İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri 111 TÜRKİYE DE SIK KARŞILAŞILAN PSİKİYATRİK HASTALIKLAR Sempozyum Dizisi No:62 Mart 2008 S:111-116 HEZEYANLI BOZUKLUK Prof. Dr. B. Mert Savrun Giriş Hezeyanlı bozukluk veya eski kullanımıyla paranoya sistemli ve değişmez nitelikteki non-bizar hezeyanlarla karakterize bir psikiyatrik tablodur. Hezeyan, en kısa tanımıyla mantıklı düşünceyle değiştirilemeyen yanlış inançlardır. Dış gerçek yanlış yorumlamalarla hezeyan halini alır. Hezeyan tanısını koyarken kültürel değişkenler mutlaka göz önüne alınmalıdır. Örneğin cin görülmesi, cin çarpması gibi şikayetlere, içinde bulunan topluluk tarafından normal karşılandığında hezeyan demek için daha dikkatli değerlendirilmelidir. Ya da sosyoekonomik olarak oldukça geri birinin beni CIA takip ediyor demesi belirgin bir şekilde hezeyanı gösterirken, eğitimli birinin benzer şikayeti yine içinde bulunduğu kültür normlarına göre değerlendirilmeilidir. Hezeyanlar bizar ya da non-bizar olabilir. Bizar yani Gayri Mümkün Gayri Varit hezeyanlar, saçma, akla uygun gelmeyen, hastanın içinde bulunduğu alt kültüründe kabul etmediği, olması fizik olarak mümkün olmayan yanlış inançlardır. Örneğin; hastanın beynine Marslılar tarafından çip takılıp, davranışlarının kontrol edilmesi gibi. Non-bizar yani Mümkün ama Gayri varit hezeyanlar gerçek yaşamda da görülebilecek yanlış inançlardır. Örneğin sivil polislerin birini takip etmesi mümkündür, ama olmadığı halde bunu varmış gibi kabul etmek bir non-bizar hezeyandır. Hezeyanlar başta şizofreni olmak üzere birçok psikiyatrik hastalıkta görülebilir. Hezeyanlı bozuklukta sistemli hezeyan dışında başkaca belirgin bir semptomatoloji görülmez. Tarihçe Daha önceleri Paranoid Bozukluk, veya Paranoya olarak da bilinen hezeyanlı bozukluk tarihin eski dönemlerinden beri bilinmektedir. 1863 de Kahlbaum zihinsel olan ve kısmi delilik olarak adlandırdığı ayrı bir grup hastada ilk kez paranoya terimini kullanmıştır. Richard von Krafft-Ebbing paranoyanın ana semptomunun hezeyanlar olduğunu vurgulamıştır. Bu
112 Hezeyanlı Bozukluk konu ile ilgili kapsamlı bilimsel çalışma 19 vakalık serisi ile Emil Kraepelin den gelmiştir. Kraepelin, dementia precox, tablosuna benzeyen ancak, çok nadir görülen, yıkımın bulunmadığı, sabit, sistemli ve bizar olmayan hezeyanların bulunduğu kronik seyirli ayrı bir tabloyu tanımlayarak, paranoya adını vermiştir. Paranoyayı hezeyanların niteliğine bağlı olarak persekütör, grandiyöz, kıskançlık, erotomanik ve hipokondriyak olarak sınıflandırmıştır. Kraepelin daha sonra hezeyanlara ilaveten işitme halüsinasyonlarının da eşlik ettiği ayrı bir alt grubu parafreni adıyla tanımlamıştır. Paranoya teriminin sadece perseküsyon tipini çağrıştırması nedeniyle, 1977 yılında paranoya yerine hezeyanlı bozukluk terimi kullanılmaya başlanmıştır. Hezeyanlı bozukluk terimi 1987 yılında DSM-III-R de yerini almış ve halen bu başlık altında kullanılmaya devam etmektedir. Hem DSM-III-R hem de DSM-IV hezeyanlı bozukluk tanısı için Kraepelin in kriterlerini kabul etmiştir. Tablo 1 de hezeyanlı bozukluğun tanı kriterleri verilmiştir. Tablo 1. Hezeyanlı Bozukluğun Tanı Kriterleri (DSM-IV-TR) A. En az bir ay süreli (izlenme, zehirlenme, hastalık bulaşması, uzaktan sevilme veya eşi ya da sevgilisi tarafından aldatılıyor olma, veya bir hastalığa sahip olma gibi, gerçek yaşamda ortaya çıkan durumları içeren) bizar olmayan nonbizar- hezeyanlar. B. Şizofreni için A tanı kriterleri asla karşılanmaz. Not: Dokunma ve koku hallüsinasyonları hezeyanlı konu ile ilgili iseler hezeyanlı bozuklukta mevcut olabilirler. C. Hezeyan(lar)ın etkisi ve onun uzantılarından başka, işlevsellik bariz şekilde bozulmamıştır ve davranış aşikar şekilde acayip ya da bizar değildir. D. Duygudurum dönemleri hezeyanlarla birlikte ortaya çıkmışsa, onların toplam süresi hezeyanlı dönemlerin süresine göre kısa olmuştur. E. Bozukluk, (bir kötüye kullanım drogu, bir ilaç gibi) bir maddenin direkt fi zyolojik etkilerinden veya genel bir medikal durumdan dolayı değildir. Tipini belirtin (hakim hezeyanlı konuya dayanan aşağıdaki tipler belirlenir) Erotomanik tip: Özellikle yüksek konumu olan, bir başka kişinin kendisine aşık Olduğu hakkındaki hezeyanlar Grandiyöz tip: Abartılmış değerde, güçte, bilgide, kimlikte ya da Tanrı veya ünlü bir kişi ile özel ilişkide olduğu hakkında hezeyanlardır. Kıskançlık tipi: Kişinin cinsel eşinin sadakatsız olduğu hakkında hezeyanlardır. Persekutuar tip: Kişinin (veya kişinin yakın olduğu birinin) bir şekilde kötü niyetli davrandığına ilişkin hezeyanlar. Somatik tip: Kişinin bir fi zik kusuru ya da genel tıbbi bir duruma sahip olduğu hakkında hezeyandır. Mikst tip: Yukardaki tiplerden birden fazlası için karakteristik olan hezeyanlar vardır. Ancak bunlardan hiçbiri daha belirgin değildir. Belirlenmemiş tip
Prof. Dr. B. Mert Savrun 113 Epidemiyoloji Hastalığın doğası gereği yaşananlar gerçek olarak algılandığından ve hastanın hezeyanı dışında fonksiyonalitesi çok az bozulduğu için çevre tarafından da fark edilemediğinden psikiyatri kliniğine başvuru oldukça azdır. Psikiyatrik görüşme daha ziyade, bu vakaların sıklıkla adli makamlarla başları dertte olduğundan, mahkeme kanalı yoluyla olur. Bu yüzden bu hastalık hakkında sağlıklı epidemiyolojik verilere ulaşmak oldukça güçtür. ABD de DSM-IV tanı kriterlerine göre sıklığı yaklaşık %0.025 0.003 olarak tahmin edilmektedir. 2007 yılında yapılan son araştırmada bu oran %018 olarak tesbit edilmiştir. Kadınlarda görülme erkeklere göre biraz daha fazladır. Son çalışmada kadınların %021 de görülürken erkeklerdeki oran %0.16 olarak bulunmuştur. Hastalık 18 ile 90 arasında herhangi bir yaşta başlasa da, en sık başlangıç 45 54 yaş arasında görülür. Klinik görünüm DSM-IV e göre hezeyanlı bozukluk tanısı konabilmesi için hezeyanların en az bir ay süreyle devam etmesi şarttır. Hezeyanlar non-bizar, sistemli ve değişmez niteliktedir. İç görü her zaman bozuktur. Genellikle bir tane veya birbirleri ilişkili bir seri hezeyan vardır. Hezeyan ile ilişkili alanlar dışında genellikle fonksiyonellikte belirgin bir bozulma görülmez. Mizaç genellikle hezeyan ile uyumludur. Örneğin grandiyöz tipte hezeyanı olanlarda mizaç öforik, perseküsyon tipinde aşırı şüphecidir. Bazen dışardan ekzantrik, garip bir görüntü çizseler de hekim olmayanlar tarafından anlaşılmaları güçtür. Hayatlarının odağında hezeyanları yer alır. Sürekli iddialarını destekleyen delillerin peşindedirler. Çevresindekileri hezeyanlarına inandırabilirler. İç görü olmadığı için ne tedavi ararlar ne de kendilerine yapılan tedavi telkinlerini kabul ederler. Öz bakımları gayet yerinde, aşırı dikkatli, genellikle mesafeli tiplerdir. Hezeyanları yüzünden başkalarına zarar verme ihtimalleri yüksektir. Zaman zaman depresyona girebilirler. Hezeyanları için yardım aramasalar da depresyon nedeniyle hekime başvurabilirler. Bu nedenle orta yaşın üzerindeki her depresyonda hezeyanlı bozukluk mutlaka sorgulanmalıdır. DSM-IV e göre içgörüsü yetersiz obsesif kompulsif bozukuluğu ve vücut dismorfik bozukluğunu hezeyanlı bozukluktan ayırmanın güçlüğüne işaret eder. Bu yüzden iki tanının hezeyanlı bozuklukla birlikte konmasına izin verir. Alt tipleri Persekütuar (düşmanlık) tipi. Hezeyanlı bozukluğun en yaygın tipidir. Başkası veya başkaları tarafından kötülük gördüğüne/göreceğine inanır. Arkasından konuştuklarına, takip edildiklerine, kendileriyle uğraşıldığına, iftira atıldığına/atılacağına, zehirleneceklerine, gizlice uyuşturucuya maruz bırakılacaklarına inanırlar. Seçici dikkat belirgin şekilde artmıştır. Başkalarının özellikle perseküte oldukları kişilerin en ufak hareketlerini algılar ve abartırlar. Kötülük göreceklerine inandıkları kişi veya kişileri adli makamlara şikâyet edebilirler. Eğer adli makamların kendileri ile uğraştıklarına inanıyorlarsa onları bir üst makamlara şikayet ederler. Ellerinde sayısız şikayet dilekçesi vardır. Bazen hak aramanın
114 Hezeyanlı Bozukluk kendisi hezeyan olabilir. Eskilerin hak arama paronayası dedikleri tabloda, kişi sürekli Mahkemelere, Büyük Millet Meclisine hatta Cumhurbaşkanına dilekçe gönderirler. Bu kişiler sıklıkla gücenmiş, kızgın ve öfkeye meyillidirler. Kendilerine zarar verdiklerini veya vereceklerini düşündükleri kişilere karşı şiddete başvurabilirler. Kıskançlık tipi. Genel tema cinsel partnerin sadakatsizliğidir. Eşinin kendisi aldattığına başka biriyle olduğuna inanır. Bazen eş gerçekten de sadakatsiz davranabilir. Ancak bu durumda bile tepkinin büyüklüğü, aldatılma ile ilgili delil toplamaya gösterilen aşırı çaba, hezeyanı gösterebilir. Çeşitli ipuçları delil olarak değerlendirilir. Cep telefonları, faturalar, gidilen yerler sürekli araştırılır. Test etmek için, partner ile sürekli cinsel ilişki istenebilir. Eşin bu ilişki isteğine cevap vermemesi, başka biriyle olduğunun kesin kanıtıdır. Amaç eşi ile aşığını bir arada yakalamaktır. Ne kadar delil toplarlarsa toplasınlar, aldatılma konusunda asla kesin bir kanaate sahip olamazlar. Bu yüzden kendilerine göre buldukları her delil, yeni deliller bulmak için çabalarını arttırmalarına sebep olur. Hezeyanlı bozukluk içinde görülme sıklığının erkekte daha fazla görüldüğü yegâne alt tip budur. Eskiden Otello sendromu olarak da tanımlanmıştır. Başlangıç genellikle anidir. Vakaların bir kısmında erektil disfonksiyon bulunabilir ve hezeyanın ortaya çıkışını tetikleyebilir. Eşleri ölünceye veya boşanıncaya kadar bu hezeyan sürer. Kıskançlık hezeyanında eşe karşı şiddet çok yaygındır. Vakaların bir kısmı eşin öldürülmesiyle sonlanabilir. Çevre genellikle bu tabloyu eşin kıskançlığı ile açıklarken, bazen hezeyanlara inanılıp, kişinin eşinin sadakati konusunda şüpheye düşülebilir. Sorunun kendisinden kaynaklandığını düşünen eşin öz bakımı bozulabilir, içe kapanabilir, suçluluk duyguları gelişebilir ve sonuç olarak bir depresyon tablosu yerleşebilir. Erotomanik tip. Clérambault-Kandinsky kompleksi veya Passionelle psikozu olarak da adlandırılmış olan erotomani genellikle daha yüksek statüdeki birinin kendisine aşık olduğuna hezeyani bir şekilde inanılır. Bu tür kişilerde sosyal ve mesleki işlevsellikte başarısızlık söz konusudur. Yalnız ve genellikle cinsel açıda inhibe kişilerdir. Âşık olduğuna inanılan kişi kendisinden üst düzeyde bir mevkidedir. Genellikle birden başlar. İlk aşk objesi olabilir. Karşısındaki kişinin reddedici davranışlarını, rasyonalize ederek aslında kendisine aşık olduğunu ama her hangi bir sebepten dolayı böyle davrandığını düşünür. Erotomani sadece hezeyanlı bozuklukta değil birçok psikiyatrik tabloda ortaya çıkabilir. Erotomanili kişilerin çoğu hezeyanlı bozukluk dışında bir tanı almışlardır. Kişi hezeyanını gizlemeye teşebbüs etse de, telefon mesajları, hediyeler, çiçekler, ziyaretler hatta gizlice takip etme gibi yollarla aşık olunan kişi ile temas etme çabaları yaygındır. Erotomaniyi, yeni bir kategori olan takipçi tacizci (stalking) ile karıştırmamak gerekir. Burada takıntılı bir şekilde mağdur takip ve taciz edilir. Buradaki motivasyon hezeyan değildir. Antisosyal özellikler belirgindir. Somatik tip. Bir fiziksel kusurunun olduğuna veya ciddi bir hastalığının olduğuna dair yanlış inançla karakterize bir tablodur. Eskiden Monosemptomatik Hipokondriyak Psikoz olarak da adlandırılırdı. Hezeyanlı bozuklukla hipokondriyazis arasındaki temel fark,
Prof. Dr. B. Mert Savrun 115 inancın derecesiyle ilgilidir. Aşırı anksiyete ve sürekli tetikte olma hali vardır. Şiddetli bir enfeksiyona yakalandığı, parazit infestasyonları ile vücudunun sarıldığı hezeyanları olabilir. Vücut sıvılarından kaynaklanan kokunun herkes tarafından duyulduğu, bedenin bazı organlarının çalışmadığı, derinin içinden böceklerin yürüdüğü, normal görülmesine rağmen vücudunda belirgin bir şekil bozukluğu olduğu şeklinde hezeyanlar da görülebilir. Genellikle her iki cins de eşit olarak etkilenmiştir. Bu hastalar genellikle ilk olarak dermatologlara, plastik cerrahlara, dahiliyecilere ve gastroenterologlara başvurur. Eğer farkına varılmazsa bir süre sonra hekimleri canlarından bezdirebilir. Özellikle plastik cerrahi operasyonlarından önce mutlaka psikiyatrik konsültasyonun gerekliği bu vakalar da çok daha belirgin şekilde ortaya çıkar. Garndiyöz tip. Megalomani olarak da adlandırılır. İnsanların çoğunda olmayan bir takım özelliklere sahip olduğu ama anlaşılamadığı hezeyanı vardır. Tek başına görülmesi oldukça nadirdir. Genellikle başka psikiyatrik tablolarla beraber görülür. Bu yüzden ayrı bir alt tip olarak sınıflandırılmasının gerekli olup olmadığı konusunda şüphelere vardır. Karma tip. Bir kişide aynı anda birden fazla hezeyanın olduğu durumlarda bu tanı konur. Belirlenmemiş tip. Başka psikiyatrik ve nörolojik tablolar altında görülen özel hezeyanlar, tek başlarına olduğunda hezeyanlı bozukluk başlığı altında değerlendirilir. Capgras sendromu; tanıdığı kişilerin yerine aynı görünümdeki başka insanların geçirildiği hezeyanı. Cotard sendromu; statüsü ve organları dahil her şeyini kaybettiğine inandığı nihilistik hezeyan. Ayırıcı tanı Ayrıcı tanıda öncellikle diğer psikiyatrik tablolar dikkate alınmalıdır. Ayrıca bir çok dahili ve nörolojik hastalıkta hezeyanlar görülebilir. Hezeyanlara sebep olan toksikmetabolik durumlar ve limbik sistem ile bazal gangliyonları etkileyen durumlar dikkate alınmalıdır. Alzheimer, Pick hastalığı, huntington koresi, Parkinson gibi hastalıklara ayırıcı tanıda mutlaka dikkat edilmelidir. Demansların çoğunda hezeyan vardır. Demans ve delirium dışlandıktan sonra ilaç ve madde kullanımı öyküsü dikkatlice alınmalıdır. Bu maddeler arasında hezeyana en sık sebep olan iki madde amfetamin ve kokaindir. Bazen yoğun alkol kullanımının sonucu olarak hezeyanlı tablolar ortaya çıkabilir. Hezeyanlı bozuklukta madde kullanım öyküsü dikkatli bir şekilde araştırılmalıdır. Tedavi Hezeyanlı bozukluk hastaları çok nadiren psikiyatrik bir yardım arayışına girerler. Daha ziyade başka branşlardaki hekimlerin veya mahkemelerin sevki ile psikiyatrik başvuru olur. Tedavide temel şart güvenilir bir hasta hekim ilişkisi kurmaktır. Hastaya güven telkin edilmeli, hezeyanları tartışılmamalı ya da kabul edilmiş gibi yapılmamalıdır.
116 Hezeyanlı Bozukluk Hastanın hezeyanlarına bağlı olarak şiddete eğilimli olduğu acil durumlarda mutlaka hastaneye yatırmak gerekir. Hezeyanlı bozukluğun tedavisinde antipsikotikler kullanılır. Antipsikotikler içinde etkili olduğu kabul edilen ilaçların başında pimozid gelir. Ancak hezeyanlı bozuklukta etkisi kesin olarak ortaya konmuş bir tedavi yoktur. Psikoterapiler kismi fayda sağlayabilir. Kaynaklar 1. Duran A. Başka psikotik bozukluklar.cerrahpaşa Psikiyatri Kitabı. Ed. İlkay E. İstanbul 2002; 363-390 2. Fennig S, Fochtmann LJ, Bromet EJ. Sanrılı Bozukluk ve Paylaşılmış Psikotik Bozukluk Kaplan & Sadock s Comrehensive Textbook of Psychiatry. Aydın H-Bozkurt A (Çeviri Eds). Sekizinci Baskı. Güneş Kitabevi. 2007; 1525-1533. 3. Rathbone J, McMonagle T. Pimozide for schizophrenia or related psychoses. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3): 4. Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI, Kuoppasalmi K, Isometsä E, Pirkola S, Partonen T, Tuulio- Henriksson A, Hintikka J, Kieseppä T, Härkänen T, Koskinen S, Lönnqvist J. Lifetime prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population. Arch Gen Psychiatry. 2007 Jan;64(1):19-28. 5. Taylor PJ. Delusional disorder and delusions: is there a risk of violence in social interactions about the core symptom? Behav Sci Law. 2006;24(3):313-31.