TORAKS BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ İNCELEMESİ İnceleme Kodu: TRD T002 Hazırlanma Tarihi: 30.6.2007 Tanım: Toraks organ ve yapılarının normal veya patolojik anatomi ve fizyolojisinin iyonizan radyasyon kullanan bilgisayarlı tomografi yöntemi ile değerlendirilmesi 1. Kullanım alanları Burada verilen kullanım alanları günlük pratikte en sık karşılaşılan durumları tanımlamaktadır. Kullanım alanları hasta yakınmaları ve klinik bulgular doğrultusunda klinisyen-radyolog işbirliği ile genişletilebilir. X-ışınlarının bilinen biyolojik yan etkileri nedeniyle inceleme seçiminde fayda-zarar ilişkisi gözetilmelidir. 1) Akciğer grafilerinde saptanan bozuklukların değerlendirilmesi 2) Klinik olarak şüphe edilen toraks hastalıklarının değerlendirilmesi 3) Akciğer kanseri, malign plevral mezotelyoma gibi primer malignansilerin saptanması, evrelendirilmesi ve izlemi 4) Tek akciğer nodülünün ayırıcı tanısı (dinamik BT şeklinde) 5) Toraks metastazlarının saptanması ve izlenmesi 6) Bilinen toraks dışı hastalıkların toraks tutulumlarının saptanması ve izlenmesi 7) Toraks damarlarının bilinen veya kuşkulanılan doğumsal veya edinsel hastalıklarının değerlendirilmesi 8) Akut pulmoner tromboembolizmde birincil yöntem olarak veya tanısal kalitesi düşük ventilasyonperfüzyon sintigrafisinden sonra ikincil yöntem olarak 9) Kronik tromboembolizmin değerlendirilmesinde (özellikle pulmoner tromboendarterektomi düşünülen hastalarda) 10) Bilinen veya kuşkulanılan doğumsal toraks anomalilerinin değerlendirilmesi 11) Parankimal veya hava yolu hastalıklarının saptanması, karakterize edilmesi ve izlenmesi 12) Travma değerlendirmesi 13) BT-rehberliğinde girişimsel işlemlerin uygulanması Yüksek çözünürlüklü BT nin indikasyonları: 1) Göğüs radyografilerinde veya konvansiyonel toraks BT de saptanan yaygın akciğer hastalıklarının değerlendirilmesi 2) Yaygın akciğer hastalıklarında biyopsi için uygun bölgenin belirlenmesi 3) Küçük hava yolu hastalığının değerlendirilmesi 4) Bronşiektazinin değerlendirilmesi 5) Diffüz akciğer hastalıklarında tedavi etkisinin değerlendirilmesi amacıyla yaygınlığın kantifikasyonu 2. Kullanım dışında kalan alanlar Toraks BT nin mutlak kontrendikasyonu yoktur. Ancak BT anjiyografi ve dinamik BT gibi intravenöz yolla iyotlu kontrast madde kullanımının zorunlu olduğu hallerde genel kontrast madde kontrendikasyonları göz önünde bulundurulmalıdır. Gebelerde radyasyonun fetus üzerindeki olası etkileri ve BT incelemesinin klinik yararı karşılaştırılmalı, BT incelemesinin gerekli olduğu durumlarda fetus dozunun azaltılması için gerekli önlemler alınmalıdır. 3. Kim yapmalı? Kim raporlandırmalı? Bu inceleme için özel nitelikler ve sorumluluklar Toraks BT incelemesi bir uzman radyoloğun gözetiminde radyoloji teknisyeni tarafından yapılmalıdır. Kontrast madde enjeksiyonları hemşire tarafından uygulanmalıdır.
Radyoloji teknisyeni hastanın incelemeye hazırlanmasından tek başına veya varsa hemşire ile birlikte sorumludur. Radyoloji teknisyeni hastaya BT incelemesi için gerekli pozisyonu verir ve incelemeyi radyoloji uzmanının belirlediği teknik parametreler çerçevesinde yapar. Sorumlu uzman radyoloğun gözetiminde gerekli iki ve üç boyutlu görüntüleri oluşturur. Elde edilen görüntüleri uygun pencere ayarlarıyla filme ve/veya elektronik ortama (CD, DVD gibi) aktarır. Teknisyen BT sisteminin rutin kalite kontrol testlerini tıp fizikçisinin gözetiminde yapar. Toraks BT incelemelerinin yapılmasının denetlenmesi ve elde edilen görüntülerin değerlendirilmesi radyoloji uzmanı hekimin sorumluluğundadır. Bu kişiler Türkiye Cumhuriyeti Üniversitelerinin Tıp Fakültelerinde veya Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı na bağlı Eğitim Hastanelerinde tamamladıkları Radyoloji Uzmanlığı eğitimlerinin sonunda Radyoloji Uzmanı belgesi almış hekimlerdir. Radyoloji Uzmanı toraks BT istek belgelerindeki indikasyonları gözden geçirmek, incelemede oral ve/veya intravenöz kontrast madde kullanıp kullanılmayacağını, kullanılacaksa dozunu ve verilme biçimini (intravenöz kontrast maddelerde enjeksiyon hızını), incelemenin tekniğini belirlemek, görüntüleri değerlendirip resmi bir rapor oluşturmak, görüntülemenin ve raporlandırmanın kalitesini muhafaza etmekle yükümlüdür. Radyoloji Uzmanı konvansiyonel radyografi, ultrasonografi, manyetik rezonans görüntüleme, anjiyografi ve nükleer tıp gibi alternatif görüntüleme yöntemleri hakkında uygun düzeyde bilgi sahibi olmalıdır. 4. İncelemenin yapılışı Toraks BT incelemesinin yapılabilmesi için öncelikle incelemeyi talep eden klinik tarafından yazılı veya elektronik formatta bir istek formu hazırlanmalıdır. İstek formu hastanın klinik durumunu yakından bilen bir hekim tarafından doldurulmalıdır. Bu formda BT talebinin tıbbi gerekliliğini ortaya koyan ve incelemenin doğru yapılması ve yorumlanması için gerekli olan bilgiler bulunmalıdır. Formda hastanın semptom ve bulguları, anamnezi, önemli laboratuar verileri, (varsa) önceki ameliyatlar, (varsa) uygulanmakta olan tedaviler, (varsa) önceki radyolojik tetkiklerin sonuçları, incelemenin tam olarak hangi nedenle istendiği ve klinik ön tanı(lar) yer almalıdır. Toraks BT incelemeleri konvansiyonel BT, tek dedektör sıralı spiral BT, çok dedektör sıralı spiral BT cihazları ile yapılabilir. Tipik bir toraks BT incelemesi akciğer apekslerinden kostofrenik sinüslere kadar olan bölgeyi içermelidir. Kesit kalınlığı gelişen teknoloji uyarınca zaman içinde değişmektedir, ancak 10 mm yi geçmemelidir. Rekonstrüksiyon aralığı kesit kalınlığına eşit veya daha küçük olmalıdır. Nodül gibi fokal patoloji alanlarından 1-2 mm kalınlığında ince kesitler alınabilir. Aynı incelemenin bütün kesitleri mümkünse tek bir nefes tutma süresince elde edilmelidir. Tarama, hava hapsi gibi spesifik durumlar dışında, rutin olarak inspiryum sonunda nefes tutturularak gerçekleştirilir. Bütün inceleme alanı taranmalıdır, görüntü alanı (field of view) spesifik duruma göre ayarlanmalıdır. Kontrast madde kullanılıp kullanılmayacağına karar vermede klinik indikasyon ve hastanın kontrast madde için kontrendikasyonu olup olmaması gözönüne alınır. Görüntüler filme aktarılırken akciğer parankimi ve mediastinal yapıların değerlendirilmesi için uygun pencere ayarları kullanılmalıdır. Kemik patoloji kuşkusu varsa kemik penceresindeki görüntüler de filme basılmalıdır. Ekonomik nedenlerle filme basılamayacak kadar çok sayıda görüntü varsa çalışma veya görüntü değerlendirme istasyonlarında değerlendirme yapılmalıdır. Radyoloji Uzmanının incelemenin kalitesini etkileyebilecek şu teknik parametrelere hakim olması gereklidir: Ekspojur faktörleri, kolimasyon ve kesit kalınlığı, görüntü rekonstrüksiyon aralığı, masa hareketi ve adım (pitch) faktörü, görüntü alanı (field of view), pencere genişliği ve düzeyi, rekonstrüksiyon algoritmaları. BT incelemesinin optimizasyonu için klinik indikasyona göre uygun BT protokolleri oluşturulmalıdır. Bu protokoller oluşturulurken hem tanısal görüntü kalitesinin elde edilmesine hem de kabul edilebilir düzeyde düşük radyasyon dozlarının kullanılmasına dikkat edilmelidir. Protokoller periyodik olarak gözden geçirilmeli ve güncellenmelidir. Protokoller aşağıdaki konulara işaret etmelidir: 1) Helikal veya inkremental tarama 2) Eğer intravenöz veya oral kontrast madde kullanılacaksa, kontrast hacmi, verilme hızı ve gecikme zamanı 3) Kolimasyon ve kesit kalınlığı 4) Kesit aralığı, masa hareketi veya adım faktörü (pitch) 5) Vücutça küçük, orta veya büyük hastalar için kesit başına kvp ve mas 6) İnceleme bölgesinin üst ve alt sınırı 7) Rekonstrüksiyon algoritması, pencere düzeyi ve genişliği 8) Helikal taramalarda rekonstrüksiyon intervali Çocuk hastalarda, tanısal açıdan olanaklıysa, radyasyon dozunu azaltmak için masa hareketi veya adım faktörü (pitch) artırılmalı, düşük ma kullanılmalı ve kısmi tarama yapılmalıdır. Çocuk hastalarda hareket artefaktlarını azaltmak için kısa tarama süreleri seçilmeli, kısmi tarama yapılmalı, uygun sedasyon yöntemleri kullanılmalıdır. 5. Raporlandırma İncelemenin raporu hazırlanırken TRD Genel Rapor Yazım İlkeleri Rehberinden yararlanılabilir. Toraks BT incelemesinin raporlandırılması klinisyenin tanıya ulaşması ve tedaviyi yönlendirmesi açısından en önemli
aşamalardan biridir. Ayrıntılı ve iyi biçimlendirilmiş bir raporun oluşturulması önemli oranda radyoloğun çaba ve emeğinin sonucu olmakla beraber, bu konuda klinisyenlere ve hatta hastane yönetimlerine de ihmal edilemeyecek görevler düşmektedir. Öncelikle toraks BT isteklerinin yer aldığı istek belgelerinde ilgili klinik bilginin (hastanın yakınma ve bulguları, önemli laboratuar sonuçları, (varsa) bilinen diğer hastalıklar, (varsa) bronkoskopi verileri, (varsa) eski ameliyatlar, (varsa) sigara öyküsü, (varsa) kullandığı ilaçlar da dahil omak üzere) ve klinik ayırıcı tanıların bulunması sağlanmalıdır. BT incelemesinde ne arandığı bilgisi de yol gösterici olması açısından yararlı olabilir. Eski raporların ve görüntülerin değerlendirilmesi ve yeni inceleme ile karşılaştırılması sonuçların doğruluğunu arttırabilecektir. Etkili iletişim tanısal görüntülemenin en vazgeçilmez unsurlarındandır. Raporlamanın olabildiğince erken tamamlanması ve sonucun ilgili hekime zamanında ulaştırılması yaşamsal öneme sahiptir. Sonuçların takibinden ve iletişimden radyolog kadar ilgili klinik hekim de sorumludur. Etkili, hızlı ve iletişim hatalarını en aza indiren iletişim biçimlerini yaşama geçirme konusunda hastane yönetimlerinin de sorumluluğu bulunmaktadır. Raporlarda şu demografik bilgiler yer almalıdır: İncelemenin yapıldığı kurum ya da kuruluş, hasta adı ve başka tanımlayıcılar (örneğin dosya numarası, kimlik numarası), incelemeyi isteyen hekim (hastanın kendisi incelemeyi talep etmişse bu durum), incelemenin adı, tarih. Raporlarda ilgili klinik bilgi ve hastalığın ICD kodunun bulunması da uygun olur. Rapor metninde şu noktalara değinilmelidir: 1) İnceleme tekniğinin kısa tanımı, kullanılan kontrast madde (konsantrasyon, hacim, enjeksiyon hızı), ilaçlar, kateterler, yan etki veya komplikasyonlar. 2) Bulgular (uygun anatomik, radyolojik ve patolojik terimlerle anlatılmalıdır) 3) Potansiyel sınırlamalar 4) Klinik soruların yanıtları (eğer klinik istek belgesinde yer alan soruların yanıtlanmasını güçleştiren etkenler varsa bunlar da açık olarak belirtilmelidir) 5) Karşılaştırma (raporda varsa eski incelemelerin bulgularıyla mevcut incelemenin bulgularının karşılaştırılmasına yer verilmelidir) Eğer rapor gövdesi çok kısa değilse raporların bir izlenim veya sonuç bölümü bulunmalıdır. Bu bölümde mümkünse olası tanı yazılmalıdır, tek bir olası tanının mümkün olmadığı durumlarda ayırıcı tanı yapılmalıdır. Uygunsa, tanıyı teyit etmek için gerekli olabilecek takip incelemeler veya diğer tanısal işlemler önerilmelidir. Raporlama işleminin standardize edilmesi ve verimliliğinin artırılması amacıyla bilgisayara girilmiş örnek rapor formatları oluşturulabilir. Bu formatların yukarıdaki kılavuzlara göre düzenlenmesi uygun olacaktır. Raporlarda belirsizliklere neden olabilecek kısaltmalardan kaçınılmalıdır. Raporlar tipografik hatalar, atlanmış sözcük ve cümleler, karışık ve çelişkili ifadeler açısından kontrol edildikten sonra imzalanmalıdır. Raporun bir örneği görüntülerle birlikte klinisyene iletilmelidir. Bir örneği de elektronik ortamda veya basılı kağıt olarak arşivde saklanmalıdır. Bazı durumlarda (örneğin asistanlar tarafından raporlamanın zorunlu olduğu durumlarda, ya da acil, cerrahi veya yoğun bakım birimlerindeki hastaların görüntülerinin teleradyoloji yoluyla değerlendirilmesinde) son raporun öncesinde ön rapor düzenlemek gerekebilir. Bu ön raporlar sınırlı miktarda bilgi içerebilirler, gerekli klinik bilginin tamamına veya eski incelemelerin sonuçlarına ulaşılmadan yazılmış olabilirler. Bu nedenle doğruluk dereceleri daha düşük olabilir. Ön raporlar yazılı, sözlü veya elektronik ortamda iletilebilirler. Bu iletim biçimlerinin en kısa zamanda kalıcı bir ön rapor biçimine dönüştürülmesi (ve bu raporun da ön rapor olarak nitelendirilmesi) gerekir. Rutin olarak bulguların iletilmesi yukarıda tanımlanan ön ve son raporlarla yapılır. Ancak şu durumlarda rutin dışı iletişim yollarının kullanılması gerekir: 1) Hemen girişim gereken durumlar (örneğin pnömotoraks, pnömoperitoneum, yanlış yerleştirilmiş tüp ve kateterler) 2) Önceki raporlarda belirtilmeyen veya onlarla uyumsuz olan hastanın sağlığı açısından önemli bulgular (örneğin ön raporla uyumsuz bulgular ya da son rapor yazıldıktan sonra farkına varılan bulgular) 3) Hastanın sağlığı açısından akut öneme sahip (hemen girişim gerektirmese de zamanla kötüleşebilecek) ama klinisyenin tahmin etmediği bulgular Rutin dışı iletişimler mutlaka belgelenmedir (zaman, iletişim yöntemi, iletilen kişi). Belgeleme rapor üzerinde, hastanın dosyasında, radyoloji departmanının belgelerinde veya kişisel bir dosyada yapılabilir. Rutin dışı iletişim yöntemleri teknoloji ile değişebilir. İlgili hekime veya bir temsilcisine telefonla veya yüzyüze görüşme yoluyla bulguların iletilmesi kabul edilebilir bir yöntemdir. Pager, faks veya sesli mesaj gibi yöntemlerde iletinin kişiye ulaştığı teyit edilemeyebilir. 6. Dokümantasyon Kesitler uygun yumuşak doku ve akciğer pencerelerinde değerlendirilmelidir. Travma ve malignansi gibi bazı durumlarda kemik penceresi de kullanılmalıdır. Optimal değerlendirme için bilgisayar konsolu veya iş istasyonu ( workstation ) kullanılması önerilir. Görüntüler mediasten ve akciğer parankim penceresinde filme basılır. CD, DVD gibi elektronik ortamlarda veya varsa PACS ortamında arşivlenebilir.
7. İnceleme yapılacak cihaz ve özellikleri Kabul edilebilir toraks BT görüntüleri elde etmek için BT sisteminin en az şu özelikleri karşılaması gerekir: 1)Tarama zamanı 2 sn 2)Kesit kalınlığı 5 mm ( 2 mm tercih edilir) 3)Taramalar arası gecikme 5 sn ( 2 sn tercih edilir) 4)Sınırlayıcı uzaysal çözünürlük: DFOV 32 cm veya büyükse 8 çizgi çifti DFOV 24 cm den küçükse 10 çizgi çifti 5)Adım faktörü tek dedektör sıralı sistemlerde 2:1 den büyük olmamalı Yan etkileri tedavi etmek için gerekli acil mühimmat (uygun ilaçlar ve canlandırma gereçleri) hazır bulunmalıdır. Eğer çocuk hastalar da inceleniyorsa bu ilaç ve gereçlerin çocuklar için uygun olanları da bulundurulmalıdır. 8. İncelemenin yapıldığı cihaz için bu incelemeye özgü kalite kontrol gereklilikler Hastanın, çalışanların ve kamunun radyasyon riskini en aza indirmek ve tanısal görüntü kalitesini en üst düzeye çıkarmak amacıyla, kullanılan BT cihazının kalite kontrol programı olmalıdır. Bu program bir tıp fizikçisi tarafından denetlenmelidir. Her bir kurum veya kuruluş aşağıdaki konuları belgelendirebilmelidir: 1)Yapılan kalite kontrol testlerinin listesi ve ne sıklıkta yapıldığı 2)Her bir testi gerçekleştiren kişi veya gruplar 3)Her bir test işleminin yazılı tanımı (teknik faktörler, kullanılan ekipman, her testin kabul edilebilirlik sınırları ve örnek test kayıtları da dahil olacak şekilde) Ayrıca TRD BT cihazı kalite kontrol rehberine bakınız 9. Hasta, çalışan ve çevre açısından dikkat edilmesi gereken güvenlik gereklilikleri Tanısal açıdan gerekli görüntü kalitesini sağlamak kaydıyla hastanın, çalışanların ve genel olarak toplumun radyasyon riskini en aza indirmek için gerekli önlemler alınmalıdır. Göğüs radyografisi gibi daha az iyonizan radyasyon kullanan yöntemlerle veya ultrasonografi ve manyetik rezonans gibi hiç iyonizan radyasyon kullanmayan yöntemlerle çözümlenebilecek sorunlarda BT istenmesinin önlenmesi açısından klinisyenlerle aktif işbirliği içinde olunmalıdır. Kadın hastalarda radyasyona daha duyarlı olan meme dokusunun korunması için gerekli önlemler alınmalıdır (özel meme koruyucu apereyler). İnceleme protokolleri radyasyon miktarını hastanın boyu, ağırlığı veya vücut kütle indeksine göre ayarlayacak şekilde biçimlendirilmelidir. Kullanılan BT sisteminde dozu bu şekilde ayarlayan yazılımlar varsa bunlar aktif olarak kullanılmalı ya da bu ayarlamalar manüel olarak yapılmalıdır. Hasta dozları bir tıp fizikçisi tarafından periyodik olarak ölçülmelidir. 10. Hazırlayanlar ve katkıda bulunanlar Dr. Çetin Atasoy 11. Kaynakça 1. ACR Practice Guideline for Performing and Interpreting Diagnostic Computed Tomography 2. ACR Practice Guideline for the Performance of Pediatric and Adult Thoracic Computed Tomography 3. ACR Practice Guideline for Communication of Diagnostic Imaging Findings
Bu rehber TRD Yeterlik Kurulunun eşgüdümünde Rehberler ve Standartlar Komisyonu tarafından geliştirilmiştir. Amacı, meslektaşlarımızın yapacakları uygulamalarda dil ve eylem birliği sağlamak, hastalarımızın inceleme olanaklarından en üst düzeyde yararlanmalarına olanak tanımaktır. Deneyimli meslektaşlarımızın çalışmaları ve uluslar arası yayınların desteğinde hazırlanan bu rehberin yaygın olarak kullanılması ve geribildirimlerle beslenerek sürekli olarak geliştirilmesi en büyük beklentimizdir.