Yoğun Bakım Ünitesinde Venöz Tromboembolizm Profilaksisi H. Gül ÖNGEN* * İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL Venous Thromboembolism Prophylaxis in Intensive Care Unit Key Words: Thromboembolism, Prophylaxis, Intensive care. Anahtar Kelimeler: Tromboembolizm, Profilaksi, Yoğun bakım. Venöz tromboembolizm (VTE), patogenezinde birçok etkenin rol oynadığı vasküler bir hastalıktır ve aralarında çoğu kez bir nedensonuç ilişkisi olan iki klinik formu kapsar: Derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboli (PE). Farkına varılmadığı ya da yeterli ve doğru tedavi yapılmadığı zaman, bu hastalıkların morbiditesi ve mortalitesi yüksektir. Epidemiyolojik verileri en güvenilir ülke olan Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde ölüm nedenleri sıralamasında koroner kalp hastalıklarından sonra gelmektedir [1]. Yılda yaklaşık olarak 200.000 ölüme neden olduğu tahmin edilen VTE, bu ülkedeki trafik kazalarından, meme kanserinden ve AIDS den daha fazla can almaktadır. Hastane ölümlerinin %10 unu oluşturur ve çoğunlukla otopsi ile tanısı konur. VTE tedavisinin ABD ye yılda 1.5 milyar dolara mal olduğu tahmin edilmektedir [2]. Oysa morbidite, mortalite ve tedavi maliyeti çok yüksek olan bu hastalık önlenebilir bir hastalıktır. YOĞUN BAKIM HASTASINDA VTE RİSK FAKTÖRLERİ Hastanelerde tanı konan VTE olgularının %70 i iç hastalıkları kliniklerinde, %30 u ise cerrahi kliniklerinde yatan hastalardır [3]. Cerrahi girişim uygulanacak yüksek risk grubundaki hastalarda VTE profilaksisi artık kabul görmüş olup, birçok merkezde yerleşmiş bir uygulamadır. Cerrahi hastalarda riskler belirlenmiş, sınıflandırılmış ve güvenle kullanılan ilaçlarla her risk grubundaki hasta için uygun Yazışma Adresi: Prof. Dr. H. Gül ÖNGEN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Cerrahpaşa-İSTANBUL Makalenin Geliş Tarihi: 23.06.2004 Makalenin Kabul Tarihi: 30.06.2004 215
tedavi modelleri oluşturulmuştur. Öte yandan iç hastalıkları kliniklerinde bu hastalık daha sık görüldüğü halde, daha seyrek olarak tanı konulmaktadır. Bunun temel nedenlerinden en önemlisi, iç hastalıkları hekimlerinin medikal koşulların bile hastayı VTE riskine atabileceği konusundaki bilgi eksikliğidir. Bu yanılgıda hastalığın klinik yelpazesinin geniş olmasının, pnömoni gibi bazı hastalıkların kliniğine benzer klinik bulgular vermesinin ve kesin tanı koyduracak kolay ulaşılabilir bir yöntemin olmayışının da payı vardır. İster cerrahi ister iç hastalıkları kliniklerinde olsun yoğun bakım hastası VTE açısından risk grubunda bir hastadır. Morbidite ve mortalitesi yüksek olan bu hastalığın önlenebilmesi için, öncelikle hangi hastalıkların ve koşulların hastayı VTE riskine soktuğu ve bu riskin boyutunun ne olduğu bilinmelidir. Başta kanser, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), kalp yetersizliği, infeksiyonlar gibi birçok dahili hastalık, ileri yaş, obezite, hareketsizlik gibi hastaya ait koşullar, en az cerrahi girişimler ve travma kadar DVT ve PE riski taşır. Profilaksi uygulanmadığında dahili hastalıklarının neden olduğu DVT risk oranları oldukça yüksektir (Tablo 1). Tablo 1 de görüldüğü gibi dahili yoğun bakım üniteleri (YBÜ) nde DVT riski %25-42 dir [4,5]. Cerrahi ya da dahili YBÜ lerde bulunan hastalar en az bir önemli risk taşırlar. Aslında çoğunda çok sayıda risk birliktedir ve dolayısıyla hasta kümülatif risk altındadır. Bunlardan bir kısmı hastanın YBÜ ye gelmesine de neden olan altta yatan hastalıklardır, yani YBÜ ye gelmeden önce de vardır. Bir kısmı ise YBÜ ye gelince kazanılan, buradaki uygulamaların neden olduğu risklerdir. Bunlar venöz kateter uygulaması, sepsis, medikal sedasyon... gibi risklerdir (Tablo 2). Yoğun bakım hastalarında VTE gelişme riski taşıyan bu etkenlerin önemi ve risk boyutları, bağımsız riskler olup olmadıkları tam olarak bilinmemekle birlikte tümünün yoğun bakım hastasını VTE tehdidine soktuğunu kanıtlayan çalışmalar vardır [5-9]. Bunlardan plasebo kontrollü, randomize yöntemle yapılan bir çalışmada, KOAH alevlenmesi nedeniyle mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda venografi ile DVT araştırılmıştır ve DVT insidansının %28 olduğu görülmüştür [10]. Bu azımsanamaz bir bulgudur. Çünkü kardiyopulmoner rezerveleri çok düşük olan yoğun bakım hastalarının çok küçük embolilere bile dayanma gücü azdır ve oluştuğunda önemli ölçüde mortalite riski taşırlar. YBÜ lerde ölen hastalarda yapılan postmortem incelemelerde, PE nin %0-12 arasında (ortalama %3) ölüme neden olduğu saptanmıştır. Ölen bu hastaların sadece %30 unda PE den klinik olarak kuşku duyulmuştur [11-13]. Bu durumu sadece hekimlerin bilgi eksikliğine dayandırmak doğru olmaz. Çünkü klinikleri stabil olmayan yoğun bakım hastalarında profilaksi kararı almak, uygun trombotik ilacı seçmek ve tanı koymak diğer servislerde yatmakta olan hastalara göre çok daha güçtür. YOĞUN BAKIM HASTASINDA VTE PROFİLAKSİSİ YBÜ hastalarının büyük çoğunluğu yüksek ya da orta derece VTE riski altındadır. Hastaların taşıdıkları bireysel riskler, yoğun bakımın eklediği ek riskler, yatış süreleri... vs. dikkate alındığında, VTE kaçınılmazdır. VTE geliştiğinde ise hastaların komorbiditeleri nedeniyle VTE den kuşkulanmak güçtür ve çoğu kez gözden kaçırılır. Kuşkulanılsa bile tanı koymak ve hastaların çoğunun zaten var olan kanama problemleri nedeniyle VTE tedavisi yapmak da Tablo 1. Profilaksi eksikliğinde medikal hastalardaki derin ven trombozu riski. Genel dahiliye hastaları %10-26 İnme %11-75 Miyokard infarktüsü %16-34 Omurilik travması %6-100 Konjestif kalp yetersizliği %20-40 Dahili yoğun bakım %25-42 Kalp yetersizliği, solunumsal ve infeksiyon hastalıkları %15 216
Tablo 2. Yoğun bakım hastalarında VTE klinik risk faktörleri. Yoğun bakım ünitesine girmeden önce var olan riskler: Yeni geçirilmiş ameliyat Travma, yanıklar Kanser ve tedavisi Sepsis Hareketsizlik/yatağa bağımlılık, inme, medulla yaralanmaları İleri yaş Kalp/solunum yetersizliği Geçirilmiş VTE Gebelik/lohusalık dönemi Östrojen kullanılması Yoğun bakım ünitesinde eklenen riskler: Santral venöz kateterler Sepsis Farmakolojik sedasyon Mekanik ventilasyon VTE: Venöz tromboembolizm. güçleşir. Dahası VTE gelişince hastaların zaten kritik olan durumları daha da ciddileşir. Bu nedenlerden ötürü bu hastaların tümüne rutin olarak ve zaman geçirmeden VTE profilaksisi yapılmalıdır. Profilaksi yöntemi seçilirken her hastada bireysel risk boyutu belirlenmeli, kanama riski de değerlendirilmeli ve profilaksi yöntemi bunlara göre seçilmelidir (Tablo 3, Şekil 1) [14]. Var olan az sayıdaki çalışma ilaç profilaksisinin etkinliğini kanıtlamıştır. Düşük molekül ağırlıklı heparinler (DMAH) ve düşük doz standart heparin eşit etkiye sahiptir. Düşük doz standart heparin 5000 U günde iki kez uygulanır. DVT riski yüksek, kanama riski düşük hastalarda günde üç kez (15.000 U/g) uygulanmalıdır. Pıhtılaşma zamanı/aptt ile doz izlenmelidir. Bu da tedavi maliyetini arttırması ve takip güçlüğü yaratması bakımından çok etkili olmasına karşın daha az tercih edilen bir tedavidir. Uygulama kolaylığı ve takip gerektirmemesi nedeniyle daha çok tercih edilen yöntem DMAH dir. Enoksaparin 40 mg, nadroparin 0.4 Tablo 3. Yoğun bakım hastalarında tromboprofilaksi önerileri*. Kanama riski Tromboz riski Profilaksi önerisi Düşük Orta DDH (heparin 2 x 5000 IU) Düşük Yüksek DMAH Enoksaparin 40 mg Nadroparin 0.4-0.6 ml Yüksek Orta Mekanik yöntemler Elastik çorap İPK.. (kanama riski azalırsa DDH) Yüksek Yüksek Mekanik yöntemler Elastik çorap İPK.. (kanama riski azalırsa DMAH) DDH: Düşük doz heparin, DMAH: Düşük molekül ağırlıklı heparin, İPK: İntermittant pnömatik kompresyon. * 14 no lu kaynaktan alınmıştır. 217
Yoğun bakıma alınan hasta Kanama riski? YÜKSEK Mekanik profilaksi (EÇ/İPK) Kanama riski azalıncaya kadar ilaç profilaksisini ertele Doppler US ile proksimal DVT taraması yap OLAĞAN Düşük doz heparin Düşük molekül ağırlıklı heparin Antikoagülan ve mekanik profilaksi kombinasyonu Şekil 1. Yoğun bakım ünitesine alınan hastada başlangıçta profilaksi yaklaşımı [14]. EÇ: Elastik çorap, İPK: İntermittant pnömotik kompresyon, US: Ultrason, DVT: Derin ven trombozu. ml (3800 AXaIU) veya 0.6 ml (5700 AXaIU) dozlar etkilidir [15]. Bu dozların DVT riskini yaklaşık %45 oranında azalttığı gösterilmiştir [10]. Mekanik profilaksi yöntemleri ile yapılmış çalışma yoktur. Bu nedenle bu yöntem ancak medikal tedaviye uyum göstermeyenlerde ya da kanama riski çok yüksek olanlarda elastik çorap ve intermittant pnömatik kompresyon gibi mekanik yöntemler tercih edilmelidir. Elastik çoraplar bacaktaki venöz stazı azaltır. İntermittant pnömatik kompresyon ise kan akımını derin venlere aktararak venöz stazı önler, ayrıca lokal olarak fibrinolitik aktiviteyi arttırarak etki gösterir [16]. Ancak var olan sessiz DVT lerden pıhtı kopartma riski olduğundan, üç gün ya da daha uzun süre hareketsiz kalmış olanlarda ve periferik damar hastalığı olanlarda bu mekanik profilaksi uygun tedavi yöntemi değildir. KAYNAKLAR 1. Heart and Stroke Statistical Update, Texas: American Heart Association, 2001. 2. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: Clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353:1386-9. 3. Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Arch Intern Med 1991;151:933-8. 4. Cade JF. High risk in critically ill for venous thromboembolism. Crit Care Med 1982;10:448-50. 5. Hirsch DR, Ingenito EP, Goldhaber SZ. Prevalence of DVT among patients in medical intensive care. JAMA 1995;274:335-7. 6. Ibrahim EH, Iregui M, Prentice D, Sherman G, Kollef MH, Shannon W. DVT during prolonged mechanical ventilation despite prophylaxis. Crit Care Med 2002;30:771-4. 218
7. Durbec O, Viviand X, Potie F, Vialet R, Albanese J, Martin C. A prospective evaluation of the use of femoral venous catheters in critically ill adults. Crit Care Med 1997;25:1986-9. 8. Timsit JF, Farkas JC, Boyer JM, et al. Central vein catheter related thrombosis in intensive care patients: Incidence, risk factors, and relationship with catheter related sepsis. Chest 1998;114:207-13. 9. Joynt GM, Kew J, Gomersall CD, Leung VY, Liu EK. Deep venous thrombosis caused by femoral venous catheter in critically ill adult patients. Chest 2000;117:178-83. 10. Fraisse F, Holzapfel L, Cauland JM, et al. Nadroparine in the prevention of DVT in acute decompanseted COPD. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1109-14. 11. Moser KM, LeMoine JR, Nachtwey FJ, Spragg RG. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Frequency in a respiratory intensive care unit. JAMA 1981;246:1422-4. 12. Blosser SA, Zimmerman HE, Stauffer JL. Do autopsies of critically ill patients reveal important findings that were clinically undetected? Crit Care Med 1998;26:1332-6. 13. Mort TC, Yeston NS. The relationship of pre-mortem diagnosis and post-mortem findings in a surgical intensive care unit. Crit Care Med 1999;27:299-303. 14. Geerts W, Selby R. Prevention of venous thromboembolism in the ICU. Chest 2003;124:357-63. 15. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, et al. A comparision of enoxaparin with placebo for prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. N Engl J Med 1999;341:793-800. 16. Comerato AJ, Chouan V, Harada RN, et al. The fibrinolytic effects of intermittent pneumatic compression: Mechanism of enhanced fibrinolysis. Ann Surg 1997;226:306-13. 219