ARAfiTIRMA RESEARCH ARTICLE Diyabetik Hastalarda Sessiz Miyokardiyal skemi Tespitide Egzersiz Elektrokardiyografi Testi ve Talyumlu Miyokard Perfüzyo Sitigrafisii Karfl laflt r lmas Dr. Fatma Dilek Dellal, Dr. Özur Ertafl, Dr. Serap Çelik, Dr. Ayfleur Özderya, Dr. Mutlu Niyazio lu, Dr. Zehra Boduç Bozkurt 3, Dr. Zekiye Fak o lu, skeder Dik, Burha Bedir SB stabul E itim ve Araflt rma Hastaesi 6. Dahiliye Klii i SB stabul E itim ve Araflt rma Hastaesi 5. Dahiliye Klii i 3 SB Bayrampafla Devlet Hastaesi Dahiliye Klii i ÖZET Amaç: Diyabetik hastalarda sessiz miyokardiyal iskemii (SMI) saptamas da efor testi ve talyumlu miyokard perfüzyo sitigrafisii (MPS) etkili ii de erledirmek ve birbiriyle k yaslamak. Materyal ve Metod: Daha öceside bilie bir koroer arter hastal bulumaya, efor veya istirahat dispesi, efes darl ta mlamaya 97 diyabetik hasta çal flmaya dahil edildi. Hastalar rastgele seçile 44 üe eforlu EKG, 53 üe talyumlu miyokard perfüzyo sitigrafisi yap ld. Bulgular: Efor testi uygulaa 44 hasta 4 üde, talyum sitigrafisi yap la 53 hasta 7 side test soucu pozitif olarak buludu. Test souçlar pozitif ola vakalara SMI i do rulamas içi koroer ajiyografi yap ld.efor testi pozitif 4 hasta side, talyum sitigrafisi pozitif 7 hasta 6 s da koroer ajiyografi iskemi ile uyumlu olarak saptad. Bua göre çal flmam zda oivaziv testlerle (efor ve talyum) saptaa SMI s kl s ras yla; efor testi yap la grupta 9,, talyum sitigrafisi yap la grupta 3,, tüm hastalar beraber ele al d da,3 tür. Koroer ajiyografik olarak do rulaa SMI s kl s ras yla; 4,5,,3, 8, dir. Bua göre efor testii yalac pozitiflik ora 50, talyum sitigrafisii ise 4,3; efor testii pozitif prediktif de eri 50 ike talyum sitigrafisiiki 85,7 dir. Souç: SMI ta s içi efor testi ve talyumlu miyokard perfüzyo sitigrafisii birbirlerie istatistiksel olarak üstülüklerii saptayamad k. Bu durumda kolay ulafl labile ve maliyeti düflük ola egzersiz EKG testii SMI saptamas içi daha mat kl bir seçeek oldu u düflüülebilir. Acak say sal olarak bak ld da talyum sitigrafisiyle daha fazla hastaya SMI ta s koyabildik ve talyum testii pozitif prediktif de erii efor testie göre çok daha yüksek bulduk. Hasta say s art r ld da talyum sitigrafisii efor testie göre istatistiksel olarak da üstü oldu uu görülebilece i kaaatideyiz. Aahtar Kelimeler: Diabetes mellitus, sessiz miyokardiyal iskemi, miyokard perfüzyo sitigrafisi, egzersiz elektrokardiyogafi testi. Nobel Med 007; 3(3): 4-30 4
ABSTRACT COMPARISON OF EXERCISE ECG TEST AND MYOCARD PERFUSION TEST FOR DETERMINING OF THE SILENT MYOCARDIAL ISCHEMIA IN DIABETIC PATIENTS. Aim: The purpose of our study was to assess the efficiecy of exercise ECG test ad myocard perfusio test to determie the silet myocardial ischemia i diabetic patiets ad compare the two tests with each other. Methods: 97 follow-up diabetic patiets, who had o kow coroary artery diseases, or o defied rest dyspea or effort dyspea were icluded i the study. While 44 patiets, who were arbitrarily chose, were subjected to exercise ECG, 53 were subjected to thallium myocardial perfusio scitigraphy. Results: 4 of the 44 patiets subjected to effort tests, ad 7 of the 53 patiets subjected to thallium scitigraphy revealed positive test results. These patiets whose test results were positive, were admiistered coroary agiography so that SMI was verified. of the 4 patiets with positive effort test, ad 6 of the 7 patiets with positive thallium scitigraphy revealed ischemia compliat coroary agiography. Accordigly, i our study, the SMI frequecy determied by o-ivasive tests (effort, thallium) was 9. i the group subjected to effort test, 3. i the group subjected to thallium scitigraphy, ad.3 cosiderig all patiets together. The SMI frequecy that could be verified by coroary agiography was 4.5,.3 ad 8. respectively. Hece, the false positivity ratio of the effort test is 50.0 while that of the thallium scitigraphy is 4.3, the positive predictive value of the effort test is 50.0, ad that of the thallium scitigraphy is 85.7 Coclusio: We could ot determie the statistical superiority of the effort test to thallium myocardial perfusio scitigraphy for the purpose of SMI diagosis. I such a case, the easily available ad cost effective exercise ECG test could be cosidered as a better choice for SMI verificatio. But from the umerical poit of view, we could be able to diagose more patiets with SMI usig thallium scitigraphy ad foud much higher positive predictive value of the thallium test i compariso to the effort test. If the umber of patiets are icreased, we believe that thallium scitigraphy could be see superior to the effort test from statistical poit of view. Key Words: Diabetes mellitus, silet myocardial ischemia, myocardium perfusio scitigraphy, exercise electrocardiography test. Nobel Med 007; 3(3): 4-30 G R fi gö üs a r s alg laamamaktad r. Diyabetik hastalar büyük bir k sm da zama içide çeflitli mikro ve makrovasküler komplikasyolar geliflmektedir. Bu komplikasyolar öemli bir mortalite ve morbidite edeidir. Kardiyovasküler hastal klara ba l ölümler so 30 y lda azalmakla birlikte hale Kuzey Amerika ve Avrupa da e s k ölüm edeidir. Diyabet öemli bir kardiyovasküler risk faktörü olup, çeflitli mekaizmalarla ateroskleroz geliflimii kolaylaflt r r. Kardiyovasküler hastal a ba l ölüm ora diyabetik olmayalarla k yaslad da diyabetiklerde -4 kat daha fazla, morbidite de daha yüksektir. Diyabetli hastalarda ölümleri 70-80 i kardiyovasküler hastal klara ba l d r. Gö üs a r s, koroer arter hastal (KAH) aa semptomudur ve e s k flikayet tipidir. Buula birlikte baz çal flmalarda, birçok hasta koroer arterlerde lezyou olmas a ra me gö üs a r lar olmad gösterilmifltir., Gö üs a r s olmada miyokardiyal iskemi, sessiz miyokardiyal iskemi (SMI) olarak ta mlamaktad r. Bu vakalarda diyabetik kardiyo-öropati edeiyle 5 Tip Diabetes Mellitus (DM) ta SMI, a r s z miyokard ifarktüsü (MI) ve kalp yetmezli i ormal popülasyoda daha s k görülmekte ve mortalitesi daha yüksek seyretmektedir. Bu edele SMI i erke ta s hastalar progozu aç s da çok öemlidir. Bu çal flmada amaç; iskemik kalp hastal aç s da semptom ve öyküsü olmaya Tip diyabetik hastalarda SMI s kl araflt rmak ve diyabetik hastalardaki SMI i tespitide egzersiz EKG ve miyokardiyal perfüzyo sitigrafisii (MPS) yeri, özellikleri, avataj ve dezavatajlar belirlemek ve bu iki oivaziv teki i birbiriyle k yaslamakt. MATERYAL ve METOD Daha öceside bilie bir KAH bulumaya, efor veya istirahat dispesi, efes darl ta mlamaya, 97 diyabetik hasta çal flmaya dahil edildi. Bu hastalara America Diabetes Associatio (ADA) kriterlerie göre DM ta s kouldu. Diyabetik Hastalarda Sessiz Miyokardiyal skemi Tespitide Egzersiz Elektrokardiyografi Testi ve Talyumlu Miyokard Perfüzyo Sitigrafisii Karfl laflt r lmas
ADA kriterleri: - Diyabet semptomlar (poliüri, polidipsi, glukozüri ve ketoüri ile birlikte aç klaamaya kilo kayb ) ya s ra rastgele plazma glukoz düzeyii 00 mg/dl veya üzeride olmas - Açl k plazma glukozuu 6 mg/dl üzeride olmas 3- Oral glukoz toleras testi esas da. saat ka flekeri de erii 00 mg/dl veya üzeride bulumas. Bu üç kriterde herhagi birii varl ADA taraf da DM ta s içi yeterli bulumufltur. Hastalar, stabul E itim ve Araflt rma Hastaesi Diyabet Poliklii i de 0..005-0.03.006 tarihleri aras da takip edile hastalard. Çal flmam z içi etik kurul oay ve tüm hastalarda ayd lat lm fl oam al d. Hastalar 33 ü erkek, 64 ü kad d ; yafllar 38 ile 73 aras dayd. stirahat EKG leride iskemi lehie herhagi bir bulgu yoktu. Hastalar rastgele seçile 44 üe eforlu EKG, 53 üe talyumlu MPS yap ld. Hastalara efor testi Bruce protokolüe göre yap ld. Miyokard perfüzyo sitigrafisi içi talyum kulla larak gama kamera alt da istirahat ve stres s ras da görütüler al arak sabit veya reversibl perfüzyo defektii olup olmad araflt r ld. Tüm hastalarda açl k ka flekeri, HbAc, total kolesterol, trigliserid, üre ve kreatii de- erlerie bak ld. Yafl, boy, kilo, vücut kitle ideksi, diyabet süresi, aile öyküsü, kulla la atidiyabetik ilaçlar uygulama yollar, sigara öyküsü ve hipertasiyo öyküsü araflt r larak kaydedildi. Yafl ortalamas efor grubuda 53,6±7,86, talyum grubuda 57,3±8,09 idi. skemik aç da efor testi uygulaa grupta hastalar 4 ü, MPS uygulaa grupta 7 si pozitif olarak de erledirildi. Noivaziv test souçlar pozitif ola toplam hastaya koroer ajiyografi uygulad. Çal flmam zda koroer ajiyografik olarak 40 ve üzeri koroer darl k, iskemik aç da alaml olarak kabul edildi. BULGULAR Hastaemiz ç Hastalıkları Acil Üitesie Ocak-Aralık Koroer ajiyografi eticeside efor testi pozitif ola 4 hasta side, talyum testi pozitif ola 7 hasta 6 s da ajiyografik olarak alaml koroer arter darl tespit edildi. Efor testi pozitif hastaya stet, hastaya koroer arter bypass grefti (KABG); talyum testi pozitif ola hastaya stet, hastaya perküta traslumial koroer ajiyoplasti (PTKA) ve stet, 3 hastaya KABG uygulad. Efor testi pozitif ola, talyum testi pozitif ola hastaya t bbi tedavi öerildi. Koroer ajiyografik veriler Tablo de özetlemifltir. Talyum ve efor gruplar aras da test pozitifli i s kl bak m da istatistiksel olarak alaml bir farkl l k yok- Tablo : Koroer ajiyografik veriler Ajiyografik olarak tutula koroer arter say s Negatif +Ya 3 Normal Çok damar hast Öemsiz Talyum grubu 53 46 00 86,8,9,9,9 3,8,9,9 44 Efor grubu 00 tu (p>0,05) (Tablo ). Yie talyum ve efor gruplar ara- s da ajiyografi soucuu pozitifli i bak m da istatistiksel olarak alaml bir farkl l k yoktu (p>0,05). Bua göre talyum sitigrafisii SMI deki pozitif prediktif de eri 85,7, efor testii pozitif prediktif de eri 50; yalac pozitiflik oralar s ras yla 4,3 ve 50 idi. Talyum grubu ve efor grubu aras da oivaziv testlerle saptaa SMI s kl da istatistiksel olarak alaml bir farkl l k yoktu (p>0,05). Tüm hastalar ortak ele al d da oivaziv testlerle saptaa sessiz iskemi s kl,3 tü (Tablo ). Talyum grubu ve efor grubu aras da koroer ajiyografik olarak do rulaa SMI s kl da istatistiksel olarak alaml bir farkl l k yoktu (p>0,05). Tüm hastalar ortak ele al d da koroer ajiyografik olarak do rulaa SMI s kl,3 tü (Tablo 3). 40 Tablo : Gruplar aras da oivaziv testlerle saptaa sessiz iskemi s kl Noivaziv Sessiz iskemi Yok Var Koroer ajiyografik olarak do rulaa sessiz iskemi Talyum grubu 46 7 86,8 3, Efor grubu 86 88,7,3 90,9,3 4,5,3 Tüm hastalar p de eri 0,749 Tablo 3: Gruplar aras da koroer ajiyografik olarak do rulaa sessiz miyokardiyal iskemi s kl Yok Var 47 6 Talyum grubu 88,7,3 Efor grubu 4 95,5 4,5 Tüm hastalar 89 8 9,8 8, p de eri 0,86 6
TARTIfiMA Gö üs a r s olmaks z gelifle ustable agia pectoris (USAP) ya da MI, diyabetik hastalardaki yüksek mortaliteye katk da buluur. Diyabetik hastalarda gö üs a r s alg laamamas soucu olufla SMI i, diyabetik kardiyoöropati soucuda olufltu u düflüülmektedir. Diyabetiklerde otoom öropati gelifltikte sora, ortalama üç y l içide çeflitli komplikasyolarda 50 i üzeride mortalite görülür. Diyabetik kardiyoöropati, miyokard duysal ve motor siir lifleride ileti yavafllamas, sempatik ve parasempatik deervasyo soucu oluflur. Diyabetik kardiyoöropatii gö üs a r s alg lamas egelledi i gibi, miyokard iskemisi ve ai kardiyak ölümlere de ede ola bir faktör oldu u tespit edilmifltir. 3 Miller ve arkadafllar agial a r alg laamamas da ileri yafl ve hipertasiyou da etkili oldu uu göstermifllerdir. 4 Kotrollü bir çal flmada Nesto ve arkadafllar talyum sitigrafisi pozitif ola diyabetikleri 8 ide, diyabetik olmayalar ise 67 side gö üs a r s flikayeti bulmufllard r. 5 SMI, vakalar 40-90 da öemli koroer steoz ile iliflkilidir. SMI ile iliflkili sessiz koroer steoz, diyabetiklerde ard fl k koroer olaylar içi aa risk faktörüdür. Dahas SMI, yal zca sessiz koroer steoz ile de iliflkili oldu u gibi kötü progoz ile iliflkilidir. Normal MPS ile aormal perfüzyoa sahip fakat koroer steozu olmaya hastalar aras daki progoz, 3 y ll k takipte bezer bulumufltur. 6 Diyabetik olmayalara azara diyabetiklerde daha yüksek bir SMI s kl beklemektedir. Fleg ve arkadafllar 407 sa l kl asemptomatik göüllüde SMI i prevalas ve progozuu treadmill egzersiz EKG testi ve egzersiz talyum miyokard sitigrafisii bir arada kullaarak de erledirdiler. Teste tabi tutula tüm hastalar 6's da egzersizi idükledi i SMI mevcuttu (ortalama yafl 60). Bu çal flma, egzersizi idükledi i SMI i 5. ve 6. dekatlarda 'de 9. dekadda 5'e progresif o- larak yükseldi ii de göstermektedir. 7 Naka ve arkadafllar Japo odiyabetik kotrol grubuda SMI prevalas 5,3 olarak buldular. 8 Yafl ay oldu uda bile, SMI prevalas diyabetik yafll hastalarda odiyabetik popülasyoa göre daha yüksektir. 9 Nodiyabetik popülasyoda SMI yayg l 0,5 ile 4,7 aras da de iflkelik gösterir. 0, Acak diyabetiklerde SMI yayg l 6,4 ile 56,7 gibi geifl bir aral kta ortaya ç kmaktad r. 9, Bu geifl aral k flularla ba lat l olabilir: Çal flma grubuu karakteristikleri (yafl, cisiyet, DM tipi ve süresi, mikro ve makrovasküler komplikasyolar varl, koroer arter hastal içi risk faktörlerii varl ), iskemi tespiti içi kulla la görütüleme yötemleri (egzersiz testleri, holter izlemesi, stres ekokardiyografi, sitigrafi), görütüleme yötemleri ile oluflmufl iskemii koroer ajiyografik do rulamas, SMI ta m 7 (miyokardiyal ifarktüs soras SMI, ajial hastalarda SMI veya tamame asempomatik hastalarda SMI); çal flmaya dahil etme veya çal flma d fl tutma kardiyak kriterleri (istirahat elektrokardiyogram daki ST-T aormallikleri ve di er iskemik de ifliklikler, kojestif kalp yetersizli i). Bizim çal flmam zda oivaziv testlerle saptaa SMI s kl s ras yla; efor testi yap la grupta 9,, talyum sitigrafisi yap la grupta 3,, tüm hastalar beraber ele al d da,3 tür (Tablo ). Koroer ajiyografik olarak do rulaa SMI s kl s ras yla; 4,5,,3, 8, dir. Talyum testi uygulaa 7 hasta 6 s da koroer ajiyografi ile souç do rula rke, efor testi pozitif ç ka 4 hasta side koroer ajiyografi ormal bulumufltur. Bua göre efor testii yalac pozitiflik ora 50, talyum sitigrafisii 4,3; efor testii pozitif prediktif de eri 50 ike talyum sitigrafisiiki 85,7 dir. Eforlu EKG testi, kolay uygulaabilir, ulafl labilir ve ispete ucuz bir test olmas edeiyle koroer iskemiyi tespit içi e iyi oivaziv testtir. Ayr ca hastalar iyoize radyasyoa maruz kalmazlar..047 hastay kapsaya 47 araflt rmay içere bir meta-aalizde egzersiz EKG; KAH 68 lik bir sesitivite, 77 lik bir spesifite ve 73 lük bir do ruluk ile tespit edebildi. 3 Sarg ve arkadafllar yapt araflt rmada, eforlu EKG ile SMI pozitif olarak ta mlaa vakalar 85,5 ide KAH olufltu u koroer ajiyografi ile do rulam flt r ve bua göre Türk diyabetik hastalarda,4 ora da sessiz iskemi tespit etmifllerdir. 4 Bacci ve arkadafllar taraf da yap la bir araflt rmada KAH risk faktörleri ola 06 hasta 4'i efor testii yapabilmifl, bular 7'si (9) pozitif olarak de erledirilmifl, 65 hasta yorguluk vs. edeiyle testi tamamlayamam flt r. Efor testi pozitif ç ka 7 hasta ve testi uygulayamaya hastalar aras da seçile 44 hastaya (toplam 7 hasta) koroer ajiyografi yap lm fl ve KAH prevalas 9 olarak de erledirilmifltir. Bua göre stres EKG do rulu u 79 olarak saptam flt r. Yal fl egatif olarak de erledirile hastalar diyabet sürelerii daha uzu ve periferik vasküler hastal k aç s da daha yayg periferik vasküler hastal a sahip olduklar bulumufltur. 5 Detrao ve arkadafllar yapt bir çal flmada öce egzersiz testi yap la hastalara soras da koroer ajiyografi yap larak souçlar karfl laflt r lm fl ve egzersiz testii sesitivitesi 68, spesifitesi 77 olarak bulumufltur. 3 Birçok verilere göre egzersiz testi sesitivitesi 55-70, spesifitesi 77-90 bulumufltur. 3,4 Paillole ve arkadafllar diyabetik hastalarda KAH ta s içi oivaziv testleri etkili ii araflt rd klar bir çal flmada egzersiz EKG testii pozitif prediktif de erii düflük olmas a ra me (50), yüksek egatif prediktif de ere sahip oldu uu (86) saptad lar. 6 Bu bulgu, diyabetik hastalarda görütülemei ilk ad m olarak egzersiz EKG kulla m desteklemektedir. Çükü, çal flmadaki Diyabetik Hastalarda Sessiz Miyokardiyal skemi Tespitide Egzersiz Elektrokardiyografi Testi ve Talyumlu Miyokard Perfüzyo Sitigrafisii Karfl laflt r lmas
bu souçlara göre bir popülasyodaki KAH ta s d fllamakta egatif egzersiz testi soucu oldukça yeterli görümektedir. Ek olarak bu test daha ucuz ve daha kolay ulafl labilir bir testtir. Bizim çal flmam zda efor testi yap la gurupta SMI s kl 9,, koroer ajiyografik olarak do rulaa SMI s kl 4,5 tir. Efor testi pozitif ç ka 4 hasta side koroer ajiyografi ormal bulumufltur. Bua göre efor testii yalac pozitiflik ora 50, pozitif prediktif de eri 50 dir. Bu yal fl pozitiflik, mikrovasküler hastal k varl edeiyle olabilir. 7 Efor testi çal flmam z pozitif prediktif de er souçlar Paillole ve arkadafllar ki ile bezerdir. Cass ve Bari çal flmas a göre sessiz iskemili diyabetik hastalar sürviside by-pass cerrahisi soras da düzelme gözlemifltir. 8,9 Bu çal flmada 5 y ll k sürvi ora diyabetiklerde ilk koroer olayda sora 38, ikici koroer olayda sora ise 5, diyabetik olmayalarda ise bu oralar s ras yla 75 ve 50 olarak bulumufltur. Gokcel ve arkadafllar taraf da yürütüle araflt rmada görütüleme testi olarak tetrafosmi kulla larak eforlu EKG ile birlikte miyokardiyal tarama yap lm flt r. 7 a- semptomatik tip DM hastas da 4 üde (,) a- ormal EKG souçlar al m flt r. Bu 4 vakada 3 üde koroer ajiyografide sora KAH bulumufltur. Bu vakalar ile KAH bulumaya vakalar karfl laflt r ld da erkek cisiyet, retiopati, hipertasiyo ve postpradiyal glukoz seviyelerideki farkl l klar d fl da karakteristik bir özellik görülmemifltir. Yafl, diyabet süresi, tedavi tipi, efropati, vücut kitle ideksi (VK ), bel çevresi, HbAc seviyesi ya da HDL kolesterol hariç lipid profilie göre gözlee bir fark olmam flt r. 0 Bezer baflka bir araflt rmada, isülili veya isülisiz tedavi alt daki tip diyabetik hastalarda KAH prevalas ile aormal eforlu test souçlar aras daki korelasyola ilgili olarak yak souçlar rapor edilmifltir. 8 Bizim çal flmam zda talyum sitigrafisi egatif ve pozitif vakalar aras da cisiyet, aile öyküsü, ilaç çeflidi sigara öyküsü ve hipertasiyo s kl ; yafl, boy, kilo, VK, diyabet süresi, HbAc, açl k ka flekeri, total kolesterol, trigliserid, üre ve kreatii ortalamalar yöüde istatistiksel bir fark saptamam flt r (p>0,05). Hiçbir parametrede istastiksel alaml fark görülmemesii edei, hasta say m z az olmas a ba laabilir. Bua karfl l k efor testi pozitif ve talyum testi pozitif bulua hastalar ele al d da, talyum grubuda oral atidiyabetik (OAD) + isüli kulla m ve ka üre ortalamalar, efor grubua göre alaml derecede yüksek buludu (p<0,05). Miyokard perfüzyo sitigrafisi ile SMI tespiti içi s rl veri vard r acak diyabetik hastalarda KAH teflhisi içi MPS i isabetli souçlar verdi i rapor edilmifltir. Ayr ca kardiyak veya okardiyak edelerle efor testi uygulaamaya yafll hastalar öemli bir ço ulu uda (7-38,6) dipiridamollü miyokard talyum sitigrafisi kulla lmas daha uygu oldu uu belirte yay lar vard r. 8,9 MPS, yüksek pozitif ve egatif prediktif de erlere sahiptir ve koroer ajiyografi karar etkileye e öemli belirteç olarak kabul edilmektedir. E er e az da görütüleme çal flmalar bir taesi pozitif ise oivazif görütüleme çal flmalar da (egzersiz testleri, Holter izlemesi ve MPS) SMI yayg l 8,4 ile 30,4 aras da de iflmifltir. Bu çal flmalarda koroer ajiyografi taraf da do rulaa SMI yayg l 9, ile 5,9 aras da olmufltur. 3,4 Tip diyabetik asemptomatik hastalarda görütüleme içi MPS kullaa ilk çal flma ola DIAD çal flmas da SMI s kl olarak bulumufltur. 5 Araz ve arkadafllar Tc-99m metoksiizobütilizoitril (MIBI) kulla larak yap la MPS ile SMI yayg l 5,5 olarak buldular ve bu çal flmada di er çal flmalarla bezer olarak ajiyografik olarak do rulaa SMI yayg l 9,6 idi. MPS içi 64,7 lik (erkeklerde 77,8 ve kad larda 50) geel bir pozitif prediktif de er hesaplad lar. 6 Daha öceki çal flmalarda pozitif prediktif de eri 35,3 ile 77,8 aras da oldu u bildirilmektedir. 6,3,4,7 Koistie ve arkadafllar DM hastalar da SMI s kl talyum tomografik imgeleri kullaarak 3, ve koroer ajiyografik do rulama kullaarak 0 olarak tespit etmifllerdir. 8 Yak geçmiflte yap la bir çal flmada Jaad-Delee ve arkadafllar diyabetik hastalarda SMI s kl talyumlu MPS kullaarak 9 olarak bulmufllard r ve hastalar 3,3 üde belirgi derecede koroer arter daralmas tespit etmifllerdir. 7 E düflük SMI yayg l (6,4), Milao da gerçeklefltirile bir çal flmada bildirilmifltir. Milao çal flmas daki düflük ora muhtemele çal flmaya dahil edilme kriteri olarak s rs z hastal k süresi seçilmifl olmas a ba l yd. Paillole ve arkadafllar yüksek pozitif prediktif de er (76) ve yüksek egatif prediktif de er (89) ile e iyi sesitivite (80) ve spesifitei (87) dipiridamollü talyum sitigrafiside oldu uu gösterdiler. 6 Puete ve arkadafllar a göre MPS i SMI yi saptamada sesitivitesi 97, spesifitesi 97, pozitif prediktif de eri 90 ve egatif prediktif de eri ydi. Bu çal flmaya göre stres protokolü boyuca gö üs a r s ve ST depresyouu yoklu u, SMI ta s içi iyi mark rlar de- ildir. MPS de iskemi saptaa asemptomatik hastalar, 3,8 kat daha fazla öemli koroer arter obstrüksiyo riskie sahiptir. 9 Bizim çal flmam zda SMI s kl talyum sitigrafisi yap la grupta 3,, koroer ajiyografik olarak do rulaa SMI s kl,3 tür. Talyum testi uygulaa 7 hasta 6 s da koroer ajiyografi ile souç do rula rke kala vakada koroer arterlerde öemsiz de ifliklikler saptad. Bua göre talyum siti- 8
grafisii pozitif prediktif de eri 85,7, yal fl pozitiflik de eri 4,3 tür. Cosso ve arkadafllar EKG stres testi ve egzersiz MPS yi karfl laflt rd klar çal flmalar da bu testleri sessiz koroer steozu saptamadaki pozitif prediktif de erleri s ras yla 4,9 ve 44,7 idi. Her iki test aormal oldu- uda pozitif prediktif de er 63,6 ya yükselmifltir. EKG stres testi ve MPS i ikiside de aormal souç ola hastalar, daha kötü bir progoza sahip oldu uu, SMI i yal zca koroer steozla iliflkili vakalarda kötü bir progozu oldu uu belirttiler. Yie Cosso ve arkadafllar maksimal bir EKG stres testi ile kombie MPS i erkeklerde kad larda daha faydal oldu uu gösterdiler. 30 Bizim çal flmam zda efor testi pozitif ve talyum testi pozitif ola hastalar aras da SMI s kl aç s da istatistiksel alaml fark bulumad (p>0,05). Yie ay iki grup aras da koroer ajiyografik olarak do rulaa SMI s kl klar aç s da istatistiksel alaml fark bulumad (p>0,05). Ioguchi ve arkadafllar dipiridamollü talyum sitigrafisi ve egzersiz EKG testii birlikte kullaarak pozitif prediktif de eri 94'e kadar ç karm fllard r. 9 Kad larda aterior iskemi ile ilgili yalac pozitif souçlar memeyle ilgili iterpozisyoa ba l olabilir. Araz ve arkadafllar çal flmas da yalac pozitif iskemili 4 kad hepsi MPS üzeride aterior defekt gösterdiler; 3 taeside ormal koroer arterler vard ve bir taeside ise sa koroer arterde plak vard. 6 Diyabetik hastalardaki obezite, meme iterpozisyou, hasta semptomlar ifade edebilme yetee i veya testi yorumlaya uzma güveilirli i gibi etmeleri ya s ra hastalardaki say s z spesifik faktör (hipertasiyo ve kardiyomiyopati gibi); KAH içi oivaziv testleri sesitivitesie etki edebilir. Hipertasiyo, diyabete ek olarak sol vetrikül kitlesii daha da art r r ve yal fl pozitif talyum defektlerie ede olabilir. 3 Diyabetik kardiyomiyopati, e hafif formuda bile segmetal duvar hareket aormalliklerie ya da iskemiyi taklit ede talyum defektlerie ede olabilir. 3,3 Bizim çal flmam zda MPS uygulaa 7 hastada taeside souç koroer ajiyografik olarak do rulamam flt r ki bu hasta da erkektir. Bu hastadaki yal fl pozitifli i edei, hipertasiyo varl olabilir. SONUÇ SMI ta s içi efor testi ve talyumlu MPS i birbirlerie istatistiksel olarak üstülüklerii saptayamad k. Bu durumda kolay ulafl labile ve maliyeti düflük ola egzersiz EKG testii SMI saptamas içi daha mat kl bir seçeek oldu u düflüülebilir. Acak say sal olarak bak ld da talyum sitigrafisiyle daha fazla hastaya SMI ta s koyabildik ve talyum testii pozitif prediktif de erii efor testie göre çok daha yüksek bulduk. Hasta say s art r ld da talyum sitigrafisii efor testie göre istatistiksel olarak da üstü oldu uu görülebilece i kaaatideyiz. LET fi M Ç N: Dr. Dilek Dellal, SB stabul E itim ve Arafltırma Hastaesi, 6. Dahiliye Klii i / STANBUL fdilekdellal@gmail.com GÖNDER LD G TAR H: 3 / 0 / 007 KABUL TAR H : 06 / 09 / 007 9 Diyabetik Hastalarda Sessiz Miyokardiyal skemi Tespitide Egzersiz Elektrokardiyografi Testi ve Talyumlu Miyokard Perfüzyo Sitigrafisii Karfl laflt r lmas
30