 ± 9.0 0.002* FEF 75-85 (%) 74.76 ± 35.7 95.3 ± 39.8 0.01* MVV IND (%) 82.97 ± 20.5 93.26 ± 14.4 0.014* PEF (%) 67.59 ± 21.5 74.40 ± 20.4 0.10 + ortalama ± standart hata (x±se) * istatistiksel olarak anlamlı kibinde kullanımının daha yararlı olacağı düşünüldü. PEF takibi ve NSBPT birlikteliği önemli tanı kriteri olarak kullanıldığında ankette, işyeri ile ilgili olarak solunum sistem şikayetinin belirtilmesinin MA tanısında sensitivitesi %90 ve spesifitesi %34 olarak hesaplandı. TARTIŞMA Epidemiyolojik çalışmalarda anketler ve solunum fonksiyon testlerinin (SFT) en yararlı tanı araçları oldukları bilinmektedir (6). Günümüzde standardize edilmiş (Heart, Lung and Blood Institute in Division of Lung Diseases bölümünün desteği ile Amerika Göğüs Cemiyeti nin hazırladığı ATS-DLD Questionnaire ) anketler vardır (2,3). Bu anketler sensitivitelerinin yüksek, ancak spesifiteleri düşük olduğu belirtilmiştir. Uzman doktorların değerlendirmesiyle dahi pozitif anketlerin tanıyı doğrulaması %63 ve negatif anketlerin tanıyı ekarte etmesi ise %83 olarak bulunmuştur (7). Bu anketlere mesleksel astım araştırmalarında mutlaka sorulması gereken şikayetlerin işle ilgisi ve tatil-hafta sonlarında azalıp azalmadığı gibi soruların ilavesi ile güvenilirlikleri arttırılabilir. Tanıda en önemli adım işçinin iyi bir meslek öyküsünün alınmasıdır (8). Bu öyküde işçinin direkt, indirekt maruz kaldığı maddeler, temas süresi, üst ve alt solunum sistem şikayetleri ve astmatik şikayetleri (öksürük, nefes darlığı, hırıltı ve diğerleri) ayrıntılı olarak sorulmalıdır. Tanıda önerilen algoritmde de belirtildiği gibi tanının ilk basamağı anket yapmaktır (9). Anketler, mesleksel astımdan şüpheleneceğimiz vakaların seçiminde ve daha ileri tetkik yapılacak işçilerin belirlenmesinde yol gösterir. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48(3): 196-203 200

Uçgun İ, Özdemir N, Erginel S, Kolsuz M. 100 95 90 85 80 FEV 1 FVC FEV 1 /FVC 75 70 Grup 1 Grup 2 Kontrol Şekil 1. Boya işçilerinin kontrol grubuna göre FEV 1, FVC ve FEV 1 /FVC değerlerinin karşılaştırılması (Grup 1: MA lı, Grup 2: diğer işçiler). 110 100 Ortalama FEV 1 90 80 70 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 30 Çalışma süresi Şekil 2. Çalışma süresine göre FEV 1 ortalamasındaki düşme. Malo nun çalışmasında mesleksel astımdan şüphelenilen 162 kişiye açık uçlu sorulardan oluşan anket yapılmış; şikayetleri, süresi ve iş ile ilgisini kaydetmeleri istenmiş (7). %46 sında MA tespit edilmiş, ancak semptomlar ve şikayetlerin zamanı açısından astımlı olanlarla olmayanlar arasında objektif bir kriter tespit edilememiş. Açık uçlu sorular aracılığıyla yapılan anketlerin MA tanısında anlamlı olmadığı, objektif kriterler kullanılması gerektiği belirtilmiştir. Bizim çalışmamızda ise MA ı olanlarla, MA gösterilemeyen işçiler arasında şikayetler ve bunların işle ilgisi konusunda istatistiksel olarak da çok anlamlı fark bulundu. Malo nun çalışma grubundaki hastalar, MA olasılığı düşünülerek çeşitli yerlerden gönderilen benzer kliniğe sahip işçilerden oluştuğu için bu sonucun alındığı düşünüldü. Çalışmamızda PEF takibi ve NSBPT birlikteliği önemli tanı kriteri olarak kullanılarak anketlerin MA tanısında sensitivitesinin %90 ve spesifitesinin %34 olduğu bulundu (ankette astım semptomlarının olması, işe başlamak ile semptomların artması veya tatillerde azalması şeklindeki anket bilgisi esas alınarak). En sık belirtilen semptom %96 ile hırıltı idi, sonra sırasıyla sıkışma/baskı hissi %63, nefes darlığı %47, öksürük %63 olarak bulundu. Bu sıklıklar Mapp ın çalış- 201 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48(3): 196-203

Oto ve Mobilya Boyacılarında Mesleksel Astım Tanısında Standart Anketlerin ve Solunum Fonksiyon Testlerinin Yeri masında nefes darlığı %100, öksürük %88.6, hırıltı %45.7 ve en az olarak da %37.1 ile göğüste sıkışma hissi olarak belirtilmiştir (10). Cullen izosiyanat içeren sprey boya temaslılardaki anket çalışmasında yüksek oranda MA ı düşündürecek solunum sistem şikayeti (%19.6) bulmuş, ancak bütün yoğun çalışmalara rağmen bunların ancak 1/3 ünden PEF kaydı alabilmiştir (11). Pekçok araştırmacı mesleksel astım araştırmasında, klinikte ölçülen spirometrinin normal olduğunu belirtmelerine karşın bizim çalışmamızda MA lı olguların spirometri değerlerinin hepsi MA gösterilmeyenlerden düşük bulundu (Tablo 3)(9). En belirgin farklılık ise FEV 1 /FVC oranında görüldü. FEV 1 /FVC oranı %70 in altında 9 boya işçisi tespit edilmişken, bunların 7 tanesinde daha sonra MA tanısı doğrulandı (%78). Allard çalışmasında MA lılarda tanı anında FEV 1 ortalamasını %87; FEV 1 /FVC oranını %88 olarak bulmuştur (12). Bizim çalışmamızda bu değerler sırasıyla %83 ve 76 bulundu. Bizdeki MA lı grupta solunum test parametrelerindeki diğer çalışmalara göre daha fazla olan düşüklük, hastaların daha uzun süre temaslı olmasına ve uzun süredir şikayetleri olmasına rağmen aynı işte çalışmaya devam etmelerine bağlandı. Tüm boyacılar kontrol grubu ile karşılaştırıldığında ise boyacılar grubunda tüm SFT parametrelerinde belirgin düşüklük gözlendi (Tablo 1). Obstrüktif tip kaybın daha belirgin olması, izosiyanat ile temas etmiş, MA ı olmayanlarda, sigara içenlerin benzeri solunum fonksiyon kaybı olduğu hakkındaki bilgilerimizi de doğrulamaktadır. Butcher çalışmasında TDI temaslılarla, temas etmemişler arasında SFT parametreleri açısından bir fark bulamamış, 2 yıllık takibinde de temas yoğunluğu ile akciğer fonksiyonlarındaki düşme arasında anlamlı bir ilişki olmadığını belirtmiştir (13). TDI temaslılarda ortalama FEV 1 i %105, temassız kontrollerde %98; FVC yi temaslılarda %106, kontrollerde %102 bulmuştur. Yılmaz ve arkadaşları da 77 otoboya işçisi ve 40 kontrol grubu arasında yaptıkları benzer bir çalışmada boya işçilerinde kontrol grubuna göre solunum test parametrelerinde belirgin düşme görmüşler, ancak mesleksel astımlı olguya rastlamamışlar (14). Boyacılarla kontrol grubu arasında FVC de fark bulamamışlar, bizim çalışmamızda da FVC sonuçları bu iki grup arasında benzer çıktı. Fişekçi ve arkadaşlarının mobilya cila ve boya atölyesi çalışanlarında yaptıkları son bir çalışmada işçilerin %35 inde solunum sistem yakınması saptanmış, en sık belirtilen şikayetler sırasıyla balgam %88, öksürük %68, nefes darlığı %55 ve hırıltı %47 bulunmuş (15). Şikayeti olanlarda FEV 1 = 3.82 L (%93); FVC= 4.67 L (%97) ve FEV 1 /FVC= %80 hesaplanmış. Altı tane mesleksel astımlı olgu tespit edilmiş, ancak mesleksel astımlılara ait bilgiler verilmediğinden kıyaslama yapamadık. Cartier iş öncesi ve sonrası FEV 1 ölçmenin de MA tanısında yaygın kullanılacak kadar sensitif ve spesifik olmadığını belirtmiştir (9). Sonuç olarak, mobilya ve oto boyacılarında görülen izosiyanata bağlı mesleksel astımın çok yaygın bir hastalık olduğu, tanımlanabilmesi için de ankette astım benzeri şikayetleri olan işçilerde mutlaka akla gelmesi gerektiği düşünüldü. Mobilya ve oto boyacılarında yaygın bir hastalık olmasına rağmen, tanı metodlarının spesifitesinin düşük olması, her yerde yapılmalarının mümkün olmaması, işçilerin ihmali ve birçoğunun sağlık güvencesinin olmaması gibi nedenlerden dolayı hastalığın Türkiye deki gerçek boyutları tam olarak bilinmemektedir. Ancak mesleksel astım taramalarında sorulması gereken soruların ilave edildiği standardize anketler ve rutin spirometrinin kullanılması ile riskli grupların taranması, ileri tetkik yapılması gerekenlerin tespitinde ucuz, basit ve güvenle kullanılabileceği görüldü. KAYNAKLAR 1. Sheffer AL, ed. International consensus report on diagnosis and management of asthma. Eur Respir J 1992; 5: 601-41. 2. Pepsy J. Pickering CAC, Breslin ABX, Terry DJ. Asthma due to inhaled chemical agents: Toluene diisocyanate. Clin Allergy 1972; 2: 225-36. 3. Ferris BG. Recommended respiratory disease questionnaires for use with adults and children in epidemiological research. epidemiology standardization project. Am Rev Respir Dis 1978; 118 (pt 2): 1-53. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48(3): 196-203 202

Uçgun İ, Özdemir N, Erginel S, Kolsuz M. 4. Comstock WP, Tockman SM, Helsing JK, Hennesy MK. Standardized Respiratory Questionnaires: Comparison of the old with the new. Am Rev Respir Dis 1979; 119: 45. 5. American Thoracic Society. Standardization of spirometry - 1987 update. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 1285-98. 6. Boehlecke BA, Merchant JA. The use of pulmonary function testing and questionnaires as epidemiologic tools in the study of occupational lung disease. Chest 1981; 79 (4 Suppl): 114-22. 7. Malo JL, Ghezzo H, D Archeveque J, Lagier F, et al. Is the clinic history a satisfactory means of diagnosing occupational asthma? Am Rev Respir Dis 1991; 143: 528-32. 8. Chan-Yeung M, Lam S. Occupational Asthma (state of art). Am Rev Respir Dis 1986; 133: 686-703. 9. Cartier A. Definition and diagnosis of occupational asthma. Eur Respir J 1994; 7: 153-60. 10. Mapp CE, Corona PC, Marzo ND, et al. Persistent asthma due to isocyanates. Am Rev Respir Dis 1988; 137: 1326-9. 11. Cullen MR, Redlich CA, Beckett WS, et al. Feasibility study of respiratory questionnaire and peak flow recordings in autobody shop workers exposed to isocyanatecontaining spray paint: observations and limitations. Occup Med (Oxf) 1996; 46: 197-204. 12. Allard C, Cartier A, Ghezzo H, et al. Occupational asthma due to various agents. Chest 1989; 96: 1046-9. 13. Butcher BT, Jones RN, O Neil CE, et al. Longitudinal study of workers employed in the manufacture of toluene. Am Rev Respir Dis 1977; 116: 411-21. 14. Yılmaz V, Kılıçaslan Z, İlker O ve ark. Otoboya çalışanlarında solunum parametreleri. Solunum 1987; 12: 220-23. 15. Fişekçi F, Kılıçaslan Z, Çuhadaroğlu Ç. Mobilya cila ve boya atölyelerinde çalışan işçilerin solunum yakınmaları ve prick testi bulguları. Solunum Hastalıkları 1998; 9(1): 143-53. Yazışma Adresi: Dr. İrfan UÇGUN Kumlubel Mahallesi Aydın Sokak, No: 32 26220, ESKİŞEHİR 203 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48(3): 196-203