SİCKLE CELL ANEMİ Prof.Dr.. Yurdanur Kılınç ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTES LTESİ,, PEDİATR ATRİK HEMATOLOJİ BİLİM M DALI
SİCKLE CELL
Türkiyede HbS Prevalansı Orijin % ÇALIŞMACI/Yıl Türk 0.37 Aksoy ve ark 1961 n:1348 Türk 0.60 Arcasoy ve ark, 1968 n:2936 Türk 0.20 Dinçol ve ark,1984 n:1000 Eti-Türk 13.30 Aksoy ve ark, 1983 n:376 Eti-Türk 16.80 Aksoy ve ark,1961 n:691 Eti-Türk 37.7 Özsoylu ve ark,1975 n:279 Eti-Türk 15.3 Altay ve ark, 1978 n:1922 Türk-Eti Türk T 0.5 Kılınç ve ark. 1986 n:1802 Güneydoğu u Anadolu 0.0 Kılınç ve ark,1996 (Türk-K rk-kürt) rt) N:1987
-polipeptid zinciri Patofizyoloji: DNA mutasyonu GAG GTG zerinde 6 numaralı pozisyondaki glutamik asit yerine valin gelmesi Anormal hemoglobin zinciri üzerinde 6 numaral Ateş---------------------------------------------------- ---------------------------------------------------- Hipoksi------------------------------------------------ ------------------------------------------------ Asidoz ------------------------------------------------ Dehidratasyon--------------------------------------- --------------------------------------- İnfeksiyon--------------------------------------------- Polimerizasyon: ın vivo sickling Kısalmış eritrosit yaşam am süresi s Vazooklüzyon zyon Hemoliz Anemi Kemik kas ve abdomende ağrılıa Sarılık k krizler Fizyolojik disfonksiyon Safra taşlar ları Akut göğüs g s sendromu Kardiyomegali,KKY Stroke Bacak ülserleri Göz G z hasarları Kemik iliği hiperplazisi Fonksiyonel hiposplenizm Kötü fiziksel gelişim im ve otosplenektomi Subjektif semptomlar Kr.. Organ yetersizlikleri
1- HAFİF F KLİNİK K SEYİRL RLİ GRUP: HİÇ KRİZ Z GEÇİ ÇİRMEYEN, SIK KAN TRANSFÜZYONU YAPILMAYAN, HEMATOLOJİK K BULGULARI STABİL HASTALARDIR. 2- ŞİDDETL DDETLİ KLİNİK K SEYİR R GÖSTEREN G GRUP: SIK KRİZ Z GEÇİ ÇİREN, SIK KAN TRANSFÜZYONU GöREN HASTALARDIR.
SCA HAPLOTİPLER PLERİ BENIN CEZAYİR R AFRİKA) (ORTA BATI AFRİKA) (ARABİ KUZEY SENTRAL AFRİKA CUMHURİYET YETİ SENEGAL (ATLANTİK K BATI AFRİKA) Çukurova BölgesiB lgesi nde sickle Cell Anemili hastaların n büyük b çoğunluğu(%80) u(%80) HAPLOTİP P 19 a sahiptir. Alouch JR, Kılınç K Y, Aksoy M, Yüreğir GT, Bakioğlu I, Kutlar A, Kutlar F, Huisman THJ. Sickle cell anemia among Eti- Türks:hematological,, clinical and genetic observations. British J Haematol 64:1, 45-49, 1986
Hb SS ve S S PY
HEMOLİZ Z BULGULARI
El-Ayak Sendromu
AYAK ÜLSERİ
Sickle Cell Anemide Krizler Vazo-okl oklüziv krizler El-ayak sendromu Abdominal tutulum SSS krizleri ( serebro-vask vasküler olay) Pulmoner krizler Splenik sekestrasyon krizleri Hepatik sekestrasyon krizi Hiperhemolitik krizler Aplastik kriz Megaloblastik krizler
SICKLE CELL ANEMİDE TANISAL YAKLAŞIM ÖYKÜ Irk Aile öyküsü Çıkış ış yaşı Gelişim im KLİNİK K MUAYENE Solukluk Sarılık Splenomegali İskelet deformitesi KAN SAYIMI VE PY Hb,, MCV,MCH,Ret Kemik iliğinde inde eritrosit yık. y Sickling testi Itano bulanıkl klık k testi Hb Elektroforezi Hb-S varlığı (asit ve alkali ph da elektroforez) Hb A 2 ve Hb F tayini Aile çalışması
HbS de Hb Elektroforezi
Gebe Kalıtsal kan hastalıklı hasta veya taşıyıcı (obstetrik ünitesinden) GEN VE MOLEKÜLER BİYOLOJİ ÇALIŞMALARI anne, baba, fetus HEMATOLOJİ KLİNİĞİ Hematolojik değerlendirme Gebe taşıyıcı Eş taşıyıcı OBSTETRİK ÜNİTESİ Koryonik villus örneklemesi Kordosentez
Prenatal Tanı Yöntemler 1- Koryon villus örneklemesi (8.-13. haftalar) 2- Kordosentez (16. Haftadan itibaren) Fetal :Kan örnekleri DNA analizi 3-Preimplantasyon Preimplantasyon-genetik tanı (embriyo-erken devirde)
ANORMAL HEMOGLOBİNLERDE PRENATAL TANI(Çukurova) ANORMAL Hb (HOMOZİGOT) HbS/HbS 386 HbD/HbD 4 HbE/HbE 4 HbC/HbC 1 TOPLAM 395 ÇİFT HETEROZİGOT A/S α3.7 A/S αmed A/S α3.7 α3.7 HETEROZİGOT: GOT:HbA/HbSHbS 947 HbA/HbD HbD 7 HbA/HbE HbE Sa 1 HbA/Hb Ham 1 Hba/HbE HbE 18 TOPLAM 974 GENEL TOPLAM 1466 TOPLAM PRENATAL TANI 2640 ÇİFT HETEROZİGOT HbS/IVS-1-110 34 HbS/IVS-1-1 11 HbS/Cd8 4 HbS/-101 4 HbS/HbD HbD 2 HbS/Cd39 2 HbS/IVS-II-745 1 HbS/IVS-1-6 1 HbS/HbC HbC 1 HbS/-30 1 HbE/HbS HbS 15 HbE/IVS-1-110 3 HbD/HbC HbC 2 TOPLAM 81
SCA Hastalarında Komplikasyonlar % Kalp 5.6 CNS 8.8 Renal 2.0 Kolelityazis 7.2 Osteonekroz 3.6 İnfeksiyon: Salmonella 2.0 Menenjit 1.0
SCA Klinik Şiddetini Kararlaştıran ran Parametreler 12 aylıktan evvel daktilitis, Ortalama Hb düzeyinin 2Y civarında <7g/dL oluşu, u, 10Y.dan evvel lökositoz(bk>13.700/ (BK>13.700/µl l oluşu, u,
Alternatif tedavi yaklaşı şımları HbF yükseltilmesi Hidrea Sodyum bütirat Kemik iliği i transplantasyonu Gen tedavisi
Önleme Programı Her iki eşde taşı şıyıcı ise gebelikde prenatal tanıya yönlendirme y Üretken çağdaki bireylerde bilgilendirme ve tarama programları Halk eğitimie Okul çağı çocuklarda ders müfredatm fredatına alınmas nması Evlilik öncesi tarama programları
Hasta Krizde İse Abdominal problemi yoksa oral sıvı denenmelidir. Hayatı zorlayıcı durum yoksa santral venöz yaklaşı şımdan kaçı çınmalıdır.
Hasta Krizde İse SCD li hastalar hipostenüriktir riktir. Büyük k volümlerde sıvı s gerektirirler. 70-100 ml/kg/24 saat (Yetişkinlerde yaklaşı şık k 4 lt/g /gün)
SCD de Transfüzyon Hb konsantrasyonunda 5g/dl dl ye veya aşağı ani düşüş d varsa Vazooklüziv ziv olayı önleme Dokulara oksijen geçişini ini arttırmak rmak Lökosit filtresiyle lökosit l geçişini ini önleme
SCD de Kan Değişimi imi Eğer hematokrit % 20 den düşükse d 8 ml/kg transfüzyon, Daha sonra exchange, Hasta kan volümünün n 1.5-2 katı ile kan değişimi, imi, Kan volümü( ( ml)=70xağı ğırlık(kg) Eğer Hct > %20 ise vene girilir ve 2-4-8 üniteye kadar kan değişimi imi yapılır.
Transfüzyon Endikasyonları Transfüzyon Transfüzyon genelde Elektif tipi gerekli olan gerekli olan Basit Kan değişimi imi Aplastik kriz Hepatik sekestrasyon Akut splenik kanama ( jinekolojik sekestrasyon GİS, hematüri ) Hepatik sekestrasyon Enfeksiyon (şiddetli)( Göğüs s sendromu Preoperatif ( major ve Bel sendromu ara cerrahi )
Transfüzyon Transfüzyon Elektif tipi genelde gerekli olan gerekli olan Kan değişimi imi Şok ve diğer CNS komplikasyonları Priapizm Akut gebelik sorunları Kontrast madde gerektiren radyolojik inceleme Düzenli Şoktan sonra Gebelikte profilaktik Kronik renal,, Hayat kalitesinin Akciğer veya tatmin edici olmaması kardiak Rekürren şiddetli komplikasyonlar ağrılı a krizler Ayak ülserleri
SCD de Akut Ağrılı A Krizde Analjezi Endikasyon İlaç Doz Yetişkin Çocuk <1 yaş 1-6 yaş 6-12 yaş Hafif Parasetamol 1g/4 st 60 mg/4 st 120 mg/4 st 250 mg/4 st Aspirin 600 mg/4 saat 80mg/gün 80-100mg/gün 150mg/gün Co- Proxamol 1-2t/4saat Naproxen 1-2t/4 saat Ibuprofen 1200-2400 mg/gün 20 mg/kg/gün
SCA'da Ağrı Kontrolü ORTA DERECEDE AĞRIA Max doz Yol Interval Oxykodone 1-2 tab/doz PO 4 saatte (1 tb: : 5 mg) Methadone Meperidin 15mg/kd kd/doz PO 4 saatte Meperidin 1.5 mg/kg/doz PO 3.5 saatte ( max 100 mg)
SCA'da Ağrı Kontrolü CİDDİ AĞRI Max doz (mg) Yol İnterval Morfin 0.15 mg/kg/doz SC 3 saat (Max 10 mg İM) Meperidin 1.5 mg/kg/doz İM M 3 saat (Max 100 mg)
Karın n AğrısındaA Analjezi, ı.v sıvılar, s Kusma veya karın distandü ise barsak sesleri yoksa N.G takın n ve oral beslenmeyi kesin, Regüler aralıklarla distansiyon yönünden nden karnı kontrol edin, Karaciğer boyutlarını ölçün, Eğer barsak sesleri yoksa göğüsü muayene edin oksijen satürasyonu veya arteryel kan gazlarını izleyin.
El-Ayak Sendromu Çocuklarda, genellikle 3Y altında Diffüz yumuşak doku şişliği i (El ve ayak sırtlarında) Sıvı alımının n arttırılmas lması, Analjezi, Dinlenme, Eğer ateş ve şişlik 2-3 saatten uzun sürerse s osteomyelit araştırılmal lmalıdır.
Göğüs s Sendromu (SCD) 3Y den evvel nadir, Göğüs s duvarında, karnın üst bölgesinde b ve torasik spinal kolonda ağrı, a Akciğerlerde konsolidasyon alanları, bilateraldir ve genelde bazal yerleşimlidir. Yüksek ateş, Takipne, Öksürük k geç semptomlardır. r. Fizik muayene bulguları daima akciğerde röntgen değişikliklerini ikliklerini izler.
Göğüs s Sendromu (SCD)
Hepatik Sekestrasyon (SCD) Bütün n yaş grupları (Bebeklikten sonra) Hipokondrial ağrı ile birlikte abdominal gerginlik, Karaciğer duyarlı ve genişlemi lemiştir. Bazen artmış sarılık k vardır. r. Kollaps (splenik sekestrasyona göre daha nadir) Bildirilen olguların çoğunda birlikte enfeksiyon da vardır. r.
Splenik Sekestrasyon (SCD) Genelde bebek ve küçük k çocuklarda, Sıklıkla kla ani kollapsa yol açar. a ar. Dalak hızla h ağrılı a genişler. Karın n ağrısı: a Çocuk dizleri karnına na çeker. Hb stabil değerden erden en az 2 gr/dl daha az, Sıklıkla kla septisemi ile birlikte (özellikle( pnömokok mokok) Mortalite yüksektir. Çocuk hastaneye ulaşmadan kaybedilebilir.
Stroke-inme (SCD) Bütün n yaşlarda, özellikle çocuklarda Median yaş 7Y da İlk 36 ayda olguların n 2/3 ünde tekrarlar Presipite eden faktörler: dehidratasyon, ateş Bazen herşeyi eyi normal olan çocukta
Stroke (SCD)
ASEPTİK K FEMUR BAŞI I VEYA OMUZ NEKROZU Olguların n % 15 inde geç komplikasyondur. Çıkış ış adolesan ve sonrasında, nda, çoğunlukla 30Y dan sonradır. r.
Femur Başı Aseptik Nekrozu
SUBARAKNOİD D KANAMA (SCD) Bütün n yaşlarda median 22Y da Sıklıkla kla çoğul anevrizmayla birlikte
Orak Hücre H Sendromlarında nda Ayırıcı Tanı Sendrom Klinik Splenomegali Ağırlığı Ort Hb Ort Hct MCV ret (g/dl dl) ) (%) (fl( fl) ) (%) A/S Asemptomatik (-) N N N N S/S AğıA ğır r Erken (+) 7.5 22 85 5-30 S/C Hafif/Orta (+) 11 33 80 2-6 S/ o Thal Orta/Ağı ğır (+) 8.5 28 65 3-20 S/ + Thal Hafif/Orta (+) 10 32 72 2-6 SS/ Thal1 Hafif/Orta (+) 10 27 70 5-10 S/HPHF Asemptomatik (-) 14 40 85 1-3
Prognoz % 85 hastada 20 yaşa a kadar Ölüm m nedeni 1)Enfeksiyon: Sepsis ve menenjit 2)Organ yetmezlikleri: Kalp, KC, böbrekbrek 3)Trombozlar Trombozlar: : Erişkinde akciğer ve SSS