İNTRAVEZİKAL BCG UYGULAMALARI ÖNCESİ PPD. TESTİ ÖLÇUM DEĞERİ ILE IDRAR IL-2 VE IL-lO DÜZEYLERİ ARASINDAKİ KORELASYON AMAÇ Transizyonel hücreli mesane karsinomlarında transüretral tumör rezeksiyonu sonrası % 40-80 arasında bildirilen nüks oranlarının ve yaklaşık olarak % 20 olan progresyonu azaltmak amacıyla, intravezikal BCG 1976 yılından beri uygulanmaktadır (1,2) Sıklıkla 6 hafta, haftada 1 uygulanan BCG tedavısınin antitümoral etkisi ımmun cevapla yakın ilişkilidir Tip-1 (Thl) immun yanıt (IL-2/IFN-y) ve Tıp-2 (Th2) immün yanıt (IL-4f1L-1O) bu tedavideki immün yanıtta yer almaktadır (3, 4). Tip-1 yanıt BCG ile indüklenen ve BCG uygulamasında arzu edilen, tümör hücrelerini eradike eden immun yanıttır Thl sitokin profili hucresel immünite ile ve tümör hücrelerinin eradikasyonu ile, Th2 sitokınler ise antikor cevabı ile ilgilidir Thl reaksıyon Tıp-2 sıtokınlerle engellenebılır (5) Yapılan çalışmalarda ılk kez 1 tedavısı alanlarda 6 haftalık uygulamanın idrar IL-2 düzeylerınde özellikle 4 haftada pik oluşturduğunu ortaya koymuştur Çoğu hastada, maksimal periferal immün cevap 4 haftalık BCG uygulamasından sonra elde edilmektedir. Yine de, daha önce mikobakteriyel antijenlerle immünize olmamış hastalarda maksimum stimülasyon için 6 haftalık uygulama gerekebilir Ancak, mikobakteriyel antijenlere karşı daha önce immünitesi olanlarda illaki 6 haftalık BCG uygulamasnıın gerekli olmadığı son çalışmalarda ortaya konmuştur (6) Nitekim 6 haftalık BCG sonrası nüksde 3 haftalık BCG alanlarda, maksimum immün yanıt 2 instilasyon sonrası olabilmektedir Daha da ilginci, tekrarlanan BCG uygulamalarında 3 haftadan sonraki uygulamalarda idrarda immün yanıtın azaldığı, yani negatif etki oluşturulduğunun bildirilmiş olmasıdır (7). Ülkemizde micobactenum tuberculosis ile karşılaşma olasılığının Avrupa ülkeleri ve Amerika Birleşik Devletleri nden daha yüksek olduğu ve tüberkuloz aşısının yaygın kullanımı göz önüne alındığında, daha önce tüberküloz basili ile karşılaşmış kişilerde de BCG ye immün yanıtın daha hızlı olabileceği düşünülebilir. Yine bu kişilerde belki de 6 haftalık uygulama 2 ya da 3 haftadan sonra negatıf yönde cevap oluşturuyor olabilir Bu çalışmada yüzeyel mesane tumörlü hastalarda, transüretral tümör rezeksiyonu sonrası uygulanacak 6 haftalık BCG tedavisine başlamadan önce PPD testi yaptırıp, BCG uygulamaları sırasında idrar IL-2 ve IL-lO düzeylerine bakılması ve PPD ölçüm değeri ile idrar IL-2 ve IL-lO düzeyleri arasında korelasyon olup olmadığı araştırılacaktır. Böylece belli PPD değerine sahip hastalarda en ideal idrar IL düzeylerinin hangi haftada elde edildiği belirlenecek ve hangi PPD değerinde kaç hafta BCG uygulanmasının daha doğru olduğuna dair fikir elde edilecektir. ÇALIŞMAYA ALINMA KRİTERLERİ 1. Histopatolojık olarak mesanenin yüzeyel değişici hücreli karsinomu tanısı almış, daha önce intravezikal BCG uygulanmamiş ve aşağıdaki kriterleri taşıyan olgular 2. Primer ya da rekürren, soliter ya da multipl G3(Ta ya da Tl) tümörler 3. Tek başına ya da diğer bir yuzeyel tumörle birlikte olan CIS varlığı 4. Çapı 3 cm den büyük olan ya da tümör sayısı 4 veya daha fazla olan Ta/Tl G2 tümörler 5.BCG öncesi yapılan PPD testinde, PPD değeri 15 mm uzerinde olan olgular göğüs hastalıklarına konsülte edilerek, aktif hastalık olmadığı belgelendığinde çalışmaya alınacaktır. 6. WHO performans skoru 0-2 olan hastalar Üroonkoloji Derneği
ÇALIŞMAYA ALINMAMA KRİTERLERİ 1. Patolojık inceleme sonucu Ta/Tl G1 olan olgular 2.Daha önce intravezikal BÇG almış olanlar 3.Çapı 3 cm den küçük ya da tümör sayısı 4 den az olan Ta/Tl G1-2 tümörlu olgular 4.İnkomplet rezeksiyon yapılan olgular 5.Üretranın herhangi bir yerinde tümörü olanlar 6.Herhangi bir zamanda üst üriner sistemde transizyonel hücreli karsinom saptanan olgular 7.80 yaş üzeri hastalar 8.Bazal hücreli karsinom dışında ikinci bir malignite varlığı 9.WHO performans skoru 2 den fazla olan hastalar TEDAVİ ÖNCESİ TETKIKLER 1. IVP ya da renal-mesane US 2. PA Akciğer grafısi 3. Tam idrar tetkiki 4. İdrar kültürü (Eğer tam idrar tetkikinde 10 veya daha fazla lökosit saptanırsa) 5.BUN, kreatinin, SGOT, SGPT ÇALIŞMANIN TASARIMI 1.TUR de komplet rezeksiyon yapılacaktır 2. Tümör tabanından kas dokusunu gösterecek biçimde biyopsi alınmalıdır. Bu tümörün ilk rezeksiyonu sırasında kas dokusuna inecek şekilde rezeksiyon ile yapılabileceği gibi, tümör tabanından ayrıca biyopsi alarak da yapılabilir Bu derin biyopsilerde kas dokusu olmalı, tümör olmamalıdır 3. Random biyopsilere gerek yoktur Ancak şüpheli alanlardan biyopsi alınmalıdır 4. Patolojisi değişici epitel karsinomu gelen, çalışmaya alınma kriterlerine uyan hastalara ilk uygulama 3-6. haftalarda yapılacaktır. 5. Uygulama öncesi idrar kültüründe üreme olmaması gerekir 6. Uygulamadan önçe PPD testi yaptırılacaktır (PPD testi yeri 3 no lu Verem Savaş Dispanseri: Numune hastanesi acil servis karşısı. Denizciler cad. No:52 Tel: 3113059) PPD ölçümleri mm olarak not edilecek ve Dr.Sümer Baltacı ya (3 103333/2258 veya 4272274) bildirilecektir. PPD ölçümleri Verem Savaş Dispanserinde pazartesi, Salı ve Cuma günleri yapılmaktadır) 7. Her BCG uygulamasından 3 gün once idrar kültürü yapılmalı ve üreme varsa uygun tedavi verilmelidir 8. Her uyulama günü hastadan idrar kreatinin düzeyi çalışılacaktır, Üroonkoloji Derneği
9. Her hastaya 81 mg BCG Connought (Lmmucyt, Aventis Pasteur, 66-192 x 108 CFU BCG) veya 120 mg BCG-SSI (Danish 1331 straın, CFU BCG) 50 ml % 0 9 luk NaCl ile dılue edilerek mesanelerine verilecektir 10. Bu uygulama 6 hafta haftada bir yapılacaktır Üroonkoloji Derneği