Maliyet Yararlanım Analizleri ve Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi Dr Doğan Fidan Birinci Ulusal Sağlıkta Yaşam Kalitesi Sempozyumu, İzmir, Nisan 2004
İçerik Sağlık ekonomisinin tanımı ve gerekçeleri Ekonomik değerlendirme yöntemleri QALY kavramı ve maliyet yararlılık analizi Tercihe dayalı yaşam kalitesi ölçüm yöntemleri Maliyet-etkilik oranları ve karar alma kriterleri df@doganweb.com
Ekonominin tanımı Ekonomi, parasal ya da parasal olmayan, kısıtlı (ve alternatif alanlarda kullanılabilecek) kaynakların, toplumun farklı kesimlerinin, şu an ya da gelecekteki, gereksinimleri karşılayacak şekilde ürünlere dönüştürüp, tüketicilere dağıtılması sürecini ve bu süreç boyunca yapılan seçimleri inceler. Economics, Samuelson & Scott, 5th Canadian Edition, Ryerson, 1980.
Ekonominin tanımı Ekonomi, toplumun gereksinimlerini karşılayacak ürün ve hizmetlerin üretimi ve dağıtılımı sağlamak amacıyla, kısıtlı olan kaynakların kullanımı sürecindeki, sosyal ve kurumsal davranış ve seçimleri inceleyen bir bilim dalıdır. Bannock, Baxter & Rees (eds) The Penguin Dictionary of Economics Üçüncü baskı 1978.
Sağlık Ekonomisi Sağlık ekonomisi, kısıtlı kaynaklar dahilinde, toplum sağlığının (eşitlik kavramlarını da göz önüne bulundurarak) olası en iyi düzeye çıkmasını sağlayacak hizmet kombinasyonunu bulmayı hedefler (tedavi ve korunma hizmetleri, uygun sağlık yatırımları, maliyet-etkili tedavi rehberleri vs).
Altyapı Sağlık insangücü İlaç, malzeme, cihazlar Demografi Sağlık sistemi Sağlık çıktısı
Tahmini yaşam beklentisinden deviasyon Kazanım iyi Harcama az Singapur Paragua y Fas Kazanım kötü Harcama az Suriye Mısır Çin Sri Lanka Yunanistan Gana Zambia Kosta Rika Honduras Uganda Fransa Malawi Kazanım iyi Harcama çok Hindistan Haiti ABD Kazanım kötü Harcama çok Beklenen sağlık harcamasından (% GDP) deviasyon
Doğumda yaşam beklentisi Sağlık harcaması ( per kapita) Sağlık harcaması (% GDP) Avustralya 78 1530 8.4 Kanada 79 1456 9.3 Almanya 77 2363 10.4 İngiltere 77 1288 6.7 Türkiye 69 163 3.7 USA 77 3620 14
Sağlık harcamaları neden artıyor? Teknolojik değişim, pahalı yüksek-teknoloji kullanımı Halkın sağlığı konusunda bilinçlenmesi (internet, TV vs) Demografik değişiklikler, kronik hastalıkların artması Marjinal faydanın azalması
Özetle... Hiçbir zaman kaynaklar (işgücü, zaman, para, aletler vs) sonsuz değildir. Elimizdeki kaynaklar dahilinde en iyi sonucu (en yüksek sağlık düzeyini) elde etmek isteriz. En iyi sonucu elde etme hedefinde, kaynak kullanımı konusunda seçimler yapmamız gerekir. Birincil basamak hizmetlerine mi yatırım yapsam, hastane hizmetlerine mi? Yeni bir BT mi alsam, destek personeli mi artırsam? A tedavisini mi versem, B tedavisini mi?
Fırsat Maliyeti Fırsat maliyeti, kaynak kullanımında yapılan seçimler sonunda elde edilmesi fırsatı kaçırılan ürün / servis / aktiviteleri tanımlar.
Fırsat Maliyeti: örnekler Sağlık ocağında haftada bir gün polikliniği kalp hastalarına ayıran doktor, diyabetli hastalara daha az vakit ayırmak zorunda kalır. Hastane yönetimi yeni bir doktor işe alırsa, hastaneye iki hemşire alabilme fırsatını kaçırır. Acil servise yeni bir respiratör alınması durumunda temizlik firmasına ayırılan paradan kesinti yapılması gerekebilir.
Bu noktalardan yola çıkarak, bir sağlık aktivitesinin yapılmaya değer olduğuna karar vermek için, bu aktivite sonucunda elde edilecek sağlık getirilerilerinin, bu aktivite için harcanacak kaynaklar ile yapılabilecek herhangibir alternatif aktivite sonucunda elde edilebilecek sağlık getirilerinden daha fazla olduğu kanıtlanmalıdır. Yani aktivitenin maliyet-etkililiği kanıtlanmalıdır.
Ekonomik Değerlendirme: Tanım..alternatif aktivitelerin (tanı, tedavi, organizasyon şeması vs) hem maliyet ve hem de sonuçlarını dikkate alarak birbirleriyle karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesi Drummond, Stoddart ve Torrance 1987
Ekonomik değerlendirme nedir? Gerekçe: Kaynakların kısıtlı olması Amaç: Sağlık düzeyinin olası en yüksek düzeye çıkarılması Yöntem: Seçeneklerin göreli maliyetlerinin ve etkiliklerinin karşılaştırılması Ekonomik değerlendirme yöntemleri karar alma aşamasında seçimlerin, tutarlı, karşılaştırılabilir ve önceden belirlenmiş kriterler dahilinde yapılmasını sağlar.
Pratik uygulama Ingiltere National Institute for Clinical Excellence Avustralya: PBAC Kanada: CCOHTA Iskoçya: SMC Hollanda, Isveç, Yeni Zelanda. Almanya?, Ispanya?, ABD?
Kaynaklar Girisim A Girisim B Sağlık kazanımı Sağlık kazanımı Sağlık kazanımı = Yaşam beklentisi (mortalite)? Morbidite? Yaşam kalitesi?
Örneğin... Maliyet Tedavi 1 (şu anki seçenek) 500 milyon Tedavi 2 (yeni tedavi) 800 milyon Etkililik Yaşam beklentisini 6 ay artırıyor Yaşam beklentisini 1 yıl artırıyor
Örneğin... Tedavi 1 (şu anki seçenek) Tedavi 2 (yeni tedavi) Maliyet 500 milyon 800 milyon Ek maliyet 300 milyon Etkililik Yaşam beklentisini 6 ay artırıyor Yaşam beklentisini 1 yıl artırıyor Ek kazanım 0.5 yıl Kazanılan yıl başı maliyet 300 / 0.5 = 600 milyon / yıl
Örneğin... Ek Maliyet Maliyet etkililik oranı: = Ek Kazanım M 2 M 1 K 2 K 1 800 500 = = 1 0.5 300 0.5 = 600 Mil TL / yıl
Örneğin... Tedavi 1 (yeni tedavi) Tedavi 2 (şu anki seçenek) Maliyet 310 milyon 100 milyon Ek maliyet 210 milyon Etkililik 2 epilepsi nöbeti 5 epilepsi nöbeti Ek kazanım 3 nöbet Maliyet etkililik 210 / 3 = 70 milyon / nöbet
QALY kavramı Sağlık sisteminin temel amacı sağlığın (sağlık getirilerinin) artırılması ise bu getirileri bir çok farklı durum için değerlendirebilecek basit birimine gerek vardır. Toplumun sağlık düzeyini yükseltmek, bireylerin hem yaşam sürelerini hem de yaşam kalitelerini artırmak demektir.
QALY kavramı Bu ölçü birimi : Farklı hastalıklara Farklı hasta gruplarına Farklı tedavi şemalarına Farklı sağlık kurumlarına uygulanılabilir olmalıdır. Hem yaşam beklentisindeki artışı Hem de yaşam kalitesindeki farklılıkları aynı anda ölçebilmelidir. Toplumun değerlerini yansıtmalı Ve tüm bu sayılanları tek bir indekste toplamalıdır.
QALY (Quality of life years) Yaşam yılı kalitesi 0 en kötü (ölüm)* 1 en iyi (mükemmel sağlık) 10 QALY = 1 kişinin mükemmel sağlık ile 10 yıl yaşaması 5 kişinin mükemmel sağlık ile 2 yıl yaşaması 4 kişinin 0.5 sağlık ile (tekerlekli sandalyede) 5 yıl yaşaması * Ölümden kötü olarak değerlendirilen durumlar da olabilir ve bunlar negatif değerlerle ifade edilir.
QALY (Quality of life years) Yaşam yılı kalitesi Örnekler 1 yıl mükemmel sağlık = 1 QALY 1 yıl orta dereceli anjina ile yaşamak = 0.90 QALY 1 yıl bastona bağımlı yaşamak = 0.85 QALY 1 yıl orta dereceli migren ile yaşamak = 0.75 QALY 1 yıl stroke sonrası yatağa bağımlı yaşamak = 0.35 QALY
QALY = Yaşam kalitesi + yaşam beklentisi Yaşam kalitesi mükemmel sağlık=1 Tedavi edilmeden Tedavi ile Kazanılan QALY ölüm=0 Yaşam yılı
Örnek QALY hesaplaması Eski tedavi - başarılı - başarısız Hasta sayısı 75 25 Yaşam beklentisi (yıl) 10 1 Beklenen yaşam kalitesi (0-1) 0.8 0.4 Yaşam yılı (LYs) 750 25 QALY 600 10 Yeni tedavi - başarılı - başarısız 90 10 10 1 Toplam 775 610 0.7 0.3 900 10 630 3 Toplam 910 633 Ek etkililik 135 23
Örnek QALY hesaplaması 300 M TL Eski tedavi - başarılı - başarısız Hasta sayısı 75 25 Yaşam beklentisi (yıl) 10 1 Beklenen yaşam kalitesi (0-1) 0.8 0.4 Yaşam yılı (LYs) 750 25 QALY 600 10 450 M TL Yeni tedavi - başarılı - başarısız 90 10 10 1 Toplam 775 610 0.7 0.3 900 10 630 3 Toplam 910 633 Ek etkililik 135 23 Kişi başı ek maliyet = 150 M TL 150 * 100 = 15000 15000 / 23 = 652 M TL / QALY
Farklı ekonomik değerlendirme yöntemleri MMA Analiz tipi Maliyet minimizasyonu Kaynak kullanımı ölçü birimi MEA Maliyet- etkinlik Para (TL, $ vs) Sağlık kazanımı ölçü birimi Para (TL, $ vs) - Doğal mortalite ve morbidite ölçütleri (kazanılmış yaşam yılı) MYA Maliyet- yarar Para (TL, $ vs) Kombine yaşam kalitesi (ve yarar) ölçütleri (QALY) MKA Maliyet- kar Para (TL, $ vs) Para (TL, $ vs)
Farklı ekonomik değerlendirme yöntemleri Analiz tipi Kullanım alanları MMA MEA Maliyet minimizasyonu Maliyet- etkinlik İki girişim aynı derecede etkili ise İki girişimin etkileri sadece bir ölçüt için değişiklik gösteriyorsa MYA Maliyet- yarar Tüm sağlık girişimleri MKA Maliyet- kar Tüm sağlık (ve diğer sektör) girişimleri
Örnek: Osteoartrit tedavisinde Cox-II inhibitörleri Maliyet minimizasyonu Her ilacın hasta başına düşen ek maliyeti (ilaç maliyetleri, hastane bakım maliyetleri ve izlem) Maliyet etkililik Önlenen enflame eklem başına düşen maliyet Önlenen ülser başı maliyet Kazanılmış yaşam yılı başı maliyet Maliyet yarar Kazanılmış QALY başı maliyet Maliyet kar Net kar= Ek tedavi giderleri sağlık kazanımları (TL, $)
Maliyet minimizasyonu. Tedavi 1 (yeni tedavi) Tedavi 2 (şu anki seçenek) Maliyet 500 milyon 500 milyon Ek maliyet Sıfır Etkililik Yaşam beklentisini 1 yıl artırıyor Yaşam beklentisini 6 ay artırıyor Ek kazanım 0.5 yıl
Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi (HRQoL) ölçüm yöntemleri Direkt tercih ölçüm yöntemleri Jenerik ölçüm yöntemleri Genel kompozit skalalar: EuroQual, SF-36, Nottingham health profile, sickness impact profile... Hastalığa özel araçlar: EORTC QLQ-C30 ve FACT-G (kanser), QOLIE-89 (epilepsi)... Yaşam kalitesinin belirli bir boyutuna bakan indeksler: McGill Ağrı anketi, hastane anksiete ve depresyon skalası (HADS), Barthel engellilik endeksi (BI)
Direkt yarar ölçüm yöntemleri Derecelendirme skalaları (rating scales) Büyüklük öngörüleri Standart kumar Zaman değiş-tokuşu yöntemi (TTO) Kişi değiş-tokuşu yöntemi (PTO)
Görsel Analog Ölçekler Artrit hastası olduğunuzu varsayalım. Diyelim ki, birden fazla ekleminiz hemen her gün ağrıyor, kendi kendinize giyinmekte, orta ağırlıktaki cisimleri kaldırmakta, kavanozun kapağını açma gibi günlük aktiviteleri yaparken güçlük çekiyorsunuz. İlaçlar da şimdiye kadar pek işe yaramadı.? Şu anki sağlık durumunuza 100 üzerinden kaç puan verirsiniz?
Örnek:Standart Kumar Yöntemi 40 yaşındasınız ve sizin yaşınızda ortalama yaşam beklentisi 35 yıl. Bel ağrılarınız sizi çok rahatsız ediyor. Doktorunuz size yeni bir cerrahi tekniğin size yardımcı olabilecegini, ancak operasyona bağlı ölüm riskinin olduğunu söylüyor. Bununla beraber eğer şansınız yaver gider de ölmezseniz tedavi sonunda yaşamınızın sonuna kadar bel ağrısı sorununuz olmayacak. Ölüm riski hangi oranda olursa tedavi sizin kabul edilebilir olabilir?
Örnek:Standart Kumar Yöntemi Kabul edilebilir %3 lik risk için; Alternatif 1 p 1-p Tam sağlıklı Ölüm 0.97(35 x 1) +(0.03x0) = U x 35 U=0.97 Alternatif 2 Hastalık durumu i
Standart Kumar Yöntemi p Tam sağlıklı Alternatif 1 1-p Ölüm Alternatif 2 Hastalık durumu i Kaynak: Drummond Hesaplanan olasılık p= hastalığa biçilen değer (utility)
Zaman ödünleşmesi yöntemi (TTO) Mükemmel sağlık=1 Yaşam kalitesi 8/10 Ölüm=0 8 10 Yaşam beklentisi (yıl)
Zaman ödünleşmesi Yöntemi (kronik hst) Kaynak: Drummond Sağlıklı değer 1.0 Alternatif 2 Hj= x / t Hastalık j h j Alternatif 1 zaman Ölüm 0 x t
Zaman ödünleşmesi Yöntemi (geçici hst) Kaynak: Drummond r Sağlıklı 1.0 Hastalık j değe Alternatif 1 Hj= 1 - x / t Hastalık i Alternatif 2 Hj= 1-1.8 / 3 Ölüm x t zaman
Kişi ödünleşmesi yöntemi (PTO) Kaynak: Drummond
Kişi ödünleşmesi yöntemi (PTO) Örnek sorular Aşağıdaki iki seçeneğin eşit sonuçları olduğunu varsayarak boşluğa uygun gördüğünüz rakamı yazınız. A) 100 elleri ve ayakları felçli hastayı tamamen tedavi etmek B) hastanın ölümünü engellemek 1000 normal sağlıklı insanın yaşamlarını bir yıl artıracak bir sağlık girişiminin mi yoksa n tane hemofilili hastanın ya yaşamlarını bir yıl artıracak bir sağlık girişiminin gerçekleştirilmesini mi tercih edersiniz?
EuroQoL 5D 5 Boyutlu bir ölçek Hareket edebilme Kendi kendine bakabilme Günlük işleri yapabilme Ağrı rahatsızlık Endişe / moral bozukluğu Her boyut için 3 seçenek Toplam 243 olası sağlık durumu + ölüm + bilincin kapalı olma durumu = 245 durum
Hareket edebilme Yürürken, hiç bir güçlük çekmiyorum 1 Yürürken bazı güçlüklerim oluyor 2 Yatalağım 3 EQ5D Kendi Kendine Bakabilme Kendime bakmakta güçlük çekmiyorum 1 Kendi kendime yıkanırken veya giyinirken bazı güçlüklerim oluyor 2 Kendi kendime yıkanancak veya giyinebilecek durumda değilim 3 Olağan işler (örneğin, iş, ders çalışma, ev işleri, aile içi veya boş zaman faaliyetleri) Olağan işlerimi yaparken herhangi bir güçlük çekmiyorum 1 Olağan işlerimi yaparken baz güçlüklerim oluyor 2 Olağan işlerimi yapabilecek durumda değilim 3 Ağrı/rahatsızlık Ağrı veya rahatsızlığım yok 1 Orta derecede ağrı veya rahatsızlarım var 2 Aşırı derecede ağrı veya rahatsızlarım var 3 Endişe / Moral Bozukluğu Endişeli veya moral bozukluğu içinde değilim 1 Orta derecede endişeliyim veya moralim bozuk 2 Aşırı derecede endişeliyim veya moralim çok bozuk 3
EuroQoL 5D Türkçe ye çevrilmiş ancak Türk normlarına göre değerler üretilmemiş. Örneğin İngiltere de kullanılan değerler, toplumdan rasgele örneklenen 3000 erişkin ile yapılan görüşmeler sonucunda zaman değiş-tokuşu yöntemi kullanılarak elde edilmiş. Kullanımı çok kolay, ancak her hastalık durumu için aynı derecede hassas değil.
UK Sosyal EQ5D tarifesinden örnek değerler 11111 = 1 11112 = 0.848 11113 = 0.414 11121 = 0.796 11122 = 0.725 11123 = 0.291 11131 = 0.264 11132 = 0.193 31111 = 0.336 31112 = 0.265 31113 = 0.100 31121 = 0.213 31122 = 0.142 31131 = -0.050 31132 = -0.121 Kaynak:Dolan P, Gudex C, Kind P, Williams A. A social tariff for EuroQol: results from a UK general population survey. York Centre for Health Economics Discussion Paper 1990 University of York;138.
Daha fazla bilgi için: http://www.euroqol.org/
Maliyet etkililik listeleri (league tables) Girişim Maliyet QALY QALY başı maliyet Kaynak Kalça replasmanı 6,706 4 1,677 Williams 1985 Böbrek transplant. 33,532 5 6,706 Williams 1985 Meme kanseri taraması 51 0.007 7,397 İng. SB 1989 Evde hemodiyaliz 147,543 6 24,590 Williams 1985 Hastanede hemodiyaliz 156,484 5 31,297 Williams 1985 Beta interferon 43,734 0.054 809,900 Parkin et al 199
Girişim ICER (mil n TL/QALY) Proje maliyeti (Milyar TL) Kümülatif toplam (Milyar TL) A 2 45 45 B 200 80 125 C 450 25 150 D 700 100 250 E 900 40 290 F 1200 600 890 G 2500 30 920 H 4000 400 1320 I 4600 180 1500 J 4900 10 1510 K Toplam bütçel $3 trilyon M N O P 6200 45 1555 7400 600 2155 8,800 8800 800 2955 12000 400 3355 16000 150 3505 23000 20 3525
Girişim ICER (mil n TL/QALY) A 2 B 200 C 450 D 700 E 900 F 1200 G 2500 Toplam bütçeh 4000 $1.5 trilyon I 4600 4,600 J 4900 Proje maliyeti (Milyar TL) 45 80 25 100 40 600 30 400 180 10 Kümülatif toplam (Milyar TL) 45 125 150 250 290 890 920 1320 1500 1510 K L M N O P 6200 45 1555 7400 600 2155 8800 800 2955 12000 400 3355 16000 150 3505 23000 20 3525
Maliyet etkililik düzlemi Reddet Ek maliyet IC c Eğim=ICER=c/e?? Kabul e IE Ek etkililik
Maksimum kabul edilebilir ICER (MICER) IC MICER $50,000 / QALY?? IE Kabul edilebilir alan
Bir girişimin maliyet yararlılığını değerlendirmek ICER Reddet Kabul IC = IE 12 > < 2 1 MACER IC IC 1 IC 2 IE 1 IE 2 IE
QALY ile ilgili sorunlar -1 oölçüm yönteminin içerdiği boyutlar hastalığa bağlı yaşam kalitesindeki farklılıkları saptamaya yeterli mi? odeğerlendirme yapılırken kimin değerleri dikkate alınmalı? oyararlanım skorlarının hesaplanmasındaki teorik temellerin geçerliliği sorunludur. (QALY ler gerçekten de toplanabilir mi?) ohastalar özellikle standart kumar ve ödünleşme yöntemleri gibi birincil veri toplama tekniklerinden bazılarını kavramada güçlük çekmektedirler.
QALY ile ilgili sorunlar -2 o Ölçüm yöntemleri ne kadar güvenilir? Bir çok bireyin özellikle karmaşık olaylar karşısında, olasılıkları dikkate alarak, bilimsel ve rasyonel bir değerlendirme sonucu karar vermekten çok, olayları basite indirgeyerek tutarsız kararlar verebilir. Deneysel bir ekonomik çalışmada, olgulardan %46 sının benzer seçeneklere farklı zamanlarda birbirinden tutarsız yanıtlar verdiği gösterilmiştir. Farklı yöntemler kullanılarak toplanan tercihe-dayalı verilerden elde edilen sonuçların birbiri ile belirgin farklılıklar gösterebilir