Yrd.Doç.Dr. Gülçin BAYAMOĞLU KTÜ Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD. TABZON gulcinbay@hotmail.com
15 ay önce akut lösemi tanısı En son bir ay öncesinde kemoterapi 5 gündür amoksisilin-klavulanik asit alıyor efrakter akut lenfoblastik lösemi (ALL) Hematoloji servisine yatırılıyor
Fizik muayenede Genel durum orta Bilinç açık Oryante ve koopere Ateş: 38.8 C Nabız 110 dk/ritmik Dinlemekle solunum sesleri doğal Diğer fizik muayene bulguları normal saptanıyor Hastada nötropeni tesbit ediliyor
Hastanın boğaz, idrar ve kan kültürleri alınıyor Nötropenik ateş tanısıyla Piperasilin-tazobaktam (4x4.5 g/gün) başlanıyor Tedavinin 3. gününde ateş kontrol altına alınıyor Alınan kültürlerde üreme olmuyor Kemik iliği aspirasyon sonucu relaps ALL Kemoterapi uygulanıyor
nötropenik (100/mm3) Yeniden 39oC ye çıkan ateşi olunca Hasta Kan kültürü alınıyor Piperasilin-tazobaktam tedavisi kesilerek İmipenem (4x500 mg/gün) Teikoplanin (2x400 mg /gün, idame 1x400 mg /gün) Amfoterisin B (50 mg/gün) başlanıyor
Antibiyotik MİK Yorum Amikasin <=2 Amoksisilin - klavulanik asit >32 Aztreonam <=2 efazolin > 64 efepim <=1 efoksitin 8 eftazidim <=1 eftriakson <=1 Gentamisin <=1 İmipenem <=1 <=0.12 <=1 1 Piperasilin/tazobaktam >128 Trimetoprim/sulfametoksazol >320 Levofloksasin Meropenem iprofloksasin EBL Negatif
Nötropenisi devam ediyor Tekrar 40 oc ye varan ateşi oluyor Kan kültüründe Gram negatif basil üremesi Tedaviye siprofloksasin ekleniyor
Antibiyotik MİK Yorum Amikasin <=2 Amoksisilin - klavulanik asit >32 Aztreonam <=2 efazolin > 64 efepim <=1 efoksitin 8 eftazidim <=1 eftriakson <=1 Gentamisin <=1 İmipenem <=1 <=0.12 <=1 1 Piperasilin/tazobaktam >128 Trimetoprim/sulfametoksazol >320 Levofloksasin Meropenem iprofloksasin EBL Negatif
İmipenem tedavisi altında kan kültüründe K. pneumoniae üremesi olunca odak aranıyor Tüm abdomen CT sonucu tiflitis
Meropenem (3x1 gr/gün) iprofloksasin (2x500 mg/gün) Teikoplanin (1x400 mg /gün) İtrakonazol (400 mg/gün) ile tedaviye devam ediliyor
Antibiyotik MİK Yorum Amikasin >64 Amoksisilin - klavulanik asit >32 Aztreonam efazolin > 64 efepim 2 efoksitin 32 eftazidim <=1 eftriakson 2 I Gentamisin >16 İmipenem 1 Levofloksasin >8 Meropenem 1 iprofloksasin >2 Piperasilin/tazobaktam >128 Trimetoprim/sulfametoksazol >320 EBL Negatif
Yatışının 33. gününde hasta eksitus oluyor
Antibiyotik MİK Yorum Amikasin <=2 Amoksisilin - klavulanik asit >32 Aztreonam <=2 efazolin > 64 efepim <=1 efoksitin 8 eftazidim <=1 eftriakson <=1 Gentamisin <=1 İmipenem <=1 <=0.12 <=1 1 Piperasilin/tazobaktam >128 Trimetoprim/sulfametoksazol >320 Levofloksasin Meropenem iprofloksasin EBL Negatif
A. B. C. D. E. Tigesiklin Kolistin Ertapenem Fosfomisin Eksik yok
Antibiyotik MİK Yorum Amikasin <=2 Amoksisilin - klavulanik asit >32 Aztreonam <=2 Ertapenem >8 efazolin > 64 efepim <=1 efoksitin 8 eftazidim <=1 eftriakson <=1 Gentamisin <=1 İmipenem <=1 <=0.12 <=1 1 Piperasilin/tazobaktam >128 Trimetoprim/sulfametoksazol >320 Levofloksasin Meropenem iprofloksasin EBL Negatif
Antibiyotik MİK Yorum Amikasin >64 Amoksisilin - klavulanik asit >32 Aztreonam <=2 Ertapenem >8 efazolin > 64 efepim 2 efoksitin 32 eftazidim <=1 eftriakson 2 I Gentamisin >16 İmipenem 1 Levofloksasin >8 Meropenem 1 iprofloksasin >2 Piperasilin/tazobaktam >128 Trimetoprim/sulfametoksazol >320 EBL Negatif
Karbapenem direncinin saptanmasında daha sensitif Karbapenemaz üretiminin saptanması için daha az spesifik Cohen tuart J et al. Int J Antimicrob Agents 2010; 36:205-10.
Proteus spp. Providencia spp. M. morganii
Testin tekrarlanmasına gerek var mı?
Aynı metodla Farklı metodla
A. B. C. D. Otomatize mikrobiyoloji sistemi tandart sıvı dilüsyon E test Hepsi
Woodford N et al. J Clin Microbiol 2010;48:2999-3002.
Woodford N et al. J Clin Microbiol 2010;48:2999-3002.
A. B. C. D. E. Karbapenemazlar Porin kaybı AmpC benzeri beta-laktamazlar CTX-M beta-laktamazlar Hepsi
A. B. C. D. E. Bir veya daha fazla karbapeneme orta duyarlı/dirençli olan izolatlarda 3. kuşak sefalosporinlerden bir veya daha fazlasına dirençli olan izolatlarda Bir veya daha fazla karbapeneme orta duyarlı/dirençli ve 3. kuşak sefalosporinlerden bir veya daha fazlasına dirençli olan izolatlarda efoksitine dirençli olan izolatlarda Hiçbiri
Bir veya daha fazla karbapeneme orta duyarlı/dirençli ve 3. kuşak sefalosporinlerden bir veya daha fazlasına dirençli olan izolatlar Fenotipik doğrulama
Olgudan izole edilen K. pneumoniae karbapenemaz tarama kriterlerine uyuyor mu?
Antibiyotik MİK Yorum Amikasin <=2 Amoksisilin - klavulanik asit >32 Aztreonam <=2 Ertapenem >8 efazolin > 64 efepim <=1 efoksitin 8 eftazidim <=1 eftriakson <=1 Gentamisin <=1 İmipenem <=1 <=0.12 <=1 1 Piperasilin/tazobaktam >128 Trimetoprim/sulfametoksazol >320 Levofloksasin Meropenem iprofloksasin EBL Negatif
A. B. C. D. E. GE KPC VIM IMP OXA
OXA-48
ınıf A B1 D Grup 2f 3 2d Enzim Hidroliz Profili İnhibisyon Profili Penisilin 1.ve 2. kuşak sefalosporin 3. ve 4. kuşak sefalosporin Aztreonam Karbapenem EDTA Klavul asit NMC - IMI - ME - KPC - GE - - IMP - - VIM - - GIM - - PM - - OXA - - Queenan AM et al. Clin Microbiol ev 2007; 20:440-58.
Nordmann P et al. Emerg Infect Dis 2011;17:1791-8.
Karbapenemaz MİK (µg/ml) İmipenem Meropenem Ertapenem KPC 0.5->64 1->64 0.5->64 MBL (NDM-1) 0.5->64 0.25->64 0.5->64 OXA-48 1->64 0.5->64 0.25->64 Nordmann P et al. Emerg Infect Dis 2011; 17:1791-8.
Karbapenemleri, geniş spektrumlu sefalosporinleri ve aztreonamı zayıf hidrolize ederler EDTA ve klavulanik asitle inhibe olmazlar Karbapenem MİK leri OXA-48 ile birlikte EBL ve permeabilite defekti olursa yükselir Nordmann P et al. Emerg Infect Dis 2011;17:1791-8.
Carrër A et al. J Clin Microbiol 2010; 48:1913-4.
OXA-48 karbapenemazlar neden CLI kriterlerine uymuyor?
Nordmann P et al. Emerg Infect Dis 2011;17:1791-8. Poirel L et al. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:15-22. Potron A et al. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55:4896-9.
Karbapenemazlar için öncelikle hangi fenotipik doğrulama testini kullanmalıyız?
A. B. C. D. E. PC Modifiye Hodge testi Meropenemboronik asit Meropenemkloksasilin İmipenemEDTA
Doğrulama Testi Karbapenemaz Azalmış permeabilite ile Amp C Azalmış permeabilite ile EBL ınıf A ınıf B ınıf D MHT /_ /_ Meropenemboronik asit / Meropenemkloksasilin _ / İmipenemEDTA Meropenemdipikolinik asit
E. coli ATCC 25922 Pozitif hasta izolatı Pozitif hasta izolatı Pozitif kontrol Negatif kontrol
A. B. C. D. OXA-48 KPC MBL Hepsi
Duyarlılık Düşük ve özgüllük >%90 düzey metallo-beta-laktamaz üretimi saptanamayabilir
Pozitif Negatif
Mochon AB et al. J Clin Microbiol 2011;49:1667-70.
Pozitif Kontrol Negatif Kontrol
CTX-M EBL veya AmpC üreten izolatlar Porin ekspresyo nunda azalma veya yokluk Yalancı pozitif sonuçlar
MHT pozitif saptanan izolatları nasıl rapor edelim?
Antibiyotik CLI 2009 I CLI 2011 µg/ml mm µg/ml mm µg/ml mm Doripenem I µg/ml mm µg/ml mm µg/ml mm <1 2 20-22 >4 <19 0.5 20-22 >1 <19 >23 Ertapenem <2 >19 4 16-18 >8 <15 <0.25 >23 İmipenem <4 >16 8 14-15 >16 <13 <1 >23 2 20-22 >4 <19 Meropenem <4 >16 8 14-15 >16 <13 <1 >23 2 20-22 >4 <19
A. B. C. D. utin hasta sonuçları için MHT testi yapılmasına gerek yok MHT testi pozitif saptanan izolatlardan belirli MİK aralığına uyan izolatları dirençliye çevirerek rapor ederim MHT testi pozitif saptanan tüm izolatları dirençli olarak rapor ederim MHT testi pozitif saptanan izolatları MİK sonuçlarına göre değiştirmeden rapor ederim
A. B. C. D. E. utin hasta sonuçları için MHT testi yapılmasına gerek yok MHT testi pozitif saptanan izolatları MİK sonuçlarına göre değiştirmeden rapor ederim MHT testi pozitif saptanan izolatlardan belirli MİK aralığına uyan izolatları dirençliye çevirerek rapor ederim MHT testi pozitif saptanan tüm izolatları dirençli olarak rapor ederim AB
A. B. C. D. E. Tigesiklin-sıvı mikrodilüsyon-cli Tigesiklin-sıvı mikrodilüsyon-eucat Tigesiklin-disk difüzyon-eucat Kolistin-sıvı mikrodilüsyon-cli Kolistin-disk difüzyon-eucat
Antibiyotik MİK (µg/ml) Disk Difüzyon (mm) < > > < Tigesiklin 1 2 18 15 Kolistin 2 2 - - www.eucast.org
Karbapenemaz üreten suşlar nasıl tedavi edilmeli?
Bu tür izolatlarla gelişen enfeksiyonların tedavisi Tıbbi Mikrobiyoloji veya Enfeksiyon hastalıkları uzmanı ile konsültasyon sonucunda belirlenmelidir Cohen tuart J et al. Int J Antimicrob Agents 2010; 36:205-10.
Bilgilerimiz vakalarla sınırlı İmipenem ve meropenem MİK leri duyarlı sınırları içindeyse karbapenem tedavisi? OXA 48 üreten suşlarda 3. kuşak sefalosporinlerin başarılı olduğu bildiriliyor Levast M et al. J Antimicrob Chemother 2011; 66:944-5.
A. B. C. D. Tiflitis Nötropeni Karbapenemaz Hepsi
İntraabdominal primer odak ile Gram negatif bakterilerle gelişen Breakthrough bakteriyemiler arasında anlamlı ilişki
Çekumun, appendiksin ve/veya ileumun inflamasyonu/nekrozu Nötrofil sayısı <500/mm3 ıklıkla lösemi ile ilişkili (Lösemili hastaların %5.6) Klinik Ateş Özellikle sağ alt kadranda karın ağrısı Mortalite %50-100 Bağırsak perforasyonu epsis
Hastada ertapenem dirençli K. pneumoniae nın ardından, ertapenem dirençli E. coli üremesinin nedeni ne olabilir?
Ertapenem mutlaka test edilmeli 3. kuşak sefalosporinlere direnç kriteri aranmamalı Plazmidler aracılığı ile hızla yayılma (Enfeksiyon kontrol önlemleri) Herhangibir karbapeneme dirençli bulunan tüm suşlar, saklamaya alınmalı, PC ile çalışılmalı