İlaç Güvenliği ve İlaç Etkileşimleri. Doç.Dr.Azize KARAHAN BÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü

İlaç Güvenliği ve İlaç Etkileşimleri Doç.Dr.Azize KARAHAN BÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü

İçerik İlaç ile ilgili temel kavramlar İlaç hataları, nedenleri ve düzeyi İlaç etkileşimleri İlaç hatalarının önlenmesi

İlaç Nedir? Dünya Sağlık Örgütü ne göre bireyin yararı için fizyolojik sistemleri ya da patolojik durumları değiştirmek ya da incelemek amacıyla kullanılan ya da kullanılması öngörülen bir madde ya da ürün dür.

Tanımlar Sinerjizm; farklı etki mekanizmaları ya da farklı alanları olan iki ilacın, her ikisi tek başına alındıkları zamana göre daha büyük etki yaratmasıdır. Agonist: Doğal olarak oluşan hormonlar, nörotransmitterler ve diğer maddelere benzer etkiler yaratan ilaçlardır. Antagonist: Reseptör alanlarını tutarak hücre işlevlerini inhibe eden ve bir başka ilacın etkisini azaltan ilaçlardır. Biyoyararlanım: Farmasötik şekil içindeki aktif maddenin absorbe edilme ve etki yerine erişebilme hızı ve derecesidir

İlacın vücuda alındıktan sonraki süreci Emilim Dağılım Biyotransformasyon Atılım/eliminasyon

Kemoterapik ajanların etkili olabilmesi için hedeflenen alana (intrasellüler yapılar DNA, enzimler ya da mikrotübüller gibi) ulaşması gerekir. Drug Interactions in Oncology Patients http://www.nursingcenter.com, AJN, 2001

İlacın vücuda alınışı Oral, Deri,İnhalasyon Emilim Plazmaya geçiş Dağılım Dokularda metabolizma İdrar, feçes, safradaki ilaç metabolitleri Atılım

İlaçların emilim alanları Dil altı Özefagus Mide İnce barsaklar Kalın barsaklar

İlaç Emilimi nvücuda alındıktan sonra, membranları geçerek kan ve/veya lenfatik dolaşıma geçene kadar ilacın geçirdiği süreçtir. her ilaç için değişik bir oran söz konusu olmak üzere ilaçların çoğu plazma proteinlerine bağlanır

İlaç metabolizması

İlaç İlaç Enzim Terapötik Zararlı İnaktif İlaç

GİS den emilimi etkileyen olaylar Farmasötik şekli Lipofilik Tuz halinde olma (HCl) Partikül büyüklüğü Kompleks oluşması (artma veya azalma) Mide boşalma süresi Barsak hareketleri GİS den geçen kan akımı Barsak hastalıkları

İlaç hataları ilaçların sağlık çalışanlarının, hasta ya da bireyin kontrolündeyken, uygun olmayan kullanımı ya da hastaya zarar vermesine yol açabilen önlenebilir herhangi bir olayı olarak tanımlanmıştır. Food and Drug Administration(FDA), Medication Errors, http://www.fda.gov/cder/drug/mederrors/default.htm

Önemi Hemşirelerin dava edildiği hatalar arasında ilaç hataları ilk sırada; en fazla yaptığı hatalar arasında ise ikinci sırada yer alır. ICN, Medication Errors, http://www.icn.ch/matters_errors.htm

Önemi Bununla birlikte doktor, eczacı ve diğerleri tarafından yapılan hataların %86 sının oluşmadan önce hemşireler tarafından önlendiği belirtilmektedir. ICN, Medication Errors, http://www.icn.ch/matters_errors.htm

İlaç hataları hangi aşamalarda ortaya çıkar? Reçete etme Hazırlama/dağıtma Sunum/paketleme Devretme/teslim Yönetme/Uygulama Destek/temin Depolama İzlem

İlaç Hataları- Ne çeşit? Yanlış hasta Yanlış ilaç Yanlış doz Yanlış formülasyon/sunum Yanlış yol, teknik Yanlış miktar Yanlış etiketleme/talimat Kontrendikasyon Yanlış depolama/saklama Dozu ya da ilacı atlama/ihmal etme Son kullanma tarihi geçen ilaç Adverse ilaç reaksiyonu

İlaçla ilgili sık yaşanılan problemler Endikasyonu olmayan ilaç kullanmak Adverse ilaç reaksiyonları İlaç etkileşimleri Fazla doz ya da tedavi edici dozdan daha düşük doz Tedavinin süresi Tedavi edilmemiş durum Klinik kontrendikasyonlar Teropatik duplikasyon: Benzer özellikte ilaçları bir arada vermek

Uygun Olmayan İlaç Kullanımı Şekilleri (akılcı ilaç kullanımı) Uygunsuz kişisel tedavilere başvurulması Gereksiz ve uygunsuz vitamin kullanımı Bilinçsiz gıda takviyesi ve bitkisel ürünlerin kullanımı İlaç-ilaç etkileşimleri ve besin-ilaç etkileşimlerinin ihmal edilmesi www.akilciilac.gov.tr

SAĞLIK PERSONELİNİN EN SIK HATA YAPTIĞI İLAÇLAR İnsülin Ventolin

İlaçların etkisini değiştiren faktörler Yaş Cinsiyet Beden Kitle İndeksi Genetik Faktörler Hastalık Durumları, özellikle eliminasyon yapanlarda Beslenme Durumu, Alkol Alımı İlacın Alım Yolu İlacın Alım Zamanı kullanılan ilaç sayısı Tolerans İlaç Etkileşimi

İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ

İki (ya da daha çok) ilaç bir ya da daha fazla ilacın etkisini değiştirirse ilaç etkileşimleri oluşur. Örneğin: Ciprofoxin teofilinin metabolizmasını baskılar. Eğer hasta iki ilacı bir arada alırsa teofilin toksititesi oluşabilir. Bununda ötesinde reçetesiz (tezgah üstü ilaçlar )ve diyet ürünleri ilaç etkileşimlerine yol açabilirler. Nursing2006, Volume 36, Number 3

İlaç etkileşimleri İlaç Besin İlaç Hastalık Alkol- Sigara Bitkiler http://www.merck.com/mmhe/print/sec02/ch013/ch013c.html

Konunun önemi Her yıl 19000 ilaç FDA tarafından onaylanıyor Resmi olarak heryıl 340 ilaç piyasaya giriyor. Ayaktan bir çok hastaya kompleks ilaç tedavisi uygulanıyor ve %20 sinde belirgin adverse olaylar ortaya çıkıyor. http://www.fda.gov/drugs/developmentapprovalprocess/developmentresources/ druginteractionslabeling/ucm110632.htm#adrs:%20prevalence%20and%20inc idence

Konunun önemi Her yıl 2 milyonun üzerinde ciddi adverse olay gerçekleşiyor. İlaçla ilişkili olayların %20 sini adverse olaylar oluşturuyor Bunların çoğunluğunun önlenebileceği belirtiliyor. http://www.fda.gov/drugs/developmentapprovalprocess/developmentresources/ druginteractionslabeling/ucm110632.htm#adrs:%20prevalence%20and%20inc idence

Konunun önemi İlaç ilaç etkileşimlerinin hastaların %3-30 unu etkilediği belirtilmektedir.. Hastane içinde önlenebilir adverse ilaç olaylarının %3-5 ini ilaç etkileşimleri oluşturur. http://www.fda.gov/drugs/developmentapprovalprocess/developmentresources/ druginteractionslabeling/ucm110632.htm#adrs:%20prevalence%20and%20inc idence

Konun önemi İlaç-ilaç etkileşimleri morbidite ve mortaliteyi artırır ve hastaneye yatışlara yol açabilir. Tüm adverse ilaç olaylarının %20-30 unu oluşturur. Bu ilaç etkileşimlerinin %80 i yaşlı hastalarda ortaya çıkar. Lancet Oncol 2004; 5: 489 96

Konun önemi 2007-2008 yılları arasında Onkolojide adverse ilaç uygulamaları ve ilaç etkileşimleri ile ilgili yapılan bir çalışmada en yaygın ilaç etkileşimleri warfarin, captopril, anti-inflammatuar ajanlarda belirlenmiştir. Ayaktan takip edilen her üç hastadan biri ilaç-ilaç etkileşimleri açısından risk altında olduğu belirtilmektedir.

İlaç ilaç etkileşimi riski: Yaşın artmasıyla, malnütrisyon ve malabsorbsiyon, hepatik ve renal hastalıkların varlığı, hastaların farmakogenetik özellikleriyle ilişkilidir. Clinical Therapeutics/Volume 30, Number 8, 2008

Onkoloji Hastaları İçin İlaç-ilaç etkileşiminde Riskler Bu ilaçların: kompleks farmakolojik profili vardır terapotik indeksi dardır. doz ve toksitide ilişkisi doğrusaldır. Clinical Therapeutics/Volume 30, Number 8, 2008

Onkoloji Hastaları İçin İlaç-ilaç etkileşiminde Riskler Çok sayıda ilaç tedavisi:kemoterapi, immunoterapi ya da biyolojik tepki düzenleyicileri farklı kanser tedavileri için standarttır. Her bir ilacın yan etkisi varken bir arada kullanıldığında bu etkiler birleşebilir. Ek olarak kanser hastaları bazen immunosupresif tedavi alabilirler. Clinical Therapeutics/Volume 30, Number 8, 2008

Onkoloji Hastaları İçin İlaç-ilaç etkileşiminde Riskler Daha önceden var olan durum ek farmakolojik girişimleri gerektirebilir. Kanser hastalarında hastalığa bağlı olarak organ fonksiyonu bozulabilir ya da başka hastalıklar eşlik edebilir. Hastanın karaciğer ya da böbrek fonksiyonları bozuksa ilaç-ilaç etkileşimleri açısından özellikle yüksek risk altındadır.

Etkileşimlerin sonuçları Etkileşimler bir ya da daha fazla ilacın etkisini azaltarak ya da artırarak yan etki ya da başarısız tedaviye neden olabilir. http://www.merck.com/mmhe/print/sec02/ch013/ch013c.html

İlaç etkileşimlerinin önemi hasta için gereken tedavinin oluşması kararını vermek için sağlık personelinin olası ilaç- ilaç etkileşiminin gücünü/şiddetini/büyüklüğünü ve zamanlamasını bilmesi gereklidir.

İlaç Etkileşimlerinin Sınıflaması Farmasötik Farmakokinetik Farmakodinamik. Lancet Oncol 2004; 5: 489 96

Tanımlar Farmasötik ilacın çözülmesi İlacın dağılımı Farmakokinetik Emilim Dağılım Metabolizma/Biyotransformasyon Atılım Farmakodinamik ilaçların etki gücü

Farmasötik Etkileşim Farmasötik etkileşim iki bileşik birbirleriyle kimyasal ya da fiziksel olarak uyumsuz ise oluşur. Lancet Oncol 2004; 5: 489 96 Beden dışında kimyasal olarak uyumsuz ilaçlar karıştırıldığında ortaya çıkar. Örneğin phenobarbital ile opioid analjezikler aynı enjektöre çekildiğinde iki ilaçtan biri inaktif hale gelir. J Pain Symptom Manage 2008;35:535e543

Farmasötik Etkileşim Örneğin:İnfüzyon olarak Tiol bileşiği Mesna Cisplatin solüsyonuna eklenirse, bu bileşik mesnaplatinum kovalent yapı oluşturarak platinum ilaçları inaktive eder. Diğer bir örnek Mitomycin %5 dextrozda çözündüğüne (ph 4-5) mitomycin inatif mitosenese hızla yıkılır. Lancet Oncol 2004; 5: 489 96

İlaç torba/set etkileşimi Recombinant interleukin 2 (aldesleukin) in sürekli infüzyonu incelenmiş günde bir kez değiştirmek için önceden doldurulmuş yedi enjektör uygulana hastalar incelenmiş. İnfüzyon araçları plastik enjektör, polietilen kateter ve Santral venöz giriş sistemleri (poliüretan kateter ile titanyum enjeksiyon) içermektedir. Solüsyon hızlı bir şekilde infüzyon cihazından geçerken İlaç kimyasal olarak stabil ve biyoaktivitesini kaybetmezken, hastada toksik etki bildirilmemiştir. Bununla birlikte solüsyon yavaş olarak gönderildiğinde biyoaktivite neredeyse tamamen kaybolmuş vakalar bildirilmiştir. Öneri olarak infüzyonda emilim esnasında kaybı önlemek için Aldesleukin %0.1 Albumin içeren %5 Dextroz içinde dilüe edilmesi getirilmiştir. Lancet Oncol 2004; 5: 489 96

Farmakokinetik Farmakokinetik: organizmanın ilaca ne yaptığını; İlacın organizmada uğradığı değişiklikleri inceler. Farmakokinetik etkileşim ilacın emilim, dağılım ya da metabolizması (en çok da cytochrome P450 -kc enzimi ile etkileşim ile) ya da atılımı değiştiğinde oluşur J Pain Symptom Manage 2008;35:535e543

En yaygın farmakokinetik ilaç etkileşimleri Metabolik inhibisyon Metabolik indüksiyon İlaç emiliminde değişim Renal atımında inhibisyon Plazma proteinin bağlanma alanlarında yer değişimi

İlaçların proteinler ile taşınması Proteinlere büyük afinitesi olan ilaçlarla proteinler ile taşınması, farmakokinetik ilaç ilaç etkileşimlerine yol açan başka bir mekanizmadır. Proteinlere yüksek bağlanma eğilimi olan ilaçlar uygulanıyorsa ilacın total plazma konsantrasyonu azalabilir. Örneğin phenytoin oldukça yüksek bağlanma kapasitesine sahip (%90-95) bir ilaçtır. Cisplatin ve methotrexate gibi antikanser ilaçların da klinik olarak önemli düzeyde proteinlere bağlanması antiepileptik ilaçlar ile etkileşimine yol açabilir. Total plazma phenyntoin konsantrasyonu artabilir ve antiepileptik ilaç toksisitesi oluşabilir. Bu nedenle ilaç plazma konsantrasyonu dikkatli bir şekilde izlenmelidir. Clinical Therapeutics/Volume 30, Number 8, 2008

İlaç etkileşimi:enzimlerin önemi İlaçlar aynı enzim sistemiyle metabolize oluyorsa, enzim üzerindeki inhibitör ya da indükleyici etkilerinden dolayı ilaç ya da ilaçlar, birlikte alındıklarında diğer ilaçların metabolizmasını artırabilir (biyoyararlanım azalır) ya da azaltabilir (toksik etki artabilir).

Enzim-ilaç etkileşimi P450 (CYP) izoenzim gibi metabolik enzimler kemoterapide kullanılan ilaçları da metabolize eder. CYP3A4, CYP2Cg ve CYP2C19 enzimleri ile kemoterapik ilaçların ve örneğin antiepileptikler gibi ilaçların metabolizmasıyla güçlü ilişkisi vardır. Örneğin antiepileptikler bu izoenzimleri baskılayabilir ya da harekete geçirebilir. Böylece ilaçların serum konsantrasyonlarını artırabilir ya da azaltabilir. Clinical Therapeutics/Volume 30, Number 8, 2008

Enzim-ilaç etkileşimi Enzimlerin baskılanması (inhibisyonu) genel olarak metabolik hızın azalması ve ilaçların konsantrasyonun etkilenmesiyle sonuçlanır. Buna bağlı terapotik etki artabilir ya da toksisite ortaya çıkabilir. Enzimlerin baskılanmasının sonuçları hızlı bir şekilde ortaya çıkabilir. Genellikle bu etki 24 saat içinde oluşur. Hem etkisi artan, hem de baskılanan ilaçların dolaşımda kalma sürelerine bağlı olarak hızla toksisite (2-3 günde) oluşabilir. Hastanın serum ilaç konsantrasyonu sık olarak izlenmeli ve toksisite belirtileri görüldüğünde doz azaltılmalıdır. Clinical Therapeutics/Volume 30, Number 8, 2008

Enzim-İlaç etkileşimi Enzimleri hareket geçiren (indükleyen) ilaçlar ise metabolik hızlarının artması ve serum ilaç konsantrasyonunun azalmasına yol açabilir. Bu durum terapotik etkinin kaybolmasına ve sonuç olarak ilaç dozunun yetersiz olmasına yol açabilir. Bununla birlikte eğer ilaç aktif bir metabolit ise enzim indüksiyonu metabolit konsantrasyonunun artmasına da yol açabilir. Bu durum ise terapotik etkinin artmasına ya da toksititeye yol açabilir. Böyle bir durumda ilaç dozunun azaltılması beklenebilir. Enzim indiksiyonunun bu etkisi genellikle daha geç ortaya çıkar ve birkaç gün ya da hafta sonra gelişir. Clinical Therapeutics/Volume 30, Number 8, 2008

Farmakodinami Farmakodinami ise ilacın organizmaya ne yaptığını inceler. İlaç etkisinin nasıl oluştuğunu inceler. Benzer mekanizma ile eylem gösteren ilaçlar etkileştiğinde ortaya çıkar ve sinerjistik ya da antagonistik etki gösterebilir. J Pain Symptom Manage 2008;35:535e543

Farmakodinami Bu çeşit etkileşimler diğer ilacın aktivitesini etkileyebilir ya da toksititeye yol açabilir. J Pain Symptom Manage 2008;35:535e543

Kanada da yapılan bir çalışmada ilaç etkileşimleri incelenmiş;115 hastada 250 ilaç etkileşimi tanımlanmıştır. farmakokinetik %44, farmakodinamik % 28 ve bilinmeyen %28 dir. En çok warfarin ve phenytoin ile ilgilidir. J Pain Symptom Manage 2008;35:535e543

İlaç ilaç etkileşimleri Duplikasyon Antagonizm (oppozisayon) Değiştirme http://www.merck.com/mmhe/print/sec02/ch013/ch013c.html

İlaç ilaç etkileşimlerinin çeşitleri Duplikasyon: Aynı aktif bileşene-etkiye sahip ilaçların yanlışlıkla birlikte alınması (özellikle birisi tezgah üstü-reçetesiz ilaçlar). Yan etkileri yoğunlaştırır. Hasta belirtmemişse bazen iki ayrı doktor benzer ilaçları verebilir. Örneğin, soğuk algınlığı ve uyku ilaçlarının her ikisi de diphenhydramine içerir ya da soğuk algınlığı ve ağrı kesiciler acetaminophen içerebilir. http://www.merck.com/mmhe/print/sec02/ch013/ch013c.html

Antagonizm-Karşıt etki İki ilaç birbirlerine zıt/karşıt etki gösterebilir. Birisinin ya da her ikisinin etkisi azalabilir. İbufren gibi NSAİDs ler vücutta tuz ve sıvı toplanmasına yol açabilir. Frusemid gibi diüretikler vücuttan fazla sıvı ve tuzu uzaklaştırır. Eğer kişi her iki ilacı alırsa NSAID ler diüretiklerin etkisini azaltabilir.

Değiştirme Bir ilaç bir başka ilacın bedende emilimini, dağılımını, metabolizmasını ya da atılımını değiştirebilir. Örneğin: H2 blokerleri gibi, Asid bloke edici ya da proton pompa inhibitörleri gibi ilaçlar mide ph ını değiştirerek bazı ilaçların örneğin ketoconazole (antifungal) un emilimini azaltabilir.

Değiştirme Bir çok ilaç karaciğerde bazı enzimlerle yıkılır ya da inaktif olur. Bazı ilaçlar karaciğer enzimlerini etkileyebilir, bazıları aktivitelerini artırabilir ya da azaltabilir ve başka bir ilacı olduğundan daha yavaş ya da daha hızlı inaktif olabilir.

Değiştirme Örneğin: Antikoagülan olan warfarinle Fenobarbital gibi barbituratlar, aynı zamanda alındığında karaciğerin enzim aktivitesini artırarak antikoagülanın daha hızla inaktif olmasına ve daha az etki etmesine yol açar.

Değiştirme Örnek devam- Buna zıt olarak Eritromisin ve Ciprofloxacin gibi ilaçlar enzim sisteminin aktivitesini yavaşlatarak warfarinin aktivitesini artırabilir ve kanamaya yol açabilir.

Değiştirme Sigaradaki kimyasallar bazı KC enzimlerinin aktivitesini artırabilir. Bunun sonucu olarak sigara içmek Teofilin (bronkodilator) gibi bazı ilaçların etkinliğini azaltabilir.

Değiştirme Bazı ilaçlar diğer bir ilacın böbreklerden atılmasını etkileyebilir. Örneğin fazla miktarda C vitamini almak idrarın asiditesini artırabilir ve bazı ilaçların aktivite ve atılım hızını değiştirebilir. Örneğin. Aspirin gibi asidik ilaçlar atılım hızını azaltabilir ya da pseudoephedrine gibi ilaçlar artırabilir.

İlaç İlaç Etkileşimlerine Örnekler

İlaç ilaç etkileşimi (İİE) sınıflandırması I II III IV V Vı İİE İlaç çiftinin kontrendike olduğu en az bir referansla veya prospektüste belirtilmiş olması Mümkünse kombinasyondan kaçınılır; yararı riskinden fazla değilse İİE aynı sınıftan bütün ilaçlarla olmayabilir. Aynı sınıftan bir başka ilaç kullanılabilir İlaçlardan en az biri düzenli serum düzey izlemi gerektirir; doz ayarı gerekebilir. İİE bir ilacın düzeyini artırabilir, azaltabilir toksisite bulguları veya tedavinin eksikliği değerlendirilir Terapi başlatıldığında veya sonlandırıldığında etkileşme olasılığı arttığı için izlem gerekir; doz ayarı gerekli olabilir Sildenafil Nitrat Ritonavir Kinidin HMG CoAs Gemfibrozil Klonidin Beta-bloker HMG CoA- Makrolid AB Varfarin Sulfonamidler Digoksin Loop diüretik Varfarin Amiodaron Verapamil Beta-bloker Rifampin Oral kontrasep Varfarin Tiroid ilaçlar Digoksin Propafenon

The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine. 2005 8(2)

İLAÇ ADI Alkol- Barbitüratlar Allopurinol- Antineoplastikler Allopurinol- Siklofosfamid Allopurinolklortiazid Aminoglikozit- Aminoglikozit Aminoglikozit- Dimenhidrinat Aminoglikozit- Eter Aminoglikozit- Heparin ETKİLEŞİMİ Barbitüratlarla birlikte alkol alınması SSS'inde depresyonun artması sonucu koma ve ölüme neden olabilir. Allopurinol, Antineoplastiklerden merkaptopurin ve azotiopurinin etkilerini arttırır. Allopurinol, siklofosfamidin etkisini artırır. Allopurinol ve klortiazid birlikte kullanılırsa alerjik reaksiyonlar ve böbrek yetmezliği meydana gelir. Ototoksik etkilerinde önemli artış görülür. İşitme fonksiyonunda bozulma görülür. Nöromüsküler iletide artma ve uzama görülür. Birlikte enjekte edilmemelidir. Aminoglikozitlerin dozajında heparinli tüpler kullanılmamalıdır.

Onkolojide İlaç-ilaç etkileşimlerine örnekler Kemoterapi ile etkileşen ilaçlar Etkileşimlere Örnekler Antiasidler Antibiyotikler Antikoagülanlar Antikonvülsanlar Antiasidler magnezyum ve aleminyum içerirler ve capecitabine in biyo yararlanımını artırırlar Penisilinler MTX in tübüler renal sekresyon yoluyla eliminasyonunu engeller ve sonuçta MTX seviyesi yükselir. Warfarinle birlikte Capecitabine alan hastalarda koagülasyonda değişiklik bildirilmiştir. Carbamazepine in teniposide ın sistemik klerensini artırdığı bildirilmiştir Scripture CD and FiggNature WD, Nature V:6, July 2006

Onkolojide İlaç-ilaç etkileşimlerine örnekler Kemoterapi ile etkileşen ilaçlar Etkileşimlere Örnekler Antiemetikler Antifungal ajanlar Kortikosteroidler Bitkisel Suplemantlar Cisplatin ve cyclophosphamide Ondesteron ile birlikte uygulandığında Cisplatin ve cyclophosphamide in sistemik maruziyetinin azaldığı belirtilmektedir. Ketoconazole irinotecan ın metabozmasını baskılar İrinotecan ın aktif metabolit i olan SN-38 e maruziyete yol açar. Aldeslökin in anti tümör etkisini azaltırlar. Sarı kantaron (St John s wort) imatinib ve SN nin plazma konsantrasyonunu azaltırlar. Scripture CD and FiggNature WD, Nature V:6, July 2006

Onkolojide İlaç-ilaç etkileşimlerine örnekler Kemoterapi ile etkileşen ilaçlar NSAID Etkileşimlere Örnekler NSAID ilaçlar MTX in eliminasyonunu engellerler ve MTX seviyesinin yükselmesine yol açarlar. Antiretroviral ajanlar Delvairdine ve Saquinavir paclitaxel ile birlikte verilirse CYP3A enziminin baskılanması nedeniyle şiddetli paclitaxel toksititesine yol açarlar. Scripture CD and FiggNature WD, Nature V:6, July 2006

Antikanser ajanlar Etkileştiği Ajanlar Etki Yönetim Antikanser ilaçlar (kesin): Tüm Sitotoksik Ajanlar dasatinib, imatinib, nilotinib, sorafenib, sunitinib, alemtuzumab, daunorubicin, doxorubicin,* epirubicin, idarubicin, mitoxantrone, Busulfan Canlı aşılar BCG, kızamık, kabakulak, Rotavirüs, kızamıkçık, çiçek, tifo, Varisella-zoster, sarıhumma Cyclosporine* Enfeksiyon riskinin artması Kombinasyondan kaçınma Anthracyclines: daunorubicin, doxorubicin,* epirubicin, idarubicin, mitoxantrone Cyclosporine* Antrasiklinin serum seviyesinde artma Mümkünse kullanımından kaçınma, alternatif başka ilaç kullanmak

Antikanser ajanlar Cytostatic ajanlar (kesin): cisplatin, cyclophosphamide,* cytarabine,* daunorubicin, doxorubicin,* hydroxy carbamide,* thioguanine,* vincristine Capecitabine,* fluorouracil* Etkileştiği Ajanlar Carbamazepi ne* Folic acid Etki Carbamazepine in serum seviyesinde azalma Capecitabine veya fluorouracil toksititesi Yönetim Carbamazepine in serum seviyesinin izlenmesi Folik asiden sakınma Capecitabine,* fluorouracil,* tegafur* Phenytoin* Phenytoin in serum seviyesinde artma Phenytoin in serum seviyesinin izlenmesi

Antikanser ajanlar Etkileştiği Ajanlar Etki Yönetim Cytostatic aajanlar (Tümü)* Coumarins*: acenocoumarol, phenprocoumon, warfarin Coumarin in etkisinde artma ya da azalma coumarin için alternatif kullanmak (LMWH), ya da INR izlemi Doxorubicin* Atazanavir, darunavir, fosamprenavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, tipranavir Doxorubicin toksititesi Doxorubicin Toksititesini izlemek Fluorouracil* Metronidazole Fluorouracil toksitiesi Metronidazole e altenatif başka bir ilaç kullanma ya da hematolojik durumun izlenmesi

Antikanser ajanlar Etkileştiği Ajanlar Etki Yönetim Methotrexate* Nonsteroidal antiinflammatory ilaçlar Methotrexate in serum seviyesinde arrtma Methotrexate ın Kombinasyondan sakınmak ya da serum seviyesinin izlenmesi ve adrverse etki ve renal fonksiyonların izlenmesi Tamoxifen Vinblastine, vincristine Paroxetine, fluoxetine, sertraline, citalopram Itraconazole Tamoxifen in Aktif metabolitin in serum seviyesini azaltır Vinblastine ya da vincristine (neuro)toxicity Kombinasyonundan sakınma, Eğer mümkünse SSRI alternatifi (örn, fluvoxamine) kullanmak İtraconazole ealtenatif ilaç kullanmak ya da vinblastine ya da vincristine (neuro)toksitiesinin izlenmesi

İLAÇ BESİN ETKİLEŞİMLERİ

İlaç besin etkileşimleri Yiyecek, içecek ve diyet desteklerini içeren besinlerin tüketilmesi ilaçların etkisini değiştirebilir. Yiyecek: İlaç ve yiyecekler ağız yoluyla alındığında mideye ve ince bağırsağa geçer. Sindirim sisteminde yiyeceğin varlığı ilacın emilimini engelleyebilir. Bu nedenle sıklıkla etkileşimden sakınmak için ilaçlar yemeklerden bir saat önce ya da yemekten 2 saat sonra alınır.

İlaç besin etkileşimleri Diyet destekleri (Supplementler): Tıbbi/Şifalı bitkiler ve normal diyete destek olarak alınan vitamin, mineral, amino asid içeren ürünlerdir. Supplementler ilaç değildir bundan dolayı test edilmezler. Bununla birlikte reçeteli ya da reçetesiz ilaçları etkileyebilirler. Hasta bu destekleri kullanıyorsa mutlaka doktoruna bilgi vermelidir.

Tamamlayıcı ve alternatif tedaviler Kanser hastalarında alternatif ya da tamamlayıcı tedavilerin kullanımı yaygındır. Yapılan bir çalışmada 453 kanser hastasının %77 sinin kemoterapi, radyotreapi ve cerrahi tedaviler ile birlikte bitki ya da vitamin aldıkları belirlenmiştir. Evidence-based management of herb-drug interaction in cancer chemotherapy Chung-Wah Cheng, Mphil,1 Wing Fan, Mphil,1 Seong-Gyu Ko, MD, PhD, MPH,2 Lisa Song, MSc, MLib,3 and Zhao-Xiang Bian, PhD1# Explore 2010; 6:324-329

Kemoterapoik İlaç-Bitki etkileşimi Bitkisel tıbbın özellikle kanser hastalarında yaygın bir şekilde kullanılması nedeniyle ilaç-besin/bitki etkileşimi artan bir sorundur. Bitkiler bir çok moleküler yapı içeren kompleks bileşiklerdir. Bu yapıları nedeniyle kemoterapik ilaçlar ile etkileşerek aktif ya da inaktif hale getirebilir; pozitif ya da negatif etki oluşturabilir. Chung-Wah et al.explore 2010; 6:324-329

Kemoterapoik İlaç-Bitki etkileşimi Kemoterapik ilaçlar ile bitkilerin etkileşimi konusundaki çalışmalar sınırlıdır. Klinik öncesi çalışmalar bazı bitkisel ilaçların kemoterapotik ilaçlara kanser hücrelerinin duyarlılığını artırdığı, yaşamda kalma oranını artırdığını, kemoterapotik ilaçlara tümörün tepkisini artırdığı ve kanser kemoterapi toksititesini azalttığı gösterilmiştir. Chung-Wah et al.explore 2010; 6:324-329

Kemoterapoik İlaç-Besin etkileşimi Bununla birlikte sarı kantaron, sarımsak, ginkgo, ekinezya gibi bazı bitkilerin, antikanser ilaçlarla potansiyel negatif farmokokinetik etkileşimlerinin olduğu belirlenmiştir. Chung-Wah et al.explore 2010; 6:324-329

Alkol Bir çok insan alkolu bir besin öğünü olarak görmez. Alkol bir çok ilacın vücuttaki sürecini etkiler ve etkileşir. Örneğin antibiotik metronidazole ile alınması sıcak basması, baş ağrısı, çarpıntı ve bulantı ve kusmaya yol açar.

AÇ KARINA ALINMASI GEREKEN İLAÇLAR Jenerik İsmi Ticari ismi Dikkat edilmesi gereken özellikler Ampicilline Azogantricin Alfasilin, Ampisina Etkisi Antibiyotik Bacampiciline Bakamsilin Antibiyotik Bethanecho Urecholine Antispazmodik Bisacodyl Calcium Karbonat Bekunis, Laksotek Laksatif

Troid hormon içerenler Guatrojen içerikli yiyeceklerle alınmamalı AÇ KARINA GUATROJEN BESİNLER Tanım: Guatra neden olabilen özellikteki besinlerdir Kuşkonmaz Brüksel lahanası Lahana Kıvırcık salata Soya fasulyesi Ispanak Şalgam Diğer yeşil yapraklı sebzeler

ÖRNEKLER

Etkilenen İlaç Etkileşen Yiyecek Etkileşim Bisfosfonatlar (Örneğin: alendronate, ibandronate, ve risedronate) Herhangi bir yiyecek Yiyecek, hatta portakal suyu, kahve, maden suyu bu ilaçların emilimini ve etkisini belirgin şekilde azaltabilirler. Alendronate ve risedronate ilacın alındığı gün ilk yemekten ya da içeceklerden yarım saat önce sade su ile alınmalıdır. Ibandronate en az bir saat önce alınmalıdır.

Etkilenen İlaç Antikoagülanlar Etkileşen Yiyecek Fazla miktarda Vitamin K içeren besinler (brokoli, Brüksel lahanası, lahana gibi) Etkileşim Bazı yiyecekler warfarin gibi antikoagülanların etkinliğini azaltabilir. Ve pıhtılaşma riskini artırabilir. Böyle besinlerin tüketimi sınırlandırılmalı ve günlük tüketimi aynı seviyede olmalı yani artış ya da azalma gibi dalgalanma göstermemelidir.

Warfarin /Coumadin Vitamin K İlacın etkinliği azaltabilir. Vitamin E nin yüksek dozda alınması pıhtılaşma zamanını uzatabilir ve kanama riski oluşturabilir.

K Vitamininden Zengin Besinler Ispanak, marul, brüksel lahanası, kıvırcık lahana Karaciğer Yeşil çay Nohut

Etkilenen İlaç Bazı benzodiazepinler (triazolam gibi) Kalsiyum kanal blokerleri (felodipine, nifedipine, ve nisoldipine gibi) Cyclosporine Estrogen ve oral Kontraseptivler Bazı statinler (atorvastatin, lovastatin, ve simvastatin gibi) Etkileşen Yiyecek Greyfurt suyu Etkileşim Greyfurt suyu ilaç metabolizmasını da kapsayan enzimleri baskılarlar ve böylece bazı ilaçların etkisini artırırlar. Bu ilaçların çoğu burada listelenmiştir.

GREYFURT SUYU ALINDIĞINDA ETKİSİ DEĞİŞEBİLEN İLAÇLAR Jenerik ismi Mekanizması İlaçların ticari ismi ve etkisi Amiodarone Amlodipine Amiodranoe metabolizmasını baskılandığından plazma amiadron seviyesi artar Karaciğerde metabolizmanın yavaşlamasıyla ilişkili plazma amlodipine seviyesi artar Cordarone (Anti aritmik) Amlodis, Norvasc (Antianjinal, Antihipertansif) Atorvastatin Plazma atorvastatin seviyesi artar Ator, Lipitor (antihiperlipoproteine mik)

Etkilenen İlaç Etkileşen Yiyecek Etkileşim Digoxin Yulaf ezmesi Yulaf ezmesi ve diğer hububatların içerisindeki lif büyük miktarda tüketildiğinde digoksinin emilimini etkilerler

Mono Amino Oksidaz (MAO) inhibitörleri Depresyon, anksiyete durumlarında kullanılır. Traminden zengin besinler ile alınmamalıdır. Tramin kan basıncı ölümcül seviyelere çıkarabilir. Traminden zengin besinlere örnek: eski peynirler, incir, baklava, avakodo,soya sosu ürünleri

Etkilenen İlaç MAO inhibitorleri (depresyon tedavisinde kullanılan ilaçlar (phenelzine ve tranylcypromine gibi) Etkileşen Yiyecek Fazla tramin içeren yiyecekler örneğin bir çok peynir (Çeddar, mavi, mozzarella, Parmesan gibi), yoğurt, krema, salam-sosis gibi etler, karaciğer, kurutulmuş balık, havyar, avokado, muz, maya özü, kuru üzüm, lahana turşusu, soya sosu, kafein içeren ürünler, kırmızı şarap, bakla, Etkileşim Mao inhibitörleri alındığında bireyler bu yiyecekleri tüketirlerse: Şiddetli baş ağrısı ve potansiyel olarak ölümcül kan basıncında artış ortaya çıkabilir!

TRAMİN İÇEREN BESİNLER Tanım: Tramin adrenalin salgısını artırarak kan basıncının artmasına ve taşikardiye yol açabilen bir amino asittir. 2. Traminden oldukça zengin besinler Avakado Yoğurt Taze pastörize sütten krema Soya sosu Yer fıstığı

Etkilenen İlaç Tetrasiklinler Etkileşen Yiyecek Kalsiyum ya da kalsiyum içeren yiyecekler örneğin süt ve diğer süt ürünleri Etkileşim Bu yiyecekler tetrasiklinin emilimini azaltırlar bu nedenle bu ilaçlar yemeklerden bir saat önce ya da yemekten iki saat sonra alınmalıdırlar.

Antihiperlipidemikler Atorvastatin/lipitor Kolestiramin/Questran Nikotinik asit Kolesterolden-doymuş yağlardan zengin besinler ile kullanılmamalıdır.

Kolesterolden/doymuş yağlardan zengin besinler Yumurta sarısı Katı yağlar, margarin, kuyruk yağı, tereyağı Kaymak, krema, yağlı peynir-süt-yoğurt Kırmızı et Sucuk, sosis, salam, pastırma Sakatatlar Şekerli hamur tatlılar Yağda kızartılmış tüm ürünler..

KONSTİPASYON YAPAN İLAÇLAR Antiasit Antikolinerjik ilaçlar Antihistaminikler Antikolinerjikler Fenotiazinler Trisiklik antidepresanlar Kortikosteroidler Clonidine Catapres (Antihipertansif)

DİYARE YAPAN İLAÇLAR Jenerik İsmi Ticari ismi Dikkat edilmesi gereken özellikler Etkisi Adrenerjik nöron blokerleri; Reserpine, Guanethidine Antihipertansif Antibiyotikler Özellikle geniş spektrumlu ilaçlar Kolinerjik agonistler ve kolinesteraz inhibitörleri Eritromisin Ozmotik ve stimulan laksatifler

İLAÇ HASTALIK ETKİLEŞİMLERİ

İlaç hastalık etkileşimleri Bazen bir hastalığa iyi gelen bir ilaç diğer bir hastalık için zararlı olabilir. Örneğin: Kalp hastalıkları yada hipertansiyon için alınan bazı beta blokerler astımı kötüleştirebilir ve diyabetli hastaların kan şekerinin çok düştüğü zamanları belirtmelerini güçleştirebilirler.

İlaç hastalık etkileşimleri Soğuk algınlığı için alınan bazı ilaçlar glakomu kötüleştirebilir. Diabet, yüksek ya da düşük tansiyon, ülser, glakom, prostat hiperplazisi, insomnia ya da zayıf mesane kontrolü ilaç etkileşimleri açısında en önemli durumlardır. İlaç hastalık etkileşimler özellikle yaşlılarda daha önemlidir.

İlaç etkileşimleri www. mhc.com/cytochromes www.aafp.org www.herbmed.org http://www.healthline.com/druginter actions http://www.ilacpedia.com/etkilesimkontrol

ÖNLEMLER

ÖNLEM VE UYGULAMALAR advers ilaç olaylarını önemli ölçüde azaltabileceği ortaya konmaktadır: Yüksek riskli süreçlerin belirlenmesi Hataların hastaya ulaşmadan belirlenmesi Herhangi bir zararın bir hastaya etkisini hızlı şekilde azaltan sistemlerin geliştirilmesi. http://tr.jointcommissioninternational.org/entr/quality-and-safety-risk- Areas/Medication-Safety/

İlaç İlaç etkileşimlerini Önlemede Basamaklar İlaç öyküsünün alınması: Hatalarından Kaçınma (Avoid Mistake) Yükse riskli hastaların belirlenmesi 2 den fazla ilaç alan hasta Antikovülsan, antibiyotik, Warfarin, digoxin, amiodarone Referansların kontrol edilmesi İlaç konusunda uzman/eczacı ile görüşme Güncel bilgisayar programlarını kontrol etmek

İlaç etkileşimlerinin önlenmesinde adımlar Reşete Bilgileri Bilgisayar Tarama Eczacının Bilgisi Hastanın Risk Faktörleri Farmakogenetik İlaç Uygulaması Hasta Eğitimi İzlem

Yönetim Adverse ilaç olaylarının azaltılması Hastanın güçlendirilmesi Kapsamlı ilaç değerlendirmesi Reçete etme ilkeleri Disiplinler arası ekip işbirliği Reducing adverse drug events. In: Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice.

İlaç hatalarından sakınmak için risk durumlarının değerlendirilmesi : Hastanın bilgi eksikliği (örneğin alerjiler hakkında) Hastanın izlem durumu/sıklığı (örneğin: poliklinik hastaları) Hastanın sağlık durumu örneğin: Kritik Hastanın infant, çocuk ya da yaşlı olması Hasta gebe ya da emziriyor mu Hasta çok sayıda ilaç alıyor mu Nursing2006, Volume 36, Number 3

İlaç hatalarından sakınmak için risk durumlarının değerlendirilmesi : Reçete el yazısı ile mi yazılmış (eksik ya da yasal olmayabilir) Gerekli olan ilaç bilgisi yeterli mi? Gerekli olan testler istendi mi gerçekleştirilmiş mi? Hasta IV ilaç alıyor mu (daha hızlı ve güçlü etki oluşabilir) Uygulama yolunda bir değişiklik oldu mu(örneğin IV den tablete) İlaç dozunun hesaplanması gerekiyor mu Nursing2006, Volume 36, Number 3

Değerlendirme Detaylı ilaç öyküsü Örn: yaşlılar için Beers Kriterlerine uymayan ilaçlar Böbrek fonksiyonları Taburculuk İlacın Uygunluğu İlaca uyumlandırma Sağlık, sınırlılık, yetenekler Kendi kendine ilaç uygulamada yetenekleri, sınırlılıkları ve sağlık okuryazarlığı Uyum durumu Hastanın taburculukta kendi ilaçlarını yönetim yeteneği Reducing adverse drug events. In: Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice.

Yönetim İyatrojenik adverse ilaç olaylarının önlenmesi Yeni semptomlar İlaç istemlerinin izlenmesi Reçetenin uygulanması ve dokümantasyon İlaç istemleri/orderları için bilgisayar destekli teknoloji Hasta/bakım verenlerin eğitimi Takip-izlem Reducing adverse drug events. In: Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice.

Değerlendirme araç ve stratejileri Her hasta için uygun değerlendirme araçları ve bireyin gereksinimlerinin dikkate alınması Örneğin Beer s kriterleri İlaç-ilaç etkileşimi tabloları Cockroft-Gault Formulü Fonksiyonle kapasite-günlük yaşam aktiviteleri

Beers Kriterleri

Girişimler ve Hemşirelik Bakım Stratejileri Adverse ilaç olaylarını azaltmak (hastanede ve sonrasında) Hastanın güçlendirilmesi. Kapsamlı ilaç değerlendirmesi Reçete etme ilkeleri Reducing adverse drug events. In: Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice.

Reçete yazmak ile ilgili öneriler (1) Reçete edilen ilaç çok yönlü değerlendirilmeli düşük başla ve yavaş git ya da bir ilaca başlarken olabilecek en düşük doz ile başla prensibi ile desteklenmeli, klinik yarar elde etmek için yavaş yavaş titrasyonu yükseltilmeli Reducing adverse drug events. In: Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice.

Reçete yazmak ile ilgili öneriler (3) Güvenli ilaçların önerilmesi. Optimize ilaç rejimi: Beklenen yarar ve olumsuz sonuçlar karşılaştırılmalı Reducing adverse drug events. In: Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice.

Reçete yazmak ile ilgili öneriler (4) Yeni bir ilacın başlanması: yeni bir ilaca başlamadan önce: olası ilaç-hastalık, ilaç-ilaç etkileşimleri doğru doz, en yaygın adverse ilaç reaksiyonlarının değerlendirilmesi. Reducing adverse drug events. In: Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice.

İyatrojenik adverse ilaç reaksiyonlarının önlenmesi için spesifik girişimler (1) İlaç istemlerinin/orderlarının izlenmesi: İlaç takibi ve istemleri için teknolojik araçların/bilgisayarların dikkate alınması Reducing adverse drug events. In: Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice.

İyatrojenik adverse ilaç reaksiyonlarının önlenmesi için spesifik girişimler (2) İlaç listelerini güncel tutarak, eşlik eden durumları değerlendirerek, tedaviye tepkiyi kaydederek yeni ilaç tedavilerinin düzenlenmesi Adverse olaylarının ilgili yerlere bildirilmesi (Famakovijilans Sistemi) Reducing adverse drug events. In: Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice.

Taburculukta girişimler (1) Taburculukta ilaçların ayarlanması Taburculukta uygun araçlar kullanarak ilaçları kendi kendine uygulayabilmesinde hastanın sağlık okur yazarlığı, yetenek ve sınırlılıklarının değerlendirilmesi ve Adverse ilaç uygulamalarını tetikleyebilecek uyumsuzlukların ve kendi kendine uygulamanın tanımlanması Taburculuktan Adverse ilaç uygulamalarının ve hastaneye yeniden yatışların azaltılmasına yardımcı olabilecek ilaç uyumu ile ilgili konuların değerlendirilmesi. Uyum davranışlarını artırmaya yardımcı olabilecek araçları ve maliyet ile ilgili girişimlerin tavsiye edilmesi

Taburculukta Girişimler (2) Hasta/bakım verenlerin eğitimi: Uygun hemşirelik içerik ve ilkelerini kullanarak hasta ve bakım vericilerine eğitim vermekte hemşireler taburculukta hastaya eğitim vermekte primer kaynaklardır. Hemşireler yeniden hastaneye yatışı da içeren hospitalizasyon sonrası ilaç ile ilgili sonuçların önlenmesi, taburculuk eğitimi ve danışmanlıkta anahtar role sahiptirler.

Taburculukta Girişimler (2) Hemşirelerin eğitim ve danışmanlık rolü: Yaş grubuna ve bireysel ihtiyaçlarına göre eğitim Hasta ve bakım vericilerine ilacın olası yan etkileri; yarar ve riskleri hakkında eğitim Güvenli ilaç yönetiminin öğretilmesi Öğrenme stiline uygun yöntemler. Örneğin bilgisayar üzerinden interaktif bilgisayar programları, kişisel eğitim programlarının dikkate alınması Özellikle yaşlılara alkol ve tezgah üstü ilaçlar ile kendi kendine ilaç yönetiminden kaynaklanan ilaç etkileşimleri hakkında psikomotor becerilerinin dikkate alınması

Kurumsal Bazda Takip-izlem Sağlık bakım çalışanlarının yapacakları: ilaçla ilgili problemin varlığını izlemi ve tutarlı ve uygun bakım Tedaviye beklenen cevabı oluşturmak için düzenli olarak uygun laboratuar testlerinin ve fiziksel muayenesinin gerçekleştirilmesi

Kurumsal Bazda Takip-izlem Kurum olarak: Adverse ilaç olaylarını önlemek için değerlendirme ve girişimlerde personel yeterliliğinin sürekli değerlendirilmesi Güvenlik kültüründe adverse ilaç etkileşimlerinin azaltılmasına yönelik girişimler Reducing adverse drug events. In: Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice.

Hastalara Öneriler Her bir ilacı (reçeteli, reçetesiz), diyet desteklerini ya da şifalı bitkileri almadan önce doktorunuza danışınız. Aldığınız ilaçların listesini tutunuz ve doktorunuza/sağlık personeline gösteriniz. Tüm hastalıklarınızın listesini oluşturun ve doktorunuza/sağlık personeline bildiriniz. İlacın gün içinde hangi zamanlarda, nasıl alınacağına ve alınması gereken bir zaman periyodu olup olmadığına yönelik hemşireniz ve eczacınızla görüşünüz.

Hastalara Öneriler Reçetedeki tüm ilaçların etkilerini ve niçin alındığını öğreniniz. İlaçlarınızın olası yan etkilerini öğreniniz. Reçetesiz ilaçları eczacınız ile görüşünüz. İlaçları talimatlarına göre alınız. Eğer birden fazla doktor ile görüştüyseniz mutlaka diğer doktorun verdiği ilaçları belirtiniz.

TEŞEKKÜRLER kazize@baskent.edu.tr