EPİDEMİYOLOJİ BETA BLOKER İNTOKSİKASYONU Dr. Feyza AKSU ACİL TIP AD Beta adrenerjik reseptör antagonistleri veya Beta blokerler -kardiovaskuler, -nörolojik -endokrin -oftalmolojik -psikiyatrik tedavilerde kullanılır FARMAKOLOJİ Tüm kardiovasküler ilaçlar arasında β bloker maruziyetleri zehir kontrol merkezi çağrılarının önde gelen nedenidir Ciddi toksisite ve mortalite nedeni olarak bu sınfta ilk 3 arasında yer alır Beta adrenerjik reseptörler çeşitli dokularda mevcut membran glikoproteinleridir En az 3 reseptör tipi karekterize edilmiştir Bu reseptörler kardiak aktivite ve vaskuler tonusu modüle eden kardiovaskuler fizyolojide kritik bir rol oynar 1
Hücre içine Ca girişini azaltarak miyosit aktivitesini ve vasküler düz kas kontraksiyonunu modüle eder Terapotik olarak beta blokaj injured kalbin işini azaltır Diğer yandan aşırı beta blokaj bradikardi, azalmış konraksiyon, hipotansiyon ile derin pompa yetmezliğine yol açabilir Çeşitli beta blokerlerin farmakolojik özellikleri etki spektrumu, çeşitli ilaç reaksiyonları ve toksisiteyi etkiler Bu özellikler reseptör selektivite,na kanal blokajı (membran stabilizan etki),lipid çözünürlüğü, proteine bağlanma ve parsiyel agonist aktiviteyi içerir Propranolol gibi lipid çözünürlüğü yüksek ajanlar hızlıca kan beyin bariyerini geçer ve beyin dokusunda yüksek konsantrasyonda bulunur Bu durum, ajanların aşırı doz alımı sonrası mental durum depresyonu, nöbetler ve koma gibi çok şiddetli SSS bulgularına katkıda bulunabilir Beta bloker toksisitesinin bir sonucu olarak hipoglisemi oluşurken gerçekte çok nadirdir. Yeterli glukoz depolarının varlığında öglisemi ve hiperglisemi hipoglisemiden daha yaygındır 2
Klinik olarak önemli farmakoljik karekteristikler düzenli ve sürekli salınım ilaç formulasyonu, ilaç abs hızı, proteine bağlanma, lipid çözünürlüğü ve dağılım volümünü içerir Bu özellikler semptomların başlangıcını, semptomların süresini, hedef organ toksisitesini ve potansiyel tedavi özelliklerini belirler KLİNİK Düzenli salınan beta blokerlerin emilimi sıklıkla 1-4 saat içinde pik etkilerle hızlıca oluşur Bununla birlikte akut alımı takiben 6 saate kadar gecikmeler oluşabilir Opioidler ve antkolinerjikler gibi böbrek fonksiyonunu değiştiren ilaçlar beta bloker absorbsiyonunu ve sonraki semptomların başlangıcını etkileyebilir 3
Beta bloker toksisitesi tarafından etkilenen ilk sistem kardiovaskuler sistemdir. Şiddetli toksisite göstergesi bradikardi ve şoktur. Parsiyel agonist aktiviteli beta blokerlerin alımı önce hipertansiyon ve taşikardi oluşturmasına rağmen, sinüs nodu süpresyonu ve iletim anormallikleri nedeni ile bradikardi oluşur Na kanal antagonizmalı beta blokerler; -iletim anormalliklerini kötüleştirebilir -yaygın kompleks bradikardi yapabilir -nöbet gelişimine katkıda bulunabilir (Özellikle QRS>100 milisaniye) Sotalolun kardiotoksik profili K kanallarının blokajı ve QT intervalini uzatması yeteneği nedeni ile diğer beta blokerlerden farklıdır Bundan dolayı; -prematür ventriküler konraksiyonlar -VT,VF -Torsades de pointes içeren ventriküler aritmilerle daha sık ilişkilidir Kardiovaskuler sisteme ek olarak SSS ve pulmoner sistemi de etkiler Nörolojik durumlar; - mental status -koma - nöbetlerdir 4
TANI Propranolol gibi daha lipofilik beta blokerler daha az lipofilik olanlardan daha fazla nörolojik toksisiteye neden olabilir Nöbetler olur fakat genelde kısadır Status epileptikus nadirdir Öykü, FM bulguları, temel tanısal test sonuçlarının hepsini içerir EKG kardiyak elektriksel fonksiyona bir bakış sağlar Yatak başı kardiak USG ve ekokardiografi farklılaşmamış şok vakalarında myokardial performansı değerlendirmek için yararlıdır Asit-baz dengesi, glukoz düzeyi, renal fonksiyon testleri bakılmalı Spesifik beta bloker ilaç düzeyleri ilaç alımının geç konfirmasyon değeri olabilmesine rağmen bu düzeyler ilkin yararlı değildir çünkü bunlar toksisitenin derecesi ile korele değildir ve genelde akut yönetimi etkilemede geçerli değildir 5
TEDAVİ Ani kardiovaskuler kollaps veya nörolojik depresyon nedeni ile hasta monitörize edilmeli Eğer orotrakeal entübasyon gerekli ise sedasyon ve paralizi için kullanılan ilaçlar deprese myokardiumun karşısında hipotasiyonu kötüleştirebilir Çoğu maddelerin aşırı doz alımını takiben rutin GI dekontaminasyonu destekleyen az bir kanıt varken, şiddetli toksisite riski ile beta blokerlerin önemli miktarlarda alımında dekontaminasyon dikkate alınması gerekli bir durumdur Farmakolojik tedavi Beta bloker aşırı alımını takiben koma ve nöbet riski nedeni ile ipeka şurubunun kullanımı tavsiye edilmez Gastrik lavaj rutin olarak kullanılmaz fakat airway in tam olarak aspirasyondan koruduğu sürece yaşam tehdit edici alımlar için düşünülebilir Spesifik farmakolojik tedaviler myokardial kontraktiiteyi artırır, kalp hızını artırır veya her iki kritik organ sistemini etkiler Sıvı resusitasyonu; glukagon, adrenerjik agonistler, insülin, kalsiyum ve fosfodiesreraz inhibitörlerinin uygulanımı sırasında yapılır Hemodializ, kardiak pacing, aortik balon pompa yerleşimi ve ekstrakorporeal dolaşım desteği alternatif olarak kullanılır 6
GLUKAGON Beta bloker e bağlı bradikardi ve hipotansiyon tedavisinde ilk basamak tedavidir Glukagon iv bolus uygulanım etkileri -1-2 dakika içinde görülür -5-7 dakika içinda pik yapar -10-15 dakikaya kadar etki sürer Etkinin kısa sürme nedeni ile sürekli infüzyon iv uygulanım sonrası sıklıkla gereklidir. Bolus doz 0,05-0,15 mg/kg (70 kg erişkin için ort 3-10 mg) Eğer bolus glukagondan yararlı etki görülürse 1-10 mg/h sürekli infüzyon bu etkiyi sağlamak için kullanılr. Terapötik maksimum doz ve tedavi süresi tanımlanmamıştır HİPERİNSULİNEMİ-ÖGLİSEMİ TEDAVİSİ Özellikle beta blokör toksisitenin tedavisinde kullanılan insülin dozu diabet kontrolü için kullanılan dozdan daha yüksektir Regüler insülin ilk dozu 1 Ü/kg iv bolus takiben 0.5-1 Ü/kg/h sürekli infüzyon Bu terapi için insülin dozu 70 kg kişi için 35-70 ü/h sabit infüzyonu takiben 70 ü reg insülindir Yüksek insülin dozları >2.5 ü/kg/h Ca kanal bloker toksisitesini tedavi etmede kullanılır ve beta bloker toksisitesi şiddetliyse böyle dozlar gerekeblir Bu tedavinin potansiyel zıt etkileri hipoglisemi ve hipokalemidir Glukoz takviyesi öglisemiyi devam ettirme ve hipoglisemiyi önlemede kullanılır Serum glukoz düzeyi <400 mg/dl olan hastada başlangıç insülin bolus uygulamasına 0,5 g/kg bolus glukoz eşlik etmeli Serum glukoz düzeylerinde stable öglisemi elde edilene kadar her 20-30 dk da bir sonra 1-2 saatte bir düzenli ölçülmeli Glukoz infüzyonu öglisemiyi devam ettirmek için gerekebilir 7
Öglisemiyi devam ettirmek için gereken glukoz miktarındaki artış mental durumun normal olduğunun bir göstergesi olabilir. Serum K düzeyi izlenmeli, fakat replasman <2.5 meq/l (mmol/l) düşmedikçe veya hasta gerçek K kaynaklarının diğer kaynaklarına sahipse gerekli değildir ATROPİN Kullanımı zarara neden olması muhtemel olmasına rağmen Beta blokere bağlı bradikardi ve hipotansiyon yönetiminde etkili olması olasıdır. KALSİYUM Ca uygulanımı beta bloker aşırı dozunda rutin olarak tavsiye edilmemesine rağmen diğer terapilere yanıtsız refraktör şoklu hastalarda dikkate değer olabilir Kalsiyum tedavisinin potansiyel zıt etkileri hiperkalsemi, iletim blokları, bradikardi kötüleşmesi ve şok esnasında verimsiz kardiak enerji %10 Ca glukonat 5-10 dkda 0.6 ml, takiben 0.6-1.5 ml/kg/h sürekli infüzyon %10 Ca Klorid için doz 0.2 ml/kg 5-10 dk santral yolla, takiben 0.2-0.5 ml/kg/h sürekli infüzyon İyonize Ca düzeyleri önce her 30 dakikada sonra her 2 saatte 2 kez normal Ca düzeyi elde edilene kadar kontrol edilir 8
FOSFODİESTERAZ İNHİBİTÖRLERİ SODYUM BİKARBONAT Glukagonla karşılaştırldığında herhangi bir ek yarar sağlamaz bundan dolayı glukagon üzerinde hiçbir avantajı yoktur Beta bloker doz aşımında PDE inhibitörleri sürekli iv infüzyon olarak; -5 mikrogram/kg/min -milrinon için 0.5 mikrogram/kg/min -enoksimon için 0.75 mikrogram/kg/min Şiddetli asidoz ve Na kanal blokajına sekonder yaygın QRS interval aritmileri tedavi etmede kullanılır Önerilen doz 2-3 meq/kg hızlı bolus Bundan dolayı 70 kglık bir erişkin 140-210 meq NaHCO3 hızlı bolus alır Tekrarlayan dozlar QRS intervalini <120 milisaniye de sağlamak için gerekebilir KARDİAK PACİNG İnternal veya eksternal beta bloker toksisitesinde bradikardiyi tedavi etmede düşünülür Kardiak pacing sotalol toksisite ilişkili torsades des pointes tedavisinde en yararlıdır Sotalol Toksisite Tedavisi Sotalol toksisite tedavisi K kanal etkileri nedeni ile diğer beta blokerlerden farklı farmakoljik ölçümler gerektirir Mg suplementasyonu, lidokain ve kardiak pacing spesifik yararlı olabilir 9
TABURCULUK VE İZLEM Değişmiş mental durum, bradikardi, ileti gecikmeleri veya hipotansiyon gelişen hastalar sıklıkla YBÜ de takip edilir Benzer olarak sürekli salınan beta bloker alan her hasta başvuruyu hakeder ve gecikmiş toksisite gelişimi için monitorize edilir Düzenli beta bloker salınımlı tabletlerin aşırı dozunu alan asemptomatik ve alımdan 6 saat sonra normal vital bulguları olan hastalar taburcu edilebilir Teşekkürler 10