Pott Hastalığı ve Farklı Klinik Prezentasyonlar #

Pott Hastalığı ve Farklı Klinik Prezentasyonlar # A. Berna DURSUN*, Z. Müjgan GÜLER*, Kıvanç BUDAK*, Ömür CEYLAN*, Eray ATAŞ* * Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA ÖZET Kemik eklem tüberkülozu (Tbc) günümüzde de özellikle çocuk ve genç erişkinleri etkileyen ve sekel oranı yüksek bir hastalıktır. Vertebra Tbc si tüm kemik eklem Tbc lerinin %50 sini teşkil eder. İmmün sistemi sağlam olan dört vertebral Tbc li olgumuzun yaşları 18-76 arasındaydı ve tümü erkekti. Lokalize ağrı majör semptomdu. Hiçbirinde hayatı tehdit edici düzeyde nörolojik defisit yoktu. Boyun ağrısı ve tortikoliz ile başvuran bir olguda abdominal Tbc ile birlikte üst servikal vertebral Tbc vardı. Beraberinde akciğer Tbc si olmayan olguda tedavi esnasında alt torakalde de vertebral Tbc gelişti. Diğer olgularda vertebral tutulum psoas apseleriyle birlikte torakolomber bölgedeydi. Bu üç olguda ayrıca yeni olgu akciğer Tbc si, miliyer Tbc ve kronik akciğer Tbc si vardı. Olguların tümünde tanı spinal bilgisayarlı tomografi (BT) ve/veya manyetik rezonans (MR) ile yapıldı. Anti-Tbc tedavi ile birlikte destek tedavileri de düzenlenen olgularda cerrahi müdahaleye gerek olmadan belirgin düzelme -miliyer Tbc olgusu hariç- gözlendi. Amacımız ciddi komplikasyonlara yol açabilecek Pott hastalığının erken başlayan etkin bir tedavi ile kontrol altına alınabileceğini vurgulamaktı. Anahtar Kelimeler: Pott hastalığı, tüberküloz. SUMMARY Pott s Disease and Different Clinical Presentations Skeletal tuberculosis remains a potentially crippling disease in the developing world; particularly as it usually affects children and young adults. The spine is involved approximately 50% of bone and joint tuberculosis cases. The features of four spinal tuberculosis cases were looked over this article. Their ages were between 18 and 76 years. All of them were male and immunocompetent. Pain was the major complaint. There was no life-threatining neurological sign. Among them, a case who was admitted to the hospital with painfull torticollis had upper cervical-lower thoracic spinal tuberculosis with psoas abscesses and peritoneal tuberculosis, but no pulmonary involvement. The other cases had thoracolumbal spinal tuberculosis with psoas abscesses and pulmonary tuberculosis of which miliary, chronic and new pulmonary tuberculosis. The whole diagnosis of spinal tuberculosis was made by radiographically-mri and CT-. Spesific antituberculous therapy with supportive care was begun and remarkable responses without surgical intervention were seen on them except miliary pulmonary tuberculosis case. The aim of this presentation was to emphasize the importance of early diagnosis so that adequate pharmacological treatment can be initiated to avoid serious complication. Key Words: Pott s disease, tuberculosis. # Bu çalışma, Toraks Derneği Ulusal Kongresi (30 Mayıs-2 Haziran 2001, İzmir) nde poster olarak sunulmuştur. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. A. Berna DURSUN, Mebusevleri Ergin Sokak No: 43/5, 06580, Tandoğan, ANKARA - TÜRKİYE e-mail: ebdursun@superonline.com Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(4): 416-423 416

Dursun AB, Güler ZM, Budak K, Ceylan Ö, Ataş E. Kemik eklem tüberkülozu (Tbc) akciğer dışı organ Tbc leri içinde Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde %8.8-11.2, Türkiye de %4.6-6.1 arasında görülmektedir (1-4). Her yaşta görülebilmesine rağmen 65 yaş üzerinde sıktır ve kadınlarda erkeklerden fazla rastlanır. En sık tutulan yerler vertebra (%40.7), pelvis (%13.3), diz (%10.3), ayak bileği, el bileği ve dirsektir. Pott hastalığı olarak bilinen vertebra Tbc, en sık torakal ve lumbal lokalizasyonlarda olur. Çocukluk çağında torakal vertebra, erişkinlerde ise lumbal vertebra tutulumu daha sıktır (1,5). Lenfohematojen yolla vertebra korpusunun subkondral kısmına yerleşen basil buradan kortekse, komşu vertebraya ve intervertebral diske ulaşır. Klasik olarak vertebranın ventral kısmında daha çok harabiyet yapar. İntervertebral disk avasküler olduğu için disk tutulumu daima sekonderdir. İnflamasyon ilerledikçe paraspinoz dokuya subligamentoz yolla lokal yayılım olur. Soğuk apse adı verilen bu koleksiyonlar torakolomber düzeyde psoas kılıfını takip ederek kasık bölgesine, hatta diz ardına kadar ilerleyebilir (1,5,6). Olgu 1 OLGU SUNUMLARI Otuzdört yaşında, erkek, çiftçi, Kars. Onbeş gündür bel ağrısı, halsizlik, ateş, öksürük, balgam ve nefes darlığı yakınmaları ile gittiği doktor tarafından lomber bölgeye ait malignite düşünülerek onkoloji hastanesine sevk edilmiş. Hastanın ifadesine göre 11 yıl önce belinden aynı merkezde operasyon geçirmiş (epandimom?) ve radyoterapi uygulanmış. Son 15 güne kadar hiçbir yakınması olmamış. Hastaneye başvurusunda çekilen PA akciğer grafisi ve toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) nde bilateral yaygın, yamalı, infiltrasyonlar ve yer yer kaviter lezyonlar ile solda plevral sıvı tespit edilmiş. Lökosit (20.000/mm 3 ) ve sedimentasyon yüksekliği (90 mm/saat) dışında tüm hematolojik, biyokimyasal ve malignite açısından yapılan tetkiklerde herhangi bir patoloji saptanmamış. Bu arada akciğer grafisindeki lezyonlarda progresyon, genel durum bozukluğu ve solunum yetmezliği gelişmesi üzerine hastanemiz yoğun bakım ünitesine sevk edilmiş. Dahili yoğun bakım ünitesinde entübe edilerek stafilokok pnömonisi ön tanısıyla antibiyotik başlanmış. Lökosit 22.000/mm 3, sedimentasyon 98 mm/saat bulunmuş; trakeal aspiratta, plevral sıvıda nonspesifik ve spesifik inceleme ile patojen tespit edilememiş. Plevral biyopsi kronik plörit, plevral sıvı sitolojisi iltihap tablosu olarak raporlanmış. Hematolojik, biyokimyasal, immünolojik ve malignite açısından yapılan tüm tetkikler negatif bulunmuş. Kan kültürlerinde üreme olmamış. Genel durum bozukluğu ve ateşin yüksek seyretmesi nedeniyle eklenen antifungal tedaviye de klinik-radyolojik yanıt alınamaması üzerine tedaviden teşhise gitmek amacıyla anti-tbc tedavi [izoniazid (H), rifampisin (R), etambutol (E), pirazinamid (Z)] başlanmış. Bir hafta içinde ateşi düşen, belirgin klinik düzelme gözlenen hasta ekstübe edilerek kliniğimize nakil alındığında genel durum orta, şuuru açık, koopere ve ateş 37.5 C idi. Sol hemitoraks bazalde matite alınıyordu. Lökosit 16.700/mm 3, sedimentasyon 90 mm/saat, balgam aside dirençli basil (ARB) teksifle altı kez negatif bulundu. PA akciğer grafisindeki lezyonlar gerilemekle birlikte sebat ediyordu. Bel ağrısı nedeniyle çekilen vertebra BT sinde L3-L4 intervertebral aralıkta ileri derecede daralma, vertebra korpuslarında litik görünümler, sol psoas kası içinde sıvı dansitesi ve L4 vertebra posteriorunda laminektomi defekti izlendi. Ortopedi konsültasyonunda bu bulguların Pott hastalığı ve psoas apsesi ile uyumlu olduğu başlanan anti- Tbc tedaviye ek olarak korse kullanılması önerildi. Nörolojik muayenede defisit saptanmadı. Tedavinin üçüncü ayında klinik olarak tamamen iyileşme gösteren hastanın PA akciğer grafisi normaldi. Vertebra grafisinde regresyon vardı. Anti-Tbc tedavisi tarif edildi ve aylık kontroller önerilerek hasta taburcu edildi. Ancak tedavisini yarım bırakan hasta beş ay sonra bel ağrısı ile tekrar kliniğimize yatırıldığında PA akciğer grafisi normal olup, lomber manyetik rezonans (MR) da lezyonların devam ettiği görüldü. Yeniden tedavi rejimi planlandı. Ortopedi ve nöroloji konsültasyonları ile korse kullanması dışında ek bir öneri olmadı. Halen ikinci tedavi rejiminin altıncı ayında olan hastanın genel durumu iyi olup, tedavisi 12 ay olarak planlanmıştır (Resim 1a,1b). 417 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(4): 416-423

Pott Hastalığı ve Farklı Klinik Prezentasyonlar Resim 1a. Tedavi öncesi lomber vertebra BT. Vertebra korpusunda litik değişiklikler, sol psoas kası içinde sıvı dansitesi (olgu 1). tetkikler normaldi. PA akciğer grafisinde görülen yaygın bilateral mikronodüler lezyonların üst loblarda daha yoğun olduğu toraks BT de gözlendi. Balgam ARB teksif ile altı kez negatif idi. İki ay sonraki kültürlerinde üreme olmadı. Ayırıcı tanı için fleksibl bronkoskopi yapıldı. Endobronşiyal lezyon saptanmadı. Transbronşiyal biyopsi yapıldı. Kazeifiye granülomatöz iltihap ile uyumlu bulundu. Bronş lavajı ARB teksifle negatif idi; iki ay sonraki kültüründe üreme oldu ve majör anti-tbc ilaçlara karşı hassas bulundu. Anti-Tbc tedavi (HRZE) başlandı. Bel ağrısı nedeniyle çekilen lumbosakral grafide L1-L2 intervertebral mesafede ileri derecede daralma, L1 vertebra korpusu yanında belirgin yumuşak doku dansitesinde artış görüldü. Vertebra BT ile L1 vertebra korpusundan başlayarak L2 vertebra korpusunu da içine alacak şekilde yoğun litik destrüksiyon alanı, korpus bütünlüğünde bozulma, çevre yumuşak dokuya yayılım ve sağ psoas kası içinde apse formasyonu izlendi (Resim 2a). Nörolojik değerlendirmede belirgin nörolojik defisit saptanmadı. Ortopedi tarafından lezyonların Pott hastalığı ve psoas apsesi ile uyumlu olduğu ve çelik balenli korse kullanılması önerildi. Dissemine Tbc (akciğer Tbc + Pott hastalığı + psoas apsesi) tanısı ile tedavisi 12 ay olarak tamamlanan hastanın akciğer lezyonları tamamıyla kayboldu, ancak vertebral lezyonlarda progresyon gözlenmesi üzerine operasyon önerildi (Resim 2b). Resim 1b. Tedavi sonrası lomber vertebra BT (olgu 1). Olgu 2 Yetmişaltı yaşında erkek, çalışmıyor, Ankara. Bir buçuk yıldır öksürük, balgam, bel ağrısı, gece terlemesi ve kilo kaybı yakınmaları olan hastanın fizik muayenesinde ateşi 39 C, genel durumu orta, şuuru açık ve koopere idi. Solunum sistemi muayenesinde bilateral yaygın inspiratuar ince raller vardı. Laboratuvar incelemelerinde Hb: 10.3 g/dl, Htc: %30, Sedimentasyon: 65 mm/saat idi. Diğer hematolojik ve biyokimyasal Resim 2a. Tedavi öncesi lomber vertebra BT. Vertebra korpusunda yoğun litik değişiklikler, çevre yumuşak dokuya yayılım, sağ psoas kası içinde apse formasyonu (olgu 2). Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(4): 416-423 418

Dursun AB, Güler ZM, Budak K, Ceylan Ö, Ataş E. tomografi (YRBT) sinde sağ akciğer üst lob apikal segment lateralinde 8 mm lik nodül görüldü. Balgam çıkaramayan hastanın mide suyu ARB teksif ve kültür ile negatif bulundu. Servikal MR de atlantoaksiyal eklem ve dens aksis sağında nöral foramende tutulum olan infiltrasyon ve yumuşak doku alanı gözlendi (Resim 3a). Tbc peritonit ve servikal vertebra Tbc si tanılarıyla hastaya anti-tbc tedavi (HRZE) ve 40 mg/gün steroid başlandı. Nörolojik defisit olmaması nedeniyle nöroşirürji kliniğinin önerisiyle sadece servikal collar kullanıldı. Tedavinin ikinci ayında açıklanamayan karın ağrısı nedeniyle tetkik edilen hastada T12 düzeyinde vertebra korpusunda litik destrüktif lezyonlar ve aşağı seviyede sağ psoas kası içinde hipodens heterojen dansiteler izlendi, ancak ek nörolojik defisit izlenmedi. Ortopedi konsültasyonu ek tedavi önerisinde bulunmadı. Tedavisi 12 aya tamamlanan hastanın hem servikal hem de torakal vertebradaki lezyonları tamamıyla düzeldi (Resim 3b). Olgu 4 Resim 2b. Tedavi sonrası lomber vertebra MR. Vertebralarda litik lezyon sonucu çökme (olgu 2). Olgu 3 Onsekiz yaşında, erkek, öğrenci, Samsun. Yaklaşık sekiz aydır boyunda ağrılı şişlik, boyun hareketlerinde zorlanma, halsizlik, gece terlemesi, kilo kaybı ve ateş yakınmaları olan hastaya çekilen servikal MR ile apse düşünülerek nonspesifik antibiyotik tedavi başlanmış. Tedavinin dördüncü gününde gelişen şiddetli karın ağrısı üzerine bölgesindeki üniversite hastanesinde yapılan laparoskopik periton biyopsisi kazeifikasyon nekrozu gösteren granülomatöz iltihap olarak raporlanmış. Tbc tanısı konarak anti-tbc tedavi başlanmak üzere hastanemize sevk edilmiş. Fizik muayenede ateş 38 C, boyun hareketleri kısıtlı, boyunda ağrılı şişlik ve kızarıklık mevcuttu ve boyun sağa deviye idi. Abdomende iki adet 1 cm lik insizyon skarı vardı. Laboratuvar incelemelerinde sedimentasyon 80 mm/saat idi. Diğer tüm hematolojik ve biyokimyasal tetkikler normaldi. PA akciğer grafisi normal sınırlarda olan hastanın toraks yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı Yirmiiki yaşında, erkek, işsiz, Ankara. İki-üç aydır öksürük, balgam, ağzından kan gelmesi ve bel ağrısı şikayeti olan hasta ilki dört yıl önce olmak üzere bir kere dörtlü (HRZE-düzenli), bir kere beşli (HRZES-düzensiz) anti-tbc tedavi Resim 3a. Tedavi öncesi servikal vertebra MR. Atlantoaksiyal eklem ve dens aksis sağında nöral foramende tutulum olan infiltrasyon alanı (olgu 3). 419 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(4): 416-423

Pott Hastalığı ve Farklı Klinik Prezentasyonlar Resim 3b. Tedavi sonrası servikal vertebra MR. C1- C2 eklem aralığındaki infiltratif alanda belirgin gerileme (olgu 3). kullanmış. İlk tanısı eksploratris torakotomi + sağ üst lobektomi materyalinin kazeifikasyon nekrozu gösteren granülomatöz iltihapla uyumlu olması üzerine konulmuş. Fizik muayenesinde genel durumu iyi olan hastanın PA akciğer grafisinde sağda daha belirgin olmak üzere bilateral parakardiyak alanda düzensiz sınırlı asiner infiltrasyon alanları, kalp gölgesi arkasında vertebral kolon etrafında fuziform homojen dansite artımı görüldü. Balgam çıkaramayan hasta klinik-radyolojik olarak kronik akciğer Tbc si tanısıyla minör anti-tbc tedaviye alındı. Müphem bel ağrısı şikayeti de olması üzerine çekilen vertebra MR de T10-11 intervertebral disk yüksekliğinde azalma, T10-11 vertebra korpuslarında destrüksiyon, T9-12 vertebra düzeyleri arasında paravertebral alanda apseyle uyumlu lezyon izlendi (Resim 4a). Nörolojik defisit saptanmayan hastaya ek tedavi önerilmedi. Minör anti-tbc tedavisi 24 aya tamamlanan hastanın hem akciğer hem de vertebral lezyonlarında düzelme gözlendi (Resim 4b). TARTIŞMA Resim 4a. Tedavi öncesi torakal vertebra MR. T10-11 intervertebral disk yüksekliğinde azalma, vertebra korpuslarında destrüksiyon, paravertebral alanda apse formasyonu (olgu 4). Vertebra Tbc genellikle sinsi başlangıçlı ve yavaş seyirlidir. Gece ağrısı, kas spazmı gibi lokal semptomlar konstitüsyonel semptomlardan daha belirgindir. Değişik derecelerde olabilen, %23-76 oranında rastlanan parapleji, duyu kaybı, paraparezi, anormal piramidal refleksler gibi nörolojik bulgulara daha çok çocukluk çağında rastlanır. Özellikle servikal, kraniyoservikal bileşke tutulumunda ölüm nadir olmayan bir sonuçtur (1,6-9). Kronik akciğer Tbc li olgumuzda pulmoner semptomlar oldukça belirgin olup, ancak ayrıntılı sorgulama ile bel ağrısı olduğu tespit edilmişti. Diğerlerinde lokal ağrı ve hareket güçlüğü ön plandaki semptomlardı. Olguların hiçbirinde şikayetlerin ortaya çıkışı akut değildi. Servikal vertebra tutulumlu olgunun nörolojik muayenesinin normal olması oldukça dikkat çekici ve sevindiriciydi. Semptomların ortaya çıkışı ile tanı arasında geçen süre eskiden ortalama 12 ay iken, bu süre günümüzde üç-altı aya kadar inmiştir (6,8). Bizim olgularımızda da semptom süresi iki hafta Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(4): 416-423 420

Dursun AB, Güler ZM, Budak K, Ceylan Ö, Ataş E. birinde iki odakta (C1-2 ve T12), diğerlerinde tek odakta (T10-11, L1-2, L3-4) tutulum vardı. Vertebra Tbc si ile birlikte başka organ Tbc leri bulunma olasılığı %10-38 arasında değişmektedir ve başlıca akciğer Tbc si ile birlikte görülür. Bizim olgularımızın da üçüne akciğer Tbc (miliyer, yeni olgu ve kronik olgu) si eşlik ederken, servikal ve torakal vertebra tutulumu olan olgumuzda akciğer Tbc si olmaksızın abdominal Tbc vardı. Resim 4b. Tedavi sonrası torakal vertebra MR (olgu 4). ile 1.5 yıl arasında değişmekteydi. Ancak olgular lokal şikayetlerinden ziyade genel durum bozukluğu ya da pulmoner semptomlar nedeniyle hastaneye başvurmuşlardı. Ülkemiz şartlarında olguların sosyoekonomik düzeylerinin de hastaneye başvuruda önemli bir etken olduğunu göz önünde bulundurmak gerekir. Vertebra Tbc si sıklıkla (%37-67) torakal lokalizasyonda görülür. Lumbal vertebra tutulumu %19-59, servikal vertebra tutulumu %0-21 oranında görülürken, multipl odak tutulumu %1-25 olguda tespit edilmiştir (1,7,9). Genel olarak literatürde oldukça nadir olarak bildirilen servikal vertebra Tbc si görülme oranının %0-21 gibi oldukça farklı olması serilerin bildirildikleri farklı branşlardan -nöroşirürji, ortopedi, nöroloji, pediatri- kaynaklanmaktadır. Sunduğumuz olguların Düz grafiler olguların %91-99 unda değişiklik gösterir. Reaktif sklerozis olmaksızın vertebrada litik lezyonlar ve disk aralığında daralma, angülasyonla birlikte vertebral kollaps, paraspinoz kolleksiyona ait yumuşak doku dansitesinde artış görülebilir. Paraspinoz kolleksiyonlardaki kalsifikasyonlar Tbc şüphesini arttırır. Kemik ve yumuşak dokuların ne oranda etkilendiği, nörolojik kompresyonun mekanizması hakkında BT ve MR görüntüleme daha erken dönemde ve daha detaylı bilgi sağlar. Klasik Pott hastalığında iki komşu vertebra korpusu ile birlikte intervertebral disk tutulumu da vardır (Tbc spondilodiskitis). Bundan başka özellikle Tbc nin yaygın olmadığı ancak endemik bölgelerden göçlerin fazla olduğu gelişmiş ülkelerde disk tutulumu olmaksızın bir veya daha fazla vertebra korpusu ve/veya nöral aks tutulumu göçmen kişilerde nedeni bilinmeksizin giderek artan sıklıkla karşılaşılmaktadır (5,6,10). Olgularımızın vertebra grafilerinde torakolomber seviyede vertebral kolunun etrafında fuziform yumuşak doku dansitesinde artış belirgindi. Gerek BT gerekse MR incelemelerinde torakolomber seviyede nöral kompresyona yol açmaksızın klasik Pott hastalığı ile uyumlu olarak hem vertebral korpus hem de intervertebral disk tutulumuyla birlikte kalsifikasyon içermeyen psoas apsesi ile uyumlu görünüm izlendi. Servikal vertebra tutulumu olan olguda bu bölgeye ait MR incelemesinde atlantoaksiyal eklem ve dens sağında nöral foramende de tutulum olan infiltrasyon alanı ve yumuşak doku kitlesinde artış görüldü. Görüntüleme yöntemleriyle diğer infeksiyöz nedenler ya da neoplazmalardan ayrım yeterli yapılamadığından, bakteriyolojik ve/veya histolojik konfirmasyon yapılması gereklidir. Bazen de 421 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(4): 416-423

Pott Hastalığı ve Farklı Klinik Prezentasyonlar klinik radyolojik olarak Tbc tanısı konabilir ve anti-tbc tedaviden tanıya gidilebilir. Akciğer, lenf bezi ya da vertebra dışı kemik Tbc varlığında spinal ve/veya paraspinal örneklerin incelenmesine gerek olmaz. Örnekleme için eskiden cerrahi yöntemle biyopsi alınması önerilirken, daha sonraları perkütan iğne aspirasyonu kullanıma girmiştir. 1970 li yılların sonuna doğru ise perkütan iğne biyopsisi (Laredo iğnesi) uygulamaya girmiştir. Bu yöntemin sensitivitesi %75 in üzerindedir. Günümüzde artık cerrahi biyopsi sadece nörolojik dekompresyon için cerrahi yapmak gerektiğinde uygulanmaktadır. Spinal lezyonlarda basil az sayıda bulunduğundan bakteriyolojik çalışmalar genellikle negatif sonuçlanır. Ancak bazı serilerde %82 ye varan pozitif bakteriyolojik sonuçlar da bildirilmiştir (1,5,6,11,12). Olgularımızın üçünde akciğer Tbc si vardı. Olgu 1 de klinik-radyolojik uyum üzerine tedaviden tanıya giderek, olgu 2 ve 4 te histopatolojik (transbronşiyal biyopsi ve eksploratris torakotomi ile) olarak akciğer Tbc si tanısı kondu. Olgu 3 te ise akciğer Tbc si yoktu; histopatolojik olarak konfirme edilmiş periton Tbc tanısı mevcut idi. Olgularımızın tümünde görüntüleme yöntemleri ile klasik Pott hastalığına özgü lezyonlar izleniyordu. Bu bulgularla herhangi bir spinalparaspinal örnek incelenmesine gerek kalmadığı düşünülerek anti-tbc tedaviye başlandı. Tedaviye yanıt alınması da klinik tanımızı doğruladı. Akciğer Tbc si tespit edilemeyen ancak periton biyopsisi Tbc ile uyumlu gelen olgumuza başlangıç lezyonunun lokalizasyonu (C1-C2) da göz önüne alınarak tanı amaçlı girişimsel işlem yapılmadan spesifik tedavi başlandı; tedavi esnasında daha alt düzeyde (T12) yeni bir vertebral tutulum gözlenmesi ve daha sonra her iki seviyedeki lezyonun da tedaviye iyi yanıt vermesi klinik tanımızı destekledi. Günümüzde spinal Tbc olgularının %90 ından fazlası anti-tbc tedavi ile -çok azında cerrahi girişimle birlikte- iyileşmektedir. Ancak parapleji varlığı, 15 yaş altı-70 yaş üstü, 30 derecenin üzerinde gibozite kötü prognostik faktörlerdir. Medikal tedavi akciğer Tbc sinden farklı değildir; ancak tedavinin süresi konusunda değişik görüşler vardır. Rifampisinin tedavi rejimlerinde olmadığı dönemlerde izoniazid ve paraaminosalisilik asit ile 18 aylık tedavi uygulanmaktaydı. Yakın dönemde Kore, Fransa, Kanada ve ABD den bildirilen uzun süreli takipli hastaların sonuçlarına göre vertebra Tbc hastalarının minimal 12 ay (iki-üç HRZE + dokuz-on HR) tedavi edilmesi gerekmektedir (1,6). Bazı araştırmacılar ise kemik eklem Tbc sinde de akciğer Tbc si gibi altı-dokuz aylık (iki HRZE + dört-yedi HR) tedavi rejiminin yeterli olacağını öne sürmektedir (11,12). Kombine anti-tbc tedavi rejimlerinin uygulanmadığı dönemlerde cerrahi yaklaşım tedavinin esasını oluşturmaktaydı. Günümüzde cerrahi ünitelerinden halen %48-55, dahiliye ünitelerinden ise %7-10 oranında cerrahi yaklaşım yapıldığı bildirilmektedir (13,14). Vertebra Tbc olgularının tedavisindeki son görüş kemik destrüksiyonunun ve nörolojik defisitin boyutuna göre karar verilmesi gerektiğidir. Duyu kaybı olsun olmasın parapleji varlığında acil dekompresif girişim gerekirken, inkomplet parapleji-anormal piramidal refleks varlığında ise sadece medikal tedavi ile kür sağlanabilmektedir (6,11-14). Olgularımızın üçünde -servikal tutulumlu olgu dahil- 12 aylık medikal ve destek tedavi ile cerrahi müdahaleye gerek olmaksızın düzelme sağlanmıştır. Miliyer akciğer Tbc li 76 yaşındaki olgumuzda ise akciğer lezyonları tam düzelmesine rağmen vertebral lezyonlar progresif hal almış ve cerrahi girişime ihtiyaç duyulmuştur. Modern görüntüleme yöntemleri ve etkili anti- Tbc tedavi rejimlerinin varlığıyla vertebra Tbc nin tanısı daha erken konulabilmekte ve dolayısıyla daha konservatif cerrahi yaklaşımlar ya da sadece medikal tedavilerle başarı sağlanabilmektedir. Medikal tedavi süresi ise rifampisin kullanımıyla 18 ay gibi uzun bir süreden altı aya kadar inmiştir. Ancak ülkemiz şartlarında sekel oranı çok yüksek olan vertebra Tbc de tedavi süresi [önerimiz minimum 12 ay (üç HRZE + dokuz HR)] hakkında hasta bazında düzenli ve multidisipliner ortopedi, nöroloji, nöroşirürji takiplerle karar verilmesi, gerektiğinde gecikmeden cerrahi girişim yapılması en uygun yaklaşımdır. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(4): 416-423 422

Dursun AB, Güler ZM, Budak K, Ceylan Ö, Ataş E. KAYNAKLAR 1. Iseman MD. Extrapulmonary tuberculosis in adults. In: Iseman MD (ed). A Clinician s Guide to Tuberculosis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000: 145-98. 2. Kalaç N, Başay N, Mutluay NI ve ark. Ektsrapulmoner tutulum gösteren tüberküloz olguları. Tüberküloz ve Toraks 1999; 47: 213-5. 3. Gürçay A. Akciğer dışı organ tüberkülozlarına yaklaşım. Kocabaş A (ed). Tüberküloz Kliniği ve Kontrolü. Adana: Çukurova Üniversitesi Basımevi, 1991: 149-50. 4. Tavusbay N, Aksel N, Çakan A ve ark. Ekstrapulmoner tüberkülozlu olgularımız. Solunum Hastalıkları 2000; 11: 294-8. 5. Catena E, De Simone G, Caramoni G, et al. Extrapulmonary tuberculosis. Eur Respir Mon 1997; 4: 175-94. 6. Pertuiset E, Beaudreuil J, Liotte F, et al. Spinal tuberculosis in adults. A study of 103 cases in a developed country, 1980-1994. Medicine 1999; 78: 309-20. 7. Herbst A, Simon A, Nemati MN, et al. A 15 years old girl with large lumbosacral abscesses. Eur J Pediatr 1999; 158: 1003-4. 9. Ortaköylü G, Bahadır A, Pulatkonak Ş ve ark. Tüberküloza bağlı servikal vertebra tutulumuyla birlikte olan retrofarengeal abse. Solunum Hastalıkları 1999; 10: 275-9. 10. Desai SS. Early diagnosis of spinal tuberculosis by MRI. J Bone Joint Surg 1994; 76: 863-9. 11. Parthasarathy R, Sriram K, Santha T. Short course chemotherapy for tuberculosis of the spine. A comparison between ambulant treatment and radical surgery -ten year report. J Bone Joint Surg (Br) 1999; 81-B: 464-71. 12. MRC Working party on tuberculosis of the spine. Five year assessment of controlled trials of short course chemotherapy regimens of 6, 9 or 18 months duration for spinal tuberculosis in patients ambulatory from the start or undergoing radical surgery. Int Orthop (SICOT) 1999; 23: 73-81. 13. Yılmaz C, Selek H, Gürkan I, et al. Anterior instrumentation for the treatment of spinal tuberculosis. J Bone Joint Surg 1999; 81-A: 1261-7. 14. Lee T, Lu K, Yang L, et al. Transpedicular instrumentation as an adjunction in the treatment of thoracolumbar and lumbar spine tuberculosis with early stage bone destruction. J Neuro Surg (Spine 2) 1999; 91: 163-9. 8. Mushkin AY, Kovalenko KN. Neurological complications of spinal tuberculosis in children. Int Orthop (SICOT) 1999; 23: 210-2. 423 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(4): 416-423