BOYUN AĞRILI HASTANIN MUAYENESİ Fiziksel tıp ve rehabilitasyon (FTR) hastaya geniş bir bakış açısıyla yaklaşan klinik branşlardandır. Fiziksel tıp fiziksel sisteme yani kas ve iskelet sistemine ait hastalıkları ve sorunları, rehabilitasyon fonksiyonun artırılması konusunu kapsar.ftr hekimi için tedavi planlanırken hikaye ve fizik muayene en önemli bölümü oluşturur ve konvansiyonel hikaye ve fizik muayeneden oldukça farklıdır. Rehabilitasyon uygulamalarının temelinde ayrıntılı ve titizlikle gerçekleştirilmiş bir hasta değerlendirmesi bulunur. Tedavi amacıyla planlanan her türlü girişim, doğru yapılmış bir muayene üzerine kurulmalıdır. Örneğin kas ve iskelet sistemi (KİS) ağrıları ve diğer özürlülük yapan bozukluklar kas ve kemik kaynaklı olabileceği gibi başka organlardan da yansıyabilir. Vücudun yaklaşık %60 ı kas ve kemikten oluştuğundan KİS in fizik muayenesi önemlidir. Birinci basamakta muayene edilen yedi hastadan biri KİS ağrısı veya fonksiyon bozukluğundan yakınır. Erişkinlerde iş gücü kaybı nedenlerinin başında KİS hastalıkları gelir. KİS hastalıkları diğer yaş gruplarındaki özürlülük nedenleri arasında da önemli bir yer tutar. Bazı KİS sorunları birinci basamakta tedavi edilebilmekle birlikte daha karmaşık veya ilerleyici olanlar multidisipliner bir takım tarafından ikinci basamakta ele alınmalıdır. ÖYKÜ Tanı ve tedavinin planlanmasında iyi bir öykü alınması ön koşuldur. Öyküde, önemli anahtar noktaların ihmal edilmemesi gerekir. Hastanın yakınmaları kendi ifadeleriyle kronolojik sırayla kaydedilmelidir. Boyun ağrısı, bacağa yayılan bel ağrısı, sabahları el parmaklarında şişlik, ellerde tutukluk, dizlerde ağrı ve merdiven inip çıkmakta zorluk gibi Öykü alma sırasında sık sık yönlendirici sorular sormak gerekebilir. Yakınmanın başlangıç şekli ve zamanı, lokalizasyonu, şiddeti, dinlenme- hareketle ilişkisi, zamanla ilişkisi (sözgelimi gece ağrısı), daha önce benzeri yakınmanın olup olmadığı, eşlik eden başka yakınmalar, yakınmaları azaltan ya da arttıran faktörler, daha önce yapılan incelemeler, tedaviler ve bunlardan alınan sonuçlar öykü sırasında sorgulanması gereken temel özelliklerdir. Fonksiyonel öykü Fonksiyonel öyküde, fonksiyonel kaybın derecesi belirlenmeye çalışılır. Bu amaçla günlük yaşam aktivitelerindeki fonksiyonel durumu araştırılır.
TABLO. Öykü ve muayenenin ana hatları ÖYKÜ Ana Yakınma Mevcut Yakınmanın Öyküsü Fonksiyonel Öykü (İletişim,Beslenme,Giyinme,Tuvalet gereksinimleri, Kendine bakım, Yatak aktiviteleri, Transferler, Mobilite) Özgeçmiş Sistemlerin Sorgulanması Hasta Profili (Psikososyal Öykü) Bireysel Durum (Psikolojik,Yaşam tarzı,beslenme,alkol, sigara ve ilaçlar), Sosyal Durum (Aile,Ev), Mesleki Durum (Eğitim, Çalışma hayatı, Ekonomik durum) Soygeçmiş FİZİK MUAYENE Genel Sistemik Muayene Vital belirtiler ve genel durum Baş, gözler, kulaklar, burun ağız ve boğaz, boyun göğüs, kalp ve periferik damarlar Batın, genitoüriner sistem ve rektum Lokomotor Sistem Muayenesi (İnspeksiyon, Palpasyon, Eklem hareket açıklığı, Eklem stabilitesi, Kas testi) Nörolojik Muayene Mental durum (Bilinç düzeyi, Bilişsel değerlendirme), Konuşma ve dil, Kraniyal sinirler, Refleksler, Santral motor entegrasyon, Duyu, Algılama Fonksiyonel Muayene Günlük yaşam, Mobilite aktiviteleri, Ambulasyon, Motorlu araç kullanımı Problemlerin Listelenmesi Tedavi Planı Hedefler Günlük yaşam aktiviteleri (GYA) mobilite, transfer, yatak aktiviteleri, kendine bakım, tuvalet, beslenme, giyinme ve iletişim becerilerini içerir. Tüm bu GYA sırasında kişinin bağımsızlık durumu sorgulanır.gya ni değerlendirmek için standart formlardan yararlanılarak hastanın o anki durumu saptanır ve bu, rehabilitasyon programının çizilmesinde yardımcı olur. Kendine bakım: Saç tarama, tıraş olma, makyaj yapma, diş fırçalama, banyo yapma gibi beceriler kişinin özbenliğine saygı ve sosyal konumu açısından çok önemli fonksiyonların değerlendirilmesi, yetersizliklerin giderilmesi açısından çok önemlidir. Tuvalet: İdrar ve gaita inkontinansı hastayı önemli düzeyde etkiler. Sosyal konumunun ve psikolojik durumunun bozulmasına yol açabilir. Bu sorun çözülmeden gerek aile, gerekse sosyal çevresinde istenen düzeye gelmesi zor olur. Tuvalet gereksinimlerini yardımsız 2
giderebilmesi, tuvalete girme, çamaşırlarını çıkarıp giyme, temizliğini yapabilme becerileri sorgulanmalıdır. Beslenme: Besinlerin götürülmesi, çiğnenmesi, yutulması gerekir. Beslenme fonksiyonunun bozulması yetersiz beslenme, aspirasyon gibi sorunlara yol açar. Beslenme fonksiyonu değerlendirilirken çatal, kaşık, bıçak kullanma, yardımsız beslenebilme, çiğneme ve yutma fonksiyonları değerlendirilir. Giyinme: Giyinip soyunma becerisinde yetersizlik, hastanın bağımsızlığını büyük ölçüde engeller. Tüm giysilerini giyip çıkarırken bağımsızlık düzeyi, düğme, fermuar, ayakkabı bağı kullanmadaki becerisi sorgulanmalıdır. İletişim: İletişim işitme, konuşma, okuma, yazma yeteneklerine bağlıdır. Rehabilitasyonun başarısı hastayla yeterli iletişim kurulabilmesine bağlıdır.bunlardan biri/birkaçındaki yetersizlik, gerek rehabilitasyon çalışmalarını, gerekse hastanın günlük yaşamını önemli ölçüde etkileyecektir. Bu nedenle rehabilitasyonun başında, tüm bu iletişim becerileri tek tek değerlendirilmeli ve yetersizliklerin giderilmesine çalışılmalıdır. Yatak aktiviteleri: Transfer ve mobilitenin sağlanmasında ilk aşama, yatak aktivitelerinin yapılabilmesidir. Yatakta dönme, oturma- yatma konumuna geçmede bağımsızlık düzeyi sorgulanmalıdır. Transfer: Yatak, tekerlekli sandalye, banyo, tuvalet, araba arasındaki transferlerdeki becerisi hastanın bağımsızlığının sağlanmasında çok önemlidir. Hastanın değişik transferleri bağımsız olarak gerçekleştirip gerçekleştiremediği sorgulanmalıdır. Mobilite- Ambulasyon: Yardımcı cihazlarla mobilitesinin değerlendirilmesi, hastanın bağımsızlık düzeyini ölçmekte önemli bir ölçektir. Tekerlekli sandalye, yürüteç, koltuk değneği ya da bastonla yardımsız yürüyebilme, düz ve engebeli zeminlerde, merdiven inip çıkmada, ev içi ve ev dışındaki mobilitesi değerlendirilmelidir. Yürüme yardımcılarıyla bağımsız yürüyebildiği uzaklık ve yürüme zamanı ambulasyon derecesini belirler. Otomobil kullanımı: Bağımsızlığın kazanılması açısından çok önemlidir. Otomobilini kullanıp kullanamadığı, bunun için otomobilde modifikasyon gerekip gerekmediği sorgulanmalıdır. Özgeçmiş Hastanın önceki sağlık durumu, önceden geçirdiği ya da halen var olan hastalıkları, geçirdiği kazalar ve operasyonlar, düzenli kullanmak zorunda olduğu ilaçlar sorgulanır. 3
Rehabilitasyon çalışmalarını etkileyebilecek olan kardiyovasküler, pulmoner, gastro- intestinal, endokrin, genitoüriner, nörolojik ve lokomotor sisteme ilişkin hastalıklar, psikiyatrik bozukluklar bilinmelidir. Bireysel Durum Hastanın yaşı, cinsi, medeni durumu, sosyal, mesleki, psikolojik durumu, beslenme alışkanlıkları, bağımlılıkları (sigara, kahve, alkol, ilaç), yaşam tarzı, eğitim düzeyi, ekonomik durumu, sosyal güvenlik durumu, tablonun değerlendirilmesinde ve rehabilitasyonun planlanmasında yardımcı olacak önemli faktörlerdir. Soygeçmiş Kalıtsal bir hastalığın tanınması açısından soy geçmişin sorgulanması önem taşır. FİZİK MUAYENE Genel Sistemik Muayene Genel durum, vital belirtiler, deri, baş- boyun, göz, kalp, akciğer, karın, genitoüriner sistem, periferik damarlar, nörolojik ve lokomotor sistem bakısı ve fonksiyonel değerlendirme yapılır. Lokomotor sistem muayenesi İnspeksiyon: Tortikollis, kifoz, skolyoz, lordoz, deformiteler, yumuşak doku şişliği, atrofi, hipertrofi, ekstremitelerde kısalık, pes planus, halluks valgus, eklemlerde renk değişikliği, deri ve mukoza lezyonları (psoriazis, SLE, eritema nodozum, Behçet) inspeksiyonda saptanabilir. Palpasyon: Palpasyonda ağrı ve duyarlılık, şişlik, ısı farkı saptanır. Ağrı: Hastayı hekime getiren yakınmaların başında gelir. Subjektif bir duygudur. Algılanış şekli ve şiddeti kişiden kişiye önemli ölçüde değişiklik gösterir. Bir ya da daha fazla bölgede lokalize olabildiği gibi, tüm vücutta yaygın olarak da hissedilebilir. Yakın çevreye ya da daha uzağa yayılım gösterebilir.ağrının değerlendirilmesi de subjektiftir. En sık kullanılan değerlendirme yöntemi vizüel analog skala (VAS) dır. Hasta, işaretsiz 10 cm lik bir çizgi üzerinde ağrısının şiddetini belirtmeye çalışır. Çizginin en başı hiç ağrı yok, sonu ise dayanılmaz ağrı anlamını taşır. Hastanın bu çizgide işaretlediği nokta, 10 cm lik çizgide işaretlediği noktaya göre belirlenir. 4
Şişlik: Eklem şişliği birçok nedenle ortaya çıkar. Artrit, travma- fraktür,yumuşak doku bozukluğu Periartiküler ödem: Sinoviyal yangıdan yansıyan yaygın ödem olabildiği gibi, bursa ya da tendon kılıflarının yangısından kaynaklanan lokal ödem de olabilir. Sinoviyal zar hipertrofisi ve eklem kapsülü kalınlaşması: Palpasyon sırasında eklem çevresinde, bazı kısımlarda daha belirgin olmak üzere, lastik kıvamında bir yumuşaklık şeklinde hissedilir. Romatoid artrit ve osteoartrit gibi kronik yangısal durumlarda görülür. Eklem içi sıvı toplanması: Sinovite sekonder efüzyon en sık eklem şişliği nedenleri arasında yer alır. Enfeksiyöz artritlerde eklem içinde pürülan sıvı toplanabilir. Eklem içi kanaması da diğer bir nedendir. Travmatik olaylar sonucu ya da kanama diyatezlerinde görülebilir. Eklem boşluğunun sıvıyla dolması sonucu ortaya çıkan şişlik, yumuşak kıvamı ve bütün eklemi kaplamasıyla, lokal eklem çevresi şişliklerden kolayca ayrılır. Patellar şok testi olumludur. Kemik çıkıntılar: Eklemi oluşturan kemik uçlarında gelişen kemiksi çıkıntılar (osteofitler) inspeksiyon ve palpasyonda fark edilebilir. El osteoartrozunda distal interfalangeal eklemlerde Heberden nodülleri, proksimal interfalangeal eklemlerde Bouchard nodülleri izlenir. Osteofitler, osteoartrozun en önemli göstergelerindendir. Baker kisti popliteal bölgede yerleşir. Osteoartroz ve romatoid artritte görülebilir. Ruptüre olduğunda bacakta şişlik, kızarıklık ve ağrıyla beraber derin ven trombozu sanılabilir. Eklem bölgesindeki kemik büyümelerinde nörojenik artropati, akromegali, iyi ya da kötü huylu kemik ve yumuşak doku tümörleri de akılda tutulmalıdır. Nodüller: Romatoid nodül : Dirsek ekstansör yüzeyi, el sırtı, oksipital bölge, sakrum, aşil tendonu gibi bası noktalarında daha sık bulunmaktadır. Nadiren fistilüze olabilirler ve bu durum ayırıcı tanıda zorluğa neden olabilir (ülsere bir sakral nodül, bası yarası ile karıştırılabilir). Tofüslü gut : Eklemlerde ve eklem çevresinde, bazen deformite ve şiddetli sakatlığa yol açabilen monosodyum ürat monohidrat kristallerinin birikebilir. Tofüslerin en sık görüldükleri yerler, sinovyum, subkondral kemik, kulak sayvanı, dirsek, el, ayak, diz ve 5
önkoldaki tendinöz dokulardır. Tofüsler ülsere olabilir ve içlerindeki tebeşirimsi kitle ya da ürat kristalleri dışa açılabilir. Diz eklemindeki eklem faresi bazen palpasyon sırasında ele gelebilir, ama hemen parmak altından kaçar. Krepitasyon: Eklemi oluşturan yapıların birbiriyle sürtünmesi sonucunda ortaya çıkar. Palpasyon sırasında elle hissedilebildiği gibi, kulakla duyulabilecek derecede de olabilir. Kıkırdak dejenerasyonunun bir göstergesidir. Osteoartroz, romatoid artrit, kondromalazi, osteokondrit gibi çeşitli nedenlere bağlı olabilir. Osteoartritte doğrudan kıkırdak dejenerasyonuna bağlı olup ortaya çıkan krepitasyon kaba dır; romatoid artritte ise pannus dokusundan kaynaklanır ve ince dir, parmakların arasında çıtırdatılan saçların çıkardığı sese benzer. Deformite: Eklemlerdeki şekil bozukluğudur. İleri eklem yıkımı, dislokasyon ve subluksasyon sonucu ortaya çıkar. Eklemi oluşturan kemiklerin dizilimleri bozulmuştur. İnstabilite: Her eklemin, kapsüler ve ligamantöz yapılarının gerginliğinden kaynaklanan normal bir hareket doğrultusu ve hareket açıklığı vardır. İnstabilitede bu normal hareket bozulmuştur. Eklemin normal olmayan bir düzlemde hareket etmesi; normal düzlemde aşırı derecede hareket etmesi; ters yönde hareket etmesi durumlarında instabiliteden söz edilir. İnstabilitenin en önemli nedenleri arasında nöropatik artropati, osteoartroz ve romatoid artrit sayılabilir. Kıkırdak dokunun aşınması, ligamanların gevşemesi ya da kopması sonucunda ortaya çıkar. Eklem hareket açıklığı bakısı: Her eklemin normal bir açıklığı vardır. Eklem hareketi çeşitli nedenlerle kısıtlanabilir. Eklem hareketini kısıtlayan en önemli nedenler, travma, eklem efüzyonu, kas spazmı, periartiküler yapıların kontraktürü, fibröz ve kemik ankilozudur. Ağrı olduğu zaman da hasta harekete izin vermeyebilir. EHA nin ölçümünde goniyometreden yararlanılır. Eklemlerin goniyometrik ölçümde belirli pozisyonlarda tutulmasından sonra, hasta tarafından yapılan EHA ölçülür (aktif EHA) ya da muayene eden tarafından hareket yaptırıldıktan sonra ölçüm yapılır (pasif EHA). 6
Goniometrik ölçümlerde değişik zamanlarda ya da değişik kişiler tarafından yapılan ölçümlerde %5 e varan yanılma payı olabilir. Elektrogoniyometre kullanılması bu hata payını azaltabilir, ancak günlük pratikte uygulanması kolay olmadığından kullanımı genellikle araştırmalarla sınırlıdır. Kas değerlendirmesi Kas tonusu: Bir çizgili kasın dinlenme durumunda da belli bir düzeyde gerginliği vardır. Bu gerginlik, kas tonusunu oluşturur. Hipotoni: Kas tonusundaki azalmayı tanımlamak için kullanılır. Akut eklem tutuluşlarında ekleme komşu kaslarda, immobilizasyonda, serebellar hastalıklarda, periferik sinir sistemi tutuluşlarında görülür. Genellikle atrofi ve kas zayıflığıyla beraberdir. Atrofide kasların genel büyüklüğü azalır, miyofibriller incelir. Atrofi uzun sürerse bazı miyofibriller kasılma işlevini yitirir ve miyofibriller arası bağ dokusu artar, fibrozis gelişir. Zamanla, kasın kasılma işlevi ortadan kalkar. Hipertoni: Kas tonusundaki artışı tanımlamak için kullanılır. Spazm, spastisite, rijidite şeklinde karşımıza çıkar. Kas spazmı, ağrıya karşı korunma mekanizması olarak gelişir. Hiperaktif germe refleksinin bir sonucudur. Ağrı geçince spazm da ortadan kalkar. Spastisite, birinci motor nöron hastalıklarında motor nöron aktivitesine bağlı gelişen kas tonusu artışıdır. Üst ekstremitede fleksör, alt ekstremitede ekstansör kaslarda egemendir. Rijidite, ekstrapiramidal sistem hastalıklarında ortaya çıkar. Hem fleksör, hem ekstansör kaslarda tonus artışı vardır. Spastisite: Latince spasticus sözcüğünden türetilmiş, uzun süreli kas kontraksiyonu anlamına gelir. Üst motor nöron lezyonlarından sonra hiperaktif spinal reflekslerin ortaya çıkmasıyla ilişkili, pasif hareketlere artan direnç olarak tanımlanır. Tonik gerilme reflekslerinde hıza bağımlı artmayla karakterize bir motor bozukluktur. Spastisitenin değerlendirilmesinde modifiye Ashworth skalası kullanılır. Kas gücü: Eklem hareketinin oluşmasında en önemli faktör kas gücüdür. Bu nedenle kas fonksiyonları arasında önemli bir yeri vardır. Kas gücünün saptanmasında çeşitli yöntemler 7
vardır: kasın elektriksel direncini ölçen elektromyografi ile kasın aksiyon akımlarını değerlendirme, dinamometre ile kasın kaldırdığı ağırlığı saptama, yer çekimi ve dirence karşı eklem hareketini değerlendirme, izokinetik cihazlarla sayısal olarak kas gücünü değerlendirme... Günlük uygulamada basitliği ve uygulama kolaylığı nedeniyle sıklıkla yer çekimi ve dirence karşı eklem hareketini değerlendirme esasına dayanan Manuel Kas Testi uygulanır. 0 Kasta izlenebilir ya da palpe edilebilir herhangi bir kasılma yok. 1 İzlenen ya da palpe edilen kasılma var, ancak bu kasılma herhangi bir eklem hareketi ortaya çıkarmıyor. 2- Yerçekimi etkisi ortadan kaldırıldığında hareketi başlatabiliyor. 2 Yerçekimi etkisi ortadan kaldırıldığında eklem hareketini tamamlayabiliyor. 2+ Yerçekimine karşı eklem hareketini başlatabiliyor. 3- Yerçekimine karşı eklem hareketi yapabiliyor, ancak hareketi tamamlayamıyor. 3 Yerçekimine karşı eklem hareketini tamamlayabiliyor; hiç direnç almıyor. 3+ Minimal dirence karşı eklem hareketini tamamlayabiliyor. 4 Uygulanan orta derecede dirence karşı eklem hareketini tamamlayabiliyor. 5 Tam dirence karşı eklem hareketini tamamlayabiliyor. Kas dayanıklılığı (endurans): Kasın bir işi ne kadar uzun süre yapabildiğidir. Bir haltercinin ağırlığı yukarıda tutma süresi veya bir koşucuda olduğu gibi aynı hareketi tekrarlama süresidir. Dirence karşı bir hareketin tekrar sayısı ile değerlendirilir. Kas koordinasyonu: Agonist ve antagonist kasların ardı sıra uyum içinde çalışabilmesidir ki bu hareketin yumuşak ve ölçülü olmasını sağlar. Örneğin ön kolun sıra ile supinasyon ve pronasyon yapması gibi. Kas esnekliği: Hareketin oluşması için agonist kas kasılırken antagonist kas uzayabilmelidir. Bu durum kasın normal esnekliği içinde olur. Kas kontraktürü gelişmişse kasın boyu kısalır ve hareket sırasında yeterli derecede uzayamaz ve harekete engel olur. 8
BOYUN MUAYENESİ Postür, atrofi, şişlik, kas spazmı, ödem değerlendirilir. Yele boyun, düşük saç çizgisi, tortikollis gibi değişiklikler inspeksiyon sırasında kolayca fark edilebilir. Otururken:Aktif eklem hareket açıklıkları (EHA), kas gücü değerlendirilir. Servikal distraksiyon ve kompresyon testleri, omuz abduksiyon testi yapılır. Distraksiyon testi : Hasta bir taburede dik olarak otururken bir elimizle çenesinin altından diğeriyle oksiputtan tutarak başın yukarıya çekilmesi, nöral foramenleri genişleterek kök kompresyonunun neden olduğu ağrıyı giderebilir. Distraksiyon ayrıca, faset eklemler çevresindeki eklem kapsülü üzerindeki basıncı azaltarak, kontrakte kasları gevşeterek de ağrıyı azaltabilir. Foraminal kompresyon (Spurling) testi: Nöral foramen darlığı, faset eklemler üzerine basınç ya da kas spazmı, kompresyona bağlı olarak ağrının artmasına neden olabilir. Buna ek olarak, kompresyon testi servikal omurgadan kollara yayılan ağrıyı yeniden ortaya çıkarabilir ve böylece varolan patolojinin nörolojik düzeyinin saptanmasına yardımcı olur. Hastanın başı lateral fleksiyondayken aşağıya doğru bastırılır. Önce normal tarafa lateral fleksiyondayken, sonra tutulan tarafa lateral fleksiyondayken test yapılmalıdır. Eğer servikal omurgada ya da kollarda ağrı artarsa, ağrının dermatomal dağılımına bakılır. Jackson kompresyon testi: Bu test, foraminal kompresyon testinin bir modifikasyonudur. Hasta başını bir yana döndürür (rotasyon yapar). Bu pozisyondayken, hastanın başından aşağı doğru bastırılır. Test, başın diğer tarafa rotasyonu sırasında tekrarlanır. Test sırasında kola yayılan ağrı ortaya çıkması, sinir kökü basısına işaret eder. Omuz abduksiyon (Bakody) testi: Bu test radiküler semptomların, özellikle C4, C5 sinir köklerinin tutuluşunun değerlendirilmesinde kullanılır. Hastanın kolu aktif ya da pasif olarak abduksiyona getirilir, eli ve ön kolu başın üzerine konur. Semptomların azalması ya da kaybolması herniye disk, epidural ven kompresyonu, sinir kökü irritasyonu gibi nedenlerle ortaya çıkan, özellikle C4- C5 ve C5- C6 intervertebral aralıktaki servikal ekstradural kompresyona işaret eder. Kolun abduksiyonu alt sinir köklerindeki basının azalmasını sağlar. 9
Eğer kolun bu pozisyonunda ağrı artarsa, interskalen üçgendeki basının artışını düşündürmelidir. Valsalva testi: Hastadan derin bir nefes alıp tutması ve ıkınması istenir. Ağrıda artma olması, artmış intratekal basıncı gösterir. Herniye disk, tümör ya da osteofit gibi kanalı daraltan olaylarda test pozitif olmakla beraber, test sonuçları çok subjektiftir. Distraksiyon testi Kompresyon testi Jackson testi Bakody testi Sırtüstü yatarken : Pasif EHA değerlendirilir. Nörolojik bakı yapılır (bkz aşağıdaki bölüm). Dirsek ve el bileği eklemi değerlendirilir. Yüzüstü yatarken : Palpasyonla ısı değişiklikleri, şişlik, yumuşak dokular, pozisyon ve dizilim değerlendirilir. Servikal bölgede nörolojik bakı : a) Alt motor nöron lezyonları : Kas gücü, duyu, refleks kaybı. b) Üst motor nöron lezyonları : Hiperrefleksi, Babinski işareti ve eşdeğerleri, klonus, yüzeyel reflekslerin kaybı. Kas gücü: Servikal bölge sinir köklerinin anahtar kasları : Deltoid (C5), biseps (C6), triseps (C7), fleksor digitorum longus ve ekstansör digitorum longus (C8), interossözler (T1). Değerlendirme mutlaka iki yanlı yapılmalıdır. Refleksler : Biseps (C5), brakiyoradyal (C6), triseps (C7). 10
Biseps refleksi : Biseps kası, muskulokutanöz sinir tarafından C5-6 nörolojik düzeyinden innerve edilse de, refleks hareketi büyük oranda C5 fonksiyonudur. Bu nedenle, biseps refleksi öncelikle C5 nörolojik düzeyini değerlendirir. Brakiyoradyalis refleksi : Brakiyoradyalis kası C5-6 nörolojik düzeyler aracılığıyla radial sinir tarafından innerve edilir, ancak refleks fonksiyonu daha çok C6 ya aittir. Triseps refleksi : Triseps kası radial sinirle innerve edilir. Refleks, büyük oranda C7 nörolojik düzeyinin fonksiyonudur. Biseps refleksi Brakiyoradyalis refleksi Triseps refleksi Babinski işareti Hofman refleksi Nörolojik düzeyler C5 Kas testi : Deltoid tamamen C5 ten innerve olur. Biseps C5 ve C6 dan innerve olur. Deltoid üç bölümlü bir kastır. Ön deltoid omuz fleksörü, orta deltoid abduktörü, arka deltoid ise ekstansörüdür. Biseps, omuz ve dirsek için fleksör, ön kol için supinatördür. 11
Refleks testleri : Biseps refleksi : Primer olarak C5 tutuluşuna işaret eder. Ancak C6 komponenti de vardır. Bu nedenle C5 tutuluşunda reflekste hafif düzeyde bir azalma olur. Duyu testi: Üst kolun laterali. Aksiller sinir C5 nörolojik düzeyi üst kolun lateralinin duyusunu sağlar. Saf aksiller sinir duyu alanı, kolun lateralinde, deltoidin lateral parçasını kaplayan deridedir. C6 Kas testi: Saf C6 kas testi yoktur. El bileği ekstansör grubu kısmen C6, kısmen C7 innervasyonlu, biseps ise hem C5, hem C6 innervasyonludur. El bileği ekstansörlerinin periferik siniri radial sinirdir. Ekstansör karpi radialis longus (C6), ekstansör karpi radialis brevis (C6), ekstansör karpi ulnaris (C7). Refleks testleri: Biseps refleksi: Biseps kası hem C5, hem C6 innervasyonlu olduğundan, karşı tarafa göre hafif bir azalma saptanır. Brakiyoradyalis refleksi : Brakiyoradyalis kası C5 ve C6 düzeyler aracılığıyla radial sinir tarafından innerve edilir, fakat refleks fonksiyonu daha çok C6 ya aittir. El bileği proksimalinde test edilir. Burada, kaslar radius yapışmadan önce tendinöz yapıya döner. yapıya döner. Duyu testi: Ön kolun laterali. Muskulokutanöz sinir C6, ön kolun lateralinin, başparmağın, işaret parmağının ve orta parmağın yarısının duyusunu sağlar. C7 Kas testi: Triseps (C7 - radial sinir) : Dirseği ekstansiyona getirir. El bileği fleksörleri (C7 median ve ulnar sinir) : Fleksör karpi radialis (median sinir - C7), fleksör karpi ulnaris (ulnar sinir - C8). Parmak ekstansörleri (C7 radial sinir) : Ekstansör digitorum kommunis, ekstansör digiti indisis, ekstansör digiti minimi. Refleks testleri : Triseps refleksi : Dirsekte, tendonun olekranon fossayı çaprazladığı yere vurulur. Duyu testi : Orta parmak. 12
C8 Kas testi: Parmak fleksörleri : Fleksör digitorum süperfisiyalis (median sinir), fleksör digitorum profundus (yarısı ulnar sinir, yarısı median sinir). Refleks testleri: C8 düzeyinin refleksi yoktur. Duyu testi : Elin yüzük ve küçük parmağı, önkolun ulnar tarafının distal yarısı. T1 Kas testi: Parmak abduktörleri (ulnar sinir) : Dorsal interossözler, abduktor digiti quinti. Refleks testleri: T1 düzeyinin refleksi yoktur. Duyu testi: Ön kolun üst yarısının medial bölümü ve kolun medial bölümü (medial brakiyal kutanöz sinir). ÖZEL TESTLER Wright testi Hastanın kolu maksimum abduksiyona getirilir. Omuz dış rotasyonda, dirsek ekstansiyondadır. Hastadan derin nefes alıp tutması, boynuna ekstansiyon ya da rotasyon yaptırması istenir. Bu sırada radyal nabızda kaybolma ya da belirgin azalma durumunda pozitif testten söz edilir. Bu test, kostaklavikuler aralıktaki daralmaya işaret eder. 13
Modifiye Wright (Allen) testi Omuz 90 derece abduksiyon, dış rotasyona getirilirken radyal nabız palpe edilir. Hastadan başını bu sırada karşı tarafa döndürmesi istenir. Pozitif sonuç göğüs çıkış sendromuna işaret eder. Adson testi Hastanın arkasında dururken radyal nabız palpe edilir. Hasta başını o tarafa çevirir, aynı anda derin nefes alıp tutar. Omuza abduksiyon, dış rotasyon ve ekstansiyon yaptırılır. Radyal nabızda belirgin azalma ya da kaybolma servikal kot sendromu ya da skalenus antikus sendromuna işaret eder. Halstead testi Radyal nabız palpe edilirken, test edilen ekstremite aşağı doğru çekilir. Hasta başını ters yöne çevirir ve aynı anda ekstansiyon yapar. Radyal nabızda belirgin azalma ya da kaybolma göğüs çıkış sendromuna işaret eder. 14
Kostaklavikuler sendrom testi Radyal nabız palpe edilirken, hastanın omuzu aşağıya ve geriye doğru çekilir. Radyal nabızda belirgin azalma ya da kaybolma kostaklavikuler sendroma işaret eder. Roos testi Hasta ayakta dururken, kollarını 90 0 abduksiyonda, omuzunu dışa rotasyonda ve dirseklerini 90 0 fleksiyonda ve frontal düzlemin hafifçe gerisinde tutar. Bu pozisyondayken ellerini 3 dakika boyunca açıp kapatır. Bu pozisyonu 3 dakika koruyamazsa ya da iskemik ağrı ortaya çıkarsa, kolunda güçsüzlük, elinde uyuşma ve karıncalanma olursa göğüs çıkış sendromunu düşündürür. Hafif yorgunluk ve rahatsızlık ortaya çıkması normal kabul edilmelidir. Abduksiyon eksternal rotasyon testi (AER), eller yukarı (hand- up) testi, kol kaldırma stres testi (elevated arm stres test EAST) adlarıyla anılır. ÖNERİLEN KAYNAKLAR Tıbbi Rehabilitasyon, Hasan Oğuz, 2015 De Lisa Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, Wolter W Frontera, (Çeviri Editörü Prof. Dr. Tansu ARASIL, Prof. Dr. Nurten ESKİYURT), 2014. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, Prof. Dr. Mehmet BEYAZOVA, Prof. Dr. Yeşim GÖKÇE KUTSAL, 2011. 15