T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI Tez Danışmanı Doç. Dr. H. Nezih DAĞDEVİREN EDİRNE İLİNDE 18-55 YAŞ GRUBUNDA MİGREN PREVELANSININ BELİRLENMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Sevgi TAŞÇI EDİRNE-2010 1
TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimimde ve tez çalışmam boyunca gösterdiği her türlü destek ve yardımlarından dolayı Anabilim Dalı Başkanı ve tez danışmanım Doç. Dr. H. Nezih Dağdeviren'e, yardımlarını ve katkılarını esirgemeyen Yrd. Doç. Serdar Öztora ya, TÜTF nin diğer anabilim dallarında görevli hocalarıma, araştırma görevlisi arkadaşlarıma ve tüm desteklerinden dolayı aileme teşekkür ederim. 2
İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 TANIM... 3 EPİDEMİYOLOJİ... 3 SINIFLANDIRMA... 4 AURASIZ MİGREN... 5 AURALI MİGREN (KLASİK MİGREN)... 6 TANI ÖLÇÜTLERİ... 6 MİGREN BAŞAĞRISININ PATOGENEZİ... 6 MİGRENİN TETİKLEYİCİLERİ... 9 MİGRENE ÖZGÜ ELEKTROENSEFALOGRAFİ BULGULARI... 9 MİGRENİN FARMAKOLOJİK TEDAVİSİ... 10 AKUT TEDAVİ... 10 PROFİLAKSİ... 12 IDENTİTY MİGREN TESTİ... 14 GEREÇ VE YÖNTEMLER... 16 BULGULAR... 23 TARTIŞMA... 43 SONUÇLAR... 47 ÖZET... 49 SUMMARY... 51 KAYNAKLAR... 53 EKLER 3
SİMGE VE KISALTMALAR AMPA : 3 hidroksi 5 metil isoksazol 4 propionik asit BDÖ-BB : Birinci Basamak İçin Beck Depresyon Ölçeği CAGE : Cut-down, Annoyed, Guilty, Eye-opener (Alkol Bağımlılık Testi) CGRP : Calcitonin Gene Related Peptide COX : Cyclooxgenase DSM : Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders EEG : Electroencephalography FHM : Familial Hemiplejik Migraine HIT : Headache Impact Test 5 HT : 5 Hydroxytryptamin ICHD : International Classification of Headache Disorder ID : Idendity IHS : International Headache Society MIDAS : Migraine Disability Assessment MRI : Magnetic Resonance Imaging NKA : Neurokinin A NMDA : N metil D aspartat NSAİİ : Non Steroidal Anti İnfilamatuar İlaç PET : Pozitron Emission Tomography 4
SSRI : Selective Serotonine Reuptake Inhibitor TNC : Trigeminal Nucleus Caudalis WHOQOL-BREF : World Health Organization Quality of Life Questionaire Abbreviated Version (Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Kısaltılmış Versiyonu) 5
GİRİŞ VE AMAÇ Migren ülkemizde görülen çok yaygın nörolojik bir problemdir. Migren prevelansını saptamak amacıyla birçok farklı çalışma yapılmıştır. Migren prevelans çalışmalarında çok farklı veriler elde edilmiştir. Bu farklılıkların nedeni kullanılan yöntemler ve test yapılan gruplar arasındaki farklılıklardan kaynaklanmaktadır. En son 2004 yılında International Headache Society (IHS) tarafından baş ağrıları kriterleri belirlenmiş, prevelans çalışmaları ile tutarlılık göstermiştir (1-3). Yapılan çalışmalar sonucunda migrenin genel populasyonun %10 undan fazlasını etkilediği saptanmıştır. Erişkin kadınlarda erkeklerden daha fazla oranda görülmektedir. Ülkemizde 18-55 yaşları arasında migren prevelansı %16,4 olarak saptanmıştır. Ülkemizde görülme sıklığı yaşla birlikte artmaktadır (4-6). Migren baş ağrısı tanısının doğru konulması önemlidir. Ciddi iş gücü kaybı, sosyal sorunlara yol açan, üretim sektöründe tüm hastalıklara bağlı işe gidememe nedenleri arasında 4. sırada yer alan, tanı konulup tedavi edildiğinde kontrol altına alınabilen bir hastalıktır. Migren tanısı koyduracak bir laboratuar testi yoktur. Tanı öyküye dayanılarak konur. Zaman zaman migren hastalarına yanlış tanılar konulması zaman ve para kaybına yol açmaktadır. Bu çalışmada Identitiy (ID) Migren Testi ile 1. basamak sağlık kuruluşlarında basit ve hızlı bir şekilde migren tanısının konulabileceği esasına dayanarak Edirne de migren prevelansının araştırılması amaçlanmıştır. Bu çalışmadan elde edilecek bilgiler ışığında migren hastalarına yanlış tanı konulması ile gelen zaman ve para kaybı azalacak; migren tanısı alan hastalar tedavi altına 1
alınacak, iş gücü kayıpları ve yaşadıkları sosyal sıkıntılar azalacak; böylece bedensel, ruhsal ve sosyal yönden tam iyilik olarak tarif edilen sağlıklı olma haline erişebilecek ve çalışma sağlıklı bir toplum oluşturma noktasında önemli fayda sağlayacaktır. 2
GENEL BİLGİLER TANIM Migren, şiddet, sıklık ve süre bakımından farklılıklar gösterebilen, tekrarlayıcı ataklarla karakterize, sıklıkla başın bir tarafına lokalize olan, pulsatil karakterde, ataklara sıklıkla bulantı, kusma, ışık ve sese karşı hassasiyetin de eşlik edebildiği bir primer baş ağrısı türüdür (1). Bazı dış uyarılara ve santral sinir sistemindeki endojen siklik değişikliklere, nörovasküler reaksiyonun kalıtsal bir artmış duyarlılığı olarak da tanımlanabilir. Migrenin nöronal bir süreç olduğu düşünülmektedir (1). Migren baş ağrısı tanısının doğru olarak konulması önemlidir. Migren tanısında en önemli etken, dikkatli ve ayrıntılı hikaye ile tüm olayların zamansal tanımıdır. Bu amaçla hastanın tıbbi öyküsü, ağrının başlangıç yaşı, yerleşimi, özellikleri, ağrı seyri, eşlik eden semptomlar ve nörolojik semptomlar sorgulanmalıdır (1,2). EPİDEMİYOLOJİ Migren genel populasyonun %10 nundan fazlasını etkileyen bir baş ağrısı türüdür. Yapılan bir prevelans çalışmasında erişkin kadınlarda %12-24, erkeklerde %5 12 oranında görüldüğü saptanmıştır. Ülkemizde ise 18-55 yaşları arasında %16,4 olarak saptanmıştır. Kadınlarda %21,8, erkeklerde %10,9 olarak saptanmıştır (3). Ülkemizde en sık görüldüğü yaş grubu 30-39 olarak bulunmuştur. Prevelans 40 yaşına kadar artmaktadır (4,5). Migrenin auralı ve aurasız formlarını saptamak epidemiyolojik çalışmalarda zor olmaktadır. 3
Güvenirliği yüksek çalışmalarda migrenin %25-30 unda aura tespit edilmiştir. Öte yandan öğrenim düzeyi düşük, eşinden ayrılmış veya dul olanlarda migren daha yüksek oranlarda görülür iken, kırsal veya kent yerleşimli yaşam ve sosyoekonomik düzey açısından migren prevelansı önemli farklılık göstermemektedir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda, Marmara, Orta Anadolu ve Karadeniz bölgelerinde prevelans %11,4 14,7 arasında değişirken Ege, Akdeniz ve Doğu-Güneydoğu Anadolu Bölgelerinde daha yüksek değerlere çıktığı gözlenmiştir (7-9). Çocuklarda migren prevelansı %3-6 olarak bildirilmekle birlikte gerek epidemiyolojik çalışmaların azlığı, gerekse çocukların yeterli tanımlayamaması nedeniyle veriler çok güvenli değildir (6). Migrenin ailesel özelliği iyi bilinmektedir. Son zamanlarda yapılan çalışmalar migrenin %70-80 oranında herediter ilişkisi olduğunu göstermiştir. Migren toplumda sık rastlanan bir baş ağrısı türüdür. Ciddi iş gücü kaybı ve ilaç harcamalarına neden olduğu için üzerinde durulması gereken bir toplum sağlığı problemidir (3). SINIFLANDIRMA Migren dahil tüm baş ağrıları uluslar arası baş ağrısı derneği tarafından organize edilerek, International Classification of Headache Disorder (ICHD) 2 adı ile 2004 yılında yayınlanmıştır (10,11). Uluslararası Baş ağrısı Sınıflandırması ikinci basımına göre (10,11): 1.Aurasız Migren 2.Auralı Migren 2.1 Migren Baş ağrılı Özgün Aura 2.2 Non Migren Baş ağrılı Özgün Aura 2.3 Baş ağrısız Özgün Aura 2.4 Ailesel Hemiplejik Migren 2.5 Sporadik Hemiplejik Migren 2.6 Baziller Tip Migren 3. Sıklıkla Migren Öncülü Olan Çocukluk Çağı Periyodik Sendromları 3.1 Döngüsel Kusmalar 3.2 Abdominal Migren Abdominal Migren Çocukluk Çağının İyi Huylu Paroksismal Vertigosu 4. Retinal Migren 4
5. Migren Komplikasyonları 5.1 Kronik Migren 5.2 Status Migrenozus 5.3 İnfarktsız Israrlı Aura 5.4 Migrenöz İnfarkt 5.5 Migrenin Tetiklediği Nöbet 6. Olası Migren 6.1 Olası Aurasız Migren 6.2 Olası Auralı Migren 6.3 Olası Kronik Migren AURASIZ MİGREN Migrenin en sık görülen alt sınıfıdır. Genellikle tek taraflı ağrı süresince bulantı, kusma, fotofobi ve fonofobi olabilir, ağrı genellikle 4-72 saat sürer. Kadınlarda menstruasyonla ilişkisi gözlenmiştir. Fiziksel aktivite ağrıyı tetiklemektedir (12-14). Aurasız Migren Tanı Ölçütleri: A. B den D ye kadar ki ölçütleri karşılayan en az 5 atak B. 4-72 saat süren baş ağrısı atakları (tedavi edilmemiş veya baş ağrısız tedavi edilmiş) C. Baş ağrısı izleyen özelliklerde en az ikisine sahiptir: 1. Tek taraflı yerleşim 2. Zonklayıcı nitelik 3. Orta veya şiddetli ağrı 4. Günlük fiziksel aktivite ile artış D. Baş ağrısı sırasında aşağıdakilerden en az birisi 1. Bulantı ve/veya kusma 2. Fotofobi ve fonofobi E. Başka bir bozukluğa bağlanamaz AURALI MİGREN (KLASİK MİGREN) Düzelebilen, 5-20 dakikanın üzerinde gelişen ve 60 dakikayı geçmeyen fokal nörolojik bulgularla karakterize, ataklarla kendini gösteren yineleyici bir bozukluktur (12). Baş ağrısı aura 5
semptomlarını takiben ortaya çıkabilir. Nadiren baş ağrısı olmayabilir veya migren özelliği taşımayabilir (11). TANI ÖLÇÜTLERİ A- Aşağıda belirtilen 4 özellikten en az 3 tanesi olmalı: 1. Bir ya da daha fazla sayıda, tümüyle geri dönüşümlü olan ve fokal serebral kortikal ve/veya beyin sapı fonksiyon bozukluğuna işaret eden aura belirtilerinin olması 2. Dört dakikadan daha uzun sürede yavaş yavaş gelişen en az bir aura belirtisi ya da 2 veya daha fazla sayıda birbiri ardı sıra gelişen belirtiler 3. Aura belirtileri 60 dakikadan uzun sürmemeli 4. Baş ağrısı, aurayı takiben 60 dakika içinde gelişmeli (baş ağrısı aura olmadan önce veya aura ile birlikte başlamış olabilir) B- Organik hastalık işareti olmamalı Görsel aura en yaygın olandır. En çok skotomlar seklindedir. Bu skotomlar homonimdir ve hastaların çoğunda yarım ay seklinde başlayıp homonim görme alanlarının periferine doğru yayılarak temporal homonim hemianopsi şekline dönüşür. Bazı hastalarda ise skotom periferden başlayıp santrale doğru yayılır. MİGREN BAŞAĞRISININ PATOGENEZİ Migren baş ağrısı genetik yatkınlığı olan kişilerde endojen ve eksojen olaylarla tetiklenen nörovasküler olaylar zinciri olarak ortaya çıkmaktadır. Bu olaylar sırasında trigeminal vasküler sistem aktivasyonu esas teşkil eder. Son yıllarda vasküler teoriden uzaklaşılmış integre nörovasküler teori benimsenmiştir (15,16). Vasküler teoriye göre kranial sinirlerde vazospazm ve vazodilatasyonla ağrı çıkarken, nöronal teoriye göre nöronal aktivasyona ikincil olarak vasküler olaylar ortaya çıkmaktadır. Nöral olaylar sonucunda ağrıya duyarlı kan damarları dilate olmakta bu ise daha fazla trigeminal sinir aktivasyonu ve ağrıya yol açmaktadır (17-20). Migren baş ağrısının patogenezini anlamak için başın ağrı duyusunu taşıyan trigeminal siniri ve vasküler innervasyonu iyi bilmek gerekmektedir. Trigeminal aksonların ve nosiseptörlerin perivasküler lokalizasyonu nedeniyle meninksler ve büyük damarlar ağrıya duyarlı iken trigeminal inervasyondan yoksun beyin parankiminde ağrı duyusu bulunmamaktadır (21,22). Küçük çaplı trigeminal sinir liflerinin bir kısmı aksonal dallanma nedeniyle hem pia-araknoid (orta serebral 6
arter), hem de dural damarları (orta meningeal arter) inerve etmektedir (22,23). Trigeminal sinirin periferik aksonlarının aktivasyonu, ağrı duyusunu trigeminal ganglion ve santral aksonları aracılığı ile 2. nöronlarını oluşturan C2 den bulbusa dek uzanan trigeminal nucleus caudalise (TNC) iletir. Periferik trigeminal aksonların aktivasyonu bir yandan da antidromik olarak içerdiği nöropeptitlerin (Kalsitonin geni ile ilişkili peptid-cgrp, Substance P, nörokinin A-NKA) perivasküler alana salınması ile vazodilatasyon, kan akımı artışı ve protein ekstravazasyonuna yani nörojenik inflamasyona neden olur. Bu vazodilatasyon ve ödem perivasküler trigeminal aksonların daha fazla uyarılmasına ve daha fazla ağrıya yol açmaktadır (16,23). Ağrı duyusu TNC den çıkarak beyin sapında orta hatta çapraz yapıp trigeminal lemniskusu oluşturarak talamusun posteromediyal ventral çekirdeğinde sonlanır, daha sonra primer somatosensoriyel korteks ve singulat kortekse ulaşır. Ağrıya eşlik eden afektif ve emosyonel durumdan ise parabrakial nukleus, talamusun intralaminar nukleusu, amigdala ve insuler korteksi içine alan farklı bir yolağın aktivasyonu sorumludur (24,25). Beyin sapı yapılarının migren atakları sırasında aktive olduğu PET ve fonksiyonel MRI çalışmalarıyla gösterilmiş, buna dayanarak beyin sapının migren jeneratörü olabileceği de öne sürülmüştür (26). Migrenlilerin 1/5 inde ağrıdan 20-40 dakika önce ortaya çıkan görsel semptomlara bir oksipital lobdan kaynaklanan, yayılan nöronal ve glieksitasyon neden olmaktadır. Son zamanlarda fmri ve PET çalışmaları ile görsel aura semptomlarının altında yatan patofizyolojik mekanizmanın Leao nun yayılan kortikal depresyon dalgaları olduğu gösterilmiştir (26-29). Bu fenomen yayılan kortikal potansiyelde ani azalma, ekstrasellüler iyon ve nörotransmitterlerde geçici artış ve buna eşlik eden hiperemiyi takip eden uzun süreli nöronal uyarılabilirlikte ve kan akımında azalma ile karakterize yavaş yayılan (3mm/dak) bir dalganın korteks boyunca ilerlemesidir. Migren ağrısı sırasında da oksipital korteksten başlayarak öne doğru yayılan hiperemi ve ardından oligemi dalgasının görsel semptomlarla korele olarak ortaya çıktığı gösterilmiştir. Daha ötesi korteksteki oligemi migren ağrısı sırasında da sürmekte bazı aurasız migren ağrılarında da gözlenebilmektedir. Auranın baş ağrısına neden olabileceği 60 yıla yakın bir süredir öne sürülmesine karşın aura ve migren arasındaki sebep sonuç ilişkisi 2002 yılında gösterilmiştir (19,20). Laserspectle adı verilen yeni bir görüntüleme yöntemi kullanılarak serebral korteks ve dura materdeki kan akımı aynı anda görüntülenebilmiş ve intrinsik beyin aktivitesinin, yayılan kortikal depresyonun meningeal trigeminal sinir uçlarını aktive edebildiği gösterilmiştir. Yayılan kortikal depresyon sonrası korteks oligemi fazında iken ağrıya hassas dura materde 45 dakika süren kan akımı artışı, vazodilatasyon 7
gözlenmiş, bu cevabın trigeminal sinirin oftalmik dalı aracılığı ile ortaya çıktığı ve beyin sapındaki ağrıya duyarlı çekirdeklerin de aktive olduğu gösterilmiştir. Ayrıca yayılan kortikal depresyonun trigeminal sinir aktivasyonuna yol açarak durada nörojenik inflamasyona neden olduğu da gösterilmiştir (18,19). Migren baş ağrısı endojen (aura, stress, uykusuzluk vb.) ve ekzojen (yiyecekler, nitrogliserin) çok çeşitli faktörler ile tetiklenebilmektedir. Nitrik oksitin migren ağrısındaki rolü değişik çalışmalarda gösterilmiştir (30,31). Nitrik oksit donörü olan nitrogliserinin baş ağrılarına yol açtığı uzun yıllardır bilinmektedir. Nitrogliserin akut dönemde herkeste kısa süreli bir baş ağrısına neden olmakta ancak sadece migren hastalarında 4-6 saat sonra tipik migren atağını başlatmaktadır. Migren patofizyolojisine açıklık getiren bir diğer gelişme de serotonin reseptörlerinin alt tiplerinin ve dağılımlarının keşfi ile birlikte vazokonstriktör özellikleri nedeniyle kullanılan ergot alkaloidlerinin 5-hidroksi triptamin (5-HT) 1BD reseptör agonisti olduğunun anlaşılmasıdır. Daha sonra bu reseptörlerin spesifik agonisti olan triptanlar etkin migren ilaçları olarak geliştirilmiştir. 5-HT 1BD reseptörleri trigeminal akson uçlarında yoğun olarak bulunmakta ve trigeminal aktivasyonu ve dolaylı olarak nöropeptid salınımını ve nörojenik inflamasyonu inhibe etmektedir (32-34). Ergotamin, dihidro ergotamin ve sumatriptan 5-HT 1A reseptörü agonisti olup akut migren tedavisinde etkilidir. Migrenli hastalarda transkranial manyetik stimülasyonla yapılan çalışmalarda beyinin uyarılma eşiğinin daha düşük olduğu ve antiepileptik ilaçlardan sodyum valproat ile bunun normale çevrildiği gösterilmiştir. Bu değişiklikler özellikle auralı migrenlilerde daha belirgin saptanmıştır. Migren genetik olarak multifaktoriyal bir hastalık olarak ele alınmaktadır. Auralı migrenin en ağır formunu oluşturan otozomal dominant geçişli ailevi hemiplejik migren hastaları gibi homojen alt grupların genetik incelemesi hastalığın patogenezine ait çok önemli keşiflerin yapılmasını sağlamıştır (35). Yaklaşık ailelerin yarısında 19. kromozomdaki nöronal P/Q tipi kalsiyum kanallarının alfa-1a alt ünitesini kodlayan CACNA 1A genindeki missense mutasyon vardır. Son zamanlarda 2. bir ailesel hemiplejik migren (FHM) gen mutasyonu 1. kromozomda (1q23) Na-K-ATPaz geninde saptanmıştır (36-39). Diğer kanal patolojilerinin de migren patofizyolojisinde yer alması olasıdır. Aurasız migrende daha farklı genlerin etkilenebileceği düşünülmektedir (40). 8
MİGRENİN TETİKLEYİCİLERİ Migrende aşıldığı takdirde atak düzeyini harekete geçiren bir eşiğin olduğuna inanılır. Migren eşiği yaş, cinsiyet, genetik yapı, gebelik, stres ve ilaç kullanımı gibi fizyolojik etkilerden etkilenir. Eşiğe ulaşıldığında parlak ışık, travma, diyet, oksijen, kontrast madde bu eşiği etkilemektedir. Uyku paterni genelde migren ağrısını tetikleyebilir. Sıkıntı en çok bilinen migren tetikleyici ajandır. Anksiyete, depresyon, korku, kızgınlık ve bastırılmış duygu durumda bilinen migren tetikleyicileridir (41). Açlık ve öğün atlamak da migreni tetikleyebilir. En çok tetikleyen yiyecekler çikolata, alkol ve peynir olduğu vurgulanmıştır. Hastalar genelde bu yiyeceklerden birinden etkilenirler. Hangi yiyecekten etkilendiği bilinmeyenlerde yiyecekler diyetten çıkarılmamalıdır. Bu yiyecekler serotonin, katekolamin, tiramin gibi vazo/nöro aktif madde salınımını artırmaktadırlar (42). Basınç ve hava değişimleri de migreni tetikleyebilir. Kadın seks hormonları ile migren arasında ilişki saptanmıştır. Çocuklarda ve ileri yaşlarda migren prevelansında değişiklik olmazken 14 yaşından sonra erkekler ve kadınlar arasındaki fark 2 katına çıkmıştır ve kadınların doğurganlık çağında da bu oran artmaktadır (43). Menstruasyon, oral kontraseptifler, hormon replasman tedavisi, gebelik ve postpartum dönemde ortaya çıkan hormon değişiklikleri migrenin seyrinde değişimlere neden olabilir (44). Menopoz ile birlikte migren ataklarının şiddeti ve sıklığı çoklukla azalır veya migren atakları tümüyle diner. Bununla birlikte, fizyolojik ve cerrahi menopozların seyri farklılık gösterir. Fizyolojik menopozluların üçte ikisinde migren dinerken, cerrahi menopozluların üçte ikisinde migren artış gösterir (44). Gebelikte ikinci ve üçüncü trimesterde migren atakları azalır veye kaybolur. Postpartum dönemde tekrar başlar (45). MİGRENE ÖZGÜ ELEKTROENSEFELOGRAFİ BULGULARI Migrene özgü elektroensefalografi (EEG) bulguları yoktur. Geçici asimetriler, hiperventilasyon ve fotik stimülasyona karşı aşırı duyarlılık vardır. Özellikle ataklarıyla birlikte lateralize aura veya nörolojik defisit gelişen hastalarda fokal ya da unilateral yavaş dalga bozuklukları seyrek değildir (46). 9
MİGRENİN FARMAKOLOJİK TEDAVİSİ Migrenin tedavisi akut tedavi ve profilaktik tedavi gibi tedavi algoritmalarını içerir. Akut tedavi başlamış olan başağrısı atağını azaltmak veya sonlandırmak içindir. Bazı hastalar sadece akut atak tedavisi alarak baş ağrıları azabilir. Ayda iki veya daha fazla atağı olanlarda önleyici (profilaktik) tedaviye başlanmalıdır (47). AKUT TEDAVİ Migrenin akut tedavisi, profilaksi uygulansın veya uygulanmasın her atak için geçerlidir. Akut tedavide kullanılan ilaçların hiçbirisi tam bir iyilik hali oluşturmaz. Varolan ilaçların ise farklı yönlerden birbirlerine üstünlükleri ya da eksiklikleri vardır. Kullanılan ilaçlarda akut migren atağında hızlı etkinlik istenmektedir. Hızlı etkinlik için ataktan 15-20 dakika önce antiemetik bir ilaç kullanılmalıdır (47). Kullanılan ilaçlarda her atakta benzer iyiliği göstermesi beklenmektedir. Triptanlar ile yüksek tutarlılık bildirilmiştir. Steroid olmayan anti inflamatuar ilaçlarla (NSAİİ) da hafif ve orta şiddette ağrılarda tutarlılık, şiddetli ataklara göre daha yüksektir. Migren atağı sonlandıktan sonra en azından 24 saat sonrasına kadar iyilik halinin devam etmesi istenir. Yarı ömrü uzun ilaçlar (basit veya kombine analjezikler, NSAİİ gibi) ile bu amaca ulaşılmaktadır. Triptanların ise yarı ömürleri kendi aralarında farklar gösterir. Tüm triptanlarla, 24 saat içinde ağrının yineleme riski, diğer gruplara göre yüksektir. Migren hastalarında en önemli sorunlardan biri fonksiyon kaybıdır. Bu nedenle fonksiyon kaybı nedeniyle kişisel ve toplumsal maliyeti yüksek olan kişilerde veya migrene bağlı olarak ağır fonksiyon kaybı olanlarda akut tedavi olarak, en hızlı etki gösteren etkin bir ilaç grubunu seçmek mantıklıdır. Her atak için alınan ilaç sayısı önemlidir. Ne kadar çok ilaç kullanımı o kadar yan etki demektir. Akut tedavi ilacının etkinliğini arttırmak için önce antiemetik alınması, mümkün olan en erken dönemde atağı dindirici ilaç kullanılması veya etkili bir abortif ilaç kullanılması önemlidir (47). Her migren atağında hastanın bir sağlık kuruluşuna başvurması zor olacağı için hastanın atak sırasında kendi tedavisini yönlendirmesi gerekmektedir. Kullanılan ilaçların az ya da hiç yan etkisi olmaması istenir. Basit analjezik ilaçlar yan etkileri az olan ilaçlardır, fakat etkinlikleri düşüktür. NSAİİ ise daha etkilidir. Fakat gastrointestinal yan etkileri fazla olan ilaçlardır. NSAİİ seçilecekse siklooksijenaz (COX) 2 selektif inhibitörleri seçilmelidir. Ergotaminin kronik kullanımda yan etkileri yaşamı tehdit eder. Triptanların komplike migrenliler, koroner arter 10
hastalığı olanlar ve kontrolsüz hipertansiyonlular dışında kullanımının kısıtlandığı hasta grubu olmamakla birlikte, olguların %20-25'inde görülen yan etkiler bazen hasta tarafından tolere edilemez (47). Akut migren tedavisi spesifik (triptanlar, ergot alkoloidleri) ve non spesifik ilaçlar (antiemetikler, NSAİİ, basit ve kombine analjezikler, opioidler) olarak gruplanabilir (47,48). Migren atağı sırasında alınan ilaçların emilimleri özellikle atak sırasında oluşan gastrik staz nedeniyle azalmaktadır. Bu nedenle migren atağının tedavisine gastrik motiliteyi düzenleyen ve böylece oral verilen ilaçların emilimini arttıran antiemetik ilaçlarla başlanılması uygundur. Antiemetik ilaç olarak domperidon veya metoklopramid tercih edilebilir. Parasetamol veya metamizol gibi, anti inflamatuar olmayan basit analjezikler bulantısız hafif migren ataklarında etkilidirler (48). Parasetamol hafif ve orta şiddetli ataklarda, çocuklarda ve hamilelerde seçilebilir. Daha önce denenmemişse aspirin ilk seçeneklerden biri olarak düşünülebilir. Metamizol de ilk tercih edilebilecek ilaçlardan biridir. Bu ilaçlara yeterli yanıt alınmadığında non-steroid antiinflamatuar ilaçlardan biri (örnek; ibuprofen, naproksen sodyum, diklofenak potasyum) tercih edilebilir (49). Triptanlar, dihidroergotamin ve ergotamin gibi spesifik antimigren ilaçları 5-HT 1B/1D reseptör agonistleri ve trigeminal vasküler sisteme etki ederler. Bu ilaçlar genişlemiş olan intrakraniyal ekstra serebral kan damarlarında kasılmaya yol açar; damarların etrafındaki nitrik oksidi azaltır (50). Bazı veriler 5-HT 1F reseptör agonistlerinin akut migrende etkili olabileceğini düşündürmektedir (51,52). Son yıllarda akut migrende vazokonstriktör olmayan tedavilerin kullanılabilmesi olasılığı gündeme gelmiştir. Bütün 5-HT 1B/1D agonistlerinin de taşıdığı bir özellik olan vazokonstriktör etkili ilaçlardan uzaklaşarak nöral olarak etkin ilaçları kullanma yönündeki stratejiye yönelik ilk girişimler, CP12228886 ve 4991W9390 gibi nörojenik plazma proteinleri ekstravazasyonunun spesifik inhibitörlerini içermekteydi (53). Aynı sekilde, P maddesi (nörokinin 1) reseptör antagonistleri, endotelin reseptör antagonistleri ve bir nörosteroid ile yapılan çalışmalar başarısızlıkla sonuçlanmıştır. Başlangıçtaki moleküler biyolojik çalışmalara dayanarak, trigeminal ganglionun daha ağırlıklı olarak 5-HT 1D reseptörleri içerebileceği, kan damarlarının ise daha ağırlıklı olarak 5-HT 1B reseptörleri içerebileceği söylenmiştir (54). Koroner damarlarda 5-HT 1B reseptörlerinin varlığı gösterilmiştir (55). İdeal migren tedavisinden beklenen, sadece nöral dokularda etkin olan ilaçların geliştirilmesi ve güvenlik sorununun ortadan kaldırılmasıdır (56). Trigeminal nükleusta glutamaterjik ileti üzerine epeyce kanıt vardır ve bir ön 11
çalışmada ketamin ile N metil D aspartat (NMDA) blokajının migreni sonlandırdığı gösterilmiştir (57). Bir diğer plasebo kontrollü çalışmada, bir 3 hidroksi 5 metil isoksazol 4 propionik asit (AMPA)-kainat antagonistinin akut migrende etkinliği gösterilmiştir (58). Dahası, preklinik çalışmalarda ve insan çalışmalarında vasküler etkileri gösterilen bir adenozin A1 reseptör antagonistinin akut migrende de etkisi gösterilmiştir (59-63). Bu bileşiklerin hiçbirinin kesinlikle bir vazokostriktör özelliği yoktur. Son zamanlarda yapılan klinik çalısmalarda BIBN4096BS isimli potent CGRP reseptör antagonistinin, intrinsik vazokonstriktör etkiler ya da önemli yan etkiler olmadan akut migren tedavisinde ki etkinliği gösterilmiştir (64). CGRP antagonistlerinin triptanlara nazaran önemli bir avantajı koroner arter hastalığı olan hastalarda kullanılabilmeleridir. Migren araştırmaları önleyici tedavilerin gelişmesi yönünde odaklanmaktadır. Migren patofizyolojisini anlamaya yönelik incelemeler, posttriptan çağın ortaya çıkışıyla devam edecek ve sonuçta günümüzde halen yeterince kontrol edilemeyen migren atakları olan hastalara yeni ümitler verecektir (65). Triptanlar NSAİİ gibi atağın erken evresinde değil tüm evrelerinde etkindirler. Triptanlar yüksek emilim oranına sahip olduklarından antiemetik ile birlikte alınmasına gerek yoktur. Tümünde göğüste sıkışma hissi, sersemlik, fenalık hissi olabilir. Tüm triptanlar, koroner iskemililerde, kontrol edilemeyen hipertansiyonlu hastalarda ve komplike migrenli olgularda (hemiplejik migren, baziller migren, oftalmoplejik migren gibi) kullanılmamalıdır (66,67). PROFİLAKSİ Migrende profilaksi genel kural olarak sık migren atağı geçirenlere uygulanmakla birlikte, atak tedavisine rağmen günlük aktiviteleri engelleyen ataklar, 2-3 gün süren ve fonksiyon kaybına yol açan ataklarda da profilaksi uygulanabilir. Farmakolojik tedavide kullanılan ilaç grupları başlıca beta blokerler, antikonvülzanlar, antidepresanlar, kalsiyum kanal blokerleri ve daha seyrek kullanılan diğer grup ilaçlardır. Profilakside çok etkili bir ilaç bulunmamaktadır. Bu ilaçların etki mekanizmaları 5-HT 2 reseptör antagonizmi (beta blokerler), antitrombosit etkiler (aspirin), vazodilatasyonun engellenmesi, serotonerjik iletimin kuvvetlendirilmesi, lökotrien antagonizması, prostaglandin ve monoamin aracılıklı etkilerdir. Profilaksi ilaçları seçilirken birlikteki diğer durumlar (depresyon, obezite gibi) dikkate 12
alınmalıdır. Hipertansiyonun olduğu durumlarda öncelikli ilaç olarak beta bloker, koroner iskemisi olduğunda kalsiyum kanal blokeri, stresin yoğun olarak bulunduğu durumlarda beta bloker, depresyon eşlik ettiğinde trisiklik antidepresan veya selektif serotonin reuptake inhibitörü (SSRI), uykusuzluk eşlik ettiğinde trisiklik antidepresan, epilepsi ile birlikteyse valproat seçilebilir (67,68). Beta Blokerler Profilakside en çok kullanılan ilaç grubudur. Bu grupta propranolol, ilk kullanıma girmiş olanıdır. Atak sıklığında %50 veya daha fazla azalma, olguların %60-80'inde görülür. Propranolol ve timolol profilakside en etkili olanlarıdır. Propranolol non selektif beta bloker olup 4-6 saat yarı ömürlüdür. Profilakside etkili dozları günlük 40-200 mg'dır. Beta blokerlerin profilaktik etkisi haftalar sonra başlar (67,68). Antidepresanlar Etkinliği kanıtlanmış olanlar yalnızca trisiklik antidepresanlar ve bu grup içinde de amitriptilindir. Bununla birlikte sedasyon etkisinin fazla oluşu nedeniyle çalışanlarda kullanımı zor olabilir. Etkili dozları 25-200 mg olmakla birlikte yaşlılarda başlangıç dozu olarak 10 mg yeğlenmelidir. Etki günler içinde gözlenebilir. Günlük 75 mg doza çıkmadan, etkili olmadığına karar verilmemelidir. Venlafaksin, günlük 150 mg dozda hem serotonin hem norepinefrin geri alım inhibitörü olarak çalıştığı için amitriptiline mekanizma olarak SSRI'lardan daha yakındır. Uzun etkili formunun başlangıç dozu 75 mg olmak üzere günlük 150-300 mg dozları profilakside etkilidir. SSRI ilaçlar tek başına migren tedavisi için ilk seçenek ilaçlar değildir. Bununla birlikte, depresyonun eşlik ettiği durumlarda, yan etki istenmediğinde SSRI grubu ilaçlar seçilebilir (67,68). Kalsiyum Kanal Blokerleri Verapamil ve flunarizin en çok kullanılanlarıdır. Verapamil uzun etkili formları günlük 240-720 mg kullanılır. Flunarizin ise günlük 10 mg tek doz kullanılır. Flunarizin, iştah açıcı yan etkisi ve hareket bozukluğu ortaya çıkarma riski nedeniyle ilk seçenek değildir (67,68). Antikonvülzanlar Antiepileptik ilaçlar içinde valproat ve topiramat en etkin profilaksi ilaçlarıdır. Valproat 13
uzun etkili formu günlük tek doz 1000 mg kullanılmalıdır. Kullanımını en çok kısıtlayan yan etkileri belirgin iştah artışı ve saç dökülmesine neden olmasıdır. Ayrıca, karaciğer hastalığı olanlarda verilmemelidir. Topiramat, migren profilaksisinde valproat kadar etkili bir diğer antikonvülzandır. Topiramatın migren profilaksisi için önerilen günlük dozları 100-200 mg dır. Kilo kaybına neden olması, ayrıca el ve ayaklarda uyuşmalar, kullanan hemen herkeste görülen yan etkiler olup genellikle tolere edilebilir düzeyde kalırlar. Böbrek taşı öyküsü olanlarda kullanımı, taş oluşum riskini artıracağı için kontraendikedir (68). IDENTİTY (ID) MİGREN TESTİ Migren çok yaygın bir nörolojik problemdir. Bütün dünyada erişkin insanlarda %10-20 arasında insanı etkilebilmektedir (69-78). Sosyal, aile, akademik, okul, iş aktivitesini etkileyen ilk 20 hastalık arasındadır (79). Üretimi azaltmakta ve iş gücü kaybı yapmakta ayrıca tanı ve tedavi için harcanan para da ülke ekonomisini etkilemektedir (80-94). Her ne kadar migrenli birçok insan medikal tedavi veya yardım alamamakla birlikte, bir kısmı da hekimler tarafından yanlış tedavi edilmiş veya yanlış tanı almış oluyorlar (95,96). Daha önceden migren tanısı koymak amacıyla Migraine Disability Assesment (MIDAS) (97) ve Headache Impact Test (HIT) (98) kullanılıyordu. Özellikle birinci basamak hekimleri migren tanısı koymakta zorlanmaktaydı. Birinci basamak hekimleri için bir test geliştirilme ihtiyacı doğdu. 2003 yılında Amerika da Lipton tarafından Identity Migren Testi oluşturuldu (99). Identity Migren Testinin İngilizce ve İtalyanca versiyonları geliştirilmiştir (100). Siva tarafından Türkiyede ID Migren Testinin Türkçe versiyonu geliştirilmiştir (101,102). Yapılan çalışmalarda birinci basamakta Identity Migren Testinin duyarlılığı %81, özgüllüğü %75, pozitif prediktif değeri %93 olarak hesaplanmıştır (101,102). Identity Migren Testi Türkçe versiyonu geçerli olarak kabul edilmiştir (101,102). Identity Migren Testi sonucu pozitif çıkan kişi migren olmayabilir ama bu düşük bir olasılıktır. Migrenlilerin %81 inde bu test pozitif, %19 unda negatif bulunmuştur. Hastalar test ile büyük olasılıkla migren tanısı alır. Identity Migren Testinde son 3 ay içerisinde baş ağrısı olan hastalara 2 adet ön tarama sorusu sorulur. Bu sorular baş ağrılarınız iş, okul veya eğlence hayatınızı etkiliyor mu? ve baş 14
ağrınız için doktorunuzla görüşme ihtiyacı duydunuz mu? sorularıdır. Bu sorulardan birine evet cevabı verenlere Identity Migren Testinin soruları sorulur. Bunlar: 1) Ağrı sırasında midenizde bulantı oluyor mu? 2) Ağrı sırasında ışıktan etkileniyor musunuz? 3) Ağrınız en azından 1 gün sizi işten, güçten kısıtladı mı? Bu testten 2 veya daha fazlasına evet cevabını verenlerin testi pozitif kabul edilir. 15
GEREÇ VE YÖNTEMLER Bu araştırma, Edirne şehir merkezindeki 18-55 yaş grubundaki populasyonda migren prevelansının belirlenmesi amacıyla tanımlayıcı ve kesitsel nitelikte bir araştırmadır. Araştırma Edirne şehir merkezinde gerçekleştirilmiştir. Edirne İl Sağlık Müdürlüğü nden edinilen 2008 yıl ortası nüfus verilerine göre hedef nüfus 159461 kişiden oluşmuştur. Çalışma evreni Edirne şehir merkezinde yaşayan erişkinlerdir. Evreni temsil edecek örneklem 2008 yıl ortası nüfusa dayanarak belirlenmiştir. Örneklem hazırlandığı sırada hazır olan en son veriler olduğundan 2008 yıl ortası nüfus verileri kullanılmıştır. Edirne İl Sağlık Müdürlüğü tarafından belirlenen 40 Aile Hekimliği biriminin şehir merkezindeki nüfus ve coğrafi alanları kümeleri oluşturmaktadır. Nüfusu en az kümeden 7 nin üzerinde katılımcı seçilerek başlanıp, her kümeden nüfuslara göre ağırlıklı sayılarda katılımcı örnekleme dâhil edilmiştir. Çalışmaya dâhil edilen seçim kriterlerine uygun kişiler, belirlenmiş kümelere ait coğrafi bölgelerden araştırmacı tarafından raslantısal olarak seçilmiştir. Küme nüfuslarının birbirine yakın olmasına çalışılmıştır. Çalışma evreni 116033 kişidir. Evrenin %1,5 inin örneklenmesi hedeflenmiş olup, araştırma örneklemi 1453 kişidir. Örneklem kişi sayısı üzerinden belirlenmiştir ve evrenin %1,55 ini oluşturmaktadır. Çalışmada kullanılan kümelerle bunların örneklemde temsil edilen sayıları Tablo1 de verilmiştir. 16
Tablo1. Edirne şehir merkezindeki 39 aile hekimi bölgesinin örnekleminde yer alan birey sayısı Aile Hekimi Aile Hekimi Cinsiyet Örneklem Numarası Numarası Cinsiyet Örneklem 1 KADIN 22 11 KADIN 23 ERKEK 27 ERKEK 24 2 KADIN 25 12 KADIN 23 ERKEK 27 ERKEK 23 3 KADIN 24 13 KADIN 22 ERKEK 23 ERKEK 21 4 KADIN 24 14 KADIN 25 ERKEK 23 ERKEK 23 5 KADIN 25 15 KADIN 28 ERKEK 28 ERKEK 19 6 KADIN 22 16 KADIN 26 ERKEK 24 ERKEK 22 7 KADIN 23 17 KADIN 26 ERKEK 25 ERKEK 23 8 KADIN 22 18 KADIN 24 ERKEK 26 ERKEK 23 9 KADIN 24 19 KADIN 21 ERKEK 24 ERKEK 22 10 KADIN 18 20 KADIN 18 ERKEK 21 ERKEK 21 17
Tablo 1 (devamı). Edirne şehir merkezindeki 39 aile hekimi bölgesinin örnekleminde yer alan birey sayısı Aile Hekimi Numarası Cinsiyet Örneklem Aile Hekimi Numarası Cinsiyet Örneklem 21 KADIN 20 31 KADIN 25 ERKEK 23 ERKEK 26 22 KADIN 18 32 KADIN 27 ERKEK 22 ERKEK 27 23 KADIN 20 33 KADIN 27 ERKEK 21 ERKEK 26 24 KADIN 21 34 KADIN 22 ERKEK 20 ERKEK 23 25 KADIN 23 35 KADIN 22 ERKEK 24 ERKEK 25 26 KADIN 25 36 KADIN 21 ERKEK 24 ERKEK 18 27 KADIN 28 37 KADIN 15 ERKEK 27 ERKEK 19 28 KADIN 27 38 KADIN 22 ERKEK 22 ERKEK 22 29 KADIN 22 39 KADIN 27 ERKEK 22 ERKEK 25 30 KADIN 24 KADIN 901 TOPLAM ERKEK 24 ERKEK 909 Anket sorularının ve yönlendirmelerin okunabilirlik ve anlaşılabilirlik özelliklerini belirlemek üzere, Trakya Üniversitesi Hastanesi polikliniklerine çeşitli sebeplerle başvurmuş, çalışma evreni dışından gelen farklı sosyoekonomik düzeylerden 20 kadın ve erkeğe deneme uygulaması yapılmış ve gerekli düzeltmelerden sonra ankete son hali verilmiştir. 18
Çalışmaya alınan kişilerden yazılı onay alınmamıştır. Gönüllülere sözlü açıklama yapılmış ve soruları yanıtlamaları onay verdiklerinin delili olarak kabul edilmiştir. Başlangıçtaki açıklamaya olumlu yanıt vermelerine rağmen sorular tamamlanmadan devam etmek istemediklerini belirten gönüllüler çalışmadan çıkarılmış ve yerlerine başka gönüllüler alınmıştır. Çalışmanın planlama aşaması Nisan-Temmuz 2008 tarihlerinde tamamlanmıştır. Bu sürede çalışma için literatür araştırmaları yapılmış, örneklem seçimi ile ilgili veriler toplanmış ve anketin hazırlanması ile ilgili işler tamamlanmıştır. Temmuz 2009-Aralık 2009 tarihleri arasında 5 ayda veriler toplanmıştır. Aralık 2009-Ocak 2010 tarihlerinde ise verilerin analizi yapılmış ve tez yazılmıştır. Çalışma yaklaşık 22 ay sürmüştür. VERİ TOPLAMA ARACI Verilerin toplanması amacıyla bu araştırma için araştırmacılar tarafından geliştirilen anket formu kullanılmıştır. Anket, katılımcıların sosyodemografik bilgileri, Identity Migren Testi kullanılmıştır. Kadın ve erkeklere yöneltilen sorular aynıdır. Anket formunun örneği EK 2 de gösterilmiştir. Her bir katılımcıya ait demografik ve sosyodemografik bilgilerle, tıbbi öykü ve yaşam tarzını sorgulayarak anket formu doldurulmuştur. Katılımcıların eğitim düzeyi, okur-yazar olma durumuna ve en son mezun oldukları okula göre belirlenmiştir. IDENTİTY MİGREN TESTİ Migren, ciddi iş gücü kaybı ve sosyal sorunlara yol açan, üretim sektöründe tüm hastalıklara bağlı işe gidememe nedenleri arasında 4. sırada yer alan, tanı konulup tedavi edildiğinde kontrol altına alınabilen bir hastalıktır. Migren tanısı koyduracak bir laboratuar testi yoktur. Migren tanısını öyküye dayanarak koymaktayız. Zaman zaman yanlış tanılar konularak iş gücü ve para kaybına neden olunmaktadır. Birinci basamak hekimleri migren tanısını koymakta zorlanmaktaydı. Birinci basamak hekimleri için yeni bir test geliştirilme ihtiyacı duyuldu. Bu amaçla 2003 yılında Amerika da Lipton tarafından Identity Migren Testi oluşturuldu. Yapılan çalışmalarda birinci basamakta Identity Migren Testinin duyarlılığı %81, özgüllüğü %75, pozitif prediktif değeri %93 olarak hesaplanmıştır (78). Identity Migren Testi Türkçe versiyonu geçerli olarak kabul edilmiştir (101, 102). 19
İLK SORULAR: 18-55 yaş arasında mısınız? Son 3 ay içerisinde 2 ya da daha çok baş ağrısı çektiniz mi? İlk soruların ikisine de evet cevabı alınırsa ön tarama sorularına geçilecek. ÖN TARAMA SORULARI: 1- Baş ağrılarınız iş, çalışma veya sosyal aktivitelerinizi kısıtlıyor mu? 2- Baş ağrınız hakkında doktorunuzla görüşmek isteği duyuyor musunuz? Ön tarama testi sorularından birine evet cevabı alınırsa Identity Migren Testine geçilecek. IDENTİTY MİGREN TESTİ Son 3 ay içinde baş ağrılarınız sırasında aşağıdakileri yaşadınız mı? 1- Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz mi? 2- Işık sizi rahatsız etti mi? 3- Baş ağrılarınız sizi en az 1 gün işten-güçten kısıtladı mı? 3 sorunun en az ikisine evet cevabı alınırsa test pozitiftir. FAGERSTRÖM NİKOTİN BAĞIMLILIK TESTİ Sigara alışkanlığı için; sigaraya başlama yaşı ve miktarı sorulmuş, halen sigara içmekte olanlara Fagerström (103) tarafından oluşturulup ülkemizdeki geçerliliği Uysal ve arkadaşları (104) tarafından yapılan Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi uygulanmıştır. Nikotin bağımlılık düzeyi, anketlerde 49-54. cevapların yanında belirtilen puanlar kullanılarak, Fagerström skorlamasına göre hesaplanmıştır (103). Alınan puanlara göre nikotin bağımlılık düzeyi Tablo 2 de belirtilmiştir. Tablo 2. Nikotin Bağımlılık Düzeyi (103) Fagerström Skoru Bağımlılık Derecesi 0-2 puan Çok az 3-4 puan Az 5 puan Orta 6-7 puan Yüksek 8-10 puan Çok yüksek 20
ALKOL BAĞIMLILIĞI TESTİ Alkol kullanımı sorularak, halen içmekte olanlardan Ewing (105) tarafından oluşturulup, Bush (106) tarafından klinik kullanıma uyarlanan dört soruluk Cut-down, Annoyed, Guilty, Eye-opener (CAGE) tarama anketi kullanılarak CAGE skorları hesaplanmıştır. Bu skorlama hesaplanırken kadın ve erkek anketinde 55-60. sorular kullanılmıştır. Hayır cevabı için 0, Evet cevabı için 1 puan verilmiştir. CAGE skoruna göre 2 veya daha fazla puan alınması, alkol kötüye kullanımı veya alkol bağımlılığı ile ilişkilidir. (105,106). Akvardar A ve Turan M (107) tarafından Türkçe geçerliği güvenililir bulunmuştur. DEPRESYON ÖLÇEĞİ Bu araştırmaya katılanların depresyon varlığını ölçmek amacıyla, ankette 60-64. sorularda yer alan Birinci Basamak İçin Beck Depresyon Ölçeği (Beck Depression Inventory for Primary Care, BDÖ-BB) kısa formu kullanıldı. Birinci Basamak İçin Beck Depresyon Ölçeğinin Türkçe'ye adaptasyonu, geçerlilik ve güvenirlilik çalışması Aktürk ve arkadaşları (108) tarafından 2005'te yapılmıştır. BDÖ-BB, üzüntü, kötümserlik, geçmişteki başarısızlık, kendini beğenme, kendini suçlama, ilgi kaybı ve intihar düşüncesi veya isteği belirtilerini kullanarak yedi başlık altında depresyon taraması yapmıştır. Kullandığı başlıklar Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders (DSM)-IV'e göre majör depresif bozukluğu yansıtan Beck Depresyon Ölçeğinden alınmıştır. Her başlık 0'dan 3'e kadar dört basamaklı bir derecelendirme içerir; BDÖ-BB puanı her başlıktaki en yüksek puanların toplanmasıyla elde edilir. Toplam en fazla 21 puan elde edilebilir. Herhangi bir kesme puanı bildirilmemekle beraber 4'ün üzerindeki puanlarda depresyon olasılığı %90'ın üzerindedir (108). DESTEK VE İZİNLER Bu araştırmada uluslararası etik kurallara uyulmuştur ve Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurulu ndan etik onay alınmıştır (EK 1). İSTATİSTİKSEL ANALİZ Araştırmada elde edilen veriler Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilgi İşlem Merkezi ne ait STATICA7 istatistik yazılımı (Seri No:AXF507C775406FAN2) kullanılarak bilgisayar ortamına geçirilmiş ve aynı program yardımıyla işlenmişlerdir. Sonuçların 21
oluşturulmasında frekans tabloları ve çapraz tablolar yanında çeşitli parametrik ve parametrik olmayan testler kullanılmıştır. İstatistiksel anlamlılık sınırı için genel olarak p<0,05 değeri kabul edildi ve analizlerden sonra mutlak p değerleri verildi. ARAŞTIRMANIN SINIRLILIKLARI Araştırmanın en büyük sınırlılığı sadece Edirne şehir merkezini temsil edebilmesidir. Araştırma evreni çalışma amaçları ile uygun belirlenmiş olsa da bu yoğunluktaki bir çaba ile ülke genelini temsil gücünde çalışma yapılması olağandır. Kişilerin tercihlerinin sorularla belirlenmesinin yapısal bazı kısıtlılıkları vardır. Aynı kişilerin tutumları verdikleri cevaplarla örtüşmeyebilir. Ancak davranışların verilen cevaplarla ne kadar örtüştüğünü saptamak bu çalışmanın olanaklarının ötesindedir. Periyodik sağlık muayenelerinin ülkemiz için standartları saptanmamış olduğundan uluslararası verilerden uygun bir seçim yapılmak zorunda kalınmıştır. Yapılan seçimler önemli bilimsel dayanakları olsa da ülkemiz için saptanacak standartlardan az ya da fazla olma riskini taşırlar. Araştırmada verilerin toplanması, çalışmanın gerektirdiği işgücünün fazlalığı nedeniyle uzun sürmüştür. Bu süre içinde çalışmanın yapıldığı evrende araştırılan veriler açısından bir değişiklik olmayacağı kabulü ile çalışma yürütülmüştür. 22
BULGULAR Araştırma sonunda 1453 kişiye ait verilerin analizi yapıldı. TANIMLAYICI İSTATİSTİKLER Katılımcıların yaş ortalaması 36,0±10,323 dür. Erişkinlerin yaş dağılımı 18-55 yaş aralığındadır. Çalışmaya katılanların yaş dağılımı Şekil 1 de gösterilmiştir. 400 300 200 100 vaka sayısı 0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 Std. Dev = 2,04 Mean = 4,0 N = 1453,00 YAŞ Şekil1. Çalışmaya katılanların yaş dağılımı 23
Katılımcılarının cinsiyetlere göre yaşlarının sınıflandırılması Tablo 3 de gösterilmektedir. Tablo 3. Cinsiyetlere göre yaş sınıflandırması Yaş Kadın Erkek Toplam 20-24 yaş 78 (%44,3) 98 (%55,7) 176 (%100) 25-29 yaş 159 (%54,1) 135 (%45,9) 294 (%100) 30-34 yaş 103 (%49,8) 104 (%50,2) 207 (%100) 35-39 yaş 78 (%46,4) 90 (%53,6) 168 (%100) 40-44 yaş 84 (%46,7) 96 (%53,3) 180 (%100) 45-49 yaş 99 (%3,8) 88 (%47,1) 187 (%100) 50-55 yaş 119(%49,4) 122 (%50,6) 241 (%100) Toplam 720 (%49,6) 733 (%50,4) 1453 (%100) Katılımcıların cinsiyet durumu incelendiğinde (n=1453) %49,6 sının (n=720) kadın, %50,4 ünün (n=733) erkek olduğu tespit edildi. Katılımcıların cinsiyet dağılımı Şekil 2 de verilmektedir. 800 600 400 200 SIKLIK 0 Kadın Erkek Cinsiyeti Şekil 2. Katılımcıların cinsiyet durumları 24
Katılımcılar arasında herhangi bir sosyal güvenceye sahip olanların oranı %95,2 (n=1453) olarak bulundu. Kişilerin sosyal güvenlik durumları Şekil 3 de gösterilmiştir. Sağlık Güvencesi Diğer Yok Yeşil Kart Özel Sigorta Emekli sandığı SSK/Bağ-Kur Şekil 3. Katılımcıların sosyal güvenlik durumları Eğitim durumlarına bakıldığında katılımcıların (n=1453) %2,2 sinin (n=32) okuma yazma bilmediği, %1,2 sinin (n=17) okuma yazma bildiği ancak ilkokulu bitirmediği belirlendi. %18,2 sinin (n=265) ilkokul, %11,6 sının (n=169) ortaokul, %31,3 ünün (n=455) lise, %35,4 ünün (n=515) üniversite mezunu olduğu saptandı. Erkek katılımcıların eğitim düzeyi kadın katılımcılara göre istatistiksel anlamlı olarak yüksek bulundu (Pearson X 2 =27,358, p<0,000). Katılımcıların cinsiyetlere göre eğitim durumu Tablo 4 de gösterilmiştir. 25
Tablo 4. Katılımcıların eğitim durumu Eğitim durumu Kadın Erkek Toplam Okuryazar değil 18 (%2,5) 14 (%1,9) 32 (%2,2) Okuryazar 10 (%1,4) 7 (%1,0) 17 (%1,2) İlkokul 164 (%22,8) 101 (%13,8) 265 (%18,2) Ortaokul 78 (%10,8) 91 (%12,4) 169 (%11,6) Lise 193 (%26,8) 262 (%35,7) 455 (%31,3) Üniversite 257 (%35,7) 258 (%35,2) 515 (%35,4) Toplam 720 (%100) 733 (%100) 1453 (%100) Katılımcıların meslek dağılımları incelendiğinde (n=1453), %25 i (n=363) işsiz, ev hanımı, öğrenci ya da emekli, %8,5 i (n=124) sağlık çalışanı, %21,7 si (n=316) memur, %11,8 i (n=172) işçi, %10,1 i (n=147) serbest meslek sahibi, %10.3 ü (n=150) özel sektör çalışanı, %12,5 i (n=181) diğer olarak bulundu. Kadın katılımcıların %48,7 si ile erkek katılımcıların %9,6 sının çalışmadığı saptandı. Kadın katılımcılarda çalışmama durumu istatistiksel anlamlı olarak erkek katılımcılardan fazla bulundu (Pearson X 2 =312,995, p<0,001). Tablo 5 de katılımcıların meslek dağılımı gösterilmiştir. Tablo 5. Katılımcıların meslek dağılımı Meslek N % İşsiz, ev hanımı, öğrenci, emekli 363 25 Sağlık çalışanı 124 8,5 Memur 316 21,7 İşçi 172 11,8 Serbest meslek sahibi 147 10,1 Özel sektör 150 10,3 Diğer 181 12,5 Toplam 1453 100,0 Pearson X 2 =312,995, p<0,001 26
Katılımcıların (n=1453) %73,4 ü (n=1066) evli, %21,7 si (n=316) bekâr, %4,9 u (n=71) dul/boşanmış olarak bulundu. Katılımcıların medeni durumları Şekil 4 de gösterilmiştir. 1200 1000 800 600 400 200 sıklık 0 Evli Bekar Boşanmış Dul AyrıYaşıyor Medeni Durumu Şekil 5. Katılımcıların medeni durumu Katılımcıların cinsiyetlerine göre medeni durumları karşılaştırıldığında anlamlı fark bulunmaktaydı (Pearson X 2 =8,252, p<0,016). Cinsiyete göre medeni durumlar Tablo 6 da gösterilmektedir. Tablo 6. Cinsiyete göre medeni durumlar Katılımcıların medeni Katılımcıların cinsiyet durumu durumu Kadın Erkek Evli 539 (%74,9) 527 (%71,9) 1066 (%73,4) Bekar 138 (%19,2) 178 (%24,3) 316 (%21,7) Dul/Boşanmış 43 (%6,0) 28(%3,8) 71 (%4,9) Toplam 720 (%100) 733 (%100) 1453 (%100) Pearson X 2 =8,252, p<0,016 27
Bekâr olmayan kadın katılımcılar (n=539) için ortalama evlilik yaşı 22,0±4,1 yıl, bekâr olmayan erkek katılımcılar (n=527) için ortalama evlilik yaşı 25±4,5 yıl olarak bulundu. Şekil 6 da katılımcıların ortalama evlilik yaşı görülmektedir. 60 50 40 30 Evlilik Yaşı 20 10 N = 539 Kadın 527 Erkek Cinsiyet Şekil 6. Katılımcıların ortalama evlilik yaşı Katılımcıların (n=1453) cinsiyete göre evlilik şekilleri incelendiğinde kadınların (n=587) %81,3 ünün (n=477) anlaşarak, %18,7 sinin (n=110) görücü usulü; erkeklerin (n=555) %87,6 sının (n=486) anlaşarak, %12,4 ünün (n=179) görücü usulü ile evlendiği bulunmuştur. Cinsiyetle evlilik şekli arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır (Pearson X 2 =8,585, p=0,003). Tablo 7 de katılımcıların cinsiyete göre evlilik şekilleri gösterilmiştir. Tablo 7. Katılımcıların cinsiyete göre evlilik şekilleri Katılımcıların Evlilik şekli cinsiyeti Anlaşarak Görücü usulü Kadın 477 (%81,3) 110 (%18,7) 587 (%100) Erkek 486 (%87,6) 69 (%12,4) 555 (%100) Toplam 963 (%84,3) 179 (%15,7) 1142 (%100) Pearson X 2 =8,585, p=0,003 28
Kadın katılımcıların (n=720) %37,4 ünün (n=269) daha önce doğum kontrol yöntemi kullanmadığı, %62,6 sının (n=451) en az bir doğum kontrol yöntemi kullanmış olduğu görüldü. Kadın katılımcıların doğum kontrol yöntemi tercihleri Şekil 7 de gösterilmektedir. 70 60 50 40 30 20 10 yüzde 0 Hayır Evet Hiç doğum kontrol yöntemi kullandınız mı? Şekil 7. Katılımcıların doğum kontrol yöntemleri oranları Katılımcıların (n=1453) %69,6 sının (n=1011) çocuğu vardı, çocuk sayısı ortalaması 1,00±0,429 dur. Cinsiyetlerle sahip oldukları çocuk sayısı arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (Pearson X 2 =6,052, p=0,109). Katılımcıların cinsiyete göre çocuk sayısı Tablo 8 de gösterilmiştir. Tablo 8. Katılımcıların çocuk sayısı Katılımcıların Çocuk Sayısı Cinsiyeti 1 2 3 4 ve üzeri Kadın 224 229 67 10 (%42,3) (%43,2) (%12,6) (%1,9) Erkek 188 216 56 21 (%39,1) (%44,9) (%11,6) (%4,4) Toplam 412 445 123 31 (%40,8) (%44,0) (%12,2) (%3,1) Pearson X 2 =6,052, p=0,109 29 530 (%100) 481 (%100) 1011 (%100)
Kadın katılımcıların (n=599) menarş yaşı ortalaması 13,14±1,38; ortancası 13 (minimum 9, maksimum 18) yıl olarak bulundu. Kadın katılımcıların (n=720) %41,2 si (n=599) halen adet görmekteydi. %7,5 i (n=109) menopozda, %0,8 i (n=12) gebe/lohusaydı. Şekil 8 de kadın katılımcıların adet görme durumları gösterilmektedir. 700 600 500 400 300 200 vaka sayısı 100 0 adet görenler gebe/lohusa olanlar menopazda olanlar Şekil 8. Kadın katılımcıların adet görme durumları SİGARA VE ALKOL KULLANIMI Katılımcıların (n=1453) sigara kullanım durumları incelendiğinde %46,2 sinin (n=672) hiç sigara içmediği, %15,6 sının (n=226) sigarayı bıraktığı, %38,2 sinin (n=555) halen sigara içtiği tespit edilmiştir. Cinsiyetler açısından incelendiğinde sigara kullanımı erkekler arasında kadınlara kıyasla daha fazla olarak saptandı (Pearson X 2 =121,275, p<0,000). Katılımcıların cinsiyetlere göre sigara kullanımları Şekil 9 da verilmiştir. 30
500 400 300 200 İçmiyorum,daha önce 100 hiç içmedim sıklık 0 Kadın Erkek İçmiyorum, bıraktım Evet,içiyorum Cinsiyeti Şekil 9. Katılımcıların sigara kullanımları Fagerström nikotin bağımlılık testinden halen sigara kullanmakta olan katılımcılar ortalama 4,15±2,51 puan almışlardır (en az 0, en çok 10). Erkek katılımcılarda Fagerström nikotin bağımlılık testine göre nikotin bağımlılığı kadınlardan daha yüksek olarak bulundu (Pearson χ 2 =56,457, p<0,001). Halen sigara içenlerde Fagerström nikotin bağımlılık testinin cinsiyetler açısından sonuçları Tablo 9 de gösterilmektedir. Tablo 9. Cinsiyet açısından halen sigara içenlerde Fagerström nikotin bağımlılık testi sonuçları Bağımlılık derecesi Katılımcıların cinsiyeti Kadın Erkek Çok az bağımlı (0-2 puan) 98 (%55,1) 80 (%48,9) 178 (%100) Az bağımlı (3-4 puan) 31 (%20.5) 120 (%79,5) 171 (%100) Bağımlı (5 puan) 14 (%24,1) 44 (%75,9) 66 (%100) Yüksek bağımlı (6-7 puan) 26 (%23,9) 75 (%74,3) 101 (%100) Çok yüksek bağımlı ( 8-10 puan) 16 (%23,6) 51 (%76,1) 67 (%100) Toplam 185 (%33,3) 370 (%66,7) 555 (%100) Pearson X 2 =56,457, p<0,000 31
Katılımcıların (n=1453) alkol kullanım durumları incelendiğinde %65,1 inin (n=649) alkol kullanmadığı, %28,9 unun (n=348) alkol kullandığı tespit edilmiştir. Erkekler kadınlara oranla istatistiksel olarak daha fazla düzenli alkol kullanma alışkanlığına sahipti (Pearson X 2 =307,001 p<0,001). Katılımcıların cinsiyetlere göre alkol kullanımları Şekil 10 da verilmiştir. 700 600 500 400 300 200 Cinsiyeti yüzde 100 0 Hayır Evet Kadın Erkek Alkollü içki kullanıyormusunuz? Şekil 10. Katılımcıların alkol kullanımları Alkol kullanan katılımcıların (n=456) CAGE alkol bağımlılık riski testine göre bağımlılık riski olanların %18 i (n=70) kadın, %82 si (n=319) erkek, riski olmayanların %1,5 i (n=1) kadın, %98,5 inin (n=385) erkek olduğu saptandı. Alkol kullanan katılımcıların cinsiyetlere göre alkol kötüye kullanımı/bağımlılığı riski Tablo 10 da gösterilmiştir. 32
Tablo 10. Alkol kullanan katılımcıların cinsiyetlere göre alkol kötüye kullanımı/ bağımlılığı riski Alkol kötüye kullanım /bağımlılığı Katılımcıların cinsiyeti Kadın Erkek Risk var 70 (%18,0) 319 (%82,0) 389 (%100) Risk yok 1 (%1,5) 385 (%98,5) 67 (%100) Toplam 71 (%15,6) 385 (%84,4) 456 (%100) Pearson X 2 =11,840, p=<0,001 DEPRESYON TARAMASI Katılımcıların (n=1453) Birinci Basamak için Beck Depresyon Ölçeğine (BDÖ-BB) göre katılımcıların (n=1453) depresyon olasılığı olmayanların %49,2 si (n=592) kadın, %50,8 i (n=611) erkek, depresyon olasılığı olanların %51,2 si (n=128) bayan, %48,8 i (n=733) erkek olarak saptandı. Beck skoru ile cinsiyetler arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Tablo 11 de katılımcıların cinsiyetlerine göre depresyon olasılığı gösterilmiştir ( Pearson X 2 =0,328,p=567). Tablo 11. Cinsiyete göre depresyon olasılığı dağılımı Depresyon Olasılığı Katılımcıların cinsiyeti Kadın Erkek Yok 592 (%49,2) 611 (%50,8) 1103 (%100) Var 128 (%51,2) 122 (%48,8) 250 (%100) Toplam 720 (%49,6) 733 (%50,4) 1453 (%100) Pearson X 2 =0,328,p=567 KRONİK HASTALIK Katılımcıların (n=1453) sürekli bir hastalık durumu incelendiğinde %31,9 unun (n=464) kronik bir hastalığı olduğu, %68,1 inin (n=989) kronik bir hastalığı olmadığı kendi ifadelerine göre tespit edilmiştir. Kronik hastalık varlığı ile cinsiyetler arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır (Pearson X 2 =3,273, p=0,070). Katılımcıların kronik hastalık durumu Şekil 12 de gösterilmiştir. 33