Toplumda çok yaygýn görülen Alzheimer

Demans ve Saðlýk Ekonomisi Prof. Dr. Anders WIMO*, Prof. Dr. Bengt WINBLAD* Çeviren: Doç. Dr. Levent SEVÝNÇOK Toplumda çok yaygýn görülen Alzheimer hastalýðý (AH) ve diðer demans türlerinde hastalarýn bakýmý çok masraflý bir sorun haline gelmektedir. Bunun sonucunda kamu saðlýðý bakým sistemlerinde ortaya çýkan mali kriz ve resmi olmayan bakýmýn aðýr yükü saðlýk ekonomisi analizinde ele alýnan temel sorunlar üzerinde odaklaþmaktadýr (Winblad ve ark. 1997). Demans araþtýrmalarý esas olarak geliþmiþ ülkeleri odak alsa da, demanslý 25 milyon kiþinin çoðu geliþmekte olan ülkelerde yaþamaktadýr (Wimo 2002). Demografik istatistiklere ve yaþa özgü demansýn bilinen yaygýnlýðýna dayanarak, Türkiye'de demanslý yaklaþýk 200.000 kiþi olduðunu varsaymak mümkündür. Tedavisi ister farmakolojik, isterse de farmakolojik olmayan yöntemlerle olsun, saðlýk ekonomisi açýsýndan analiz edildiðinde demans bakýmýyla ilgili tartýþýlmasý gereken birtakým temel konular bulunmaktadýr. Bu konularýn çoðunun bütün dünyada benzer olmasýna karþýn, bazý gereklilikler dünyanýn farklý bölgelerinde farklý ortaya çýkar (aþaðýya bakýnýz). * Department of Neurotec, ARC (Aging Research Center), Karolinska Institute, Stockholm, SWEDEN ÇEÞÝTLÝ AÇILARDAN ANALÝZ Bir saðlýk ekonomisi analizi çeþitli yönlerden yapýlabilir. Çoðu durumda bu analiz, toplumsal açýdan ya da sadece paranýn çýktýðý kiþinin penceresinden yapýlýr (Winblad ve ark. 1997). Toplumsal bir bakýþ açýsýnýn bununla iliþkili bütün maliyetleri (saðlýk sektöründeki doðrudan maliyetler, üretim kayýplarýna baðlý dolaylý maliyetler ve resmi olmayan bakýmýn maliyeti) ve sonuçlarýný hesap etmesi gerekir. Ödemeyi yapanlar belediye, kent meclisi, bir sigorta þirketi, bakým veren bir kiþi ya da hasta olabilir (en sonuncusu "cepten" harcama maliyetini ifade eder). Seçilen açýya baðlý olarak analizin sonucu deðiþebilir. MALÝYETLER Maliyetleri tanýmlamanýn farklý yollarý olmakla birlikte, hala tartýþmalý da olsa, maliyetler yaygýn bir þekilde doðrudan ve dolaylý maliyetler olarak takdim edilmektedir. Doðrudan maliyetler resmi saðlýk bakýmý ve sosyal hizmet sistemlerindeki maliyetler gibi (örneðin, hastane bakýmý, ev bakýmý, ilaçlar, ev yardýmlarý vb) "kullanýlan kaynaklara" dayalýdýr. Dolaylý maliyetler morbidite ve mortaliteye baðlý üretim kaybý gibi "kaybolmuþ kaynaklarý" yansýtýr. Ödenmemiþ olan gayri resmi bakýmýn maliyetinin dolaylý mý yoksa doðrudan maliyet olarak mý görüleceði tartýþmalý olmakla birlikte çoðu durumda dolaylý maliyetler olarak kabul 121

WIMO A, WINBLAD B. edilir. Elle tutulamayan maliyetler acý çekme gibi para ile ilgili kavramlarla tanýmlanmayan olgulara dayanýr. FARKLI ÇALIÞMA TÝPLERÝ Saðlýk ekonomisi analizlerinde kullanýlabilecek farklý analiz tipleri (Drummond ve ark. 1997) Tablo 1'de sunulmuþtur. Maliyet tanýmlamasý (MT) alternatif tedavilerle herhangi bir karþýlaþtýrma yapmadan tek bir tedavinin maliyetini gösterir. Bir maliyet analizinde (MA) farklý terapilerin etkileri/sonuçlarý deðil maliyetleri tartýþýlmýþtýr. Bir maliyet azaltma analizinde (MAA) farklý tedavilerin etkilerinin eþit olduðu gösterilmiþ ya da varsayýlmýþtýr (kuramsal olarak kolay olmasýna raðmen uygulamada zor olabilir). Bu durumda analiz en düþük maliyette sonuçlanan terapiyi bulma konusu üzerinde odaklanmýþtýr. Tam bir saðlýk ekonomisi analizi hem maliyet hem de sonuçlarýn ölçülmesini içermelidir. Ayrýca farklý tedavi seçenekleri arasýnda karþýlaþtýrmalar olmalýdýr. Bir maliyet etkinliði analizinde (MEA) etki bakým evlerine kabul baþýna düþen maliyet gibi parasal olmayan fakat nicel bir birim olarak, ya da þiddet yönünden daha kötü bir evreye geçiþi önleme maliyeti olarak ifade edilir. Bir maliyet kârý analizinde (MAKA) bütün maliyetleri ve hastalýðýn sonuçlarýný ayný birimde ifade etme giriþimi gerçekleþir (genellikle parasal). Ýlk MAKA daha çok insan sermayesi yaklaþýmýna dayanýrken, modern MAKA teorisi "baðýmlý deðerlendirme=contingent evaluation" gibi bu tür yaklaþýmlarý kabul etmeye istekli olma ve ödeme yapmaya istek duyma gibi yaklaþýmlarý da içerecek þekilde daha karmaþýk bir teoriye sahiptir. Sonuçta MAKA'yý demansta kullanma giriþimleri sýnýrlý kalmýþtýr. Bir maliyet kullanýmý analizinde (MKA) etki, yaþam kalitesi gibi yararlýlýklar þeklinde ifade edilir. MKA'da Kaliteye Ayarlanmýþ Yaþam Yýllarý (KAYY) kavramý kullanýlýr. Bir maliyet sonuç analizinde (MSA), maliyet ve sonuçlar ayrý ayrý analiz edilerek takdim edilir ve bir saðlýk ekonomisi analizinde bu iki temel kýsým arasýnda hiçbir doðrudan matematiksel baðlantý yoktur. Sonuçta MSA "yeni tedaviler daha ucuz ve daha iyidir" gibi ifadelerle anlatýlýr. MSA sonuçlarýn stratejik ve belki de geriye dönük seçilmesi risklerini barýndýrdýðý için bunun deðeri tartýþmalýdýr. Hastalýk maliyeti (HM) çalýþmalarý tanýmlayýcý olup Tablo 1. Saðlýk ekonomisi çalýþmalarýnýn farklý türleri MT MA MAA MEA MYA MKA MSA HM Maliyet Tanýmlama Maliyet Analizi Maliyet Azaltma Analizi Maliyet Etkinliði Analizi Maliyet Yarar Analizi Maliyet Kullaným Analizi Maliyet Sonuç Analizi Hastalýk Maliyeti ("Ýsveç'de demansýn hastalýk maliyeti yýlda 30 milyar Ýsveç kronudur" gibi), bu tür çalýþmalar tartýþmalarda öncelikli olarak kullanýlamamaktadýr. Bununla birlikte, HM çalýþmalarýnýn önemli bir sonucu maliyetlerin farklý sektörler, resmi ve resmi olmayan bakým sistemlerindeki müþteriler arasýnda nasýl daðýtýldýðýdýr. Yaþ artýþý demans ve AH için en önemli risk etkeni olduðu için, demografik eðilimler ve demanslý bir topluluðun bir ülkenin bakým örgütlenmesinde nasýl daðýlým gösterdiði konusundaki gerçekler, HM çalýþmalarýnda büyük ilgi toplamaktadýr. Yine de, herhangi bir HM çalýþmasýnda maliyet hesaplamalarýnýn nasýl yapýldýðý ve hangi maliyet kategorilerinin dahil edildiði netleþtirilmelidir. Bu durum Tablo 2'de gösterilmiþtir. Demans maliyetlerinin yüksekliði çok net olsa da, maliyetlerdeki geniþliðin yöntemsel faktörlere de baðlý olmasý gerektiði de çok açýktýr. Özellikle resmi olmayan maliyetlerin analizlere dahil edilip edilmediðini bilmek de önemlidir. PLANLAMA YÖNLERÝ Saðlýk ekonomisi ölçütleri "sýrtta=piggy-back" çalýþmalar gibi geriye ve ileriye yönelik rastlantýsal klinik araþtýrmalara sýklýkla eklenir veya dahil edilir (Winblad ve ark. 1997). Daha iyi bir çalýþma deseni bu araþtýrma sorusuna dayanan temel bir saðlýk ekonomisi araþtýrmasý formüle edip daha sonra MEA, MKA ya da belki de MAKA ile birlikte ileriye dönük bir rastlantýsal kontrollü bir çalýþma (RCT) planý yapmak olabilir. Farklý sonuçlanma tipleri, geleneksel etkinlik ölçümlerinin ve daha 122

DEMANS VE SAÐLIK EKONOMÝSÝ Tablo 2. Hastalýk maliyeti çalýþmalarý. Hasta baþýna ve kiþi baþýna maliyetin karþýlaþtýrýlmasý Ülke Hasta baþýna yýllýk Kiþi baþýna yýllýk Dahil edilen Kaynak maliyet US$* maliyet US$* maliyet kategorileri ABD 53.300 339 D+ GRM Ernst ve Hay (1994) Ýngiltere 6.500 51 D Smith ve Shah (1995) Kanada 13.500 139 D+GRM Ostbye ve Crosse (1994) Ýsveç 24.400 435 D Wimo ve ark. (1997) (büyük harcamalar) Ýsviçre 15.900 283 D Wimo ve ark. (1997) (net harcamalar) Almanya 13.800 257 D Schulenberg ve Schulenberg(1998) (yüksek-maliyet alternatifi) Danimarka 8.900 70 D Kronborg-Andersen (1999) Ýtalya 9.300-59.700 119-765 D, D+GRM Cavallo ve Fattore (1997) Hollanda 10.400 122 D Koopmanschap ve ark. (1998) Ýrlanda 11.901 96 DC, GRM O Shea ve O Reilly (2000) D=Doðrudan maliyetler, GRM=Gayri resmi bakýmýn maliyetleri. Sayýlar yuvarlanmýþ ve Dolar olarak ifade edilmiþtir (Dolara kur dönüþümleri SGP ile (Satýn alma Güç Pariteleri), zaman dönüþümleri TÜFE ile Tüketici Fiyat Endeksi). SGP ve TÜFE için kaynak OECD'dir (www.oecd.org) * 2000 yýlýnýn paritesine göre. özgül saðlýk ekonomisi ölçütlerinin karýþýmýyla oluþturulacak bütünleyici bir yaklaþým, ayrýntýlý bir analiz gerçekleþtirmek için iyi bir fýrsat saðlayacaktýr. Ancak bu tür çalýþmalarda özgül ekonomik araþtýrma sorularýnýn belirlenmesi güç olabilir. DEMANSTA SAÐLIK EKONOMÝSÝ ÇALIÞMALARI Kaynak kullanýmý Maliyet süreçleri genellikle iki evreden oluþur; ilk olarak kaynak kullanýmý fiziksel birimler anlamýnda ifade edilir (bakým evlerinde geçen günler ya da ev desteðinin süresi gibi) ve ikinci olarak da bu kaynak kullanýmý, çoðunlukla da birim maliyetlerinin ve kaynak kullanýmýnýn fiziksel birimlerinin çarpýmý ile maliyete dökülür (örneðin bakým evindeki bakýmýn maliyeti günlük 200 dolardýr ). Kaynak kullanýmý paketinin bileþkeleri Tablo 3'de sunulmuþtur. Biz klinik çalýþmalarda kullanýlabilecek Demansta Kaynak Kullanýmý (DKK) baþlýklý bir paket geliþtirdik (Wimo ve ark. 1998). Bakým verenler AH'nin sonuçlarýyla büyük ölçüde karþýlaþtýklarý için onlarýn durumu da bir kaynak kullaným paketinde bulunmalýdýr. Demans bakýmýnýn organizasyonu ülkeler arasýnda deðiþtiði için protokolün bu kýsmý belli ulusal koþullara adapte edilmelidir. Geliþmiþ ülkelerde bakým kurumlarý büyük öneme sahipken, geliþmekte olan ülkelerde bu tip kurumlar nadir olduðundan durum böyle deðildir. Bu ülkelerde resmi olmayan bakýmýn derinlemesine analiz edilmesinin önemi artmýþtýr. Ýliþkili sonlanma ölçütleri Biliþsel iþlevselliðin deðerlendirilmesi AH'de yapýlan çalýþmalarda çoðunlukla bir etkinlik ölçütü olarak kullanýlýr. Bununla birlikte hastalar ve bakým verenler için bakým kalitesinin ölçütleri olarak daha önemli olabilecek baþka sonuçlar da ortaya çýkar. Yaþam kalitesi, depresyon-duygudurum, davranýþsal ve psikotik belirtiler muhtemelen biliþden daha fazla ilgi çekmektedir, fakat bakýmýn bu boyutlarýnýn ölçülmesi de güç olabilir. Günlük yaþam etkinlikleri (GYE), davranýþ ve psikiyatrik belirtiler de bakým planlarý için önemlidir. Kurumsallaþmanýn ertelenmesi geliþmekte olan ülkelerde önemli bir sonlanma olarak görülürken, bakýmýn çoðu gayri resmi olduðu için bu yaklaþým oldukça yetersiz kalmaktadýr. Özellikle AH'deki yaþam kalitesinin deðerlendirilmesi göz önüne alýndýðýnda (bir MKA gerçekleþtirmek için), günümüzde büyük yöntemsel sorunlar bulunmaktadýr (Mack ve Whitehouse 2001). Bir MKA'da KAYY'leri hesaplamada fýrsat saðlayan jenerik (tanýya özgü olmayan) saðlýkla iliþkili yararlýlýða aðýrlýk veren yaþam kalitesi (Qol) araçlarý kullanýlmalýdýr. Bu tip araçlar EQ5D (Coucill ve ark. 2001) 123

WIMO A, WINBLAD B. Tablo 3. RUD'de kaynak kullaným baterisinin bileþkeleri (Wimo ve ark. 1998) Hasta Barýnma/uzun süreli bakým (Ýþ Durumu) Tatil bakýmlarý Hastane bakýmý Klinik dýþý vizitleri Sosyal hizmet Evde hemþirelik bakýmý Gündüz bakýmý Ýlaç kullanýmý Bakým veren Gayri resmi bakým (hasta için) Ýþ Durumu (Tatil Bakýmlarý) Hastane bakýmý Klinik dýþý vizitleri Sosyal hizmet Evde hemþirelik bakýmý Gündüz bakýmý Ýlaç kullanýmý ve SYE'dir (Saðlýk yararlýlýk endeksi) (Neumann ve ark. 2000). Bunun dýþýnda yaþam kalitesi kavramýnýn farklý ülkeler ve milliyetler arasýnda oldukça deðiþkenlik gösterebilecek þekilde büyük ölçüde kültürel baðlamda ele alýndýðýný akýlda tutmak da oldukça önemlidir (Ineichen 1998). RESMÝ OLMAYAN BAKIM Resmi olmayan bakým veren kiþiler (çoðunlukla demanslý hastalarýn eþleri ya da çocuklarý) özellikle geliþmekte olan ülkelerde iki yönden büyük ilgi çekmektedir. Birincisi, resmi olmayan bakým veren kiþi "demans ailesinin" bir parçasýdýr. Bu durumda onlarýn durumu sýklýkla oldukça sýkýntýlý olabilir (örneðin yük olma, baþ etme sorunlarý yaþanabilir). Ýkincisi, toplumsal bakýþ açýsýndan resmi olmayan bakým demansýn maliyetinin çok önemli bir bölümünü oluþturur. Resmi olmayan bakýmýn bedeli oldukça fazladýr (Wimo ve ark. 2002b). Ancak resmi olmayan bakýmýn maliyet hesabýnýn yapýlmasý karmaþýk ve tartýþmalý bir konudur. Yerine koyma maliyeti ve fýrsat maliyeti yaklaþýmlarý sýk kullanýlan iki yöntemdir. Bunlarýn her ikisinin de demansa uyarlandýklarýnda birtakým sakýncalarý vardýr (Jonsson ve ark. 2000). Yerine koyma maliyeti yaklaþýmý resmi olmayan bakýmýn kullanýlmamasý halinde profesyonel ekiplerin kullanýlmasý gerektiði anlamýna gelir. Fýrsat maliyetinin anlamý da herhangi bir kaynaðýn belli bir maliyete alternatif bir kullanýma sahip olmasýdýr. Çalýþma çaðýndaki resmi olmayan bakým verenler için fýrsat maliyeti bu bakým verenlerin terk ettiði pazardaki iþin deðeridir. Bununla birlikte emekli kiþilerin boþ zamanlarýný fýrsat maliyeti terimleriyle tanýmlamak için daha problemlidir. Yine de, kuramsal ekonomik bakýþ açýsýndan fýrsat maliyeti yaklaþýmý tercih edilebilir. Çoðu durumda, yerine koyma maliyeti yaklaþýmý, fýrsat maliyeti yaklaþýmý kullanýlmasýndan daha yüksek resmi olmayan bakým maliyetleri ile sonuçlanýr. Birçok neslin birlikte yaþadýðý dünyanýn birçok bölgesinde (örneðin, çocuklarýn ve kiþinin ebeveynlerinin birarada olduðu bir aile) bakým etkinliklerini aile yaþamýndan özellikle enstrümental GYE'den ayýrmak kolay deðildir. ZAMAN Yeni ilaçlar gibi birtakým giriþimlerin uzun vadeli etkileri (biliþ, iþlevsel kapasite, yaþamýný sürdürme) bilinmemektedir. Demanslý kiþilerin erken evrelerde taný konulmasýndan sonra en az 10 yýldan fazla yaþayabilecek olmasýndan ötürü bu gerçek önemlidir. Pratik nedenlerden dolayý yýllarca sürecek müdahale çalýþmalarýnýn yapýlmasý güç olacaðýndan, günümüzde uzun vadeli etkileri elde edebilecek modellemenin farklý yaklaþýmlarýný ölçmeye karþý büyük bir ilgi göze çarpmaktadýr. Demansta bakým modellerinin çoðu Markov-modelleri (Sonnenberg ve Leventhal 1998) ya da yaþamsal analizler temelinde hazýrlanmýþtýr (Fenn ve Gray 1999). FARMAKOEKONOMÝK ÇALIÞMALAR Günümüzde biliþsel bozukluklar üzerinde uygun etkili ilaçlara sahip olmamýzdan ötürü AH tedavisinde yeni bir çaðýn baþlamasý ile karþý karþýyayýz. Etkilerinin oldukça ýlýmlý olmalarýna karþýn þimdiye dek dünyanýn farklý bölgelerindeki pazarlarda kullanýlan dört kolinesteraz inhibitörü 124

DEMANS VE SAÐLIK EKONOMÝSÝ bulunmaktadýr: Tacrine (Cognex ) (çoðu ülkelerde pazardan çekilmiþtir), donepezil (Aricept ), rivastigmin (Exelon ) ve galantamine (Reminyl ). Demanslý hastalardaki depresyon ve muhtemelen saldýrganlýk trisiklik antidepresanlarla karþýlaþtýrýldýðýnda daha az yan etkisi olan SSRI ve SNRI ilaçlarla tedavi edilebilir. Tipik atipik nöroleptikler gibi davranýþsal belirtiler üzerinde etkili olabilecek ilaçlar da vardýr. Kaynak kullanýmý ve maliyet verilerine dayalý olarak yapýlmýþ az sayýda çalýþma vardýr. Þimdiye kadar (Aðustos 2002) kolinesteraz inhibitörü olan donepezil ve rivastigmin, NMDA antagonisti olan memantin konusunda (Feldman ve ark. 2002, Fenn ve Gray 1999, Wimo ve ark. 2000, Wimo ve ark. 2002a) çalýþmalar sunulmuþtur. Bunlarda maliyetin ilaçlarla artmadýðý gösterilmiþtir. Memantinle hesaplanan tasarrufun üçte ikisinin resmi olmayan bakýmýn azalmasýna baðlý olduðu izlenmiþtir. Kolinesteraz inhibitörleri için hazýrlanmýþ çeþitli maliyet ve maliyet-etkinliði modelleri vardýr. Bu modellerin birçoðunun maliyetnötralitesini göstermesine karþýn birçok baðýmsýz yorumcunun vardýðý sonuç dikkatle yorumlanmasý gereken modellere dayalý sonuçlardýr (Foster ve Plosker 1999, Shukla ve ark. 2000, Jonsson ve ark. 2000, Clegg ve ark. 2001, Lamb ve Goa 2001, Qizilbash ve ark. 2002). Farklý ülkelerdeki ilaç otoriteleri çeþitli yollarla saðlýk ekonomi analizlerini para harcama sürecinin bir parçasý olarak deðerlendirecekleri (ya da Kanada ve Avustralya gibi ülkelerde bir dereceye kadar bunu talep edecekleri) için AH'nin farmakoekonomik yönlerinin oldukça önemli olduðu açýktýr. Bununla birlikte bu sahada temel saðlýk ekonomisi sorularýyla baðlantýlý olan çeþitli yöntemsel konular da bulunmaktadýr. Geliþmiþ ülkelerde demans ilaçlarýnýn uygun maliyette olup olmadýðý konusunda bir tartýþma yaþanmaktadýr, ancak bu ilaçlarýn maliyetlerinin yüksekliðine raðmen özellikle erken evredeki hastalarda farmakoekonomik yönden uygunluðundan, orta evredeki hastalarda ise nötraliteden söz edilebilir. Brod M, Stewart AL, Sands L ve ark. (1999) Conceptualization and measurement of quality of life in dementia: The dementia quality of life instrument (DQoL). Gerontologist, 39:25-35. Cavallo MC, Fattore G (1997) The economic and social burden of Alzheimer disease on families in the Lombardy region of Italy. Alzheimer Dis Assoc Disord, 11:184-190. Clegg A, Bryant J, Nicholson T ve ark. (2001) Clinical and costeffectiveness of donepezil, rivastigmine and galantamine for Alzheimer's disease: A rapid and systematic review. Health Technol Assess, 5:1-137. Coucill W, Bryan S, Bentham P ve ark. (2001) EQ-5D in patients with dementia: An investigation of inter-rater agreement. Med Care, 39:760-771. Drummond MF, O'Brien B, Stoddart GL ve ark. (2001) Methods for The Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford, UK: Oxford University Press. Ernst RL, Hay JW (1994) The US economic and social costs of Alzheimer's disease revisited. Am J Public Health, 84:1261-1264. Feldman H, Gauthier S, Hecker J ve ark. (2002) Improved health outcomes with donepezil in moderate to severe Alzheimer s disease are associated with economic benefits. In 8th International Conference on Alzheimer s Disease and Related Disorders. Stockholm. Fenn P, Gray A (1999) Estimating long-term cost savings from treatment of Alzheimer's disease. A modelling approach. Pharmacoeconomics, 16:165-174. KAYNAKLAR Foster RH, Plosker GL (1999) Donepezil. Pharmacoeconomic implications of therapy. Pharmacoeconomics, 16:99-114. Ineichen B (1998) Cultural conepts of care for the demented. B Winblad, editor, translator and editor The Health Economics of Dementia. London, John Wiley & Sons Ltd. Jonsson B, Jonsson L, Wimo A (2000) Cost of dementia. N Sartorius, editor, translator and editor Dementia. WPA Series Evidence and experience in Psychiatry. London, John Wiley & Son, s. 335-363. Koopmanschap MA, Polder JJ, Meerding WJ ve ark. (1998) Costs of dementia in the Netherlands. B Winblad, editor, translator and editor The Health Economics of dementia. London, John Wiley & Sons. Kronborg Andersen C, Sogaard J, Hansen E ve ark. (1999) The cost of dementia in Denmark: the Odense Study. Dement Geriatr Cogn Disord, 10:295-304. Lamb HM, Goa KL (2001) Rivastigmine. A pharmacoeconomic review of its use in Alzheimer's disease. Pharmacoeconomics, 19:303-318. Mack JL, Whitehouse PJ (2001) Quality of Life in Dementia: State of the art-report of the International Working Group for Harmonization of Dementia Drug Guidelines and the Alzheimer's Society satellite meeting. Alzheimer Dis Assoc Disord, 15:69-71. Neumann PJ, Sandberg EA, Araki SS ve ark. (2000) A comparison of HUI2 and HUI3 utility scores in Alzheimer's disease. Med Decis Making, 20:413-422. 125

WIMO A, WINBLAD B. O'Shea E, O'Reilly S (2000) The economic and social cost of dementia in Ireland. Int J Geriatr Psychiatry, 15:208-218. Ostbye T, Crosse E (1994) Net economic costs of dementia in Canada. Cmaj, 151:1457-1464. Qizilbash N, Schneider L, Chui H ve ark. (2002) Evidence-based dementia practice. 1. Baský, Oxford, Blackwell Publishing. Schulenberg J, Schulenberg I (1998) Cost of treatment and cost of care for Alzheimer s disease in Germany. B Winblad, editor, translator and editor The Health Economics of dementia. London, John Wiley & Sons. Selai C, Vaughan A, Harvey RJ ve ark. (2001) Using the QOL- AD in the UK. Int J Geriatr Psychiatry, 16:537-538. Shukla VK, Otten N, Coyle D. Drug treatments for Alzheimer s Disease III. a review of published pharmacoeconomic evaluations. Ottawa, canada: Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA) Report No: 11. Smith K, Shah A, Wright K ve ark. (1995) The prevalence and costs of psychiatric disorders and learning disabilities. Br J Psychiatry, 166:9-18. Sonnenberg FA, Leventhal EA (1998) Modeling disease progression with Markov models. B Winblad, editor, translator and editor Health economics of dementia. London, UK, John Wiley and Sons, s.171-196. Wimo A (2002) Pharmacoeconomics and dementia. In 8th International Conference on Alzheimer s Disease and Related Disorders. Stockholm. Wimo A, Karlsson G, Sandman PO ve ark. (1997) Cost of illness due to dementia in Sweden. Int J Geriatr Psychiatry, 12:857-861. Wimo A, Wetterholm AL, Mastey V ve ark. (1998) Evaluation of the resource utilization and caregiver time in Anti-dementia drug trials - a quantitative battery. B Winblad, editor, translator and editor The Health Economis of dementia. London, John Wiley & Sons. Wimo A, Winblad B, Mastey V ve ark. (2000) Donepezil reduces total healthcare and societal costs in patients with mild to moderate Alzheimer s disease: Results of a one-year, double blind randomized trial (abstract). Eur J Neurol, 7 (Suppl 3):25. Wimo A, Winblad B, Stöffler A ve ark. (2002a) Effects of longterm treatment with memantine, a NMDA antagonist, on costs associated with advanced Alzheimer's disease: Results of a 28- week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. In 8th International Conference on Alzheimer s Disease and Related Disorders. Stockholm. Wimo A, von Strauss E, Nordberg G ve ark. (2002b) Time spent on informal and formal care giving for persons with dementia in Sweden. Health Policy, 61:255-268. Winblad B, Hill S, Beermann B ve ark. (1997) Issues in the economic evaluation of treatment for dementia. Position paper from the International Working Group on Harmonization of Dementia Drug Guidelines. Alzheimer Dis Assoc Disord, 11(Suppl 3):39-45. Ulusal Kognitif Nöroloji Sempozyumu 18-21 Mart 2004 Pine Beach Hotel, Antalya Kongre Sekreterliði: Prof. Dr. Oðuz TANRIDAÐ Tel: 0312 442 07 00 e-mail: oguztanridag@hotmail.com 126