Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Ak lc laç Kullan m Sempozyumu 14 Ocak 1999, stanbul, s. 117-141 Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu NÖROLOJ DE AKILCI LAÇ KULLANIMI Prof. Dr. Aksel Siva B R NC BASAMAK SA LIK H ZMETLER NDE ÖNEM TAfiIYAN-SIK KARfiILAfiILAN NÖROLOJ K HASTALIKLAR Günümüzde kifliyi hekime götüren nedenlerin bafl nda bafl a r s gelmektedir. Bu baflvurular n önemli bir bölümü migren, gerilim tipi veya günlük süregen bafl a r s gibi süregen tipte a r s olan kiflilerce yap lmaktad r. Migren s kl n n eriflkin toplumunda kad nlarda %12-24; erkeklerde ise %5-12 oranlar nda rastland, episodik tip gerilim bafl a r s n n %31-38, kronik (süregen) gerilim bafl a r s n n ise %2-6 oranlar nda gözüktü ü bildirilmektedir. Bafl a r yan bu kiflilerin, çeflitli çal flmalarda gösterildi i gibi %25-40 n n bir hekime baflvuraca n varsayarak, birinci basamak hekiminin en s k karfl laflaca- hasta gruplar ndan birinin bafl a r yanlar olaca ortaya ç kmaktad r. Bat dünyas nda iskemik kalp hastal klar ve kanserlere ba l olanlardan sonra üçüncü s rada gelen ölüm nedeni inme, yeni benimsenen terimi ile beyin ata d r. Serebrovasküler hastal klar n sonuçlar yaln z mortalite ile s - n rl kalmamakta, özellikle ileri yafl nüfusta önemli bir morbidite nedeni olarak ortaya ç kmaktad r. Bu aç dan risk tafl yan kiflilerin önceden belirlenip gereken koruyucu önlemlerin al nmas, öte yandan serebral geçici iskemik atak ve iskemik veya hemorajik inme geçirip tam veya k smi düzelme gösteren hastalar n uygun tedavi ile yeni bir beyin ata ndan korunmalar önem tafl - maktad r. Bat dünyas nda ikinci s rada yer alan ölüm nedeni olan kanserlerin sinir sistemi d fl nda geliflmifl olanlar n n en az %30 unda hastal n bafllang c nda veya seyri s ras nda nörolojik komplikasyonlar ortaya ç kmaktad r. Bunlar ço unlukla intrakraniyal, lepto-meningeal veya epidural metastazlard r. Ancak baz hastalarda kemoterapi veya radyoterapiye ba l nörolojik komplikasyonlar (ör. polinöropati, radyasyon miyelopatisi vb gibi) gözükmekte, %1-2 117
S VA, A hastada paraneoplazik nörolojik sendromlar ile karfl lafl lmaktad r. Bir grup hastada ise sistemik kansere ba l metabolik etkilenme sonucu bir ensefalopati tablosu veya immun sistemin bask lanmas sonucu opportunistik nörolojik infeksiyonlar ortaya ç kmaktad r. Bu göreceli s k nörolojik sorunlar n bilinmesi tedaviden ziyade tan aç s ndan birinci basamak hekimi için önemlidir. Epilepsi, süregen-tekrarlay c nöbetler söz konusu oldu unda toplumun %0.5 ini etkilemektedir. Ancak febril konvülziyonlar, geçirilmifl tek nöbetler, travma ve bunun gibi baz özel durumlar ile iliflkili olanlar göz önüne al nd - nda nöbet geçirenlerin prevalans çok daha yüksek oranlara ulaflmaktad r. Bu kiflilerin tan s, tedavi ve izlenmelerinde sa l k hizmetlerinin giderek de- iflen/de iflmesi gereken anlay fl nda birinci basamak hekimli in sorumlulu- unun artmas do al olarak kaç n lmaz olacakt r. leri yafl nüfusunu en çok etkileyen iki nörolojik hastal ktan biri demanslar (Alzheimer ve di er demanslar), bir di eri de Parkinson hastal d r. Bu hastalar ve aileleri, gerek tan aflamas nda, gerekse izlenmeleri ve uzun dönem tedavileri aç s ndan nadir olmayarak birinci basamak hekiminin yard m na gereksinim duymaktad rlar. Genç-eriflkin nüfusta özürlülü e yol açan nörolojik hastal klar n bafl nda merkezi sinir sisteminin bir demiyelinizan-inflamatuar hastal olan multipl skleroz (MS) gelmektedir. Yaflam boyu süren bu hastal n gerek do rudan, gerekse dolayl yol açt çeflitli nöro-psikiyatrik ve sistemik sorunlar vard r. Bu hastalar n giderek ço alan özelleflmifl MS merkezlerince düzenlenen tedavilerinin uygulanmas ve izlenmesinde, bu hastalarda geliflecek yeni ya da farkl sorunlar n tan nmas ve giderilmesinde de gene birinci basamak hekimlere sorumluluk düflmektedir. Burada, sözü geçen hastal klardan özellikle bafl a r lar, serebro-vasküler hastal klar, k saca Alzheimer demans ve multipl skleroz da pratik tedavi yaklafl mlar na de inilecektir. Epilepsi ile ilgili tedaviye daha önceki bir bölümde de inilmifltir. Parkinson hastal n n tedavisi de ayr bir bölüm olarak Prof. Dr. Sibel Özekmekçi taraf ndan yaz lm flt r. AKILCI LAÇ KULLANIMI Ak lc ilaç kullan m her disiplinde ortak özellikler tafl maktad r. Bunlar k saca gözden geçirirsek: Sadece gerekti i zaman ve gereken ilac kullanmak: do ru endikasyon/do ru ilaç; 118
NÖROLOJ DE AKILCI LAÇ KULLANMI Do ru ilac en etkin doz ve süre ile kullanmak: yeterli doz/yeterli süre; Etkinli i en çok gösterilen ilac seçmek; Etkinli i ve güvenirli i eflde er ilaçlar içinde en az yan etkisi olan seçmek; Etkinli i ve güvenirli i eflde er ilaçlar içinde en ucuz olan n seçmek: Olabildi ince az say da ilaçla tedavi - gerekmedikçe kombinasyonlardan kaç nmak; laç seçiminde hastay bir bütün olarak de erlendirmeyi ihmal etmemek / tüm sistemlerinin durumunu göz önünde tutmak; Tedavi süresince hastay yeterli s kl kta izleyerek ilac n etkinli ini de- erlendirmek. BAfi A RILARI Epidemiyolojik çal flmalar yaflamlar n n bir döneminde eriflkin her on kifliden bir veya ikisinde migren, her iki veya üçünde (episodik) gerilim tipi bafl a r s oldu unu göstermektedir. Ayn çal flmalar migrenlilerin % 25'inin ayda 4 veya daha çok, % 35'inin 1-3 aras nda fliddetli atak geçirdi ini, geri kalanlarda ise fliddetli atak s kl n n ayda bir veya daha az oldu unu bildirmektedir. Gerilim bafl a r l hastalarda ise episodik a r ataklar n n s kl kifliden kifliye ve ayn kiflide bir dönemden di erine büyük de ifliklikler gösterebilmektedir. Bu tür primer süregen bafl a r l kiflilerin öncelikle birinci basamak hekimlerce görülmeleri, a r lar n n ay r c tan s yapalarak migren, küme veya gerilim tipi olduklar na karar verildikten sonra uygun tedavilerinin düzenlenmesi uygundur. Bu tedavi öncelikle a r ataklar na yönelik "semptomatik" olacakt r. Di er yandan ataklar n s k oldu u veya semptomatik tedavi ile yeterince sonuç al namad kiflilerde ise ayr ca profilaktik tedavi de düzenlenmelidir. Bafl a r l hastalar n büyük bir bölümü a r lar n reçetesiz alacaklar ilaçlarla geçifltirmeye çal fl rlar. Bu uygulamadan sonuç almad klar takdirde ya da a r lar s klaflt ve/veya fliddetlendi i durumlarda bir yandan a r lar n geçifltirecek etkin bir tedaviye kavuflmak, di er yandan a r lar n n nedenini ö renmek üzere hekime baflvururlar. Çok az bir bölümü ise a r lar çok flidetli oldu u ve ilaca yan ts z kald için bir sa l k kurumuna "acil" koflullarda baflvururlar. lk durumda öncelikle tan konulmakta ve hastaya sa l k kurumu d fl nda kulllanaca ilaçlar yaz lmakta, ikinci durumda ise tedavi kurum içinde ve hemen uygulanmaktad r. 119
S VA, A Migren Atak tedavisine karar verilirken ilk koflul "ataklar n" gerçekten migren olup olmad na karar vermektir. Bir yandan "auras z" migren a r lar n n gerilim türü olanlarla kar flabilece i, di er yandan migrenlilerin bir k sm nda arada episodik tipte gerilim tipi bafl a r lar n n görülebilece i unutulmamal - d r. Gerek klinik deneyimlerimizden, gerekse literatür verilerinden bu iki bafl a r s türü aras nda baz benzerlikler oldu unu bilmekteyiz. Nitekim primer tip kronik-tekrarlay c a r larla baflvuranlar n en az % 15-20'sinde a r n n auras z migren mi, yoksa gerilim tipinde mi oldu una klinik olarak kesin karar verilemeyece ini kaydeden çal flmalar da vard r. Bu karmafl kl n giderilmesi, migrene spesifik kabul edilebilecek semptomatik ilaçlar (ör: triptanlar, dihidroergotamin vb) seçilirken önem tafl r. Tan ya var ld ktan sonra bir yandan migren atak s kl, fliddeti, süresi, aura varl ve ata a efllik eden semptomlar (ör. bulant, kusma, foto-fonobi) gibi a r ile ilgili özellikler; di er yandan hastan n yafl, cinsiyeti, hamilelik olas l, arteryel kan bas nc, kardiyak veya periferik damar hastal ve gastrointestinal semptomlar n n varl gibi demografik ve klinik özellikler de erlendirilmelidir. Hamilelik olas l kullan labilecek analjezik ve di er antimigrenöz tedavi olas l klar n k s tlarken, hipertandü, iskemik kalp ve periferik damar hastal olanlarda ergotamin ve triptanlar n kullan m ndan uzaklaflmak gerekecektir. Benzer bir yaklafl mla gastrit ve ülseri oldu u düflünülen hastalarda aspirin vd non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar seçilmeyecektir. Hastan n ekonomik durumu, ilac n etiket fiyat ve hastada ilaç ba ml l na yatk nl k olas l tedavi karar n etkileyen di er etkenlerdir. Cerrahpafla T p Fakültesi Bafl A r s Poliklini i'nde (CTF-BAP) ayda 3'ten çok say da atak geçiren, a r ya ba l fonksiyonel kay plar (özel ve/veya sosyal yaflamlar n n a r nedeniyle engellendi i süre) ayl k sürenin %15'ini geçen veya semptomatik tedaviye yan t yetersiz migrenlilerde profilaktik anti-migrenöz tedaviye bafllanmaktad r. Profilaktik tedavi bafllas n bafllamas n, ataklar s k veya seyrek de gelse her migrenli hastaya atak tedavisi mutaka yaz lmaktad r. Atak tedavisinde ilk yaklafl m, tetik faktörler varsa bunlar tan mak ve engellenebilecek olanlardan kaç narak olabildi ince atak say s n azaltmaktad r. Migren ataklar n n ortaya ç k fl n kolaylaflt rd kabul edilen baz tetik faktörler vard r. Kifliye özel olan ve sorgulanarak saptanabilecek bu faktörle- 120
NÖROLOJ DE AKILCI LAÇ KULLANMI rin bir k sm tamamiyle, bir k sm ise k smen engelenebilir. Bu da migren ataklar n n seyrelmesini sa layarak uygulanacak farmakolojik tedavinin azalt lmas na neden olabilir. Migrende düzenlenebilir-engellenebilir tetik faktörleri: Açl k-ö ün atlama-oruç; baz besinler ve içkiler; uyku düzenindeki de ifliklikler; fizik yorgunluk, çok s cakta kalmak ve spor yapmak kiflinin psikolojik durumu (stres faktörleri, depresyon, vb) ve do um kontrol hap kullan m. Stresle iliflkili olarak migren ataklar tetiklenenlerde stresle bafl etmeyi ö reten yöntemlere baflvurulmas, gevfleme tekniklerinin ö retilmesi, depressif olanlarda depresyonun tedavisi uygun bir yaklafl m olacakt r. Migrende düzenlenmesi güç veya olanaks z tetik faktörler: Hava durumu de ifliklikleri, yüksek rak m ve menstruasyon. Migrende atak tedavisi a. Analjezikler (non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar ve di erleri) Paracetamol (acetaminophen): Parasetamol hafif veya orta fliddetteki ataklarda ilk seçilebilecek ilaçlardan birisidir. Atak tedavisinde genellikle bir anti-emetik ile beraber ve suda çözülebilir (toz-poflet) formlar n n kullan lmas tercih edilen parasetamolün önerilen dozu 500-1000 mg olup, yeterli yan t al nmamas durumunda ayn doz 2 saat sonra yinelenebilir. Günlük total dozun 2 gram aflmamas ve alkol kullananlarda verilmemesi önerilmektedir. Ülkemizde parasetamolü tek bafl na veya caffein ile birlikte ya da baflka analjezik maddelerle beraber içeren çok say da preparat bulunmaktad r. Bu kombine formlar analjezik kötü kullan m na yatk n kiflilerin en çok seçti i ilaçlar n bafl nda geldi inden bu tür ilaçlar n seçiminde daha dikkatli olunmal d r. Aspirin (asetilsalisilik asit): Migren atak tedavisinde seçilebilecek bir di- er analjezik de aspirindir. Ancak gastrointestinal (GI) yak nmalar, ast m, kanama diyatezi olanlarda ve antikoagülan kullananlarda dikkatli olunmal d r. Sulphonylurea hipoglisemik ajanlar n etkisini artt rabilece inden bu ilaçlar kullananlara verilmemelidir. CTF-BAP'de aspirinin suda çözülebilir ve C vitamini ile birlikte olan ve 400 mg etken madde içeren preparatlar ilk seçeneklerimizden biri olup, bir anti-emeti i takiben ve 800 mg olarak verilmektedir. Metamizol sodium: Bir pirozalon türevi olan metamizol etkin bir a r kesici olup, oral ve parenteral preparatlar vard r. Agranülositoza yol açt bildirilmifl olmakla beraber, bu risk kullan m n engelleyecek derecede de ildir. 121
S VA, A Akut orta ve çok fliddetli migren ataklar nda ilk denenebilecek ilaçlar aras ndad r. Tablet formu 500 mg, damlas 1 ml de 500 mg metamizol içermektedir. Metamizol öncelikli seçti imiz a r kesicilerden biri olup genelde oral al nmak üzere solüsyon formlar n ve 1000 mg l k dozlarda kullanmak üzere önermekteyiz. Yan t n k smen al nd hastalarda ayn gün içinde 1 graml k doz tekrarlanabilir..m. uygulaman n, oral al nan solusyon formlar na üstünlük tafl mad düflüncesindeyiz. Ciddi hipotansiyonun geliflebilece i i.v. kullan m n ise genellikle seçmemekteyiz. Metamizolün, parasetamol, caffeine, vd baz maddelerle kombinasyonlar n içeren de iflik preparatar vard r. Ancak pratik uygulamada kombine formlar n kullan m n önermemekteyiz. Bu ilac n da analjezik kötü kullan m na yatk n kiflilerin nadir olmayarak kulland klar ilaçlardan biri oldu u unutulmamal d r. Naproxen sodium: Migren atak tedavisinde yayg n kullan m olan naproxen sodiumun 275 mg ve 550 mg l k tablet formlar, naproxen'in 500 mg l k tablet ve supposituar formlar bulunmaktad r. CTF-BAP'ta da yukar - da sözünü etti imiz analjeziklere yeterli yan t n al nmad hastalarda ilk seçti imiz NSA ilaçlardan birisidir. Di er analjieziklerle oldu u gibi naproxeni de bir antiemetik ile beraber yazmaktay z. Ancak GI irritasyona neden olabilece inden bu tür yak nmalar olan hastalarda kullanmamaktay z. 750 mg a kadar plazma düzeyleri linear art fl göstermekte, bunun üstündeki dozlarda art fl yavafllamaktad r. Bu nedenlerle atak s ras nda seçilecek dozun alt s n r n n 750 mg olmas önerilmektedir. Naproxen bir propionik asit türevi olup bu grupta yer alan ve migren atak tedavisinde kullan labilecek ve memleketimizde de bulunan di er ilaçlar aras nda ibuprofen ve ketoprofen de say labilir. Diclofenac: Bir fenilasetik asid türevi olan diclofenac' n sodium ve potassium tuzlar n içeren preparatlar olup, tablet, suppositar ve enjektabl (im) formlar bulunmaktad r. Daha çabuk emilebilen K + tuzunun 50 mg tbl flekli, Na + tuzunun 25, 50 ve 100 mg (retard) tbl, 75 mg/3 ml enj. ve 25-100 mg supposituar formlar olup atak tedavisinde en çok seçti imiz flekil bir anti-emetik ile beraber kuland m z K + tuzunun 50 mg l k tabletleridir. CTF-BAP'ta kulland m z bir di er NSA ilaç olan diclofenac' n parenteral (i.m.) fleklini ise fliddetli ataklarda denemekteyiz. Di er NSA ilaçlar: Migren atak tedavisinde kullan lan NSA ' n say s kabar k olup memleketimizde bulunan ve kullanabilecek olanlar aras nda, indomethacin, mefenamic asid, tolfenamik asid say labilir. Yak n zamanda uygulamaya sunulan Nimesulid ile yeterli deyimimiz yoktur. Dil alt eriyen piroxicam formlar ile migren ataklar nda iyi sonuç almad k. 122
NÖROLOJ DE AKILCI LAÇ KULLANMI b. Anti-emetik ilaçlar Bir migren ata s ras nda oral olarak verilen ilaçlar n emilimleri olas l kla atak s ras nda ortaya ç kan gastrik staz nedeniyle gecikebilmekte ve bununla iliflkili olarak biyoyararl l klar da azalabilmektedir. Bu nedenle migren ata- n n tedavisine gastrik motiliteyi düzenleyen ve böylece oral verilen ilaçlar n emilimini iyilefltiren anti-emetik ilaçlarla bafllanmas uygundur. Öte yandan ata a efllik eden bulant ve kusma gibi semptomlar ilaçlar n oral yandan al nmas n güçlefltirebilmektedir. Anti-emetik ilaçlar hastaya, preparat n flekli de gözönüne al narak en uygun ve en etkin olacaklar yoldan, alabilirse oral yoksa rektal, intramüsküler veya intravenöz olarak verilmelidir. Ancak migren atak tedavisinde a r kesici yan nda anti-emetik etkili bir ilac n eklenmesinin analjezik etkiyi artt rmad n iddia edenler de vard r. En çok seçti imiz anti-emetikler domperidon, metoclopramid, daha seyrek olarak cisapride'dir. Uygulan m migrenli kiflinin ata n hisseder hissetmez 2 tbl almas, 15-20 dk kadar sonra da a r kesicisini alma fleklinde yap lmaktad r. A r migren ataklar nda i.m. chlorpromazin, fliddetli kusmas olan olgularda ise ondansetron birer seçenek olabilir. c. Ergotamine preparatlar (memleketimizde sadece tablet formlar var) Ergotaminin oral ve rektal yolla al m ndan sonra max. plazma düzeyine ulafl m süresi yaklafl k 1 saattir. Biyoyararl l oral kullan mda % 5, buna karfl l k rektal olarak al nd zaman çok daha yüksektir. Yar ömrü 2-3 saat olmakla beraber biyolojik etkisi, özellikle arteryel vazokonstriktör etkisi 10-20 saati bulmakta hatta geçmektedir. Ülkemizde ergotamin tartrate n 1 mg l k tbl formu 100 mg caffeine ile beraber (Cafergot), ayr ca 0.75 mg, 80 mg caffeine, 325 mg parasetamol ve 20 mg mekloksamin ile (Avamigran), 0.25 mg ise 60 mg caffeine ve 150 mg parasetamol ile (Ergafein) kombine olarak bulunmaktad r. Nazal inhalasyon için ve supposituar formlar yoktur. Vazokonstriktör etkisi nedeniyle aural migren de kullan m tart flmal olup, e ilim kullan lmamas yönündedir. Ayr ca iskemik kalp ve periferik damar hastal olanlarda, hipertansiflerde, sepsis, karaci er ve böbrek yetmezli inde, hamile ve emzirenlerde kontrendikedir. Metabolizmas n azaltt klar için erythromycin ve triacetyloleandomycin kullananlarda ve sumatriptanla beraber verilmemelidir. Auras z migren ataklar n n tedavisinde atak bafllang c nda 1-2 mg ile bafllan lmas, bir saat içinde düzelme olmamas halinde dozun tekrarlanmas, ancak ayn gün içinde 4 mg n geçirilmemesi, uygulanman n 4 günden önce yap lmamas, ayda en çok 6 atak tedavisinde ve 16 mg üst s n r afl lamayacak 123
S VA, A flekilde kullan lmas önerilmektedir. Bununla beraber tek dozda kullan ld nda bulant, kusma, kar n a r s, ekstremite uçlar nda paresteziler ve nadir de olsa kas kramplar gibi yan etkilere, ama ondan önce kolayl kla ba ml l a yol açabilmesi nedeniyle poliklini imizde fazla kullan m olmayan bir ilaçt r. Nitekim atak s kl ayda 2-3 ü geçmeyen, ba ml l k e ilimi olmayan, entelektüel düzeyi doktor önerilerini tam anlam yla kavrayabilecek ve migreni auras z tipte olanlarda ergotamini bir seçenek olarak düflünmekteyiz. d. Dyhidroergotamine Ergotamine göre periferik arterlerdeki vazokonstriktör etkisi daha zay f olan, ancak belirgin venökostriktör etkisi bulunan ve fizik ba ml l k oluflturma potansiyeli olmayan DHE sc, im veya iv yoldan 1 mg olarak atak tedavisinde kullan lmaktad r. Ülkemizde üretici firma taraf ndan üretimi durduruldu undan bulunmamaktad r. e. Sumatriptan Bir 5-HT1 reseptör agonisti (5-HT1D/B reseptörleri için seçici) olup, migren atak tedavisindeki etkisinin vazokonstriktör ve nörojenik inflamasyonu engelleme özelli i ile ilgili oldu u kabul edilmektedir. Yap lan çal flmalarda sumatriptan n hastalar n %80 inde etkili oldu u ve bunlarda bafl a r s n sc yoldan (6 mg) verildikten 10 dk, oral (100 mg) verildikten 30 dk sonra hafifletmeye bafllad, maksimum etkinin sc uygulamada 2 saatin, oral verildi inde ise 4 saatin sonunda ortaya ç kt bildirilmektedir. Ancak a r n n hafifledi i veya geçti i hastalar n %30-40 nda saatler içinde a r tekrar bafllamakta ve bu hastalarda sumatriptan uygulamas n n yinelenmesi gerekmektedir. Sumatriptan n migren atak a r s kadar ona efllik eden bulant, kusma, foto ve fonofobi gibi belirtiler üzerinde de etkili oldu u ve atak sonras kiflinin normal yaflam na dönmesi için geçen sürenin di er anti-migrenöz ajanlara göre anlaml olarak k sald bildirilmektedir. Sumatriptan n migren atak tedavisinde kullan lan di er ilaçlara göre üstün gözüken özelliklerinden birisi, bu ilac n etkisinin görülebilmesi için ata n bafllang c nda al nmas gere inin bulunmad n n kaydedilmesidir. Ancak burada unutulmamas gereken bir nokta, sumatriptan n migrenlilerin %25-30 inde etkili olmad ve etkili grubun 1/3 ünde tekrar a r n n / rebound? bafl a r s n n ortaya ç kabilece idir. Sumatriptan n vazokonstriktör etkisinin periferde de görülmesinden dolay iskemik kalp veya periferik damar hastal olanlarda kullan lmas kontrendikedir. Hastalar m zda karfl laflt m z bafll ca yan etkileri s ralarsak, bunlar n ilaç al m n takiben (sc uygulamada 10-15 dk, oral al nmas ndan sonraki 1/2-1.5 saat içinde) ortaya ç kan ve 1-2 saat içinde düzelen belirgin bir halsiz- 124
NÖROLOJ DE AKILCI LAÇ KULLANMI lik/yorgunluk hali, a z - boyunda yanma, gö üste yama - a r hissi, ense - çene kas lma hissi ve uyuflma olarak özetleyebiliriz. Asteni olarak adland rabilece imiz halsizlik hissi ve boyun gö üste yanma en s k görülenlerdi. Sumatriptan preparatlar n n çok pahal olmas migren atak tedavisinde bu ilac n ilk seçenek olmas n engelleyen en önemli özelliklerinden biridir. Sumatriptan migren atak tedavisinde ilk seçenekler aras nda yer alabilir mi? sorusunu tart flacak olursak, de iflik yan tlar bulabiliriz: - Hay r; ataklar s ksa, ataklar fliddetli de ilse, hasta 40 yafl üzerinde ve kardiyo-serebro-vasküler bilinen bir risk faktörü varsa sumatriptan ilk seçenekler aras nda düflünülmemelidir. - Evet; ataklar seyrek ise, ataklar fliddetli ise, hasta baflvurusundan öne parasetamol, aspirin vd NSA ilaçlar kullanm fl fakat yarar görmemiflse, ya da bu tür ilaçlar kullanmas na engel teflkil eden gastro-intestinal vd yak nmalar varsa sumatriptan ilk seçenekleri aras nda düflünülebilir. Sumatriptan seçme kriterlerimiz bu yan tlarla uyumlu olup öncelikle hastan n ilac alabilecek ekonomik olanaklar bulunmas n ve daha önce a r kesici kullanm fl ve bunlara yan t almam fl olmas koflulunu aramaktay z. Parasetamol, metamizol, aspirin vd NSA ilaçlara yan ts z veya bunlar n kullan lmas n engelleyecek GI yak nmalar n varl nda, hasta gençse, ataklar seyrek fakat çok fliddetli ise sumatriptan yazmaktay z. Kendi serimizde mens dönemi ile iliflkili ataklarda çeflitli (non-hormonal) ilaçlar n denendi i ve yeterli yan t al nam yan baz hastalar m z n da sumatriptandan yararland klar n gözledik. Sumatriptan n aural migrende kullan labilece i ancak aura s ras nda verilmesi halinde etkisiz kalaca, a r bafllad ktan sonra uygulanmas n n yararl olaca bildirilmifltir. Genellikle migren ataklar n n haftada 1-2 kez geldi i kabul edilerek farmakolojik atak tedavisinin ayda 6 kereden çok kullan lmamas önerilmektedir. Daha önce de indi imiz gibi ayda 3 ten çok atak geldi inde profilaksi bafllanmakta, profilaksi alt nda halen s k atak geliyorsa bu kez ya ilac n dozunu yükseltmek ya da baflka bir profilaktik ajanla de ifltirilmesi söz konusu olmaktad r. CTF-BAP ta atak tedavisine, yukar da genel prensipler bafll alt nda de- indi imiz özellikleri göz önüne alarak ve farkl yönde bir uygulama gerekmedi i takdirde genellikle bir antiemetik ve analjezik ya da non-steroidal antiinflamatuar ilaç kombinasyonu ile bafllamaktay z. 125
S VA, A Yeni triptanlar: 5-HT1D/B reseptör agonist etkinin migren atak tedavisindeki olumlu etkisi ve bu flekilde etki gösteren sumatriptan n baz yetersizlikleri ve yan etki profili bu yönde etki gösteren daha seçici yeni ilaçlar n gelifltirilmesine yol açm flt r. 1999 y l nda memleketimizde de kullan ma sunulmak üzere baflvurular yap lm fl olan zolmitriptan, rizatriptan, eletriptan, yeni 5- HT1D/B reseptör agonistleridir. Bu ilaçlar n kullan ma sunulmas migrenli hastalarda kullan labilecek atak tedavi seçeneklerini do al olarak artt racakt r. Migren ata s ras nda baflvuran hastada tedavi Yukar da s ralanan tedavi seçeneklerinden baz lar n denemifl ancak yararlanmam fl hastay önce a r s n n bir tehlike olmad n ve hafifletilece ini belirterek rahatlatmak ve ard ndan hastan n psikolojik beklentilerini de göz önünde tutarak parenteral tedavi uygulamalar na geçmekte yarar vard r. Bu amaçla i.v. metoclopramide ya da i.m. chlorpromazine ve beraberinde i.m. diclofenac potasyum veya tek bafl na s.c. sumatriptan verilebilir. Tablo 1 CTF-BAP ta migren atak tedavisi için hastalara önerilen tedavi yaklafl m A r bafllang c nda antiemetik (domperidon/metoclopramide/veya cisapride) 2 tbl. veya supposituar formu. 15-30 dk sonra birinci basamak a r kesitici tedavi: suda çözülebilir aspirin 800 mg ve 480 mg C vitamini içeren preparat veya metamizol 1000 mg per os, veya parasetamol 1000 mg suda çözülebilir form. Birinci basamak a r kesiciye yan t yoksa, (ayn atakta 1-2 saat içinde veya yan ts z birkaç atak deneyimden sonra) ikinci basamak a r kesici tedavi: Naproxen Sodium 550-1100 mg/gün, veya diclofenac potassium 50-100 mg. kinci basamakta da yan t al namazsa veya yetersiz yan t al nm flsa oral veya s.c. sumatriptan / ikinci kuflak triptanlar. Migren profilaksisi Migren profilaksisine geçildi i zaman tedavinin baflar l olup olmad na 4-6 hafta geçmeden karar verilmemelidir. Tek bir ilac n ve yeterli dozda kullan m na dikkat edilmelidir. Etkinlik için genellikle kabul edilen kriter, ataklar n s kl nda en az %50 azalma olmas d r. Bunun yan nda atak fliddetinde hafifleme gözlenmesi ve atak tedavisi için verilen ilaçlara daha çabuk ve iyi yan t al nmas tedavi baflar s n n de erlendirilmesinde önem tafl r. Bu flekilde baflar l oldu u kabul edilen ilac n kullan m na en az 6 ay devam edilmesi uygundur. Bundan sonra ilaç azalt larak kesilmelidir. Ataklar n azalmas, hafiflemesi ve bazen de tamam ile kesilmesi baz migrenlilerde y llarla sürmekle birlikte %30-50 sinde bir y l sonra -eskisi gibi olmamakla birlikte- ataklarda belirli bir oranda geri dönüfl olabilmektedir. Bu durumda e er atak tedavisi yeterli de il ve tekrar profilaksiye karar verilmiflse daha önce kullan lan ve 126
NÖROLOJ DE AKILCI LAÇ KULLANMI baflar l kabul edilmifl olunan ilaçla tedaviye bafllanabilir. Ancak bu karar verilirken hastada efllik eden farkl bir durum veya yeni tetikleyici etkenlerin olup olmad na özellikle dikkat edilmektedir. Migren profilaksisinde kullan lan bafll ca ilaçlar a) Trisiklik anti-depresanlar ve SSR lar: Migren profilaksisinde en çok kullan lan trisiklik anti-depresanlar amitriptilin ve imipramin dir. Amitriptilin için seçti imiz doz akflam bir kerede verilen 50-100 mg d r. Depresyonun efllik etti i, uykusuzlu u olan, fliflman olmayan, araba kullanmayan ve özel beceri ya da dikkat isteyen ifli olmayan hastalarda tercih etmekteyiz. mipramin in kilo alma ve uyku yan etkisi daha az olup, seçilecek doz 50-150 mg aras nda de iflmektedir. Migrenli kiflinin psikolojik durumunu iyi de erlendirmek gerekir. Nadir olmayarak, özellikle s k atak geçiren migrenlilerin veya migrenle beraber gerilim tipi bafl a r s olanlar n depresyonda oldu u iyi bir sorgulamakla ortaya konabilir. Bu kiflilerde ataklar migren profilaksisi için öngörülen s kl a ulaflmasa bile, anti-migrenöz etkileri olan bir anti-depresif ilaçla tedaviye bafllamak uygundur. SSRI: Serotonin gerial m n engelleyerek etki gösteren bu ilaçlar n da migren profilaksisinde yeri oldu una inan lmaktad r. Genellikle sedatif etkilerinin olmamas, kilo almaya yol açmamalar ve dikkati da tmad klar için hastalar taraf ndan daha kolay benimsenmektedirler. Ancak çok pahal olan bu ilaçlar n seçiminde bu özellik göz ard edilmemelidir. Bafllang çta k sa süre ile bulant, uykusuzluk, ifltahs zl k ve cinsel istekte azalma gibi yan etkilerle s k olmamakla birlikte karfl lafl labilmektedir. Bu grup ilaçlar içinde en çok kulland klar m z sabah tok karn na tek kerede verilmek üzere sertraline 50-100 mg/gün, fluoxetine 20-40 mg/gün ve citalopram 20-40 mg/gündür. Bu ilaçlar depresyonlu, uyku e ilimi çok, kilolu, ayr ca panik bozukluk ile birlikte olan migrenlilerde öncelikle seçmekteyiz. b) Beta blokerler: Bu grup ilaçlar içinde propranolol (60-240 mg/g), metoprolol, atenolol ve nadolol tercih edilebilir. c) Kalsiyum antagonistleri: Bu grup ilaçlar içinde migren profilaksisinde en etki olan flunarizin dir. Özellikle flunarizin d fl ndaki kalsiyum antagonistleri migrenle birlikte hipertansiyon ve koroner kalp hastal olan hastalarda öncelikle tercih edilir. Öte yandan aural migreni olan ve daha ileri yafltaki hastalarda aspirin ile kombine edilerek kullan labilirler. Flunarizin in en önemli yan etkileri aras nda sedasyon, kilo alma, duygulan m bozukluklar ve 127
S VA, A depresyonun yer ald, ayr ca parkinsonizm ve di er ekstrapiramidal belirtilere yol açma potansiyeli oldu u unutulmamal d r. d) Anti-konvülzan etkili ilaçlar: Bu grup içinde söz konusu olan ilaç valproate olup, tercih etti imiz doz günde iki kerede verilen uzun etkili formundan toplam 1000 mg d r. Karaci er hastal olanlarda kontrendike olup, kullan m s ras nda belirli aral klarla (tedavi öncesi ilk ay sonunda sonra iki ayda bir gibi) karaci er enzimleri ve kan say s kontrolleri uygundur. e) Serotonin antagonistleri: Bu grup içinde yer alan methysergide ülkemizde bulunmamaktad r. Pizotifen in ifltah açma ve kilo almaya yönelik etkileri ve sedasyona yol açmas kullan m n güçlefltirmektedir. Tercih edilen doz gece yatmadan al nan 1.5 mg d r (0.5 mg l k 3tbl). Cyproheptadin de anti-serotonin etki gösteren ilaçlar aras nda yer almakla birlikte eriflkin migreninde yer kazanm fl bir ajan de ildir. Tablo 2 Migrenle birlikte görülebilecek hastal klar ve bu durumda her iki hastal a da etkili olmas beklenecek ilaçlar Migren + Depresyon SSRI (Seçici serotonin geiral m blokerleri) / Trisiklik anti depresanlar Migren + Epilepsi Valproate Migren + Hipertansiyon Beta - bloker / Kalsiyum antagonistleri Migren + KH Küme (Cluster) bafl a r s nda tedavi a) Episodik küme bafl a r lar n n tedavisinde ilk seçilecek alan verapamil dir. A r döneminin bafllamas ile birlikte günde tek kerede al nmak üzere ilac n 240 mg içeren yavafl sal n ml uzun etkili formu verilmektedir. Valproate tek bafl na veya verapamil ile birlikte kullan labilir. Seçilen doz 1000-1500 mg/gün dür. Bu ilaçlara ra men a r lar n sürmesi halinde hastalar m za prednison bafllamaktay z. Yan t gözlenene dek prednisolunu 60 mg/gün olarak kullanmakta, sonra hasta ve a r n n özelliklerine göre haftada bir 10-20 mg azaltarak kesmekteyiz. Episodik küme bafl a r s olan hastalarda melatonin denenebilece i de bildirilmifltir. b) Süregen tip küme bafl a r lar nda tedavi seçenekleri verapamil (240-320 mg/gün) veya lithium carbonate (600-900 mg/gün) d r. 128
NÖROLOJ DE AKILCI LAÇ KULLANMI c) Küme bafl a r lar n n atak tedavisinde ergotamine denenmektedir. Ancak, bu ajan n uzun süre ve s k kullan lmamas na dikkat edilmelidir. Genellikle profilaksiye yan t alana dek özellikle gece atak gelenlerde yatmadan önce 1.5-2 mg ergotamine içeren ilaçlar denemekteyiz. Klasik olarak kabul edilen %100 O2 inhalasyonunun (15 dk boyunca dakikada 7 lt. soluma) etkinli i son zamanlarda sorgulanmaktad r. Kronik paroksismal hemikraniya ve hemikrania kontinua tedavisi Bu bafl a r lar n n tedavisinde test terapötik de eri olan tek bir ilaç sözkonusudur: indomethacin (75-150 mg/gün). Gerilim bafl a r s nda tedavi Gerilim bafl a r lar n sadece süregen tipinde profilaksi sözkonusu olup, a r n n beraberinde bulunan hastan n fizik ve psikolojik özellikleri göz önüne al narak tedavi seçilmektedir. Bu amaçla bu hastalar n önemli bir k sm nda depresyon ve/veya di er psikiyatrik tablolar efllik etti inden e er farmakolojik tedaviye geçilecekse ço unlukla trisiklik veya SSRI grubundan bir antidepresan seçimine gidilmelidir. NSA uzun süreli bafl a r s tedavisi için uygun bir seçim de ildir. Bu hastalar n baz lar nda gevfleme teknikleri, de iflik egzersizler ve biliflsel yöntemler de sonuç verebilir. Günlük süregen bafla r s nda tedavi Bu tan ya var lan kiflelerde genellikle ilk seçti imiz ilaç valproate olup, tercih etti imiz doz, uzun etkili formunda günde iki kez 500 mg d r. Tedaviye dirençli hastalarda 1500 mg a kadar ç kmaktay z. Bu hastalar n ço unda söz konusu olan kötü ilaç (a r kesici ve/veya ergotamine) kullan m varsa, bafllanacak tedavinin etkili olabilmesi için bu tür her türlü ilac n muhakkak kesilmesi gerekti i hastaya belirtilmelidir. Depresyonun efllik etti i hastalarda CTP-BAP ta tercih etti imiz antidepresan, valproate yan nda veya tek bafl na sertralin dir. SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR Birinci basamak sa l k hizmetlerinde hekim, ya serebrovasküler hastal k (SVH) geçiren kifli ile do rudan karfl laflacak, ya da baflka nedenle baflvurmufl bir kiflide SVH aç s ndan belirli risk faktörlerini belirleyerek bunlara yönelik tedavi ve koruyucu hekimlik hizmetlerini uygulamak durumunda olacakt r. nme riski tafl yan kiflilerin belirlenmesi: Bu faktörler öncelikle iskemik inme için ve de ifltirilemez ve de ifltirilebilir olanlar olarak iki ana grup- 129
S VA, A ta de erlendirilirler (Tablo 3). Tablo 3 skemik inme için risk faktörleri De ifltirilemez olanlar Yafl Cinsiyet Irk Soy geçmifl (aile) özellikleri De ifltirilebilir olanlar Hipertansiyon Atriyal fibrilasyon Sigara kullan m Hiper-kolesterolemi Afl r alkol tüketimi Geçirilmifl geçici iskemik atak Asemptomatik karotis stenozu De ifltirilemez risk faktörleri: Yafl, cinsiyet, rk ve soy geçmifl (aile) özellikleri. nme riski 55 yafl ndan itibaren her on y lda katlanarak art fl göstermektedir. Erkeklerde, siyahi rkta, ailesinde inme geçirmifl kiflilerde inme riski bu özellikleri tafl mayanlara göre daha yüksektir. De ifltirilebilir risk faktörleri: Hipertansiyon, atriyal fibrilasyon, sigara kullan m, hiper-kolesterolemi, afl r alkol tüketimi, asemptomatik karotis stenozu ve geçirilmifl geçici iskemik atak. Bunlar aras nda en önemli risk faktörü olan hipertansiyonun tedavisi ve kontrolü inme geliflme olas l n anlaml derecede düflürmektedir. Benzer flekilde atriyal fibrilasyonun saptanmas ve uygun hastalarda oral antikoagülan (warfarin) tedaviye geçilmesi ile inme riski azalt labilmektedir. Sigaran n kesilmesinin ve günde bir kadeh i geçmeyecek içki tüketiminin inme riskini azaltt belirlenmifltir. Hiperkolesteroleminin inme geliflimindeki rolü s n rl olmakla birlikte statin lerin kullan m - n n inme riskini azaltmada anlaml etkilerinin oldu u gösterilmifltir. Geçici iskemik atak geçiren kiflilerin anti-platelet ilaçlarla tedavileri veya karotis stenozlar n n %70 olarak saptand hallerde karotis endareteroktomisinin etkinli i gösterilmifltir. Buna karfl l k herhangi bir SVH geçirmemifl olan, dolay s ile karotis stenozlar asemptomatik kabul edilen hastalarda, ameliyat riski de göz önüne al nd nda endarterektominin yarar tart flmal d r. Hemorajik inme geçirme aç s ndan en önemli risk faktörü hipertansiyondur. Bunun yan nda kan hastal klar ve antikoagülan tedavi alt nda olan hastalarda kanama e ilimi artm flt r. Hipertansiyonun kontrol alt na al nabilmesine karfl n di er durumlar n engellenebilir olmalar pratikte güçtür. Öte yandan serebral anevrizma kanamas aç s ndan ailesi yüklü kiflilerin MR-anjiografi ile araflt r lmas n n yararl l tart flmal d r. 130
NÖROLOJ DE AKILCI LAÇ KULLANMI Serebrovasküler hastal klar aç s ndan birinci basamak sa l k hizmetlerinde öncelikle yukar da belirtilen risk faktörlerini tafl yan kiflilerin belirlenmesi ve bunlar aras nda de ifltirilebilir olanlar n kontrolü ve tedavisi büyük önem tafl maktad r. Serebrovasküler hastal k geçiren kifliler risk faktörlerinin belirlenmesi ve uygun tedavilerinin düzenlenmesi için kardiyo-vasküler aç dan çok iyi araflt - r lmal d rlar (Tablo 4). Kardiyak aç dan gerekli görüldü ü takdirde bir kardiyolo un konsültasyonuna baflvurulmal ve ileri araflt rma yöntemlerinin hangilerinin seçilece i (Tablo 5) onun de erlendirilmesine b rak lmal d r. skemik SVH ile gelen tüm hastalarda servikal arterlerin Doppler incelemesi (endarterektomi aç s ndan kontrendikasyonu olanlar veya cerrahiyi kabul etmeyecek olanlarda dahi ay r c tan etyolojisi aç s ndan) istenmelidir (Tablo 6 ve 7). Hipertansiyon ve diabet varl araflt r lmal, kolesterol de erleri ve di er kan biyokimyas ve kan say m de erlendirilmelidir. Genç inmeli ve etyolojik aç dan daha ileri tetkik gerektiren hastalar bir nöroloji uzman ile birlikte ele al nmal ve araflt r lmal d r. Tablo 4 Serebrovasküler hastal k geçiren hastalar n kardiyak aç dan araflt r lmas nda amaç 1. Serebral olaya yol açan kardiyak embolik bir kayna n varl n göstermek veya d fllayabilmek - kardiyak risk faktörlerini belirlemek (örne in, atriyal fibrilasyon ve miyokard infarktüsü saptanmas hastaya özelleflmifl bir yaklafl m ve tedavinin düzenlenmesini sa layacakt r). 2. Hastada koroner kalp hastal n n varl n araflt rmak. skemik - aterosklerotik inme geçiren hastalar n ço unun tekrarlayan bir inmeden ziyade koroner kalp hastal ndan kaybedildikleri unutulmamal d r. Böyle bir durumun aç a ç kart lmas ve tedavisi hastan n yaflam süresinin anlaml derecede uzamas n sa layabilir. Tablo 5 Kardiyak aç dan baflvurulabilecek araflt rma yöntemleri EKG Eforlu EKG Holter EKG Trans-torasik ekokardiyografi Trans-özofageal ekokardiyografi Talyum testi Koroner anjiyografi 131
S VA, A Tablo 6 skemik inme riski tafl yan veya geçiren hastada kraniyo-servikal damarlar n de erlendirilmesi 1. Servikal arterlerin bruit aç s ndan -oskültasyonu- dinlenmesi; 2. Servikal arterlerin Doppler incelemesi 3. Transkraniyal Doppler 4. Cerrahi gündeme geldi inde serebral dijital anjiyografi Tablo 7 Serebrovasküler hastal k geçiren hastalar n karotis hastal aç s ndan araflt r lmas nda amaç 1. Karotislerde anlaml stenoz ( %70) saptanmas cerrahi tedaviyi gündeme getirecektir. Semptomatik hastalarda, yani geçici iskemik atak, minör inme gibi serebrovasküler herhangi bir olay geçirmifl olan hastalarda cerrahi (hastan n kardiyovasküler ve genel durumu göz önüne al narak) kesin endikasyondur. Buna karfl l k herhangi bir SVH geçirmemifl olan, dolay s ile karotis stenozlar asemptomatik kabul edilen hastalarda endarterektominin yarar kesin olarak gösterilmemifltir. 2. Karotis stenozu %30-70 aras nda olan semptomatik hastalarda cerrahi giriflimin yarar kesin de ildir. Stenoz de eri %70 e yaklaflt kça cerrahi giriflim karar deneyimli bir nörolo a b rak lmal d r. 3. Karotis hastal olanlarda sessiz/subklinik koroner kalp hastal ile karfl lafl lma oran yüksektir. Akut iskemik SVH ile baflvuran hastada tedavi seçimi Akut inme tablosu ile getirilen, nörolojik defisiti a r ve bilinç bozuklu u geliflmifl hastalar n vital fonksiyonlar düzenlendikten sonra acilen bir hastaneye nakilleri gerekir. a. Trombolitik tedavi: skemik SVH ile akut dönemde gelen ve trombolitik tedaviye uygun aday olarak görülen hasta olay n üzerinden 3 saatten (baz durumlarda 6 saat) fazla geçmemiflse k sa bir süre içinde ulafl lacak bir inme ünitesine sevk edilebilir. Ancak bu süre nakil edildi i inme ünitesi olan merkezde giriflime haz rl k olarak geçecek süre de göz önüne al narak hesaplanmal d r. Sistemik (i.v) trombolitik tedavi uygulanacak hastalarda olay n bafllang c n n üzerinden üç saatten fazla geçmemifl olmas, bu süre içinde nörolojik defisitte gerileme olmamas, hastada belirgin bir bilinç bozuklu unun bulunmamas ve kraniyal BT yap larak intrakraniyal kanama olas l n n d fllanmas gerekti i unutulmamal d r. ntra-arteryel trombolitik tedavi giriflimlerinin yap labildi i yerler ise son derece s n rl d r (Cerrahpafla T p Fakültesi Radyoloji Anabilim Dal, giriflimsel nöro-radyoloji ünitesinde bu ifllem yap - labilmektedir). Vertebro-baziler sistem progressif stenozlar nda i.a. trombolitik tedavi için zaman s n r n n 6 saati aflabilece ini kabul edenler de vard r. 132
NÖROLOJ DE AKILCI LAÇ KULLANMI b. Non-trombolitik tedavi / Aspirin: Ço u zaman akut iskemik SVH ile getirilen hastalar çeflitli nedenlerle trombolitik tedavi için uygun olmayacaklard r. Bu durumda birinci basamak sa l k hizmetlerine ilk uygulanabilecek tedavi, kanama olas l d fllanabiliyorsa aspirin olacakt r. Bu hastalarda aspirin ile birlikte düflük molekül a rl kl heparin uygulamas art bir yarar bilimsel olarak kan tlanmam fl olmakla birlikte baz merkezlerde sürdürülmektedir. nmeye yönelik doz çok daha yüksek olmakla birlikte günde iki kerede s.c. verilen 5000 er ünitelik düflük dozlar n bu hastalarda karfl lafl labilecek derin ven trombozlar n n önlenmesinde de eri vard r. Bu arada hastada hipertansiyon saptanmas halinde kan de erininin normale düflürülmesinde acele edilmemelidir. Hastada hipertansiyon öyküsü varl nda, tansiyon de erlerini inme öncesi ortalama de erlerin hafifçe üstünde tutmak iskemik penumbray korumak aç s ndan özellikle ilk 48-72 saat içinde tercih edilmelidir. Ancak çok yüksek de erlerin infarkt alan nda hemorajik dönüflüme yol açabilece i, ödemi artt raca hatta hipertansif ensefalopatiye dahi yol açabilece i unutulmamal d r. Bu nedenle sistolik tansiyonun 220 mmhg, diastolik tansiyonun 120 mmhg nin üstünde oldu u durumlarda kontrollü ve k smi bir tansiyon tedavisi uygulanmal d r. skemik serebral dokuda doku hasar n artt rd bilinen hipergliseminin saptanmas halinde kan flekeri 100-150 mg/dl de erleri aras nda tutulacak flekilde glisemi kontrolü sa lanmal d r. Kalp, solunum ve di er sistemik fonksiyonlar de erlendirilerek gerekli görülürse bunlara yönelik tedavi giriflimlerinde bulunulmal d r. c. Antikoagülasyon: Geçici iskemik atak, minör inme veya di er iskemik inme geçiren hastalarda atriyal fibrilasyon saptanm flsa ilk seçilecek tedavi oral antikoagülanlar olmal d r. Oral antikoagülan istenen INR de erine ulaflana dek hastaya heparin veya komplikasyonu daha az ve kullan m daha kolay olan düflük molekül a rl kl heparin uygulamas na bafllanmal d r. skemik SVH geçirmifl (semptomatik) veya bu aç dan ciddi risk faktörü tafl yan ama inme geçirmemifl (asemptomatik) hastalarda tedavi seçimi: Atriyal fibrilasyon: Oral antikoagülasyon-warfarin; INR de erlerinin 2-4 aras nda tutulmas önerilmekle birlikte bu de eri 2 ile 3 aras nda tutman n da yeterli koruyuculu u sa lad n gösteren çal flmalar vard r. Aspirin ile kombinasyonun ek yarar gösterilememifltir. Karotis stenozu %70: Karotis endarterektomisi: Bu cerrahi giriflim peri ve postoperatuar risk oranlar n minimum düzeyde tutabilmek üzere bu konuda genifl deneyimi bulunan ve komplikasyon oranlar çok düflük olan merkezlerde yap lmal d r. 133
S VA, A Anti-platelet tedavi: Etkinli i kan tlanm fl, ucuz ve al m kolay, yan etkisi göreceli az aspirin en iyi seçenek olarak gözükmektedir. Aspirine Dypirimadol eklenmesinin inme relatif riskini daha da düflürdü ü gösterilmifltir. Ancak yan etki veya etkinlik gösterememe nedeni ile aspirin monoterapisi ile sürdürülemeyen hastalarda ticlopidine (2x250 mg/gün) seçene i gündeme getirilmelidir. Ancak bu tedavi boyunca (ilk üç ay iki haftada bir, sonra üç ay ayda bir) kan say m -formül ve karaci er enzimlerinin tekrarlanmas gerekti- i unutulmamal d r. Bu y l içinde ülkemizde de kullan ma verilmesi beklenen clapidogrel, ticlopidine kadar etkili oldu u ve yan etki ve izleme profilinin daha üstün olmas nedeni ile tercih nedeni olacakt r. Ancak bu son iki ilac n çok pahal olduklar unutulmamal d r. Anti-platelet ajanlar n inme geliflimine karfl koruyucu etkilerinin birçok çal flmada daha önce geçirilmifl G A veya inme öyküsü olan hastalarda gösterilmifl oldu unu an msamakta yarar vard r. Hipertansiyon: Etkin antihipertansif tedavi uygulanmal ve hastan n ilaç uyumu kontrol edilmelidir. Hiperkolesterolemi: Yüksek kolesterol de erleri olan hastalarda kolesterol düflürücü statin grubu ilaçlar kullan lmaktad r. Bunlar aras nda pravastatin in kalp krizi geçirmifl, ancak kolesterol de erleri yüksek olmayan hastalarda da sonradan inme geliflme riskini azaltt gösterilmifltir. Tablo 8 skemik SVH geçirmifl hastalarda çeflitli risk faktörlerine göre seçilebilecek ilaçlar Aspirin Aspirin+Dipyridamole Ticlopidine Clopidogrel + Pravastatin Warfarin Heparin Düflük molekül a rl kl heparinler Heparinoidler ALZHE MER DEMANSI Demans tablosu ile gelen ve ay r c tan s yap larak, bu tabloya yol açabilecek tedavi edilebilir etyolojik nedenler d flland ktan sonra bir yandan kognitif y k ma, di er yandan hastal n semptomlar na yönelik tedaviler düzenle- 134
NÖROLOJ DE AKILCI LAÇ KULLANMI nir. Burada en s k karfl laflt m z primer demans tablosu olan Alzheimer hastal tart fl lacakt r. Demansl hastada tedavi sadece medikal de ildir. Olay n gerek hastaya, gerekse ailesine getirdi i psikolojik, sosyal ve ekonomik yük bir bütün içinde ele al nmal, karfl lafl labilecek hukuki sorunlar üzerinde aile fertleri, hastan n haklar korunacak flekilde ayd nlat lmal d r. Hastay öncelikle en huzurlu olaca ortam içinde tutmak ve rahat etmesini sa lamak gerekir. Bu ev ortam ya da mecbur kal nd zaman bak m evleri olabilir. Hastan n günlük yaflama uyumunu bozmayacak -optimal- koflullarda tutulmal, izolasyonundan kaç n lmal d r. D fl uyaranlar kesilmemeli ancak hastay irrite edecek boyutlarda olmamas na dikkat edilmelidir. Hastaya nas l yaklafl laca aile fertlerine anlat lmal, olanak varsa bu konuda uzmanlaflm fl uzmanlar n, kurumlar n ve derneklerin dan flmanl n sa lamak için yol gösterilmelidir. Hastan n sistemik de erlendirilmesi iyi yap lmal ve bu aç dan gereken tedavi düzenlenmelidir. drar tutamayan ve demans hafif veya orta derecede olan hastalarda bu sorunun ay r c tan s, gerekti inde bir nöro-ürolo un konsültasyonuna baflvuralarak sa lanmal, bulunan sonuca göre nedene ve/veya semptoma uygun tedavi yap lmal d r. Demansl hastalar n kullanmakta olduklar çeflitli ilaçlar n etki mekanizmalar, yan etkileri, baflka ilaçlarla etkileflimleri ve di er farmakolojik özellikleri iyi tan nmal d r. Örne in anti-kolinerjik etkileri olan ilaçlar n demansl hastalarda konfüzyona yol açabilecekleri, benzer flekilde bir yan etkinin benzodiazepinlerle de görülebilece i unutulmamal d r. Klinik olarak sakin ve göreceli olarak iyi giden demansl bir hasta birden bozuldu unda öncelikle araya giren infeksiyon veya di er sistemik-metabolik bir neden öncelikle aranmal d r. Demans geliflimi üzerinde etkili ilaçlar Kolinesteraz inhibitörleri: Günümüzde Alzheimer hastal n n çözümü söz konusu olmamakla birlikte son y llarda "kolinerjik" teoriden yola ç k larak gelifltirilen ve eksilen asetilkolini artt rmaya yönelik kolinesteraz inhibitörleri ile kongnitif y k m k smen de olsa baz hastalarda yavafllat labilmektedir. Bu ilaçlar içinde yer alan tacrine ülkemizde bulunmamaktad r. Ancak günde 4 kerede verilmesi ve hepatotoksik etki gösterebilece inden özellikle ilk aylarda 1-2 haftada bir kan tetkiklerinin yap lmas n n gereklili i kullan - m n s n rlamaktad r. Buna karfl l k yeni geliflitirilen donepezil ve rivastigmin etkin maddelerinini içeren ilaçlar n gerek günde bir veya iki kerede verilebilir olmalar, gerekse yan etkilerinin azl kullan m kolayl getirmektedir. 135
S VA, A Bu tür ilaçlarla en s k karfl lafl lan yan etkiler bulant, ishal vb gastrointestinal semptomlard r. Donepezil (Aricept) ülkemizde 1998 y l nda kullan ma sunulmufl olup, günde bir kez 5 mg olarak bafllanmakta ve genellikle birinci ay n sonunda 10 mg'a ç k larak tedavi bu dozda sürdürülmektedir. Anti-oksidanlar: Selegiline (2x5 mg) ve α-tocopherol (E vitamini-2x1000 IU) ün orta derecedeki Alzheimer demans n n geliflimini yavafllatt klar gösterilmifltir. Anti-inflamatuar ilaçlar: Bu ilaçlar n demans gelifliminde yavafllat c rol oynayabilecekleri öne sürülmüfl olmakla birlikte bunu gösteren bir indomethacin çal flmas d fl nda yeterli kan t ve klinik çal flma yoktur. Prednisone ile Tablo 9 Alzheimer demans nda uygulanabilecek tedavi seçenekleri Kognitif y k m Kolinesteraz inhibitörleri Tacrine (Cognex - ülkemizde yok) Donepezil (Aricept) Rivastigmine (Exelon) Anti-oksidan / non-spesifik ilaçlar Selegiline (Seldepar) E vitamini (α-tocopherol) C vitamini?ginko biloba (Tebokan fort, Ginkobil) NSA - laçlar ndomethacin Östrogen?ACTH Ajitasyon ve di er davran fl bozukluklar Klasik anti-pisikotikler Haloperidol (Norodol) Thioridazine (Mellerettes 10 mg; Melleril 25 ve 100 mg) Sulpiride (Sulpir 50 mg; Dogmatil 200 mg) Yeni anti-pisikotikler Risperidone (Risperal) Olanzapine (Zyprexa) Quietzapine (Seroquel-ülkemizde yok) Anti-epileptikler Carbamazapine (Karazepin, Karbelex, Tegretol, Temporol) Valproate (Depakin, Depakin Chrono; Convulex) 136
NÖROLOJ DE AKILCI LAÇ KULLANMI sürmekte olan bir çal flma vard r. COX-2 etkili NSA ilaçlar n denenmesi düflünülmektedir. Östrojen: Hippokampal ve kolinerjik nöronlar üzerindeki reseptörlere etki, antioksidan etki ve sinir büyüme faktörlerinin serbestleflmesi gibi mekanizmalarla demans n ilerlemesini yavafllatabilece i ileri sürülmüfltür. Di erleri: Muskarinik agonistler, anti-amiloid stratejiler, nörotropik faktörler vb. ile ilgili çal flmalar sürmektedir. Sempomatik tedaviler Nöro-psikiyatrik bozukluklar: Delüzyonlar, hallüsinasyonlar, ajitasyon ve agresyon demansl hastalarda nadir olmayarak görülmektedir. Bu hastalarda haloperidol (damla, 0.5-3 mg/g), thioridazine 20-100 mg, ve özellikle yan etkileri çok daha az olan yeni antipsikotikler kullan labilir. Bunlar flu anda ülkemizde bulanan olanzapine (5-20 mg/g), risperidone (0.5-5 mg/g) ve sülpiride (25-200 mg/g) dir. Ajitasyonun kontrolünde valproate ve carbamazepin gibi antiepileptiklerin de etkili olabilece i yak n zamanda bildirilmifltir. Depresyon kimi zaman demansiyel tabloyu örtebilir, demans taklit edebilir veya demansa efllik edebilir. Bu hastalarda özellikle anti-kolinerjik yan etkisi olmayan antidepresanlar seçmek uygundur. Bunlar n bafl nda SSRI grubu (ör. fluoxetine, sertraline, citolapram) gelir. Trazodone genellikle uykusuzlu a ve kimi zaman ajitasyona yönelik olarak kullan lmaktad r. MULT PL SKLEROZ Günümüzde multipl skleroz un (MS) tek bir hastal ktan ziyade merkezi sinir sisteminin inflamatuar-demiyelinizan özellikteki çeflitli hastal klar n içeren bir hastal klar grubu oldu unu kabul eden görüfller giderek daha çok taraflar toplamaktad r. Bu spektrum içinde optik nörit, tranvsvers miyelit ve MSS ye ait monofazik di er nörolojik sendromlar (ör: beyin sap sendromu); ADEM, Marburg hastal, Ballo, ataklarla seyreden klasik MS, primer ve sekonder progressif MS tablolar gelmektedir. MS te tedavi uygulanma amac na yönelik olarak üç aflamada de erlendirilmektedir: 1. Atak tedavisi 2. Semptomatik tedavi 3. Uzun dönemli tedaviler 137
S VA, A Ancak bu tedavilerin nas l, ne zaman ve hangi MS liye uygulanaca genellikle bu konuda deneyimi olan uzmanlara ve merkezlere b rak lmal veya dan fl lmal d r. Birinci basamak sa l k hizmetlerinde bu hastalar n tedavilerine ba l l klar ve uyumlar, komplikasyonlar n veya baflka sorunlar n gelifliminin izlenmesine öncelik verilmeli ve bu konularda ülkemizde giderek say - lar artan MS merkezleri ile iflbirli i içine girilmelidir. Atak tedavisi MS te her atak tedavi edilmez. Genellikle MS ile uyumlu kabul edilen ilk ataklarda ve daha sonra yineleyen ataklardan sadece hastada günlük yaflam anlaml derecede k s tlayacak flekilde fonksiyonel defisit geliflenlerde atak tedavisinin uygulanmas gündeme gelmektedir. Araya giren bir üst solunum yollar infeksiyonu ya da üriner infeksiyon gibi sistemik durumlarda veya a r stress, fizik yorgunluk alt nda olanlarda daha önceden varolan semptomlarda oluflan art fl atak olarak kabul etmekte acele etmemek gerekir. Atak tedavisinde genel uygulama hastalara 5 ile 10 gün aras nda de iflen süre ile günde 1000 mg i.v. metil prednizolon ( VMP) vermektir. Genellikle 100 cc %5 Dekstroz içinde 1-2 saat içinde i.v. perfüzyonla ve ambulatuar olarak, yani hasta hastaneye yat r lmadan uygulanan bu tedaviden sonra hastan n -defisiti göz önüne al narak- sürdürebilece i günlük yaflama dönmesi önerilmektedir. Cerrahpafla T p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal, Klinik Nöro-immunolji Ünitesi bünyesinde MS li hastalara uygulanan VMP tedavisi bittikten sonra oral prednisolone / prednisone tedavisine geçilmemektedir. Baz merkezlerde 80-60 mg prednisolone / prednisone ile bafllayarak 11-14 gün içinde günafl r doz düflürülürek ilaç kesilmektedir. Her ne kadar bir deneysel hayvan (EAE) modelinde kortizonun birden kesilmesinden sonra rebound! olaca bildirilmiflse de klinik deneyimde bu olas l k ile karfl laflma olas l çok düflüktür. VMP tedavisinin kesilmesinden sonraki 48-106 saat içinde hipotalamik-hipofizer-sürrenal aksisin giderek normal fonksiyonlar n kazanabildi i gösterilmifltir. Bu nedenlerle yan etki profilinin daha az oldu u gözöüne al narak oral steroide geçmemek e ilimindeyiz. Bu tedavinin uyguland - kiflilerde gastro-intestinal herhangi bir yak nmalar olmasa bile midede baz de iflikliklerin oldu unu bir çal flmam zda göstermemizden sonra rutin olarak iki hafta süre ile omeprazol veya lomeprazol vermekteyiz. Oral steroid kullan m ile ilgili yak n zamanda bildirilen çal flmalara pek itibar etmemekteyiz. Baz hastalarda atak tedavisi olarak ACTH uygulamas n (7 gün günde 1 mg/ml, sonra gün aralar n açarak 1 ay içinde kesme, total doz=12 mg) sürdürmekteyiz. 138