Nöromusküler hastalıklardaki solunumsal problemlere güncel yaklaşım

DERLEME/REVIEW Tuberk Toraks 2012; 60(3): 279-290 Geliş Tarihi/Received: 22/02/2012 - Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 10/03/2012 Nöromusküler hastalıklardaki solunumsal problemlere güncel yaklaşım Zafer KARTALOĞLU, Oğuzhan OKUTAN Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Servisi, İstanbul. ÖZET Nöromusküler hastalıklardaki solunumsal problemlere güncel yaklaşım Nöromusküler hastalıklar solunum kaslarında ilerleyici bir güçsüzlüğe neden oldukları için solunum yetmezliğine yol açmaktadır. Yapılan çalışmalar, noninvaziv mekanik ventilasyonun bu hastalarda, semptomları, gaz alışverişini, yaşam kalitesini ve sağkalımı düzelttiğini göstermiştir. Noktürnal hipoventilasyon başladığında noninvaziv mekanik ventilasyon da kullanılmalıdır. Hava yolu klerens tedavisi bu hastalarda çok önemlidir. Noninvaziv mekanik ventilasyon ile öksürüğe yardımcı teknikler birlikte kullanıldıklarında pulmoner morbidite ve hastane başvuruları azalmaktadır. Noninvaziv mekanik ventilasyonun kontrendike olanlarda veya birkaç günden daha uzun süre mekanik ventilasyon gereken hastalarda invaziv mekanik ventilasyon endikasyonu vardır. Yüksek seviye spinal kord hasarı olan hastalarda diyafragmatik pacemaker bir tedavi seçeneği olabilir. Solunum yolu infeksiyonlarının tetiklediği akut solunum yetmezliği atakları nöromusküler hastalıklarda görülebilir. Akut solunum yetmezliği ataklarının tedavisinde endotrakeal entübasyon gerekebilir. Anahtar Kelimeler: Nöromusküler hastalıklar, mekanik ventilasyon, amyotrofik lateral skleroz, duchenne kas distrofisi. SUMMARY Current approach to respiratory problems in neuromuscular diseases Zafer KARTALOĞLU, Oğuzhan OKUTAN Department of Chest Diseases, Gulhane Military Medical Academy Haydarpasa Training Hospital, Istanbul, Turkey. Neuromuscular diseases lead to respiratory failure as they cause progressive weakness of the muscle of respiration. Studies show that noninvasive mechanical ventilation improves symptoms, gas exchange, quality of life, and survival in these patients. Noninvasive mechanical ventilation should be use at the onset of nocturnal hypoventilation. Airway clearance therapy is very important in these patients. The combination of noninvasive mechanical ventilation with cough-assist techniques decreases pulmonary morbidity and hospital admissions. Invasive mechanical ventilation is indicated for patients who require continuous mechanical ventilation for longer than a few days, or those who have contraindications to noninvasive mechanical ventilation. Diaphragmatic pacemakers may be a treatment option in patients with high spinal cord in- Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Oğuzhan OKUTAN, Gülhane Askeri Tıp Akademisi Çamlıca Göğüs Hastalıkları Hastanesi, Acıbadem, İSTANBUL - TURKEY e-mail: oguzhanokutan@gmail.com 279

Nöromusküler hastalıklardaki solunumsal problemlere güncel yaklaşım juries. Episodes of acute respiratory failure in neuromuscular diseases are precipitated by respiratory infections. Management of episodes of acute respiratory failure may require endotracheal intubation. Key Words: Neuromuscular diseases, mechanical ventilation, amyotrophic lateral sclerosis, duchenne muscular dystrophy. Nöromusküler hastalıklar (NMH) iskelet kaslarıyla beraber solunum sistemi kaslarını da etkilemektedir. Özellikle spinal kord, motor sinirler, nöromusküler kavşak ve kasları tutan NMH ler solunum sisteminde komplikasyonlara neden olmaktadır. Tablo 1 de solunum sistemini etkileyen NMH ler toplu olarak görülmektedir. Solunum kaslarındaki güçsüzlük; ya akut (örn. Guillain-Barré sendromu) ya da kronik (örn. multipl skleroz) veya progresif (örn. amyotrofik lateral skleroz) solunum yetmezliğine yol açabilmektedir. Solunum sistemiyle ilgili kaslar üç ana başlık altında toplanabilir. Bunlar; 1. İnspiratuar kaslar, 2. Ekspiratuar kaslar, 3. Bulbar kaslar (baş-boyun bölgesindeki kasları). Bu kas gruplarındaki etkilenme durumuna göre solunum yetersizliği gelişmektedir (Şekil 1). İnspiratuar kaslarda gelişen güç kaybı sonucu akciğer kompliyansında azalma, vital kapasitede düşüş, solunum iş yükünde artış ve yeterli derin solunum yapılamaması sonucu kronik mikroatelektaziler gelişebilmektedir (1-4). Ekspiratuar kasların zayıflaması sonucu özellikle öksürük refleksinin yetersiz olması söz konusu olmaktadır. Bu durumda pnömoni ve atelektazi gelişmesini kolaylaştırmaktadır. Bulbar kas grubu olarak tanımlanan yüz, orofarengeal ve laringeal kaslar, konuşma, yutma ve hava yolu sekresyonlarının temizlenmesinde rol oynamaktadır. Bu kasların yetersizliğinde aspirasyon riski artmaktadır. NMH de solunum kas güçsüzlüğü sonucu en sık görülen semptom ve bulgular şunlardır: 1. Vital kapasitede (VC) azalma (başka nedenlerle açıklanamayan), 2. Karbondioksit (CO 2 ) retansiyonu (bronşiyal obstrüksiyon olmaksızın), 3. Alveolo-arteryel gradient normal, 4. Yüzeysel solunum, 5. Ortopne ya da efor dispnesi, 6. Konuşma sırasında cümlelerin kısalması, Tablo 1. Solunumsal fonksiyonları etkileyen nöromusküler hastalıklar. Nöropatiler Motor nöron hastalığı - Amyotrofik lateral skleroz - Poliomiyelit, post-polio sendromu - Spinal musküler atrofi - Paralitik kuduz hastalığı Periferik nöropatiler - Guillain-Barré sendromu, kronik inflamatuvar demiyelin polinöropati - Kritik Hastalık nöropatisi - Tek taraflı veya iki taraflı diyafragma paralizisi - Charcot-Marie-Tooth hastalığı Nöromusküler Kavşak Hastalıkları Miyastenia gravis, konjenital miyastenik sendrom, Lambert-Eaton miyastenik sendrom Botulizm vb. zehirlenmeler Miyopatiler Edinsel miyopatiler - Polimiyozit/dermatomiyozit - Kritik hastalık miyopatisi Kalıtsal miyopatiler İlerleyici musküler distrofiler - Duchenne musküler distrofi - Becker musküler distrofi - Fasia-skapula-humeral musküler distrofi - Limb-gridle musküler distrofi - Miyotonik distrofi Konjenital miyopatiler - Nemaline miyopati, core hastalığı, miyotübüler miyopati Konjenital musküler distrofiler - Ullrich konjenital musküler distrofi, Emery-Dreifuss musküler distrofi vb. Metabolik miyopatiler - Mitokondriyal miyopati, glikojen depo hastalığı tip 2 Tuberk Toraks 2012; 60(3): 279-290 280

Kartaloğlu Z, Okutan O. İnspiratuar kaslar Ekspiratuar kaslar Bulbar kaslar Akut solunum yetmezliği 7. Takipne, 8. Abdominal veya torakal paradoksal hareketler, 9. Öksürükle ilgili sorunlar (sık infeksiyonlar). NMH de solunumsal problemler en önemli morbidite ve mortalite nedenleri arasındadır. Bu hastaların çoğu fazla hareket edemedikleri için özellikle en önemli solunumsal semptom olan dispne çok geç fark edilmektedir. Bu nedenle bu hastalarda CO 2 ölçümleri, solunum fonksiyon testleri (SFT) veya polisomnografik ölçümler periyodik olarak yapılmalıdır (5). KLİNİK TABLO Bu hastalarda ortaya çıkan solunum yetmezliği tablosunun oluşmasında; yetersiz ventilasyon, noktürnal (gece) hipoventilasyon, bulbar kas disfonksiyonu ve öksürük refleksinin yeterli olmaması etkili olmaktadır. Yetersiz Ventilasyon Nöromusküler hastalıklarda etkilenen solunum kasları Solunumsal problemler Kronik solunum yetmezliği İlerleyici solunum yetmezliği Şekil 1. Nöromusküler hastalıklarda etkilenen solunum kasları çeşitli solunumsal problemlere neden olur. Solunum kaslarındaki güçsüzlük tidal volümün düşmesine yol açmakta olup alveoler ventilasyonu sürdürebilmek ve tidal volüm düşüşünü kompanse etmek için solunum sayısı artmaktadır. Ancak bu artış bir dereceye kadar etkili olmakta ve alveoler ventilasyon yetersizliği gelişerek PaCO 2 düzeyi yükselmektedir. Bu durumda hastalar yardımcı solunum kaslarını kullanmaya başlar. Klinik tablo; ortopne, yardımcı solunum kas kullanımı ve torakoabdominal paradoksal hareketler şeklinde ortaya çıkar. Yetersiz ventilasyon hipoksemiye de neden olmaktadır. Yüzeysel solunum sonucu gelişen atelektaziler sağ-sol şant oluşumuna da zemin hazırlar. En önemli inspiratuar kas olan diyafragmanın yetersiz kaldığı durumlarda ekspiratuar kaslar inspirasyona yardım etmeye çalışır. Ekspirasyonun aktif olması (normalde pasif olarak kabul edilir) akciğer volümlerini etkileyerek fonksiyonel rezidüel kapasitenin düşmesine neden olabilir. Bu hastalarda solunum kas gücü yetersizliğinin erken dönemlerinde, CO 2 üretimi normal olduğunda solunumsal semptomlar görülmezken, CO 2 üretiminde herhangi bir nedenle artış (ateş, infeksiyon vb.) olduğunda solunumsal semptomlar ortaya çıkabilmektedir. Noktürnal Hipoventilasyon Bu hastalarda geceleri bir ventilasyon yetersizliği görülebilir. Genel olarak ventilasyondaki yetersizlik önce uykuda görülmeye başlar. Özellikle uykunun REM döneminde yardımcı solunum kaslarının aktivitesinde azalma olduğu için üst solunum yolu obstrüksiyonu gelişmektedir. Noktürnal hipoventilasyon semptom ve bulguları tipik obstrüktif uyku apnesi olan hastalarda görülenlerle aynı olmaktadır. Sabah baş ağrısı, yorgunluk, gün boyu uyuklama, bilişsel fonksiyonlarda yavaşlama vb. bulgular NMH bulunan olgularda da görülebilmektedir (6,7). Bu hastalarda gece ortaya çıkan desatürasyonlar gün içinde ölçülen SFT lerle öngörülememektedir (8). Bulbar Disfonksiyon Baş-boyun bölgesinde bulunan ve üst solunum yollarını ilgilendiren kaslarda meydana gelen güçsüzlüklerdir. Dudaklar, dil, farenks ve larenks kaslarında ortaya çıkan disfonksiyonlar sonucunda; yutma güçlüğü, dizartri, disfaji, yetersiz çiğneme, sekresyonların artışı, nazal konuşma veya dilin dışarı sarkması görülebilmektedir. Bu tip hastalarda aspirasyon riski artmıştır. Ayrıca, inspirasyon sırasında üst solunum yolları kapanmaya eğilimli olduğu için (obstrüktif uyku apne tablosu) noktürnal hipoventilasyonun artması söz konusu olmaktadır (9). Etkin Olmayan Öksürük Refleksi Öksürük refleksinin etkin olmaması, üst solunum yolu ve inspiratuar/ekspiratuar kasların tümünün yetersizliğinden kaynaklanmaktadır. Öksürüğün yetersizliği aspirasyon, pnömoni ve solunum yetmezliğine neden olmaktadır. Etkin bir öksürük refleksi solunum yolu sekresyonlarının temizlenmesi ve aspirasyona karşı temel savunma mekanizmalarındandır. Öksürükte üç ana evre (faz) bulunmaktadır. Bunlar; a. İnspirasyon evresi: Hızlı ve büyük bir tidal volümün inspire edildiği devre olup, akciğer hacminin artmasıyla ekspiratuar kaslar gerilmekte ve toraks içi basınçta artmaktadır. 281 Tuberk Toraks 2012; 60(3): 279-290

Nöromusküler hastalıklardaki solunumsal problemlere güncel yaklaşım b. Kompresif evre: Glottis aktif ekspiratuar kas kontraksiyonu öncesi kapanır. Bu şekilde toraks içi basınç daha da artar (300 cmh 2 O). c. Ekspiratuar evre: Glottis yaklaşık 0.2 saniye sonunda açılır ve çok yüksek bir ekspiratuar akım (12 L/saniye) olur ve basınçlı gaz ve dinamik hava yolu baskısı aniden bir patlamaya yol açar. Basınç altındaki hava yollarından geçen yüksek hızlı hava akımı bronş duvarlarında bulunan mukus vb. sekresyonların taşınmasını ve temizlenmesini sağlar (10). İnspiratuar kaslardaki güçsüzlük, inspirasyon evresinde alınan tidal volümün azalmasına neden olarak ekspiratuar kasların yeterince gerilmesini engeller ve ekspiratuar evredeki gazın hacminin ve akımının azalmasına yol açar. Ekspiratuar kaslardaki güç kaybı ise toraks içi pozitif basınç artmasını engeller ve ekspiratuar pik akım hızını yavaşlatır. Üst solunum kaslarının yetersizliği glottisin tam kapanamamasına ve açık kalmasına yol açar ve bu durum hem inspiratuar evre hem de kompresif evrenin yetersizliğine neden olur. Tüm bunlar öksürük refleksinin tam olarak işlevini yerine getirmesini engellemektedir (11,12). TANISAL YAKLAŞIM NMH olanlarda solunum kas gücünün değerlendirilerek kas zayıflığı olup olmadığı incelenmelidir. Objektif ölçümlerle solunum kas gücündeki zayıflık ve öksürük refleksinin etkinliği belirlenmeli ve gereken olgularda solunumsal destek verilmelidir. Solunum Kas Gücünün Değerlendirilmesi Solunum kaslarının değerlendirilmesinde kullanılan ilk ölçüm SFT dir. Solunum kasları hakkında tam ve doğru yorum yapabilmek için bir ölçüm yerine birden çok ölçümün kullanılması gerekmektedir. SFT de saptanabilen anormallikler: Restriktif patern: FVC (zorlu vital kapasite) ve FEV 1 (birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm) de düşüş (normalin %80 inden fazla düşüş), FEV 1 /FVC oranı normal ve TLC (total akciğer kapasitesi) de azalma olmasıdır. Ekspiratuar kas güçsüzlüğünde rezidüel volümde artış olur. Yatar pozisyonda yapılan SFT ölçümlerinde FVC de dik pozisyona göre %10 dan daha fazla düşüş olması, VC de FVC ye benzer şekilde yatar pozisyonda dik pozisyona göre %10 dan fazla düşüş olması anlamlıdır (13,14). FVC ile VC ayrı ayrı dikkate alınmalıdır. Sonuçta her iki ölçüm de tam bir inspirasyondan sonra çıkarılan maksimum ekspirasyonla ölçülen gaz miktarı olsa da FVC de maksimum hız ve eforla dışarı çıkarılan gaz ölçülmektedir. Ölçümlerde VC genelde FVC den daha yüksek olarak bulunmaktadır. FVC bronşiyal obstrüksiyondan etkilenebilmekte ve bu nedenle VC solunum kas gücünü göstermede daha değerli olmaktadır. MVV (maksimum istemli solunum) azalmaktadır. MIP (maksimum inspiratuar basınç) veya MEP (maksimum ekspiratuar basınç) azalır. MIP daha çok diyafragma ve diğer inspiratuar kas gücünü gösterirken, MEP abdominal kaslar ve diğer ekspiratuar kas gücünü yansıtmaktadır. DLCO (karbonmonoksit difüzyon testi) parankim veya vasküler yapılarda tutulum yoksa genelde normaldir. Bu hastalarda SFT ölçümleri sırasında, özellikle bulbar kas disfonksiyonu olanlarda, cihazın ağızlığını tam olarak kapatmada zorluklar olabilmektedir. Bu nedenle burundan nefes alma yöntemiyle (Sniff Nasal Inspiratuar Pressure: SNIP) inspiratuar basınçlar ölçülebilir. Her ne kadar ölçümlerde teknik sorunlar olsa da elde edilen değerler hastaların solunum kas gücünü belirlemede önemlidir (15). Öksürük Refleksinin Değerlendirilmesi Etkin olmayan bir öksürük hastalarda, aspirasyon, sekresyon retansiyonu, pnömoni ve solunum yetmezliğine zemin hazırlamaktadır. Öksürüğün etkinliğini ölçmek için bazı testler kullanılmaktadır. Bunlar; Pik öksürük akımı hızı: Hastada derin inspirasyondan sonra zorlayarak öksürtülmesi sonucu oluşan akım hızının bir yüz maskesi veya ağızlık eklenmiş pik akım ölçer (peak flow meter) ile ölçülmesi esasına dayanmaktadır. Bu akım hızı 160 L/dakikadan az olanlarda etkin olmayan öksürük olduğu kabul edilmektedir. Akım hızı 160-270 L/dakika arasında olanlar solunum yolu infeksiyonları yönünden yüksek riske sahiptir (16-18). MEP: Maksimum ekspiratuar basınç 60 cmh 2 O dan daha az olanlarda öksürük etkin değildir. Ekspiratuar öksürük akım-volüm çizgisi: Akım volüm halkası çizdirilirken ekspiratuar akım sırasında geçici bir yükselme piki (öksürük piki) bulunmaması da öksürüğün etkin olmadığını göstermektedir (19). SOLUNUMSAL DESTEK GEREKLİLİĞİNİN BELİRLENMESİ NMH olanlarda hem akut hem de kronik solunum yetmezliği oldukça sık olarak görülmektedir. Bu hastalardaki mekanik ventilasyon ihtiyacının ne zaman gerektiğini belirlemek için klinik verilerle beraber fizyolo- Tuberk Toraks 2012; 60(3): 279-290 282

Kartaloğlu Z, Okutan O. jik/fonksiyonel ölçümler kullanılmaktadır. Kardiyak arrest, ciddi solunum yetmezliği, belirgin kan gazı bozuklukları, aspirasyonla beraber ciddi bulbar kas disfonksiyonu veya bilinç kaybı olan hastalar hemen mekanik ventilasyona alınmalıdır. Bunların dışında kalan hastaların klinik seyri göz önüne alınarak mekanik ventilasyon kararı verilmelidir. Seri SFT ölçümleri yapılarak bazal değerler oluşturulmalı ve akut bir solunum yetmezliği geliştiğinde bu bazal değerler rehberlik etmelidir. FVC: Solunum kas güçsüzlüğü düşünülen bir hastada beklenen değerin %50 sinden daha az FVC düzeyinin bulunması solunumsal destek ihtiyacını gösterir (20). MIP ve MEP: MIP değeri -30 cmh 2 O dan daha az negatif bir değer (örn. -20 cmh 2 O) olduğunda veya MEP değeri 40 cmh 2 O dan daha düşük ise solunum desteğine ihtiyaç var demektir. MIP daki yetersizlik hiperkapni, MEP deki ise yetersiz öksürüğü ve sekresyon retansiyonu riskini göstermektedir (21). VC: Solunumsal destek, VC beklenenin %60 ından daha az veya 15-20 ml/kg ya da 1 L nin altında olduğu durumlarda gerekecektir. Normalde VC 60-70 ml/kg dır (22). Bu ölçümlerin birbirlerine üstünlükleri olup olmadığını belirlemede klinik veriler çok yeterli değildir. Bu ölçümler için akılda kalması bakımından 20-30-40 kuralı kabul edilebilir. Yani, VC nin 20 ml/kg dan daha az olması, MIP in -30 cmh 2 O dan daha az negatif olması ve MEP in 40 cmh 2 O dan daha az olması solunumsal destek için kritik eşik olarak kabul edilebilir (21). TEDAVİ NMH olanlarda solunumsal destek tedavisi verilmesinin genel prensipleri şunlardır: 1. Koruyucu tedavi; a. Alt solunum yolu infeksiyonlarından korumak, b. Alveoler hipoventilasyonun gaz alışverişi üzerine olan olumsuz etkilerinden korumak, c. Bozulmuş olan sekresyon klerensinin etkilerinden korumak. 2. Akut veya kronik solunum yetmezliği gelişenlerde gerekli tedavilerle bu durumu kontrol altına almak. Bu hastalarda solunumsal semptomlar gelişmeden önce genellikle başka sistem yakınmaları hali hazırda mevcuttur. Koruyucu önlemler solunumsal problemlerin çıkmasını önleyecektir (23). Koruyucu Tedaviler Solunum kas eğitimi: İnspiratuar ve ekspiratuar kas eğitimi bazı hastalarda yararlı olabilmektedir. Solunum kas güçsüzlüğü alt solunum yolu infeksiyonları ve solunum yetmezliği gelişmesinde kritik öneme sahiptir. Bu hastalarda solunum kas güçsüzlüğünün yanı sıra göğüs duvarı ve akciğer kompliyansındaki azalma ve hiperkapni ile hipokseminin de bulunması sonucu solunum iş yükü artmaktadır. Solunum kas geriliminin yetersizliği öksürüğün etkinliğini ve sekresyon klerensini bozmaktadır. Solunum kas eğitimi normalde ventilatuar gücü ve dayanıklılığı olumlu yönde etkilemektedir. Musküler distrofisi olanlarda yapılan çalışmalarda inspiratuar kas eğitiminin solunum kas gücü ve dayanıklılığını düzeltebildiği gösterilmiştir (24). Bazı yazarlar ciddi nöromusküler disfonksiyonu olanlarda solunum kas egzersizlerinin zaten zayıf olan kaslara zararlı olacağını ve hasara yol açabileceğini belirtmişlerdir (25). Ayrıca üst solunum yolu ve farengeal kaslara bu tip egzersizlerin uygulanması önerilmemektedir. SOLUNUMSAL DESTEK TEDAVİLERİ Hipoventilasyon saptanan hastalarda solunumsal destek tedavisi verilmelidir. Geçmişte kullanılan destek yöntemleri daha çok negatif basınçlı portatif cihazlarla uygulanıyordu. Noninvaziv pozitif basınçlı mekanik ventilasyon (MV) 1984 yılından sonra musküler distrofisi olanlarda kullanılmaya başlandı ve halen de en çok tercih edilen yöntemdir. Tablo 2 de NMH olanlarda MV endikasyonları görülmektedir. Bu hastalara uygulanacak olan MV nin invaziv veya noninvaziv olmasının karşılaştırmalı endikasyon listesi Tablo 3 te verilmiştir. Tablo 2. Nöromusküler hastalığı olanlarda mekanik ventilasyon endikasyonları. Akut solunum yetmezliği Ciddi dispne Belirgin yardımcı solunum kas kullanımı Bol sekresyon Hemodinamik dengenin bozulması Oksijen tedavisine yanıt vermeyen hipoksemi Akut ciddi gaz alışveriş bozukluğu (PaCO 2 yükselmesi, ph < 7.25) Kronik solunum yetmezliği Noktürnal (gece) hipoventilasyon semptomları (örn. sabah baş ağrısı, halsizlik, enürezis, kabus görme vb.) İstirahatta dispne Hipoventilasyona bağlı kor pulmonale Noktürnal desatürasyon Oksijen tedavisine rağmen SaO 2 < %88 283 Tuberk Toraks 2012; 60(3): 279-290

Nöromusküler hastalıklardaki solunumsal problemlere güncel yaklaşım Tablo 3. İnvaziv ve noninvaziv mekanik ventilasyon endikasyonlarının karşılaştırılması. İnvaziv mekanik ventilasyon* Noninvaziv mekanik ventilasyon Bol sekresyon Minimal sekresyon Üst solunum yolunun kontrol edilememesi İyi hava yolu kontrolü Noninvaziv mekanik ventilasyonun yetersizliği veya Geri dönüşümlü olan solunum yetmezliği tolere edilememesi Bilişsel bozukluk Uyanık, koopere hasta Stabil olmayan hemodinami Stabil hemodinami * Endotrakeal tüp veya trakeostomi ile mekanik ventilasyon Amerikan Göğüs Hastalıkları Doktorları Uzlaşı Konferansında belirlenen kriterler NMH olanlar için noninvaziv MV kullanımı konusunu daha da netleştirmiştir. Belirlenen kriterler şunlardır: 1. PaCO 2 nin 45 mmhg nın üstünde olması, 2. Oksijen desatürasyonu (gece en az beş dakika süren, SaO 2 nin %88 in altında olması), 3. MIP ın 60 cmh 2 O dan düşük olması, 4. FVC nin %50 nin altında olması (26). Bu kriterlerle NMH olanlarda tedavi yönlendirmeleri kolaylıkla yapılabilmektedir. Bu hastalar için uyku laboratuvarı titrasyon ve polisomnografi uygulanan hastalara ait genel kural ve standartlar geçerlidir. Son zamanlarda yapılan ve az sayıda hasta içeren bir çalışmada, NMH olan stabil hastalar için ototitrasyonlu noninvaziv MV (AutoBiPAP) ile standart noninvaziv MV karşılaştırılmış ve gece desatürasyonlarının bu cihazlarla daha iyi kontrol edildiği görülmüştür (27). NMH olan bir hastanın erken dönemlerde ilk önce gece uykuda noninvaziv MV ye ihtiyacı olduğu görülmektedir. Gece hipoventilasyon görülen hastalarda gelecekte 12-24 ay içerisinde, gündüz de solunum yetmezliği gelişeceği tahmin edilmektedir (28). Öte yandan gündüz saptanan hiperkapni hastaların solunum kas güçleriyle oldukça yakın bir korelasyon göstermektedir. Gece noninvaziv MV kullanan Duchenne musküler distrofili (DMD) hastalarda, gündüz görülen hiperkapninin düşük FVC ile bağlantılı olduğu bulunmuştur (29). NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON Ventilasyon desteğine ihtiyacı olduğu belirlenen hastanın bu desteği, noninvaziv veya invaziv yoldan hangisiyle alacağı saptanmalıdır. Noninvaziv MV verilecek olan hastalar ya akut tablolarda kısa süreli ancak tüm gün MV alabilir ya da uzun süre aralıklı olup gece veya erken dönem kronik solunum yetmezliği olanlara sürekli tüm gün MV uygulanır. Bazı durumlarda noninvaziv MV önerilmez. Bu durumlar; ciddi bulbar disfonksiyonlar, üst solunum yolu obstrüksiyonları, solunum yolu sekresyon retansiyonu, yüz maskelerinin yetersizliği, kooperasyon güçlüğü veya öksürüğün etkisiz olmasıdır (23). Kısa Süreli Noninvaziv MV NMH olanlarda yapılan çalışmalarda kısa süreli invaziv MV uygulaması gereken hastalarda noninvaziv MV uygulandığında, invaziv MV ihtiyacının azaldığı, yoğun bakımda kalma süresinin kısaldığı ve mortaliteye olumlu yönde etkisi olduğu görülmüştür (30). Akut solunum yetmezliği olan bir hastada noninvaziv MV uygulama kuralları NMH olan hastalarda da aynen geçerlidir. Aralıklı Uzun Süreli Noninvaziv MV Erken dönem kronik solunum yetmezliği olanlarda veya gece hipoventilasyon gelişenlerde aralıklı uzun süre noninvaziv MV uygulamasının solunum yetmezliğinin progresyonunu önlediği görülmüştür (31). Bu yaklaşımın uygulandığı 92 ALS hastasının bulunduğu bir çalışmada hastaların randomize olarak bir kısmı noninvaziv MV, bir kısmı da ortopne geliştiğinde veya hiperkapni olduğunda standart bakım tedavisi almıştır. Bulbar fonksiyon bozukluğu olmayan ve noninvaziv MV uygulananlarda sağkalımın 205 gün daha uzun olduğu (yaşam kalitesi yüksek olarak) ve bulbar disfonksiyonu olanlarda ise noninvaziv MV uygulamasının sağkalıma katkısı olmamakla beraber yaşam kalitesini kısmen düzelttiği görülmüştür (32). Sürekli solunum desteği için genelde trakeostomi tercih edilmekle beraber son zamanlarda nazal maskeler veya açık-ağızlık ile ventilasyon yöntemleri de kullanılmaktadır. Açık-ağızlıkla yapılan ventilasyon sisteminde bir portatif ventilatör hastanın tekerlekli sandalyesinin güç kaynağına bağlanmaktadır. Bu sistemde dudakların arasından hava kaçağı olabileceği düşünülerek nispeten yüksek tidal volüm tercih edilmektedir. Bu yöntem bulbar kas fonksiyonları yeterli olanlarda kullanılmaktadır (29). Tuberk Toraks 2012; 60(3): 279-290 284

Kartaloğlu Z, Okutan O. Pozitif basınçlı ventilasyon olmaksızın tek başına oksijen verilmesi genelde NMH olan hastalarda hiperkapniyi kötüleştirebileceği için kontrendikedir. Bu hastaların çoğunda akciğer parankiminde bir patoloji bulunmamakta ve alveoler hipoventilasyon nedeniyle hipoksemi gelişmektedir. Oda havasında pozitif basınçlı ventilasyon ve hava yolu klerensinin iyi olması kan oksijen düzeyini dengede tutmak için yeterli olmaktadır (33). Noninvaziv MV hastalara sadece geceleri solunum desteği verecek şekilde ya da tüm gün devamlı solunum desteği verecek şekilde uygulanabilir. Gece Noninvaziv MV Uyku problemleri bulunan NMH si olanlarda gece noninvaziv MV desteğinin çok yararı olduğu saptanmıştır. Görülen yararlar şunlardır: 1. PaCO 2 de düşüş, PaO 2 de artış, 2. Uyku bozukluğuna bağlı semptomlarda azalma (sabah baş ağrısı, gece terlemesi vb.), 3. Yaşam kalitesinde artış, 4. Morbidite ve mortaliteye olumlu etki (34). Yapılan bir çalışmada geç dönem DMD olgularında gece negatif basınçlı ventilasyonun PaCO 2 yi 60.8 mmhg dan 45.5 mmhg ya ve PaO 2 yi 59.3 mmhg dan 74.6 mmhg ya getirdiği saptanmıştır (35). Gece uygulanan bu solunum desteğinin hastalarda gündüz semptomlarına ve arter kan gazlarına olan olumlu etkisinin mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Bunu açıklamak için bazı teoriler ileri sürülmüştür. Bunlar; 1. Kronik şekilde yorgun olan solunum kasları dinlenir. 2. Akciğer ve göğüs duvarı kompliyansındaki azalma gibi mekanik sorunlar düzelir. 3. Gün boyu yüksek seyreden PaCO 2 nedeniyle santral solunum kontrol merkezinde oluşan kemosensitivitedeki artış tekrar regüle olur ve kan gazları dengelenir (36). Gece solunum desteği ile ayrıca, vital kapasite artar, sağ kalp yetmezliği düzelir ve eritrositoz geriler (37). NMH olanlara uygulanan ventilasyon desteğinin randomize kontrollü çalışmaları etik nedenlerle yapılamamıştır. İlerleyici NMH olanlarda PaCO 2 de artış ve PaO 2 de düşüş olduğunda kısa bir süre sonra kor pulmonale ve ölüm kaçınılmaz olduğu için evde MV ile hastalarda sağkalımın uzadığı kabul edilmektedir. Noninvaziv MV uygulaması, kronik (uzun süreli) olarak yapılacaksa standart nazal (CPAP) veya nazal yastıkçıklı maskeler kullanılması önerilmektedir. Akut durumlarda ise oronazal yüz maskelerinin kullanılması tavsiye edilmektedir. MV için kullanılan ventilatörler volüm ya da basınç kontrollü olmaktadır. Hastada bilevel pozitif basınçlı (BiPAP) cihaz kullanılacaksa hastanın tolere edebileceği düşük bir başlangıç basıncı tercih edilmelidir. Örneğin; başlangıç inspiratuar basınç (IPAP) 8-10 cmh 2 O ve ekspiratuar basınç (EPAP) 4-5 cmh 2 O olabilir. Eğer volüm kontrollü bir ventilatör kullanılacaksa asist-kontrol modunda başlangıç volümü 6-12 ml/kg olmalı ve ihtiyaca göre artırılmalıdır. Kullanılan maskelerden hava sızdırması olup olmadığına bakılmalıdır (38). Devamlı Noninvaziv MV NMH olan hastalara geceleri verilen solunumsal destek, bazen tüm gün ihtiyaç olduğu düşünülürse devamlı olarak da verilebilir. Hastalarda alveoler hipoventilasyon gece dışında günün diğer saatlerinde de belirgin şekilde devam ederse, invaziv MV den kaçınmak için gün boyu devamlı noninvaziv MV solunum desteği kullanılabilir. Devamlı destekte nazal maskeler veya son zamanlarda açık-ağızlık yoluyla da noninvaziv MV yapılabilmektedir. Ayrıca, bazı hastalarda aralıklı abdominal basınçlı ventilatörlerde kullanılmaktadır. DMD li hastalarda yapılan bir çalışmada bir grup hasta noninvaziv MV kullanırken diğer gruba trakeostomi ile MV uygulanmış ve sonuçta noninvaziv MV alan hastaların bir yıl içinde hastane başvuru ve hastanede kalma sürelerinin anlamlı şekilde daha az olduğu görülmüştür (39). ATS nin DMD li hastalar için hazırladığı uzlaşı raporunda noninvaziv MV nin tercih edilebileceği bildirilmiştir (19). İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON İnvaziv MV 1-2 günden daha uzun süre devamlı MV gerekenlerde veya noninvaziv MV nin kontrendike olduğu olgularda tercih edilmektedir. Böyle hastalarda acil bir durum ortaya çıkmadan erkenden ventilasyon başlatılmalıdır. Bunun nedenleri; Entübasyonun en iyi şartlarda bile bazı riskleri vardır. Entübasyon sırasında ve daha sonra ciddi hipotansiyon ve bradikardi riski artabilir ve yaşamı tehdit eden hiperpotasemi görülebilir. Erken entübasyon, erken başlangıçlı ventilatörle ilişkili pnömoni riskini azaltabilir (40). Uygun zamanda yapılan entübasyonlarda bile NMH olanlarda mortalite oranı yüksektir. Bu konuda Guillain-Barré sendromlu hastalarda yapılan çalışmada MV süresi ortalama 18-29 gün arasında olup, mortalite de %12-20 olarak bildirilmiştir (41,42). Miyastenia gravis olan hastalar üzerinde yapılan bir başka çalışmada or- 285 Tuberk Toraks 2012; 60(3): 279-290

Nöromusküler hastalıklardaki solunumsal problemlere güncel yaklaşım talama MV süresi 14 gün ve mortalite %4-8 olarak bulunmuştur (43). Noninvaziv MV alan hastalarda; yeterli oksijenasyon sağlanamıyorsa, akut respiratuar asidoz gelişmişse, üst solunum yolları yeteri kadar korunamıyorsa, yutma veya öksürük bozulmuşsa, yoğun sekresyon varsa bu durumda invaziv MV ye geçilmelidir. MV ye bağlı olarak pek çok komplikasyon gelişebilmektedir. Çeşitli nedenlerle hastalarda MV yi sonlandırma kararı alınırsa bu iki şekilde yapılmalıdır: 1. Objektif klinik kriterler kullanılarak hastada weaning protokolü kullanılır. 2. Hastanın MV desteği azaltılır, sonra klinik durumu değerlendirilir ve spontan solunumu sürdürebilen hastada MV desteği kesilir (44). Trakeostomi Aşağıdaki durumlar NMH olanlarda ortaya çıktığında trakeostomi düşünülmelidir: Sekresyonları temizlemede zorlanan hastalar, Noninvaziv MV kontrendike olup uzun süreli aralıklı MV gerekenler, Aralıklı uzun süre noninvaziv MV nin yeterli olmadığı kronik solunum yetmezliği kötüleşen hastalar, İnvaziv MV den ayrılmada başarısız olan hastalar (invaziv MV nin uzaması beklenen hastalar) (45). İnspiratuar veya ekspiratuar kas güçsüzlüğü tek başına trakeostomi endikasyonu olarak düşünülmemektedir. Solunum desteğine rağmen SaO 2 %94 ün üzerine çıkmayan ve sekresyon aspirasyonu olasılığı olanlarda trakeostomi endikedir (46). Trakeostomi genellikle hastalar tarafından iyi tolere edilmesine rağmen, yaşam kalitesi ve maliyet anlamında önemli bir yük oluşturmaktadır (47). Hem noninvaziv MV yi hem de trakeostomi ile pozitif basınçlı ventilasyonun ikisini de denemiş hastalara bu iki yöntemden hangisini tercih edecekleri sorulduğunda tümü noninvaziv MV yi tercih etmişlerdir (48). Randomize çalışmalar olmamasına karşın, noninvaziv MV nin trakeostomi ventilasyonundan daha yararlı olduğu düşünülmektedir (49). Hastalar bir kurum yerine evlerinde yaşamlarını sürdürebilecekleri bir yöntemi tercih etmektedirler. Ciddi bulbar kas disfonksiyonu gelişen hastalarda trakeostomi kaçınılmaz olabilir. Tüm tedavilere rağmen hipoksemisi düzelmeyen ve trakeostomisi olmayanlarda iki ay içerisinde ölüm görüldüğü bildirilmiştir (50). Bu nedenle hipoksemi en önemli klinik parametre olup, trakeostomi zamanlaması ve gerekliliğini belirlemede yardımcı olmaktadır. HAVA YOLU KLERENSİ TEDAVİSİ NMH olanlarda hava yolu klerensini bozan pek çok faktör ortaya çıkmaktadır. İnspiratuar kas güçsüzlüğü akciğer volümlerinde azalmaya neden olmaktadır (51). Bulbar kaslarında anlamlı derecede tutulumu olanlarda inspirasyon sonrası glottis kapanması yeterli olamamaktadır. Ekspiratuar kaslarında etkilenmesiyle öksürüğün ekshalasyon döneminde güç yetersizliği olmaktadır. NMH olan hastaların çoğunda skolyoz veya diğer toraks deformiteleri gelişmekte ve bunlarda hava yolu klerensini etkilemektedir. Sağlıklı insanlarda hava yolu sekresyonları genellikle mukosiliyer sistem tarafından öksürüğe ihtiyaç olmaksızın temizlenebilmektedir. NMH olanlarda yavaş yavaş öksürük gücünün azalması fark edilmeyebilir. Akut solunum yolu infeksiyonları sırasında hava yolu klerensi de etkin olmadığından hastalarda akut solunum yetmezliği ve hatta ölüm olabilir (33). Hava yolu klerensi tedavisinde en önemli yeri öksürük desteği almaktadır. ÖKSÜRÜK DESTEĞİ NMH olanlarda öksürük etkinliğinin saptanması ve takip edilmesine ihtiyaç duyulmaktadır (52). Etkinlik ölçümü pik öksürük akım hızı (PÖAH) ölçümleri veya MEP ölçümleriyle sağlanabilmektedir. MEP 60 cmh 2 O dan büyük ise genellikle etkin bir öksürüğün var olduğu kabul edilirken, MEP 45 cmh 2 O dan küçük olduğunda öksürük refleksinin azaldığı ve öksürük desteği sağlayan tekniklerin kullanılmasına ihtiyaç olduğu gösterilmektedir (19). Ölçülen PÖAH 270 L/dakikadan fazla ise genellikle solunum yolu infeksiyonları sırasında solunum yetmezliği gelişme riski çok az olmaktadır (53). Buna karşın, NMH olanlarda PÖAH 160 L/dakikadan az ise solunumsal desteğe ihtiyaç duyabilecekleri düşünülmektedir (54). Bu hastalarda akut hastalıklar nedeniyle kaslarda kısa süreli geçici güçsüzlükler olabilmekte ve bu nedenle PÖAH 270 L/dakikanın altına düştüğünde hastalara öksürüğe yardımcı tekniklerin eğitiminin verilmesi gerekmektedir (19). Öksürük desteği iki yolla olmakta; ya manüel yardım ya da mekanik yardım şeklinde yapılmaktadır. Manüel Yardım Bu yöntem bilinen klasik Heimlich Manevrasına benzemektedir. Transdiyafragmatik basınç artırılarak mukusun dışarı çıkarılması hedeflenmektedir. Bu teknik için eğitimli personele ihtiyaç duyulmakla beraber, basit ve kolay öğrenilebilen bir yöntem olduğu için hasta yakın- Tuberk Toraks 2012; 60(3): 279-290 286

Kartaloğlu Z, Okutan O. ları tarafından da uygulanabilir (51). Hastalarda skolyoz veya diğer toraks ya da abdomen deformitesi olduğunda bu teknikte yeterli yarar elde edilemeyebilir. Mekanik Yardım Mekanik olarak insüflatör-eksüflatör cihazlar 1950 li yıllarda çok popüler olarak öksürük desteği amacıyla kullanılmıştır. Trakeostominin 1960 lı yıllarda ön plana çıkmasıyla popülaritesi azalmıştır. Ancak 1990 yılından sonra yeni cihazların geliştirilmesiyle tekrar kullanıma girmiş ve halen kullanılmaktadır. CoughAssist (Respironics/Emerson) olarak da adlandırılan cihazlar bir yüz maskesi yardımıyla uygulanmaktadır (Resim 1). Cihaz önce 30-50 cmh 2 O pozitif bir basınç (insüflasyon) vermekte 1-3 saniye sonra da bu kez aynı basıncı negatif olarak (-30 veya -50 cmh 2 O) kısa süreyle vermektedir. Böylece sekresyonların hareketi ve invaziv olmayan bir yaklaşımla dışarı çıkarılması mümkün olmaktadır. Bu cihaz kullanılırken, üst solunum yollarının kapanmaması için gereken olgularda abdominal basınç uygulanabileceği önerilmektedir. Cihazın etkin kullanımının solunum yolu infeksiyonları nedeniyle hastaneye yatışları azalttığı bildirilmiştir (54). Cihaz günlük olarak düzenli şekilde kullanılabileceği gibi SaO 2 %95 in altına düşmeye başladığında yoğun olarak kullanılabilmektedir. Hastalarda yoğun kullanıma rağmen SaO 2 %92 nin altına iniyorsa hastaneye başvuru/yatış önerilmektedir. CoughAssist dışında yüksek frekanslı toraks duvarı osilasyonu sağlayan cihazlar da bulunmaktadır. Bu cihazların NMH olanlarda yararları konusunda farklı görüşler bildirilmiştir (55,56). Klasik toraks fizyoterapisi ile CoughAssist karşılaştırılmış ve CoughAssist fizyoterapi ile kombine kullanıldığında tek başına uygulanan fizyoterapiye göre daha fazla yarar elde edildiği bildirilmiştir (57). Ayrıca, ALS hastalarında trakeostomi üzerinden bu cihazın kullanılmasının klasik trakeal aspirasyondan daha etkin olduğu görülmüştür (58). Hastalarda manüel yardım ile CoughAssist karşılaştırıldığında bu cihazın daha yüksek bir PÖAH artışı sağladığı bulunmuştur (59). DİYAFRAGMATİK PACE (Diyafragma Pili) Hastaları MV uygulamasından uzak tutmak için diyafragmatik pace kullanımı bazı seçilmiş olgularda bir tedavi seçeneği olabilmektedir. Bu yöntem, bir radyofrekans verici, bir dış anten, bir radyofrekans alıcı ve frenik sinir üzerine yerleştirilen bir elektroddan oluşmaktadır. Elektrod ve radyofrekans alıcı cerrahi yoldan yerleştirilmektedir. Frenik sinirin servikal veya torakal bölgeden geçen kısımlarına elektrodlar konmaktadır. Radyofrekans alıcı ise cilt altına ve toraksın ön-yan alt bölgesine yerleştirilir. Bu hastalarda frenik sinirin sağlam olması bu sistemin başarılı olarak çalışabilmesi için şarttır. Diyafragmatik pace uygulamasının bazı kısıtlılıkları vardır. Bunlar; yöntem pahalıdır, yetersiz kalabilir, üst solunum yolu obstrüksiyonu gelişebilir ve diyafragma yorgunluğu olabilir. Öte yandan başarılı bir implantasyon sonrası hasta uzun süre ventilatör desteğine ihtiyaç duymaz (23). Frenik sinire elektrod implantasyonu en çok kabul edilen yöntem olmakla beraber, diyafragma yüzeyine laparoskopik yolla elektrodların yerleştirilmesi de mümkündür. Bu yaklaşım daha az invaziv, daha ucuz ve daha az morbiditeye sahiptir. Her iki hemidiyafragmada iki elektrod frenik sinirin diyafragma üzerindeki motor noktası yakınına yerleştirilir. Başlangıçta, vakumlu (yeri değiştirilebilen) elektrodlar yerleştirilir ve daha sonra diyafragmada maksimum kontraksiyonu sağlayan nokta belirlenir ve elektrodlar sabitlenir. Elektrod kabloları bir stimülatöre bağlanır. Her iki hemidiyafragmanın bilateral stimülasyonuyla en yüksek tidal volüm elde edilmektedir (60). Diyafragmatik pace uygulamasından en çok yüksek düzey spinal kord hasarı olup ventilatöre bağlı olan hastalar yarar görmektedir. Bu hastaların ancak 1/3 ü bu tedavi yöntemi için uygun olmaktadır. Musküler distrofisi veya motor nöron hastalığı olanlarda altta yatan fizyopatoloji kas atrofisi veya yorgunluğu olduğu için bu yöntemden çok fazla yarar görmemektedirler (33). AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ Resim 1. CoughAssist cihazı. NMH olanlarda çoğunlukla solunum yolu infeksiyonlarının tetiklediği akut solunum yetmezliği atakları görülebil- 287 Tuberk Toraks 2012; 60(3): 279-290

Nöromusküler hastalıklardaki solunumsal problemlere güncel yaklaşım mektedir. Diğer akut solunum yetmezliği nedenlerine bu hastalarda daha az rastlanmaktadır. Bu ataklarda noninvaziv MV ve hava yolu klerens tedavisi önemlidir. Kardiyak değerlendirme kalp kası tutulumu olan miyopatili hastalarda yapılmalıdır. Evlerinde noninvaziv MV ve öksürük desteği alanlarda akut solunum yetmezliği geliştiğinde pnömotoraks olasılığı unutulmamalıdır (33). Akut ataklarda endotrakeal entübasyon ihtiyacı duyulabilir. Bazı çalışmalarda bulbar kas fonksiyonları iyi olanlarda noninvaziv MV ile bu atakların başarılı şekilde tedavi edilebileceği gösterilmiştir (61). Bu hastaların akut ataklar sırasında entübe edildikten sonra ekstübasyonlarında sorunlar yaşanabilmektedir. Yapılan bir çalışmada, PÖAH 160 L/dakikadan fazla olup diğer ekstübasyon kriterleri (ateş yok, hipoksi yok, koopere vb.) bulunan hastaların, yoğun noninvaziv MV ve öksürük desteği ile trakeostomi olmaksızın güvenle ekstübe olabilecekleri bildirilmiştir (46). Ciddi bulbar kas disfonksiyonu olan hastalarda akut ataklarda noninvaziv MV uygulamasının bu konuda deneyimli ünitelerde ve gerektiğinde hemen entübasyon imkanı olan yerlerde yapılması önerilmektedir. Noninvaziv MV uygulaması, hızlı progresyon gösteren olgularda (miyastenia gravis, Guillain-Barré sendromu gibi) ve özellikle bulbar kas disfonksiyonu olanlarda çok yakından takip edilmelidir. Sonuç olarak; NMH de çeşitli solunumsal problemlerle karşılaşılmaktadır. Hastaların klinik ve fonksiyonel durumları değerlendirildikten sonra uygun hastalara gereken noninvaziv veya invaziv MV uygulaması, öksürük desteğine ihtiyacı olanlara manüel veya mekanik yardımın verilmesi gerekmektedir. Uygun hastalarda özellikle noninvaziv MV ile sağkalım ve yaşam kalitesi üzerine yararı olduğu belirlenmiştir. Yüksek düzey spinal kord hasarı olan hastalar diyafragmatik pace uygulaması yönünden değerlendirilmelidir. Son dönem hastaların tedavi planlamaları da hasta ve yakınlarıyla beraber yapılmalıdır. Bildirilmemiştir. ÇIKAR ÇATIŞMASI KAYNAKLAR 1. Berrin C, Unterborn JN, Ambrosio CD, Hill NS. Pulmonary complications of chronic neuromuscular diseases and their management. Muscle Nerve 2004; 29: 5-27. 2. Gozal D. Pulmonary manifestations of neuromuscular disease with special reference to Duchenne muscular dystrophy and spinal muscular dystrophy. Pediatr Pulmonol 2000; 29: 141-50. 3. Polkey MI, Lyall RA, Moxham J, Leigh PN. Respiratory aspects of neurological disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66: 5-15. 4. Vitacca M, Clini E, Fachetti D, Pagani M, Poloni M, Porta R, et al. Breathing pattern and respiratory mechanics in patients with amyothrophic lateral sclerosis. Eur Respir J 1997; 10: 1614-21. 5. Benditt JO. Initiating noninvasive management of respiratory insufficiency in neuromuscular disease. Pediatrics 2009; 123(Suppl 4): S236-S8. 6. Ragette R, Mellies U, Schwake C, Voit T, Teschler H. Patterns and predictors of sleep disordered breathing in primary myopathies. Thorax 2002; 57: 724-8. 7. Touissant M, Steens M, Soudon P. Lung function accurately predicts hypercapnea in patients with Duchenne muscular dystrophy. Chest 2007; 131: 368-75. 8. Tülek B, Tabak L. Relationships between nocturnal desaturation and respiratory functions in Duchenne muscular distrophy. Selçuk Tıp Dergisi 2006; 22: 57-61. 9. Ambrosino N, Carpené N, Gherardi M. Chronic respiratory care for neuromuscular diseases in adults. Eur Respir J 2009; 34: 444-51. 10. McCool FD, Leith DE. Pathophysiology of cough. Clin Chest Med 1987; 8: 189-95. 11. Sancho J, Servera E, Diaz J, Marin J. Predictors of ineffective cough during a chest infection in patients with stable amyotrophic lateral sclerosis. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 1266-71. 12. Servera E, Sancho J. Non-invasive ventilation in amyotrophic lateral sclerosis. Lancet Neurol 2006; 5: 291-2. 13. Steier J, Kaul S, Seymour J, Jolley C, Rafferty G, Man W, et al. The value of multiple tests of respiratory muscle strength. Thorax 2007; 62: 975-80. 14. Kreitzer SM, Saunders NA, Tyler HR, Ingram RH Jr. Respiratory muscle function in amyotrophic lateral sclerosis. Am Rev Respir Dis 1978; 117: 437-47. 15. Morgan RK, McNally S, Alexander M, Conroy R, Hardiman O, Costello RW. Use of sniff nasal-inspiratory force to predict survival in amyotrophic lateral sclerosis. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 266-74. 16. Sancho J, Servera E, Diaz J, Marin J. Comparison of peak cough flows measured by pneumotachograph and a portable peak flow meter. Am J Phys Med Rehabil 2004; 83: 608-12. 17. Szeinberg A, Tabachnik E, Rashed N, McLaughlin FJ, England S, Bryan CA, et al. Cough capacity in patients with muscular dystrophy. Chest 1988; 94: 1232-5. 18. Chaudri MB, Liu C, Hubbard R, Jefferson D, Kinnear WJ. Relationship between supramaximal flow during cough and mortality in motor neurone disease. Eur Respir J 2002; 19: 434-8. 19. Finder JD, Brinkrant D, Carl J, Farber HJ, Gozal D, Iannaccone ST, et al. Respiratory care of the patient with Duchenne muscular dystrophy: ATS consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 456-65. 20. Miller RG, Rosenberg JA, Gelinas DF, Mitsumoto H, Newman D, Sufit R, et al. Practice parameter: the care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis (an evidence based revi- Tuberk Toraks 2012; 60(3): 279-290 288

Kartaloğlu Z, Okutan O. ew): report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology: ALS Practice Parameters Task Force. Neurology 1999; 52: 1311-23. 21. Lawn ND, Fletcher DD, Henderson RD, Wolter TD, Wijdicks EF. Anticipating mechanical ventilation in Guillain-Barré syndrome. Arch Neurol 2001; 58: 893-8. 22. Ropper AH. The Guillain-Barré syndrome. N Engl J Med 1992; 326: 1130-6. 23. Criner GJ, Marchetti N. Effect of neuromuscular disease on ventilation. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Senior RM, Pack AI (eds). Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. 4 th ed. New York: McGraw Hill, 2008: 1660-5. 24. Koessler W, Wanke T, Winkler G, Nader A, Toifl K, Kurz H, et al. 2 years experience with inspiratory muscle training in patients with neuromuscular disorders. Chest 2001; 120: 765-9. 25. Gosselink R, Kovacs L, Ketelaer P, Carton H, Decramer M. Respiratory muscle weakness and respiratory muscle training in severely disabled multiple sclerosis patients. Arch Phys Med Rehabil 2005; 81: 747-51. 26. Goldberg A, Leger P, Hill N, Criner G. Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilation: a consensus conference report. Chest 1999; 116: 521-34. 27. Jaye J, Chatwin M, Dayer M, Morrell MJ, Simonds AK. Autotitrating versus standard noninvasive ventilation: a randomized crossover trial. Eur Respir J 2009; 33: 566-73. 28. Ward S, Chatwin M, Heather S, Simonds AK. Randomised controlled trial of non-invasive ventilation (NIV) for nocturnal hypoventilation in neuromuscular and chest wall disease patients with daytime normocapnia Thorax 2005; 60: 1019-24. 29. Toussaint M, Steens M, Wasteels G, Soudon P. Diurnal ventilation via mouthpiece: survival in end-stage Duchenne patients. Eur Respir J 2006; 28: 549-55. 30. Vianello A, Bevilacqua M, Arcaro G. Noninvasive ventilatory approach to treatment of acute respiratory failure in neuromuscular disorders: a comparison with endotracheal intubation. Intensive Care Med 2000; 26: 384-90. 31. Annane D, Chevrolet JC, Chevret S, Raphael JC. Nocturnal mechanical ventilation for chronic hypoventilation in patients with neuromuscular and chest wall disorders. Cochrane Database Syst Rev 2000: CD001941. 32. Bourke SC, Tomlinson M, Williams TL, Bullock RE, Shaw PJ, Gibson GJ. Effect of non-invasive ventilation on survival and quality of life in patients with amyotrophic lateral sclerosis: a randomized controlled trial. Lancet Neurol 2006; 5: 140-7. 33. Diebold D. Management of respiratory complications in neuromuscular weakness. Clin Pulmonary Med 2011; 18: 175-80. 34. Benditt JO, McCool FD. The respiratory system and neuromuscular diseases. In: Mason RJ, Broaddus VC, Martin TR, King TE Jr, Schraufnagel DE, Murray JF, Nadel JA (eds). Murray & Nadel s Textbook of Respiratory Medicine. 5 th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010: 4809-53. 35. Curran FJ. Night ventilation by body respirators for patients in chronic respiratory failure due to late stage Duchenne muscular dystrophy. Arch Phys Med Rehabil 1981; 62: 270-4. 36. Marino W, Braun NMT. Reversal of the clinical sequelae of respiratory failure with nasal positive pressure ventilation. Am Rev Respir Dis 1982; 125: 85. 37. Ozsancak A, D Abrosio C, Hill NS. Nocturnal non-invasive ventilation. Chest 2008; 133: 1275-86. 38. Mehta S. Hill NS. Non-invasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540-77. 39. Bach JR, Ishikawa Y, Kim H. Prevention of pulmonary morbidity for patients with Duchenne muscular dystrophy. Chest 1997; 112: 1024-8. 40. Mehta S. Neuromuscular disease causing acute respiratory failure. Respir Care 2006; 51: 1016-21. 41. Cheng BC, Chang WN, Chang CS, Tsai NW, Chang CJ, Hung PL, et al. Predictive factors and long-term outcome of respiratory failure after Guillain-Barré syndrome. Am J Med Sci 2004; 327: 336-40. 42. Orlikowski D, Prigent H, Sharshar T, Lofaso F, Raphael JC. Respiratory dysfunction in Guillain-Barré syndrome. Neurocrit Care 2004; 1: 415-22. 43. Thomas CE, Mayer SA, Gungor Y, Swarup R, Webster EA, Chang I, et al. Myasthenic crisis: clinical features, mortality, complications, and risk factors for prolonged intubation. Neurology 1997; 48: 1253-60. 44. Orlikowski D, Sharshar T, Porcher R, Annane D, Raphael JC, Clair B. Prognosis and risk factors of early onset pneumonia in ventilated patients with Guillain-Barré syndrome. Intensive Care Med 2006; 32: 1962-9. 45. MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr, Epstein SK, Fink JB, Heffner JE, et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by American College of Chest Physicians: the American for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Chest 2001; 120(Suppl 6): S375-S95. 46. Bach JR, Goncalves MR, Hamdani I, Winck JC. Extubation of patients with neuromuscular weakness: a new management paradigm. Chest 2010; 137: 1033-9. 47. Marchese S, LoCoco D, LoCoco A. Outcome and attitudes toward home tracheostomy ventilation of consecutive patients: a 10-year experience. Respir Med 2008; 102: 430-6. 48. Bach JR. A comparison of long-term ventilator support alternatives from the perspective of the patient and care giver. Chest 1993; 104: 1702-6. 49. Make B, Hill N, Goldberg A, Bach JR, Criner GJ, Dunne PE, et al. Mechanical ventilation beyond the intensive care unit: a consensus conference report. Chest 1998; 113(Suppl 5): S289- S344. 50. Bach JR, Bianchi C, Aufiero E. Oximetry and indications for tracheotomy for amyotrophic lateral sclerosis. Chest 2004; 126: 1502-7. 51. Kravitz RM. Airway clearance in Duchenne muscular dystrophy. Pediatrics 2009; 123: 231-5. 52. Biotano LJ. Management of airway clearance in neuromuscular disease. Respir Care 2006; 51: 913-24. 53. Bach JR, Ishikawa Y, Kim H. Prevention of pulmonary morbidity for patients with Duchenne muscular dystrophy. Chest 1997; 112: 1024-8. 289 Tuberk Toraks 2012; 60(3): 279-290

Nöromusküler hastalıklardaki solunumsal problemlere güncel yaklaşım 54. Bach JR, Saporito LR. Criteria for extubation and tracheostomy tube removal for patients with ventilator failure: a different approach to weaning. Chest 1996; 110: 1566-71. 55. Yuan N, Kane P, Shelton K, Matel J, Becker BC, Moss RB. Safety, tolerability and efficacy of high-frequency chest wall oscillation in pediatric patients with cerebral palsy and neuromuscular diseases: an exploratory randomized clinical trial. J Child Neurol 2010; 25: 815-21. 56. Lange DJ, Lechtzin N, Davey C, David W, Heiman-Patterson T, Gelinas D, et al; HFCWO Study Group. High-frequency chest wall oscillation in ALS: an exploratory randomized, controlled trial. Neurology 2009; 67: 991-7. 57. Vianello A, Corrado A, Arcaro G, Gallan F, Ori C, Minuzzo M, et al. Mechanical insufflation-exsufflation improves outcomes for neuromuscular disease patients with respiratory tract infections. Am J Phys Med Rehabil 2005; 84: 83-8. 58. Sancho J, Servera E, Vergara P, Marin J. Mechanical insufflation-exsufflation vs. tracheal suctioning via tracheostomy tubes for patients with amyotrophic lateral sclerosis: a pilot study. Am J Phys Med Rehabil 2003; 82: 750-3. 59. Chatwin M, Ross E, Hart N, Nickol AH, Polkey MI, Simonds AK. Cough augmentation with mechanical insufflation/exsufflation in patients with neuromuscular weakness. Eur Respir J 2003; 21: 502-8. 60. DiMarco AF, Onders RP, Ignangni A, Kowalski KE, Mortimer JT. Phrenic nerve pacing via intramuscular diaphragm electrodes in tetraplegic subjects. Chest 2005; 127: 671-8. 61. Racca F, Del Sorbo L, Mongini T, Vianello A, Ranieri VM. Respiratory management of acute respiratory failure in neuromuscular diseases. Minerva Anestio 2010; 76: 51-62. Tuberk Toraks 2012; 60(3): 279-290 290