SĠSTĠNOZĠS TEDAVĠSĠ Prof.Dr.Aytül NOYAN
SĠSTĠNOZĠSTE TEDAVİNİN PRENSİPLERİ KOLAY, ANCAK PRATİKTE UYGULAMASI ZORDUR!
TEDAVĠ BĠR EKĠP ĠġĠDĠR! Pediatrik Nefrolog Metabolik hastalıklar uzmanı Genetik danışman Çocuk Hekimi
TEDAVĠ Destek Tedavisi SİSTEAMİN
DESTEK TEDAVĠSĠ İdrarla olan su ve solüt kaybının karşılanması Su Sodyum Klorür Potasyum Bikarbonat Kalsiyum Aminoasit Karnitin
SU DENGESĠ Gece ve gündüz bol miktarda su almalı 10 kg lık çocukta su ihtiyacı 2-3 lt/gün Gastroenterit epizodları ve yaz aylarında ciddi dehidratasyon riski taşırlar
ASĠT-BAZ DENGESĠNĠN SAĞLANMASI Kan HCO3 değeri 20 mmol/lt 10-20 meq/kg HCO 3-3-4 bölünmüş dozda Shohl solüsyonu SODYUMLU SHOHL SOLUSYONU: Na Sitrat 98g, Sitrik Asit 140 gr Distile su 1000cc (1mEq/mL HCO 3- ) POTASYUMLU SHOHL SOLUSYONU: Na sitrat 49g K sitrat 54g Distile su 1000cc (1mEq/mL HCO 3- )
SĠTRAT İnfantlarda zayıf tolere edilir GİS te Alüminyum absorpsiyonunu arttırır (GFR si düşük olanlarda DİKKAT!) Alternatif: Antiasidoz tablet, NaHCO3 toz granül
POTASYUM ve SODYUM Günlük ihtiyaç >2-6 mmol/kg/gün HCO3 kaybı az olanlara NaCl veya KCl şeklinde oral olarak verilir.
RĠKETS ve HĠPOFOSFATEMĠNĠN DÜZELTĠLMESĠ Vitamin-D formları Nötral fosfat (0.5-3 g/gün) Kalsiyum JOULIE SOLUSYONU: Dibazik sodyum fosfat 136 g/l Fosforik asit 58.8 g/l (30.4 mg fosfat/ml) Hiperfosfatemi, nefrokalsinozise neden olabilir!!
ĠNDOMETAZĠN 1980 li yıllardan beri kullanılmakta Proksimal tübüler Na reabsorpsiyonunu arttırır Plazma renin aktivitesin azaltır İdrarda PGE2 düzeyi düşer Poliüride (%30) azalma, plazma Na ve K düzeylerinde stabilite Hospitalizasyonda azalma
ĠNDOMETAZĠN Kalori alımında artma Fiziksel aktivitede artış Büyümenin sağlanması Yan etkiler: Peptik ülserasyon, hepatik enzimlerde bozulma, böbrek fonksiyonlarında bozulma
KARNĠTĠN Düşük plazma karnitin düşük kas karnitini Uzun zincirli yağ asitlerinin mitokondriyuma geçişinde bozulma Serbest yağ asidi oksidasyonu Enerji üretimi Kas hücrelerinde lipit damlacıkları birikir
KARNĠTĠN 50-100 g/kg/gün 6 dozda uygulanır. Erken karnitin tedavisi ile kas gücü ve aktivitesi artar. Gahl et al, Oral carnitine therapy in children with cystinosis and Fanconi syndrome J Clin Invest, 1988
HORMON DESTEĞĠ Büyüme hormonu Tiroid hormonu Levotiroksin, geç tedaviye başlayanlarda Testosteron 14 yaş, gecikmiş pubertesi olan, hipogonadizimli vakalarda İnsulin
DĠYET Kalori alımı, ağırlık artışını sağlayacak şekilde olmalı %60 KH, %10 protein, %30 lipidler İştah azlığına veya kusmaya bağlı oral alım az ise gastrik tüp yerleştirilmelidir. Enteral beslenmeyi tolere edemeyenlerde TPN
YILLIK TAKĠPLER Oftalmolojik Nörolojik muayene yapılmalıdır.
KAN BĠYOKĠMYASI İlk 1 ay, iki haftada bir Daha sonraki 6 ay, ayda bir kontrol edilmeli Kan kimyası birkaç haftada stabilize olmalı Rikets 3-6 ayda düzelmeli
NÖROLOJĠK MUAYENE Koordinasyon problemleri Öğrenme güçlükleri Miyopatik değişiklikler Bilişsel bozukluklar yönünden senelik olarak değerlendirilmelidir
BÜYÜME Lineer büyümenin değerlendirilmesi 6 ayda bir 1 yıl sonra hala 3p altında ise rhgh başlanır Renal Tx preemptif tercih Steroid kullanımı minimal tutulmalı
Kusan çocuklar, sisaprid ile tedavi edilmemelidir.. Ventriküler fibrilasyon QT uzaması Hipokalemi varlığında ani ölüm nedenidir
TEDAVĠ-II Spesifik tedavi: SİSTEAMİN İntrasellüler sistin düzeylerini azaltır. SĠSTĠN SĠSTEĠN SĠSTEĠN SĠSTEAMĠN SĠSTEĠN TRANSPOPTÖRÜ LĠZOZOM LĠZĠN TRANSPOPTÖRÜ
Tedavisiz Lizozom Sisteamin ile tedavi edilmiş lizozom Gahl et al, N Eng J Med 2002
SĠSTEAMĠN (CYSTAGON) 10mg/kg/gün dozda başlanır. Haftalık 10mg/kg/gün doz arttırılır 60-90 mg/kg/gün (1.3-1.95 g/m 2 /gün) x6 doza ulaşılır Bazı hastalarda ilacın zayıf absorpsiyonuna veya hızlı inaktivasyonu nedeniyle daha yüksek doz gerekebilir 50 mg kapsül
Na + -K + ATPaz Na + K + LÜMEN ATP 17.kromozom CTNS LİZOZOM
SİSTEAMİN Na + -K + ATPaz Na + K + LÜMEN ATP 17.kromozom CTNS LİZOZOM
3-4 ayda bir lökosit sistin düzeyleri kontrol edilmeli Amaç: 1.0nmol 0.5 sistin / mg protein En uygun formülasyon sisteamin bitartrat (CYSTAGON) GFR deki azalmayı yavaşlatır (<2 yaşta). Lineer büyümeyi sağlar. Fanconi Sendromu bulgularını düzeltemez.
Sisteamin tedavisine göre gelecekteki renal fonksiyonların öngörülmesi Sisteamin tedavisi Tahmini CCR nin 0 olduğu yaş (%95 CI) Hiç almayan 9.5 (8-11.5) Kısmen alan 20.0 (16.3-25) İyi tedavi alan 74.3 (41.3-242.8) Markello TC et al, Improved enal function in children with cystinosis Treated with cysteamine. N Eng J Med 1993; 328: 1157-1162
KORNEAL SĠSTĠN KRĠSTALLERĠ Oral sisteamin ile tedavi edilemez Sisteaminli göz damlaları kullanmak gereklidir Oküler semptomlar birkaç haftada, korneadaki kristaller birkaç ayda düzelir.
SĠSTEAMĠN: GÖZ DAMLASI Oral tedavinin (cysteamine hydrochloride) göz bulguları üzerine etkisi yoktur. Topikal cysteamine göz damlaları 1986 yılından beri kullanılmaktadır. Sisteamin göz damlaları %0.1 ve 0.5% konsantrasyonlarda mevcuttur. Tedavinin başlangıcında her saat baģı uygulanması daha sonra günde 6-8 doz kullanılması önerilmektedir. HASTA UYUMSUZLUĞU Soğuk Zincir
CYSTAGON-YAN ETKĠLER Bulantı Kusma Ağızda kötü koku Allerjik raş Nötropeni Baş dönmesi %14 vaka ilacı tolere edemez
KOMPLĠKASYONLAR Renal Tx öncesi non-renal komplikasyonlar: fotofobi, korneal kristal birikimi, hipotiroidizm, kısa boy Tx sonrası non-renal komplikasyonlar: fotofobi,korneal kristal birikimi, hipotirodizm, polinöropati, distal miyopati, SSS anormallikleri, böbrek taşı, diabetes mellitus, pulmoner fibrozis, işitme kaybı, karaciğerde nodüler dejenereratif hiperplazi
PROGNOZ Tedavisiz: KBY 7-10 yaģ Renal tx baģarılı Renal yetersizliği düzeltir prta düzelir Monositler ve interstisyel hücrelerde sistin birikir
GELECEKTEKĠ TEDAVĠLER
Gen tedavileri Sisteamin öncül ilaç formlarının kullanıma girmesi Yağda eriyebilirlik daha fazla, hücre içine daha çok girer Daha gelişmiş farmakokinetik ve farmakodinami Yavaş salınımlı sisteamin tabletler İyi hasta uyumu Gastrik irritasyonda azalma TARAMA TESTLERİ
SONUÇ Sistinosiz genetik bir hastalık olup akraba evliliğinin sık olduğu yörelerde sık görülür. Tanısal testleri yapmak için öncelikle hastalıktan şüphelenmek gerekir. Erken tanı önemlidir. Çünkü; Tedaviye ne kadar erken başlanırsa sonuç o kadar iyi olur. Erken tanı için işbirliği önemlidir.