Giriş Boyun Ağrılı Hastaya Yaklaşım Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD. Dr. Ali Erhan Nokay Boyun ağrısı nedenleri Travma Biyomekanik yaralanma Dejenerasyon İnflamasyon (artrit) Enfeksiyon (diskit, menenjit, epidural abse) İnfiltrasyon (metastatik karsinom, spinal kord tümörü, osteoid osteoma) Giriş Sıklıkla spesifik bir neden bulunamaz Servikal anatomi, tam anamnez ve fizik muayene patolojik sebeplerin ayırımı ve komplikasyonların önlemesi için bilinmelidir. Anatomi 7 tane vertebra Atlasla kafa tabanının yaptığı eklem fleksiyon ve ekstansiyona izin verirken rotasyon yapamaz Atlas ile axis arasındaki eklem fleksiyon, ekstansiyon ve özellikle rotasyona izin verir Anatomi Occipitoatlantoaxial complex i primer stabilize eden ligamentler transvers alar ve aksesor ligamentlerdir Servikal vertebraların her bir transvers çıkantıları vertebral damarların geçtiği foramenlere sahiptir Birinci servikal vertebra mandibula açısı hizasındadır
Anatomi Atlasın transvers çıkıntısı mandibula açısı ile mastoid process arasındaki hizadadır C3 hyoid kemik hizasındadır C4 tiroid kıkırdak hizasındadır C6 krikoid kıkırdak hizasındadır Anatomi Boyun kasları fasyalarla kompartmanlara ayrılmıştır Major yapısal farklılıklardan dolayı lumbar disklere göre daha az prolabe olur Servikal omurga daha mobil ve daha az ağırlık taşır Nukleus pulposus lumbar omurgadan farklı olarak anteriordedir Annulus posterior longitudinal ligamentle güçlendirilmiştir Anatomi Sekiz çift servikal spinal kök intervertebral foraminalardan çıkar (1. servikal kök hariç) Sinir kökleri aynı numaradaki vertebraların üstünden spinal kanalı terk eder (C8 hariç; C7-T1 arasından) Servikal spinal köklerde ventral ve dorsal kökler nöral foraminada ayrılır Bundan dolayı posteriordeki osteofit dorsal (duysal) kökünü irrite ederek yalnızca duyusal şikayetler yapabilir Dejenerasyonlar veya herniye diskler ventral(motor) kökleri etkileyerek ağrısız progresif kuvvetsizlik yapabilir
Klinik Özellikler Boyun ağrısını iki gruba ayırmak mümkündür: Boyun kasları, ligamentleri ve eklemlerinden kaynaklananlar Radikülopati ve/veya miyelopatiler Hikaye Ağrının lokalizasyonu, başlangıcı ve süresi Yeni veya eski travma Boyunda sertlik, deformite varlığı Nörolojik şikayetler Güçsüzlük, duyu değişiklikleri Yapısal semptomlar Ateş, anoreksi, kilo kaybı Komorbid durumlar Artrit, kanser veya enfeksiyon varlığı Hikaye Hikaye Birkaç romatolojik hastalık boyun ağrısı ve C1-C2 eklem instabilitesi ile gelebilir. Romatoid artrit, ankilozan spondilit ve psöriatik spondiloartropatide transvers ligament hasarı ve odontoid proçes dejenerasyonu görülebilir Önemsiz yaralanmalar spontan subluksasyona neden olabilir Sabah tutukluğu------------------ artritik eklem Geçmeyen gece ağrıları-------- malignite Ateş ve gece terlemeleri ------- enfeksiyon Artıran ve azaltan faktörler, hareket ve aktiviteler tanımlanmalı Hikaye Önceki ağrı atakları, tanısal testler ve uygulanan tedaviler sorgulanmalı Ağrının karakteri ve yayılımı sorulmalı Radikulopati ağrısı; Hikaye Miyelopati ağrısı; yavaş yavaş artar, elini kullanmada sakarlık, yürümede rahatsızlık, seksüel veya mesane disfonksiyonu eşlik edebilir keskin, yanıcı ve trapezius, periskapular alan ve kola yayılan ağrı Güçsüzlük ve parestezi haftalar sonra oluşabilir
Fizik Muayene Hastanın genel değerlendirilmesi: Kilo kaybı, solukluk, adenopati, postür ve hareketlerinde anormallik Aktif ve pasif hareketler yapılmalı: Rotasyon, lateral fleksiyon, fleksiyon,ekstansiyon Mekanik nedenler asimetrik hareket kısıtlığı yapar ve hareketle ağrı artar Fizik Muayene İnflamatuar veya neoplastik hastalıklarda ise yaygın ağrı ve simetrik olarak hareket azlığı vardır Ağrının olduğu tarafa doğru boyun hareket ettirildiğinde ağrı oluyorsa zygoapophyseal eklem hassaslığından şüphelenilmeli Fizik Muayene Boyun ağrısı baş hareketinin başka yöne hareketinde artıyorsa ligamantöz veya muskuler kaynaklı ağrıdan şüphelenilmeli (ordaki yapıların gerilmesi sonucu) C5-6 kök lezyonu:brakial pleksus üzerinde subraklavikular fossada erbs noktasında duyarlılık C8-T1 kök lezyonu: dirsekte ulnar sinir üzerinde duyarlılık Fizik Muayene Miyelopatisi olan hastalarda: Baş ve boyun yapıları palpe edilmeli: Posterior servikal üçgen, supraklavikular fossa, karotid kılıf ve anterior boyun bölgesi Lenf nodları, tükrük bezleri, tiroid bezi palpe edilmeli Karotis ve subklavian arter dinlenmeli Temporal arter inflamasyon bulguları açısından değerlendirilmeli Anotomik yapılara ilgili olarak motor bulgu olmadan duyusal bulgular olabilir Hiperrefleksi Babinski pozitifliği Klonus Yürüme bozukluğu Seksüel veya mesane disfonksiyonu Alt ekstremitede güçsüzlük El becerisinde bozulma üst ve alt ekstremitede spastisite
Fizik Muayene Fizik Muayene Lhermitte bulgusu Boyun fleksiyonu ile sırtta elektriklenme hissi (kord kompresyonu) Hoffman bulgusu (Üst motor nöron lezyonlarında) Orta parmağın uyarılması ile baş ve işaret parmakta fleksiyon olması Spurling bulgusu (Ekstansiyon lateral rotasyon) Muayene eden kişi, başı semptomatik tarafın karşısına doğru çevirirken (bazen boyun ekstansiyonuda eklenir), verteksten aşağı doğru basınç uygulandığı zaman radiküler ağrı oluşturulması Radikuler ağrı artar ve aynı taraflı üst ekstremiteye yayılır Fizik Muayene Omuz abdüksiyon testi (Abduksiyon rahatlama işareti) Radiküler belirtileri olan hasta otururken etkilenen taraftaki elini başının üstüne kaldırır. Radiküler belirtilerin azalması veya kaybolması pozitif bulgudur (yumşak disk protruzyonunun neden olduğu radiküler ağrı)
Görüntüleme Yöntemleri Görüntüleme Yöntemleri Akut, komplike olmayan, nonradiküler, nonmiyelopatik, atravmatik boyun ağrıları görüntüleme gerektirmez Konservatif tedaviyle taburcu edilir Travma öyküsü olsun olmasın kronik ağrı, malignite veya geçirilmiş cerrahi operasyon öyküsü, romatoid artrit, ankilozan spondilit, psöriatik spondiloartropati öyküsü varsa 3 yönlü servikal grafi çekilir Kemik destrüksiyonu servikal omurga instabilitesi Dejenerasyon varlığında oblik grafide foraminalarda daralma görülür Fleksiyon-ekstansiyon grafileri instabiliteden şüpheleniliyorsa yararlıdır Nörolojik bulgusu olan hastalarda direkt grafisi ne olursa olsun MRI yapılmalıdır CT miyelografi ise MRI kontrendike olduğu zamanlarda kullanılır Etyoloji Servikal Yumuşak Doku Yaralanması Servikal yumşak doku yaralanması Servikal disk herniasyonu Servikal spondiloz ve stenoz Kanser Myofasiyal ağrı sendromu Diğer Motor kazaları, düşmeler, spor kazaları, iş kazaları Akselerasyon-deselerasyon yaralanmaları Hiperekstansiyon strain Hiperekstansiyon-hiperfleksiyon yaralanması Boyun strain Boyun sprain Servikal Yumuşak Doku Yaralanması Whiplash (hareketsiz bir araçtaki kişiye arkadan araç çarması sunucu gelişen akselerasyon-deselarasyon yaralanması Ağrı tipik olarak kazadan birkaç saat sonra olur. Ağrı sertlik, hareket kısıtlılığı, paravertabral kaslarda duyarlılık Diğer nadir şikayetler baş ağrısı, vertigo veya dizzeness, disfaji, ses kısıklığı Baş ağrısı: oksipital bölgedeki sinirlerin ve kasların gerilmesi yırtılması Travmaya sekonder akut ve kronik ağrılar gelişebilir
Vertigo: Nedeni bilinmiyor ama beyin sapı kontüzyonu, vertebral arter diseksiyonu, ostefitler vertebral arterlere kompresyonu veya ateroskleroza sekonder vertebral arterlerde yetersizlik, vertebral arterlerinde eşlik ettiği sempatik liflerin travması Herhangibir Whiplash yaralanmasından sonra nörolojik bulgu varsa beyin spinal kord yaralanması veya vertebral arter diseksiyonu açısından değerlendirilmeli Hiperfleksiyon-hiperekstansiyon yaralanmasında santral kord sendromu oluşturabilir Ankilozan spondilit, servikal spondiloz, spinal stenoz, disk herniashonu Santral kord sendromunda; radyolojik görüntüleme normal olabilir. FM de üst ekstremitede daha fazla olan güçsüzlük, değişken duyu kaybı olur Servikal Disk Herniasyonu Servikal Disk Herniasyonu Nükleus pulpozusun posterior annulus fibrozise doğru çıkıntı yapmasıyla oluşur Akut radikülopati veya bazen miyelopatiye neden olur Protrüzyon genellikle posterior longitudinal ligament ile sınırlıdır En sık posterolateral herniasyon servikal radikülopatiye neden olur Erkek, 4. dekatta C5-6 sağ taraf, C6-7 sol taraf en sık. % 20 C6 da, % 70 C7 de görülür. Boyun ve baş ağrısı, omuz ve skapulanın medialine yayılan ağrı, kola yayılan ağrı ve disestezi Fasikülasyon, atrofi, güçsüzlük, azalmış DTR Miyelopati varsa alt ekstremitede hiperrefleksi, babinski pozitifliği, nadiren sfinkter tonus kaybı Valsalva manevrası ve spurling bulgusunda benzer septomlar olur MRI tanı için gereklidir Servikal Spondiloz ve Stenoz Hareket kısıtlılığı, boyun ağrısı, oksipital nevralji, radiküler ağrı ve progresif miyelopati ile giden dejeneratif bir durumdur Disklerin ligamentlerin, eklemlerin (facet, uncovertebral) dejenerasyonu Dejeneratif disk hastalığı veya boyun osteoartriti Radyolojik bulgular; Osteofit, disk aralığında daralma, facet artrozu Servikal Spondiloz ve Stenoz C5-6 ve C6-7 en sık Osteofitik çıkıntılar miyelopati, radikülopati, disfajiye neden olabilir Horner sendromu, vertebrobaziler semptomlar, ağrı olmaksızın üst ekstremitede güçsüzlük, angina benzeri göğüs ağrısı yapabilir Lumbar spinal stenozlu hastaların yaklaşık %20 sinde servikal spinal stenoz gelişir
Kanser Metastatik kanserler kronik ağrıya neden olur Geçmeyen gece ağrıları Akciğer, meme, prostat kanserleri, lenfoma ve multiple miyelom Epidural kord basısı %70 torasik vertebralarda, %10 servikal vertebralarda görülür Miyelopati bulguları olur Grafide vertebra korpusunda ve pediküllerde destrüksiyon, litik lezyonlar ve patolojik kırıklar görülür CT ve MRI. Myofasiyal Ağrı Sendromu Diğer Durumlar Kronik boyun ağrısı nedenidir ve radikülopati ile karışır Özellikle travma sonrası ani başlangıçlıdır Psikolojik stres Ağrı boyun, omuz ve kolda dermatoma uymaz FM de nörolojik bulgu normaldir Palpasyonla duyarlılık vardır (trigger points) Radyolojik görüntüleme gerektirmez. Epidural apse Servikal epidural hematom: ağrıyı takiben kord bası bulguları Osteomiyelit Temporal arterit Enfeksiyon ve inflamasyon durumları İskemik kalp ağrısı MS, ALS 3 gruba ayırabiliriz; 1. Boyun ağrısı 2. Radikülopati 3. Miyelopati Tedavi Boyun Ağrısı Ağrıyı artıracak aktivitelerden kaçınılmalı NSAI, kas gevşeticiler Ciddi ağrılar için kısa süreli opioidler 12 haftadan uzun süren ağrılar için fizik tedavi Akselerasyon-deselerasyon yaralanmalarında kolar önerilmiyor Cerrahi konsültasyonu
Radikülopati Radikülopati Miyelopati bulguları yoksa konservatif tedavi Yumuşak servikal kolar, oral medikasyon, aktivite modifikasyonu FTR takibi önerilmeli Kas gevşetici, NSAI, opioid analjezik Steroidler oral veya epidural Cerrahi tedavi Hastaneye yatış; Tedaviye yanıtsız ağrı İlerleyici üst ekstremite güçsüzlüğü, özellikle C7 dağılımında Akut veya progresif semptomlar veya miyelopati bulguları Miyelopati Dekompresyon tedavisi için cerrahiye yönlendirilmelidir Semptom ve bulgulara yönelik ek tedaviler uygulanabilir Medicinal and injection therapies for mechanical neck disorders (Review) Akut Whiplash yaralanmalarda ilk sekiz saatte IV metilprednizolon verilmesinin yararı için orta derecede kanıt vardır Trigger noktalarına lidokain enjeksiyonu iki çalışmada yararlı gösterilmiş Miyorelaksan ve analjeziklerin yararı açık değil ve kanıtlar sınırlı Kronik ağrılarda botulium toxin a enjeksiyonu saline üstün değildir Surgery for cervical radiculopathy or myelopathy (Review) Cerrahi, fizyoterapi ve sert colar immobilizasyona göre kısa vadede daha hızlı ağrıyı kaldırırken uzun vadede fark yoktur Exercises for mechanical neck disorders (Review) Akut ve Kronik Mekanik boyun ağrılı hastalarda tedavide egzersizin rolü vardır
Massage for mechanical neck disorders (Review) Önerilmiyor Yararı şüpheli Mechanical traction for neck pain with or without radiculopathy (Review) Güncel literatürde traksiyonun yararı ne desteklenmiştir ne de çürütülmüştür Düşünme olmaksızın öğrenme emek kaybıdır. Öğrenme olmaksızın düşünme tehlikelidir. Konfüçyüs