OLGU SUNUMU / CASE REPORT Vol. 15, No. 3, (168-173), 2004 DÝSTAL BÝSEPS TENDON YIRTIKLARI (Üç Olgu Sunumu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi) Mustafa KARAHAN*, Bülent EROL** ÖZET Distal biseps tendonunun komplet yýrtýklarý nadir görülen yaralanmalardýr, ve tüm biseps braki avülzyonlarýnýn %3 ünü oluþtururlar. Bu yaralanmalar tipik olarak 40-60 yaþ arasýndaki erkeklerin dominant üst ekstremitelerinde, þiddetli uzayarak kasýlmayý (eksentrik kasýlma) takiben geliþir. Düzenli olarak spor yapan, orta-yaþlý üç erkek hastanýn dominant ekstremitelerinde, farklý sportif aktiviteler sýrasýnda oluþan yaralanmalar sonrasý distal biseps tendon kopmasý saptandý. Her üç hastaya da cerrahi tedavi uygulanarak, kopmuþ tendon radyal tuberositeye modifiye çift-insizyon Boyd-Anderson tekniði kullanýlarak tekrar tutturuldu. Tüm hastalar alýnan sonuçlarý öznel açýdan mükemmel olarak deðerlendirerek, dört-altý ay sonra yaralanma öncesi sportif aktivite düzeylerine döndüklerini ifade ettiler. SUMMARY DISTAL BICEPS TENDON RUPTURES: REPORT OF THREE CASES AND REVIEW OF THE LITERATURE Complete ruptures of the distal biceps tendon are uncommon injuries, accounting for only 3% of all biceps brachii tendon avulsions. Typically, the distal biceps tendon ruptures are seen in the dominant extremity of men between 40 and 60 years of age following an excessive eccentric contraction. Three athletically active middle-aged male patients were diagnosed as having distal biceps ruptures following injuries that took place during different athletic activities. Surgical treatment was applied to all patients by using the modified 2-incision Boyd-Anderson technique to reattach the avulsed tendon to the radial tuberosity. All patients subjectively considered their results excellent and returned to their prior level of athletic activity within four to six months. GÝRÝÞ Biseps braki tendonunun distal insersiyosunun tam yýrtýklarý nadir olarak bildirilen yaralanmalardýr 1-5. Genellikle orta-yaþlý erkeklerin dominant ekstremitelerinde görülen bu yaralanmalar, aðýr bir objenin kaldýrýlmasý veya çekilmesi, düþmekte olan bir objenin yakalanmasý, veya çeþitli sportif aktivitelerin gerçekleþtirilmesi sýrasýnda meydana gelirler. Distal biseps tendonunun dayanabileceðinden daha fazla bir gücün bisepste geliþmesi oluþum mekanizmasý olarak öne sürülmüþtür 1,6. Distal biseps tendon yýrtýklarýnýn, hastalarýn günlük yaþam aktiviteleri ve sportif faliyetleri üzerindeki olumsuz etkileri bilinmektedir 6,7. Yapýlan çok sayýda çalýþmada bu yaralanmalar sonrasý kalýcý zayýflýk ve dayanýklýlýðýn azalmasý, ve eklem hareket kýsýtlýlýðý gibi çeþitli sekellerin kalabileceði ortaya konmuþtur 4,7-9. Distal biseps tendon kopmalarýnýn tedavisi önceleri konservatif olarak yapýlmýþ, fakat daha sonra dirsek fleksiyon ve önkol supinasyon güçlerinde belirgin kayýplar olduðu tespit edilmiþtir 4,8,10. Bu sebeple günümüzde genellikle tavsiye edilen, özellikle aktif hastalarda, cerrahi onarýmdýr. Biseps tendonunun onarýmýnda kullanýlan anterior insizyona eþlik eden nörolojik komplikasyon riskini azaltmak amacýyla 1961 yýlýnda Boyd ve Anderson kopmuþ distal biseps tendonunun radyal tuberositeye tekrar tutturulmasý için çift insizyonlu bir teknik tanýmlamýþlardýr 11. Takibeden seriler çiftinsizyon tekniðinin kullanýlmasýyla iyi sonuçlar alýndýðýný rapor etmiþlerdir 2,4,8,12. Bu çalýþmanýn amacý, bisepsin distal tendonundaki yýrtýklarý modifiye çift-insizyon tekniði kullanýlarak tamir edilen üç hastanýn uzun dönem sonuçlarýný vermektir. * Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, Ýstanbul. ** Öðr. Gör., Marmara Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, Ýstanbul.
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY 169 OLGU SUNUMU Olgu 1 Birinci olgu, amatör olarak düzenli tenis oynayan ve vücut geliþtirme sporu yapan, 44 yaþýnda sað el dominant bir öðretim görevlisi idi. Hastanýn tenis maçý sýrasýnda ters bir vuruþu takiben, sað dirseðinin biraz üzerinde aniden baþlayan aðrý þikayeti olmuþtu. Bunu takiben yapýlan soðuk uygulama ile aðrý biraz hafiflemiþ, fakat devamlýlýðýný sonraki günlerde de korumuþtu. Yaralanmadan kliniðimize baþvuruya kadar geçen beþ günlük sürede devamlý bir dirsek aðrýsýnýn yaný sýra, kolda güçsüzlük, dirsek çevresinde þiþlik ve ekimoz gibi þikayetler de ortaya çýkmýþtý. Fizik muayenede hastanýn fleksiyon ve ekstansiyon hareket açýklýðý tam olmakla beraber, hareketlerin son noktalarý aðrýlýydý. Dirsek fleksiyon ve önkol süpinasyon güçlerinde, karþý tarafla kýyaslandýðýnda belirgin bir zayýflýk mevcuttu. Distal bisepste, aktif dirsek fleksiyonuyla belirginleþen deformite vardý. Ayrýca, antekübital fossanýn hemen üzerindeki bölgede ekimoz, minimal þiþlik ve hasssiyet saptanarak, distal bisepsteki defekt palpe edildi. (Þekil 1) Hastanýn dirseðinin direkt grafileri normal olarak yorumlandý, ilave radyolojik çalýþma istenmedi. Distal biseps tendon yýrtýðý öntanýsýyla cerrahi eksplorasyon yapýlarak tendonun radyal tuberositeden tamamen koptuðu izlendi. Kopmuþ Þekil 1: Biseps kasýnýn proksimalde toplanmasýný gösteren ameliyat öncesi görüntü. tendon radyal tuberositeye, modifiye çift-insizyon Boyd-Anderson tekniði kullanýlarak tekrar tutturuldu. Üçüncü ay sonunda hasta diðer ekstremiteyle simetrik olarak aktif sað dirsek fleksiyon/ekstansiyon ve sað önkol pronasyon/ supinasyonunu tam olarak geri kazanmýþtý. Manuel olarak yapýlan kas gücü muayenesinde dirsek fleksiyonu ve önkol supinasyonu 5/5 olarak belirlendi. Hasta tenis müsabakalarýna yaralanmadan yaklaþýk beþ ay sonra tekrar baþladý. Postoperatif üçüncü yýl sonunda yapýlan son kontrolde hareket açýklýðý ve motor muayeneler tamamýyla normaldi. Hastanýn postoperatif takibinde erken veya geç dönemde, nörolojik defisit veya sinostoz geliþimi gibi herhangi bir komplikasyonla karþýlaþýlmadý. Olgu 2 Ýkinci olgu 41 yaþýnda, gençliðinde profesyonel dalgýç olarak çalýþmýþ ve halen dalma hocalýðý yapan bir erkek hastaydý. Ayný zamanda yýllardýr düzenli olarak vücut geliþtirme ile de uðraþan hastanýn, rutin bir aðýrlýk kaldýrma egzersizi sýrasýnda sað dirseðinde (dominant kol) ani bir yýrtýlma, boþalma hissi olmuþtu. Aktivitenin hemen sonlandýrýlmasýný takiben bu bölgede hýzla þiþlik ve ekimoz geliþmiþ, ayrýca sürekli bir aðrýyla beraber dirsek hareketlerinde kýsýtlýlýk meydana gelmiþti. Hasta sað dirseðiyle ilgili, yaralanma öncesine ait herhangi bir travma veya þikayet tariflememiþti. Yaralanmadan iki gün sonra kliniðimizde görülen hastanýn, yapýlan fizik muayenesinde sað antekübital fossada belirgin þiþlik ve ekimoz saptandý, distal bisepsteki defekt dirsek anteriorunda rahatlýkla palpe edildi. Hastanýn dirsek fleksiyon/ ekstansiyon hareket açýklýðýndaki kýsýtlýlýðýn yaný sýra, dirsek fleksiyon ve önkol supinasyon güçlerinde diðer üst ekstremiteye göre belirgin azalma tesbit edildi. Direkt radyografiler normal olmakla beraber, magnetik rezonans (MR) görüntülemede biseps tendonunun distalinde yýrtýk tespit edildi. Avülze olmuþ biseps tendonu radyal tuberositeye modifiye çift-insizyon tekniði kullanýlarak tutturuldu. Postoperatif dönemde ilk hasta ile ayný standart protokol uygulandý. Üçüncü ay sonundaki kontrolde dirsek hareket açýklýðý ve fleksiyon gücü yaralanma öncesi seviyelerine ulaþmýþtý. Önkol hareket açýklýðý ve supinasyon gücünde ise preoperatif muayeneye göre belirgin geliþme olmakla beraber, halen kýsýtlýlýk ve zayýflýk olduðu tespit edildi. Hasta dördüncü ay sonunda dalmaya, altýncý aydan sonra da tedricen vücut geliþtirme egzersizlerine baþladý. Hastanýn
170 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY postoperatif üçüncü yýl sonundaki kontrolünde, önkol rotasyonlarýndaki kýsýtlýlýk ve supinasyon gücündeki azalma aynen devam etmekle beraber, sportif aktivitelerini yaralanma öncesi düzeyde rahatlýkla yapabildiði öðrenildi. Hastada postoperatif herhangi bir komplikasyon geliþmedi. Olgu 3 Üçüncü olgu sutopu ile 25 yaþýna kadar kompetitif düzeyde uðraþýp daha sonra basketbol ve kayak sporlarýyla yýllardýr amatör olarak uðraþan, bunun yanýsýra uzun süredir düzenli olarak vücut geliþtirme yapan 38 yaþýnda bir erkek hastaydý. Hasta bir aðýrlýk kaldýrma-halter çalýþmasý sýrasýnda sað dirsek çevresinde ani bir aðrý geliþmesi sonucu aktiviteyi sonlandýrmak zorunda kalmýþtý. Takibeden bir hafta boyunca aðrý azalmakla birlikte Þekil 2A devam etmiþ, ayrýca dirsek çevresinde þiþlik ve ekimoz geliþmiþti. Dirsek hareket açýklýðýnda ise belirgin bir kýsýtlanma meydana gelmemiþti. Yaralanmadan yedi gün sonra baþka bir merkezden kliniðimize sevkedilen hastanýn yapýlan fizik muayenesinde dirsekte þiþlik, ekimoz ve hassasiyetin yanýsýra, fleksiyon ve supinasyon güçlerinde belirgin azalma saptandý. Distal biseps tendon kopmasý tanýsý MR görüntüleme ile de desteklendi. Hastaya cerrahi eksplorasyon uygulanarak, avülze olmuþ biseps tendonu modifiye çiftinsizyon tekniði ile tamir edildi. Standart rehabilitasyon programý uygulanan hastanýn postoperatif üçüncü ay sonundaki kontrolünde dirsek fleksiyon ve önkol supinasyon güçlerinin diðer ekstremite seviyelerine ulaþtýðý tespit edildi. Hasta vücut geliþtirme egzersizlerine beþinci ay sonunda tekrar baþladý. Üçüncü yýl sonundaki son kontrolünde tamamen asemptomatik olan hastanýn, düzenli spor yapmaya devam ettiði öðrenildi. (Þekil 2A, 2B, 2C) Postoperatif erken veya geç dönemde herhangi bir komplikasyon tespit edilmedi. Cerrahi Teknik Hastalar supine pozisyonda ameliyat masasýna yatýrýldý ve kol desteði için standart el masasý kullanýldý. Kola turnike uygulandý. Ýnsizyonun transvers bacaðý mediyalden laterale doðru açýldý. Bir olgumuzda olduðu gibi gerekirse vertikal bacaðý da eklenir. Lateral kütanöz sinir görülerek laterale ekarte edildi. Her 3 vakada da brakioradialis ile Þekil 2B Þekil 2C Þekil 2A: Ameliyattan sonra 3. yýl sonunda her iki biseps kasýnýn karþýlaþtýrmalý görüntüsü, 2B: Ameliyattan sonra 3. yýl sonunda, opere olan koluyla 25 kg aðýrlýðý kaldýrýrkenki görüntüsü, 2C: Ameliyattan sonra 3. yýl sonunda 50 kg kaldýrýrken her iki biseps kasýnýn karþýlaþtýrmalý görüntüsü.
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY 171 pronator teres arasýnda biriken ödem ve seröz sývý biseps tendonunu bulmamýza yardýmcý oldu. Kollarý çevresel olarak sýkýþtýrdýðýmýzda tendonun ucunun kaçmýþ olduðu tünelden açýða çýktýðýný gözledik. (Þekil 3) Tendonun ucu her 3 vakada da dejenere olduðundan saðlýklý kýsýmlarý görülünceye kadar rezeke ettik. Bu aþamada proksimal radiusun etrafýnda dolaþan posterior interosseöz siniri zedelememeye gayret gösterdik. Radyal tuberositenin kortikal kýsmýný önce çok ince bir sivri küret ve sonrasýnda ince bir burr ile hazýrlayarak tendonun içine gireceði bir yuva hazýrladýk. Dört bacaðý olacak þekilde tendonun ucuna iki adet 2 numara Etibond ile Krackow düðümleri yerleþtirdik. Radyal tuberositenin 180º karþýsýna gelecek þekilde birbirinden 5 mm uzaklýkta 2 adet delik açýldý. Her delikten bir çift (ayný ipin uzantýlarý) ip geçirildi, dirsek 90º fleksiyon ve tam pronasyonda iken birbirlerine baðlandý. (Þekil 4) Þekil 3: Ýnsizyon ve avülse olmuþ tendonun peroperatif görüntüsü. Þekil 4: Ýplerin radius üzerinde baðlanmadan önceki hali. Ameliyat Sonrasý Takip Operasyon sonrasý cilt dikiþleri alýnýncaya kadar iki hafta süreyle dirsek 90 ve önkol tam supinasyonda posterior kol ateli uygulandý. Ýki haftanýn tamamlanmasýný takiben hastalarýmýz, fizyoterapist desteði ile aktif asistif ekstansiyon ve supinasyon ile pasif fleksiyon ve pronasyon yaptý. Tamir olan tendondaki tansiyon azalacaðý için 90 ýn üstündeki fleksiyon derecelerinde pronasyon ve supinasyon serbest býrakýldý. Dirsek ekstan-siyonu her hafta 10 olmak üzere tam ekstansiyona ulaþýncaya kadar arttýrýldý. Altýncý haftada sýnýrsýz harekete izin verildi ve ameliyattan 3 ay sonrasýna kadar standart güçlendirmeye izin verilmedi. TARTIÞMA Distal biseps braki tendonunun kopmasý ender görülen, fakat iyi tanýmlanmýþ bir yaralanmadýr. Biseps tendon yaralanmalarýnýn büyük çoðunluðu proksimalde, %96 uzun ve %1 kýsa baþýn yaralanmalarý þeklinde, meydana gelir, distal yýrtýklarýn oraný ise %3 civarýndadýr 2,13. Biseps tendonu, distalde tipik olarak tendon-kemik bileþkesinden kemik üzerinden sýyrýlarak ayrýlýr. Cerrahi sýrasýnda her 3 hastamýzdaki görüntü, daha önceden bildirilen görüntülerle uyumlu idi; tendon temiz bir þekilde kemik üzerinden ayrýlmýþ idi. Her ne kadar daha önce bayanlarda görüldüðü bildirilse de yaralanma en çok 40 lý ile 50 li yaþlardaki güçlü kas yapýsýna sahip erkeklerin dominant kollarýnda görülür 14. Birinci hastamýz 44 yaþýnda yaklaþýk 25 yýldýr amatör olarak vücut geliþtirme sporuyla uðraþan atletik yapýlý bir erkek hasta idi. Ýkinci hastamýz da ülkemizde çok tanýnmýþ bir spor kulübünün sutopu kaptanlýðýný yapmýþ ve 24 yýldýr sporla uðraþan hala vücut görüntüsüne önem veren erkek hasta idi. Son hastamýz ise 38 yaþýnda yaralanmadan 24 yýl önce spor hayatýna basketbol ile baþlamýþ atletik yapýlý bir erkek hasta idi. Hem erkek hem de kadýnlarda parsiyel yýrtýklar tanýmlanmýþ olmakla beraber, bu yaralanmalarýn büyük çoðunluðu kopmalar þeklinde oluþur. Kopmalar tipik olarak erkek hastalarýn dominant üst ekstremitelerinde, fleksiyondaki dirseðe kasýn uzarken bir yükün uygulanmasý sonucu geliþir 2,6,12. Bu durum literatürde eksentrik kasýlma olarak adlandýrýlýr ve uzamakta olan bir kasýn kasýlmasý olarak açýklanýr. En iyi örnek de düþmekte olan bir kiþinin yere deðer deðmez zýplamaya çalýþmasýyla aþil tendonunda oluþan yükler olarak gösterilebilir. Diðer 2 olguda mekanizma çok
172 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY ayrýntýlý ortaya çýkartýlamasa da sualtý dalma hocasý olan 2. olgumuz tipik bir uzarken kasýlma örneði vermekteydi. Her zaman kaldýrabildiði bir aðýrlýðý yere düþerken yakalamak isterken dirseðinde aðrý oluþmuþ. Tendon hipovasküleritesi ve intrinsik dejenerasyonun da yýrtýk oluþumuna katkýda bulunan faktörler olabileceði öne sürülmüþtür 15,16. Her 3 hastamýzda da gördüðümüz kopmanýn, muhtemelen zaman içerisinde geliþen subklinik deðiþikliklerle zayýflayan tendonun güçlü bir uzarken kasýlmaya yenilmesi sonucunda olduðunu düþünüyoruz. Anabolik steroidlerin tendon yapýsýný bozarak kollagen yapýsýnda deðiþikliklere yol açtýðý gösterilmiþtir 17. Anabolik steroid veya androjen desteði kullanmamalarý hastalarýmýzda bu tür destek ürünlerinin kopmalarýnda rol oynamadýðýný düþündürmüþtür. Distal biseps tendon kopmalarý sonrasý en sýk görülen klinik bulgu antekübital fossada aðrýdýr. Aðrýnýn baþlangýcý sýklýkla spesifik travmatik bir olaya baðlanýrken, bazý hastalar herhangi bir travma hikayesi vermeyebilirler. Hastalar genellikle ani baþlayan keskin bir aðrýyý, daha az þiddette fakat inatçý bir aðrý-sýzýnýn takip ettiðini ifade ederler. Þiþlik ve ekimoz çoðu olguda geliþir. Önkol proksimali palpasyonla hassastýr ve tendon defekti proksimal antekübital bölgede sýklýkla palpe edilebilir. Dirsek fleksiyon ve önkol supinasyon kuvvetlerindeki azalmalar belirgin olmakla beraber, hareket açýklýðý genellikle kýsýtlanmaz. Hastalarýmýzý konservatif tedavi etmeyi düþünmedik. Konservatif tedavi fleksiyon ve supinasyonda gücün ve dayanýklýlýðýn (endurans) belirgin olarak azalmasý ile sonuçlanmýþtýr 4,8,18. Morrey ve ark. konservatif tedavi ile supinasyonda %40, fleksiyonda ise %30 oranýnda güç kaybý oluþtuðunu ortaya koymuþlardýr 8. Baker ve Bierwagen ise konservatif tedavi sonrasý fleksiyon ve supinasyon dayanýklýlýðýnda daha büyük defisitler rapor ederek, objektif güç kaybýný sýrasýyla %21 ve %47 olarak bildirmiþlerdir 4. Üst ekstremitelerinde, özellikle dominant kolda, güç ve dayanýklýlýða ihtiyaç duyan hastalarda, sporcular ve iþçiler gibi, cerrahi tedavi endikedir. Birisinin mesleki gereksinimi spor iken diðer ikisi için de spor, yaþamlarýnýn vazgeçilmez parçalarýdýr. Dolayýsýyla, hastalarýmýzýn tedavilerinde cerrahi anatomik tamir yolunu tercih ettik. Bisepsin brakialise dikilmesi suretiyle anatomik olmayan tamirler uygulanmýþ, fakat bu prosedürler sonrasý özellikle supinasyonda güç kaybý ile karþýlaþýlmýþtýr 8. Hastalarýmýzda çift insizyonlu anatomik tamir uyguladýk. Tek insizyonlu anatomik tamirler de tarif edilmiþtir. Tek insizyon, radiusun ekspozisyonu ve tamirin gerçekleþtirilebilmesi için aþýrý bir voler diseksiyonu gerektirir. Bunun sonucu olarak da hem radyal sinir hem de posterior interosseöz sinirde yaralanmalar geliþtiði rapor edilmiþtir 19,20. 1961 de Boyd ve Anderson potansiyel radyal sinir yaralanmalarýnýn önlenebilmesi için bir giriþimde bulunarak çift-insizyon tekniðini tariflemiþlerdir 11. Sýnýrlý anterior ekspozisyon, dorsal insizyon ile kompanse edilmiþtir. Bu teknikle tedavi edilmiþ hastalar üzerinde yapýlan baþlangýç çalýþmalarýnda oldukça iyi sonuçlar alýnarak, opere dominant ekstremitelerde hemen hemen normal supinasyon ve fleksiyon güçlerine ulaþýldýðý bildirilmiþtir 2,4,6,8,10,12. Çift-insizyon tekniði distal biseps tendon yýrtýklarýnýn tedavisinde en yaygýn kullanýlan ve literatürde en fazla rapor edilen teknik haline gelmiþtir. Daha sonra çift-insizyon tekniðinin uzun dönem sonuçlarýný ortaya koyan çalýþmalar yapýlmýþ ve, supinasyon/pronasyon hareket açýklýðýndaki kayýplar ile özellikle supinasyon gücündeki azalmalara odaklanýlmýþtýr. Ayrýca, bu tekniðin bazý komplikasyonlar ile, proximal radyoulnar sinostoz ve hareketi kýsýtlayan yumuþak doku kalsifikasyonlarý (heterotopik ossifikasyon) gibi, birliktelik gösterdiði belirtilmiþtir 4,8,21. 1996 da Davidson çiftinsizyon tekniðiyle tedavi ettiði sekiz hastanýn uzun dönem sonuçlarýný yayýnlamýþ ve hastalarýn yarýsýnda 30 derece supinasyon veya pronasyon kaybýyla beraber, yarýdan fazlasýnda supinasyon gücünde azalma rapor etmiþtir 22. Son dönemde yapýlan bir çalýþmada Karunakar ve ark. Boyd- Anderson tekniðiyle tamir uyguladýklarý 21 distal biseps tendon yýrtýðýnýn uzun dönem (ortalama takip 44 ay) sonuçlarýný yayýnlamýþlar, ve buna göre dört (%19) dirseðin önkol rotasyonlarýnýn ve birinin de (%5) fleksiyon hareket açýklýðýnýn bozulduðunu ifade etmiþlerdir 23. Yazarlar sonuç olarak hareket açýklýðý kayýplarý, kuvvet ve dayanýklýlýktaki azalmalar, ve yüksek komplikasyon oranlarýna raðmen hasta tatmininin mükemmel, fonksiyonel sonuçlarýn ise iyi olduðunu vurgulamýþlardýr. Çift-insizyon tekniðiyle daha iyi sonuçlarýn alýnabilmesi ve komplikasyon oranýnýn düþürülebilmesi için, tekniðin modifikasyonlarý, küçük dorsal insizyonlar veya pullout dikiþler kullanýlmasý gibi, geliþtirilmiþtir 18,24,25. Morrey, bisipital tuberosite ekspozisyonu için, çift-insizyon tekniðini sýnýrlý dorsal kas ayýrma ile modifiye etmiþtir. Bu modifikasyon, orijinal teknikte tariflenmiþ olan ulna
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY 173 ekspozisyonunu engelleyerek kalsifikasyon geliþim riskini azaltmýþtýr 25. Bu çalýþmada düzenli olarak spor yapan ve aktif bir yaþantý süren üç erkek hastanýn dominant ekstremitelerinde meydana gelen distal biseps tendon yýrtýklarý, çift-insizyon tekniðinin modifikasyonu olan dorsalden sýnýrlý kas ayýrma ile tamir edilmiþtir. Ýki hastanýn dirsek ve önkol hareket açýklýklarý ile fleksiyon ve supinasyon güçleri üç ay içinde yaralanma öncesi seviyelerine dönerken, bir hastada hem hareket kýsýtlýlýðý hem de supinasyon gücündeki azalma, operasyon öncesine göre geliþmekle birlikte, devamlýlýðýný korumuþtur. Literatürde çift-insizyon tekniði ile birliktelik gösterdiði ifade edilen komplikasyonlarýn hiçbiriyle, ortalama takip süresi olan üç yýl boyunca, karþýlaþýlmamýþtýr. Her üç hasta da yaralanma öncesi aktivite düzeylerine dört-altý aylýk süre içinde geri dönmüþ ve sonuçlarý subjektif açýdan mükemmel olarak deðerlendirmiþlerdir. Distal biseps yýrtýklarýnýn çift-insizyon tekniði ile tamiri, dirsek fleksiyon gücünün tekrar kazanýlmasýný saðlayarak, hastalarýn dirsek hareket açýklýðýnda kýsýtlýlýk olmaksýzýn diðer ekstremiteyle ayný iþi yapabilmesine olanak verir. Supinasyon gücündeki kazanç ise tam olarak tahmin edilemez ve supinasyon hareket açýklýðýnda kýsýtlýlýk olabilir. Konservatif tedavi ile kýyaslandýðýnda, aktif hastalara güç ve dayanýklýlýðýn tekrar kazanýlmasý açýsýndan en iyi þansý tendonun anatomik cerrahi tamiri verir. KAYNAKLAR 1. Safran MR, Graham SM. Distal biceps tendon ruptures. Clin Orthop 2002; 404: 275-283. 2. Agins H, Chess J, Hoekstra DV, Teitge RA. Rupture of the distal insertion of the biceps brachii tendon. Clin Orthop 1988; 234: 34-38. 3. Ozturk K, Sahin V.Repair of distal biceps brachii tendon rupture: a case report. Acta Orthop Traumatol Turc. 2002; 36(2): 167-171. 4. Baker BD, Bierwagen D. Rupture of the distal tendon of the biceps brachii: Operative versus non-operative treatment. J Bone Joint Surg 1985; 67A: 414-417. 5. Strauch R, Michelson H. Repair of rupture of the distal tendon of the biceps brachii. Am J Orthopaedics 1997; 26(2): 151-156. 6. Leighton M, Bush-Joseph C, Bach Jr B. Distal biceps brachii repair-results in dominant and nondominant extremities. Clin Orthop 1995; 317: 114-121. 7. Rantanen J, Orava S. Rupture of the distal biceps tendon: A report of 19 patients treated with anatomic reinsertion, and a meta-analysis of 147 cases found in the literature. Am J Sports Med 1999; 27: 128-132. 8. Morrey BF, Askew LJ, An KN, Dobyns JH Rupture of distal tendon of the biceps brachii: A biomechanical study. J Bone Joint Surg. Am. 1985; 67A: 418-421. 9. Pearl M, Bessos K, Wong K. Strength deficits related to distal biceps tendon rupture and repair. Am J Sports Med 1998; 26: 295-296. 10. Le Huec JC, Moinard M, Liquois F, et al. Distal rupture of the tendon of biceps brachii: evaluation by MRI and the results. J Bone Joint Surg 1996; 78B: 767-770. 11. Boyd HB, Anderson MD. A method for reinsertion of the distal biceps brachii tendon. J Bone Joint Surg 1961; 43A: 1041-1043. 12. D Allessandro DF, Shields CL, Tribone JE, Chandler RW. Repair of distal biceps tendon ruptures in athletes. Am J Sports Med 1993; 21: 114-119. 13. Lintner S, Fischer T. Repair of the distal biceps tendon using suture anchors and anterior approach. Clin Orthop 1996; 322: 116-119. 14. Bourne MH, Morrey BF. Partial rupture of the distal biceps tendon. Clin Orthop. 1991; 271:143-148. 15. Seiler 3rd, JG Parker LM, Chamberland PD, et al. The distal biceps tendon: two potential mechanisms involved in its rupture: arterial supply and mechanical impingement. J Shoulder Elbow Surg. 1995; 4:149-156. 16. Morrey BF. Biceps tendon injury. Instr Course Lect. 1999; 48:405-410. 17. Michna H. Tendon injuries induced by exercise and anabolic steroids in experimental mice. Int Orthop. 1987; 11: 157-162. 18. Hovelius L, Jofesson G. Rupture of the distal biceps tendon. Acta Orthop Scand 1977; 48: 280-282. 19. Meherin JM, Kilgore Jr BS. The treatment of ruptures of the distal biceps brachii tendon. Am J Surg 1960; 99: 636-638. 20. Norman WH. Repair of avulsion of insertion of biceps brachii tendon. Clin Orthop 1985; 193: 189-194. 21. Failla JM, Amadio PC, Morrey BF, Beckenbaugh RD. Proximal radioulnar synostosis after repair of distal biceps brachii rupture by the two-incision technique. Clin Orthop 1990; 253: 133-136. 22. Davidson BL, Engber WD, Tigert LJ. Long term evaluation of repaired distal biceps brachii tendon ruptures. Clin Orthop 1996; 333: 186-191. 23. Karunakar MA, Cha P, Stern PJ. Distal biceps ruptures: A followup of Boyd and Anderson Repair. Clin Orthop 1999; 363: 100-107. 24. Louis DS, Hankin FM, Eckenrode JF, Smith PA, Wojtys EM. Distal biceps brachii tendon avulsion: A simplified method of operative repair. Am J Sports Med 1986; 14: 234-236. 25. Morrey BF. Tendon injuries about the elbow. In Morrey BF (ed). The elbow and its disorders. Ed 2. Philadelphia, WB Saunders 1993, 492-504.