Çocukta Sıvı-Elektrolit Dengesi Prof. Dr. Aydın ECE Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
06.11.2013 A Ece 2
SU En önemli çözücü Denge başlıca böbreklerden sağlanır Glomerüler filtrasyon Tübüler sekresyon Tübüler geri emilim Vücut su oranları: Yenidoğanda %78, 1 yaşerişkin: Erkek %60, Kız %55 Obezlerde vücut suyu azdır 06.11.2013 A Ece 3
06.11.2013 A Ece 4
Hücre Dışı Sıvı (HDS) Total vücut suyunun 1/2-1/3 ü kadar Doğumdan sonra hızla azalır Büyük çocukta HDS, ağırlığın %20-25 i (%15 interstisyel sıvı, %5 plazma) 06.11.2013 A Ece 5
Hücre Dışı Sıvı Plazma + İnterstisyel sıvı + Transselüler sıvı (GİS te, İdrar, sinovyal sıvı, BOS, intraoküler) Serum ozmolalitesi=290±5 mosm/kg su Serum ozmolalitesi formülü S osm =2xNa + Glukoz/18 + BUN/2,8 06.11.2013 A Ece 6
Hücre içi sıvı (HİS) Vücut ağırlığının %30-40 kadarı Yavaş değiştirilebilir sıvı bölümü: Kemik, bağ dokusu ve kıkırdakta (VA nın %8-10 u) 06.11.2013 A Ece 7
06.11.2013 A Ece 8
Vücut suyu düzenlenmesi Plazma ozmolalitesini sabit tutmak için vücut suyu sıkı bir feed-back mekanizma ile kontrol edilir İçilen su+ vücutta oluşan su = böbrek, akciğer, GİS ve deriden atılan Su dengesi alım ve atılımla düzenlenir Atılım en önemli düzenleyici mekanizmadır 06.11.2013 A Ece 9
06.11.2013 A Ece 10
Su dengesi düzenlemesi Susuzluk merkezi orta hipotalamusta Susuzluk hissi uyaranı Plazma ozmolalitesi artışı (%1-2) (osmoreseptörler ile) HDS azalması (%10 veya fazlası) Hacim azalması atriyumlardaki volüm reseptörlerini uyarır = Susuzluk Hipovolemik, hipotansif durumlarda anjiyotensin II susuzluk hissi uyarır 06.11.2013 A Ece 11
06.11.2013 A Ece 12
Susama mekanizması bozuklukları Psikolojik MSS hastalıkları K + eksikliği Malnütrisyon Renin-anjiyotensin sistemi bozukluğu 06.11.2013 A Ece 13
Su atılımı Böbrekler Akciğerler Deri Çevre ısısı, nem, vücut ısısı, solunum hızı akciğer ve deriden atılımı etkiler Gastrointestinal sistem 06.11.2013 A Ece 14
Plazma ozmolalitesi (PO) PO düşükse - Bol, dilüe idrar PO yüksekse - Az, konsantre idrar İdrar miktar ve yoğunluğunu düzenleyenler: Plazma ozmolalitesi Diyetin solüt yükü ADH Glomerüler filtrasyon hızı Renal tübülüs epitelinin durumu Plazma adrenal steroidleri 06.11.2013 A Ece 15
İdrarla su atılım mekanizmaları ADH (üretim, depolanma ve dolaşıma salınım) ADH ya tübülüs epiteli yanıtı 06.11.2013 A Ece 16
Anti-diüretik hormon (ADH) ADH bir oktapeptit tir. Supraoptik çekirdekte yapılır Arka hipofizde depolanır Hipotalamik uyarı ile kana salınır NaCl enjeksiyonu ADH salgısını uyarır, üre enjeksiyonu uyarmaz Su verilmesi ADH yi baskılar 06.11.2013 A Ece 17
06.11.2013 A Ece 18
ADH- Arginin vazopressin (AVP) ADH salgısı için ozmolalite eşik değeri=280 mosm/kg Plazma ozmolalitesi %1-2 lik artış ADH yı uyarır, azalış baskılar Sıvı kaybı (%8-10) ADH yı uyarır ADH böbrek toplayıcı kanallarının suya geçirgenliğini artırır Böbrek medulla ozmolalitesi= 1200 mosm/kg su (ters akımlar ve değişim sistemi ) 06.11.2013 A Ece 19
Diabetes insipidus Santral: ADH dolaşıma salınmaz *Supraoptik-osmoreseptör-hipofiz aksı kesilmesi ile Nefrojen Dİ: ADH var ancak böbrek toplar tüpler yanıtsız *Epitel hücre membran reseptör defekti 06.11.2013 A Ece 20
ADH salgısını uyaranlar Stres Travma Yanıklar Cerrahi işlem İlaçlar (Demerol, morfin, barbitüratlar, kolinerjik ve adrenerjik ilaçlar, nikotin prostaglandinler) 06.11.2013 A Ece 21
ADH salgısını baskılayanlar Alkol Difenilhidantoin Glukokortikoitler 06.11.2013 A Ece 22
ADH nin su tutucu etkisini sınırlayanlar Anestezi Diabetes mellitus İdrar yolu tıkanıklığı Nefrotoksinler Tübüler hasar İlerlemiş böbrek hastalığı 06.11.2013 A Ece 23
HDS-HİS dengesi K + un hücre içine, Na + nın hücre dışına aktif taşınması ile sağlanır Arteriyol- Kapiler yumak- Venül Kapiler geçirgenlik artışı:anjiyonörotik ödem Venül de damar dışına sıvı geçişi: Kalp yetmezliği, AGN, nefrotik sendrom 06.11.2013 A Ece 24
06.11.2013 A Ece 25
Vücut sıvıları ozmolalitesi Hücre membranları suya geçirgen Plazma ozmolalitesi büyük oranda Na +, Cl - ve HCO 3- den oluşur Na x 2 = 140x2=280 mosm/l Hiperglisemi ve hiperlipidemi (psödohiponatremi) Diabetik ketoasidozda su hücre içinden hücre dışına çıkar 06.11.2013 A Ece 26
Konsantre ve dilüe idrar Böbreğin özellikleri: Nefrondan suyu almadan solütleri reabsorbe etmesi Medulladaki hipertonisiteyi devam ettirebilmesi Distal nefronların suya geçirgenliğinin devamı 06.11.2013 A Ece 27
Ren al Su dengesi bozuklukları Bozukluk Eksiklik Fazlalık Deri İnsensibl kayıp Yanıklar Solunum Takipne Nemli hava Gastro-intestinal Ozmotik diare MSS Renal Diabetes insipidus Susama bozukluğu Nefrojen Dİ Ozmotik diürez Tuz kaybettiren nefropati Psikojen ve primer polidipsi SIADH 06.11.2013 A Ece 28
Sodyum Dengesi ve Bozuklukları
06.11.2013 A Ece 30
Sodyum HDS nın en önemli katyonu %10 plazmada, %43 kemikte, %30 interstisyel sıvıda, %2.5 hücre içi Hücre dışı 140 meq/l Hücre içi 10 meq/l Transselüler Na içeriği değişkendir Hücre içi-dışı dengesi Na-K-Mg ATP az ile sağlanır 06.11.2013 A Ece 31
Sodyum dengesi - düzenlenmesi Denge alım ve atılımla sağlanır Tuz açlığı Na + alımı kültürel farklılıktan etkilenir İnek sütü ve fast-food tuz içeriği fazladır Na + tüm GİS ten emilir Transport proteini Na+glukozu mukozadan aktarır Atılım idrar, ter ve feçesle olur 06.11.2013 A Ece 32
Sodyum Normal terde 5-40 meq/l Kistik fibroz ve hipoaldosteronizm de ter Na u artar Tuz kaybı ve hiperaldosteronizm de ter Na u azalır Böbrekten Na un %1 den azı atılır (FENa) 06.11.2013 A Ece 33
Böbrek sodyum emilim ve atılımı Sodyum böbrekten geri emiliminin %60 ı proksimal tubulustan, %20 si Henle kulpundan, %12 si distal tubulustan olur Na geri emilimini artıranlar: kanama, dehidratasyon, sempatik aktivite, reninanjiyotensin sistemi Na atılımını artıranlar: hücre dışı sıvı artışı, atriyal natriüretik peptit 06.11.2013 A Ece 34
06.11.2013 A Ece 35
06.11.2013 A Ece 36
06.11.2013 A Ece 37
Sodyum renal geri emilimi Distal tubulusta: renin-anjiyotensinaldosteron etkilidir. Renin macula densa-juxta glomerüler aparatustan salınır Renin salgılatan: 1) azalmış renal perfüzyon basıncı 2) azalmış tubulus lumen NaCl 06.11.2013 A Ece 38
06.11.2013 A Ece 39
06.11.2013 A Ece 40
06.11.2013 A Ece 41
Aldosteron Na + geri emilimini artırır K + atılımını artırır 06.11.2013 A Ece 42
Atriyal natriüretik peptit (ANP): Akut ve kısa etkili, Na + ve su attırır (renal vazodilatör, güçlü natriüretik, GFR yi artırır; renin ve aldosteronu azaltır) Prostaglandinler (PGE2, PGI2) (Böbrekte yapılır, vazodilatör ve natriüretik) Dopamin natriüretik, norepinefrin antinatriüretik 06.11.2013 A Ece 43
06.11.2013 A Ece 44
Sodyum dengesi bozuklukları Bozukluk Eksiklik Fazlalık Deri GİS Kardiyak Adrenal Renal Kistik fibroz Yanıklar Primer mukozal defekt Enfeksiyöz diyare Ozmotik diyare Addison hastalığı Konj. adrenal hiperplazi Hipoaldosteronizm Psödohipoaldosteronizm Ozmotik diürez Diüretikler Primer tübüler bozukluk Siroz Protein kaybı Konjestif kalp yetmezliği Hiperaldosteronizm Cushing sendromu İlaçlar Nefrotik sendrom ABY KBY 06.11.2013 A Ece 45
Çocuklarda hipernatremi (Na>150 meq/l) Primer Na + fazlalığı Yoğun mama ve rehidrasyon sıvısı İV aşırı NaHCO 3 verilmesi Hipernatremik lavmanlar Deniz suyu içme İV hipertonik NaCl verilmesi İsteyerek tuz zehirlenmesi (Münchausen by proxy) 06.11.2013 A Ece 46
Çocuklarda hipernatremi Primer su eksikliği Diabetes insipidus (santral, nefrojenik) Diabetes mellitus Gastroenterit (solütten fazla su kaybı) Yetersiz meme emme Yeterli su bulamamak, adipsi (nörolojik bozukluğu olan çocuklar, hırpalanmış çocuk) Artmış insensibl kayıp (prematüre bebek) 06.11.2013 A Ece 47
Çocuklarda hiponatremi (Na<130 meq/l) Na + Eksikliği Prematürite Akut tübüler nekroz iyileşme fazı Diüretikler Renal tuz kaybı Mineralokortikoit eksikliği Hücre Dışı Sıvı artışı Ozmotik diürez Renal tübüler asidoz 06.11.2013 A Ece 48
06.11.2013 A Ece 49
Çocuklarda hiponatremi Böbrek dışı kayıplar Kusma ve ishal Üçüncü boşluğa kayıp Yanıklar Nazogastrik drenaj Kistik fibroz Aşırı terleme 06.11.2013 A Ece 50
Çocuklarda hiponatremi Besinsel eksiklik Yetersiz oral Na + alımı Parenteral sıvı ile yetersiz Na verilmesi Beyin-omurilik sıvısı drenajı Yanıklar Parasentez 06.11.2013 A Ece 51
Çocuklarda hiponatremi Su fazlası Uygunsuz ADH sendromu (SIADH) Glukokortikoit eksikliği Hipotiroidizm İlaçlar Aşırı parenteral sıvı verilmesi Psikojen polidipsi 06.11.2013 A Ece 52
Çocuklarda hiponatremi Aşırı Na + ve su alımı Nefrotik sendromu Siroz Kardiyak yetmezlik Akut ve kronik böbrek yetmezliği 06.11.2013 A Ece 53
Potasyum Dengesi ve Bozuklukları
Potasyum Vücut K + u, Vücut Kitle İndeksi ile orantılıdır, büyüme ile artar K + hücre içinde 140 meq/l, hücre dışında 4 meq/l Bu fark Na + -K + -ATP az ile sağlanır Böylece hücre membran potansiyeli sabit kalır 06.11.2013 A Ece 55
06.11.2013 A Ece 56
Potasyum (3.5-5 meq/l) Sinir uyarımı; kalp, iskelet ve düz kas kasılması için anahtar role sahip Hücre hacmi devamlılığı için de gereklidir Aldosteron GİS te ve böbrekte etkili (K + atılımını artırır) Glukokortikoitler de etkili 06.11.2013 A Ece 57
06.11.2013 A Ece 58
Asidoz ve K + Kan ph ında 0.1 ünitelik azalma, serum K + unu 0.3-1.3 meq artırır Böbrekten filtre olan K + un %10-15 i idrarla atılır İdrarla atılan miktar gerektiğinde 2 katına çıkabilir 06.11.2013 A Ece 59
Hiperpotasemi (K + >5.5 meq/l) nedenleri Doku yıkımı (yanık, travma, major cerrahi, tümör lizis) ABY ve KBY İV fazla K + verilmesi Adrenal yetmezlik Hipoaldosteronizm K + tutucu diüretikler (spironolakton, triamteren) Hemoliz (yanlış yüksek serum K + u ) 06.11.2013 A Ece 60
06.11.2013 A Ece 61
Transselüler K + yüksekliği Metabolik asidoz Ölümden biraz önce İlaçlar=süksinil kolin, digital doz aşımı (Na-K pompasını inhibe ederek) 06.11.2013 A Ece 62
Hiperpotasemi sonuçları Acil tıbbi bir durumdur Transmembran potansiyelini düşürür (yavaş akım hızı) Nöromüsküler etkiler (paresteziler, güçsüzlük, flask paralizi) EKG de yüksek sivri T, P-R uzaması, QRS genişlemesi, ventriküler fibrilasyon, ölüm 06.11.2013 A Ece 63
06.11.2013 A Ece 64
Hipopotasemi-belirtiler İskelet kası, düz kas ve kalpte fonksiyonel bozukluk yapar Büyüme hormonu salgısını azaltır Ciddi nörolojik semptomlar Ortostatik hipotansiyon Tetani Güçsüzlük, azalmış barsak motilitesi 06.11.2013 A Ece 65
Hipopotasemi-belirtiler Böbrek tubul epitelinde vakuolizasyon (konsantrasyon-dilüsyon yeteneği kaybı) Rabdomiyolizis Paralitik ileus, gastrik dilatasyon Arefleksi, paralizi ve solunum kasları yetmezliği... ÖLÜM 06.11.2013 A Ece 66
Hipopotasemi- EKG bulguları Uzun QT aralığı Düzleşmiş T dalgası U dalgası 06.11.2013 A Ece 67
Hipopotasemi nedenleri Müsküler distrofiler (kas kitlesi azalmış) Uzun süre eksik K + alımı Artmış renal atılım (diüretikler, renal tübüler asidoz, Cushing) Alkaloz, primer hiperaldosteronizm, tirotoksikoz, diabetik ketoasidoz, Bartter sendromu, Magnezyum eksikliği 06.11.2013 A Ece 68
Hipopotasemi nedenleri Artmış böbrek dışı kayıp* Diyare, kronik lavman Uzamış kusma Biliyer drenaj Aşırı terleme (deriden kayıp) Metabolik asidoz düzeltilirken Ailevi periyodik hipokalemik paralizi *İdrar K+ u 15 meq/l nin altındadır 06.11.2013 A Ece 69
Klor dengesi ve bozuklukları
Klor (N: 98-106 meq/l) Hücre dışı sıvının major anyonudur Totalin %12.4 ü hücre içindedir Klor alım ve atılımı sodyuma paralel seyreder Proksimal tubulustan %60-70 i geri emilir Henle kulpu çıkan kalın kolda %20-30 u emilir, kalanı distal tubul ve toplayıcı kanallardan 06.11.2013 A Ece 71
Hipokloremi Metabolik alkalozda görülür Kusma ve gastrik drenaj Konjenital klor-diare Kistik fibroz Uzun süre yetersiz klor alımı 06.11.2013 A Ece 72
Hipokloremi Ağır hipokalemik metabolik alkaloz İştahsızlık Gelişme geriliği Kas zayıflığı Letarji 06.11.2013 A Ece 73
Hiperkloremi Aşırı Na + ve K + varlığında Metabolik alkaloz düzeltilirken Distal renal tübüler asidozda İntravenöz fazla izotonik NaCl ve laktatlı ringer verilmesi 06.11.2013 A Ece 74
06.11.2013 A Ece 75