Sağlık Hizmetleri Finansmanında Kullanıcı Katkıları: Genel Bir Bakış ve Türkiye Đçin Bir Durum Değerlendirmesi * Hasan Hüseyin Yıldırım ** - Türkan Yıldırım *** - Ramazan Erdem **** Özet: Çeşitli faktörlere bağlı olarak sağlık harcamaları artış eğilimi göstermektedir. Artan bu harcamalar kıt olan ülke sağlık finansman kaynakları üzerinde ciddi baskılar oluşturmaktadır. Genel vergiler ve zorunlu sosyal primlerle finanse edilen sağlık sistemlerinde, finansal yükü kamudan özele kaydırmak, ek gelir elde etmek, gereksiz talebi önlemek ve böylece harcamaları sınırlamak amacıyla kullanıcı katkıları kullanılmaktadır. Türkiye bir yandan sağlıkta dönüşüm programı ve sosyal güvenlik reformu ile sağlık güvencesi sunan sosyal güvenlik programlarını tek çatı altında birleştirerek oluşturduğu genel sağlık sigortası ile tüm nüfusu sağlık güvencesi kapsamına almayı amaçlarken, yani kapsam genişliğini artırmaya çalışırken, diğer taraftan çelişkili bir şekilde aynı reformlar kapsamında sağlık güvencesi kapsamının derinliğinin sığlaşmasına yol açan kullanıcı katkılarını da yaygınlıkla ve çeşitli yoğunluklarda kullanmaktadır. Bünyesinde hem fayda hem de zararları bir arada bulundurması nedeniyle kullanıcı katkılarından beklenen faydaların elde edilmesi ve olumsuz etkilerinin de en aza indirilmesi için yoksullar ve diğer kolay zarar görebilecek kesimler için koruma mekanizmalarının etkili ve güçlü bir biçimde sistemde kullanılması gerekmektedir. Anahtar Sözcükler: Sağlık finansmanı, sağlık harcamaları, kullanıcı katkıları, koruma mekanizmaları, Türkiye User Charges in Health Care Financing: An Overview and a Situational Analysis for Turkey Abstract: Health expenditures have shown an upward trend due to a range of factors. Increasing of the expenditures constitutes serious pressures on countries scarce health financing resources. User charges have recently been used widely in various densities in order to shift the financial burden from public to private, gain additional revenue, avoid unnecessary demand and contain expenditures in health systems funded by general taxes and compulsory social contributions. On the one hand, within the health transformation program and social security reform, Turkey has been trying to ensure universal coverage establishing general health insurance scheme by merging all public * IV. Sağlık ve Hastane Đdaresi Kongresi nde (4-7 Şubat 2010, Antalya) sözel bildiri olarak sunulmuştur. ** Y. Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi, Đktisadi ve Đdari Bilimler Fakültesi, Sağlık Đdaresi Bölümü, Ankara. E- mail: hhy@hacettepe.edu.tr *** Dr., Ankara Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Sağlık Kurumları Yöneticiliği Bölümü, Ankara. **** Doç. Dr., Süleyman Demirel Üniversitesi, Đktisadi ve Đdari Bilimler Fakültesi, Sağlık Yönetimi Bölümü, Isparta. Amme Đdaresi Dergisi, Cilt 44, Sayı 2, Haziran 2011, s. 71-98.
72 Amme Đdaresi Dergisi, Cilt 44 Sayı 2 social security programs under one roof, on the other hand, paradoxically, has widely been using user charges, which reduces the depth of coverage, in various densities within the coverage of the same reforms. Since user charges have both benefits and harms inherently, protection mechanisms must be employed effectively and powerfully for the poor and other vulnerable segments of the population in order to get expected benefits from user charges and minimize the negative effects of them. Key Words: Health financing, health expenditures, user charges, protection mechanisms, Turkey GĐRĐŞ Ülkelerin sağlık harcamaları; nüfusun yaşlanması, teknolojik gelişmeler, vatandaşların ve hastaların artan beklentileri, sağlık güvencesi kapsamının genişlemesi ve hizmet sunum ve hekim ödeme modellerinin değişmesi gibi nedenlerden dolayı artış eğilimi göstermektedir. Artan bu harcamalar kıt olan ülke sağlık finansman kaynakları üzerinde ciddi baskılar oluşturmaktadır. Genel vergiler ve zorunlu sosyal primlerle finanse edilen sağlık hizmetlerinde, finansal yükü kamudan özele kaydırmak, ek gelir elde etmek, gereksiz talebi önlemek ve böylece harcamaları sınırlamak amacıyla kullanıcı katkıları 1 son yıllarda başka ülkelerde olduğu gibi Türkiye sağlık ortamında da yaygınlıkla ve çeşitli yoğunluklarda kullanılmaktadır. Türkiye, sağlıkta dönüşüm programı (SDP) ve sosyal güvenlik reformu kapsamında sağlık güvencesi sunan mevcut sosyal güvenlik kurumlarını 2006 yılında Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) çatısı altında birleştirerek oluşturduğu ve 2008 yılında uygulamaya başladığı genel sağlık sigortası (GSS) programı ile tüm nüfusu sağlık güvencesi kapsamına almayı amaçlarken, yani kapsam genişliğini artırmaya çalışırken, diğer taraftan aynı reformlar kapsamında; artan sağlık harcamalarını sınırlamak ve küresel ekonomik kriz nedeniyle Türkiye nin içinde bulunduğu ekonomik sıkıntıları sağlık harcamalarını kısarak bir nebze de olsa azaltmak için son dönemlerde çeşitli maliyet sınırlama stratejileri uygulamaya başlamıştır. Bu mekanizmaların başında da kullanıcı katkıları gelmektedir. Ancak kullanıcı katkılarının sağlık güvencesi kapsamının derinliğini sığlaştıran bir mekanizma olduğu da unutulmamalıdır. Bu makalenin amacı; sağlık hizmetlerinde kullanıcı katkılarını genel hatları ile ortaya koymak ve Türkiye sağlık hizmetleri ortamında kullanıcı katkılarını tartışmak ve önerilerde bulunmaktır. Bu amaçla makalenin ikinci bölümünde sağlık hizmetleri finansman mekanizmaları ve sağlık güvencesi kapsamı kısaca ortaya konulmakta, üçüncü bölümde kullanıcı katkıları gerekçeleri, avantaj ve dezavantajları, deneyimler ve koruma mekanizmaları bağlamında tartışılmakta, dördüncü bölümde Türkiye sağlık ortamında reform ihtiyacı, sağlık harcamaları 1 Maliyet paylaşım, katkı payı veya katılım payı olarak da adlandırılmaktadır. Bu terimler eş anlamlı olarak kullanılmaktadır.
Sağlık Hizmetleri Finansmanında Kullanıcı Katkıları: Genel Bir Bakış ve Türkiye Đçin Bir Durum Değerlendirmesi 73 ve kullanıcı katkıları politikaları ele alınmakta ve son bölümde de sonuç ve öneriler ortaya konulmaktadır. SAĞLIK HĐZMETLERĐ FĐ A SMA I MEKA ĐZMALARI VE SAĞLIK GÜVE CESĐ KAPSAMI Sağlığın kendine has özellikleri, özellikle de kimin ne zaman hastalanacağının belli olmaması ve sağlık problemi ve ihtiyacı ile karşılaşıldığında da çok yüklü miktarlarda sağlık harcamalarının gerekliliği, sağlık hizmetlerinin finansmanında kolektif sorumluluk zorunluluğunu da beraberinde getirmektedir. Güçlü ekonomilere ve adaletli vergileme sistemine sahip kimi ülkeler sağlık hizmetlerindeki bu kolektif sorumluluğu genel vergiler yoluyla karşılamaya çalışırken, kimi ülkeler de bu sorumluluğu zorunlu sosyal sağlık sigortası nı kurarak sosyal primlere yüklemişlerdir. Kısacası sağlığın doğasındaki risk ve maliyetlerin yüksekliği kolektif sorumluluğu doğurmaktadır (Yıldırım, 2010: 248). Bu iki ana finansman mekanizmasına ek olarak; özel sağlık sigortası, tıbbi tasarruf hesabı 2 ve doğrudan cepten yapılan harcamalar da (doğrudan ödemeler, kullanıcı katkıları ve enformal ödemeler) sağlık hizmetleri finansman mekanizmaları arasında yer almaktadır 3. Genel olarak belirtmek gerekirse, ülke sağlık sistemleri veya sağlık hizmetlerinin talebi temelde bu beş ana mekanizmanın bir karması (ağırlık genelde vergiler veya sosyal primlerde olmak üzere) yoluyla finanse edilmektedir. Gelirlerin elde edilmesi, havuzlanması ve hizmetlerin satın alınması temel fonksiyonları ile şekillenen sağlık hizmetleri finansman sisteminde temel amaç; ihtiyaç duyulan sağlık hizmetlerinin uygun yer ve zamanda, uygun kişi ve kurumlardan hakkaniyetli, etkili, verimli ve kaliteli bir şekilde alınabilmesi için, kabul edilebilir bir teminat paketinin ve yine kabul edilebilir bir kapsam derinliği ile tüm nüfusu kapsayacak şekilde bulunabilir ve sürdürülebilir kılmaktır. Bu cümleden hareketle, Thomson ve diğerlerinin de (2009: 21) işaret ettiği gibi, sağlık güvencesi kapsamı veya sağlık hizmetleri kapsamı (coverage) ile ilgili olarak üç ana boyut ortaya çıkmaktadır: (1) Kapsam genişliği (breadth of coverage), (2) kapsam alanı (scope of coverage) ve (3) kapsam derinliği (depth of coverage). Bu boyutlar sırasıyla; kimin (bireyler/nüfus), neyin (teminat paketi) ve nasıl (ne ölçüde/düzeyde) kapsandığı sorularına cevap vermektedir. Đzlenen politikaların bu üç kapsam boyutu üzerinde ciddi etkileri olabilmektedir. Örneğin aşağıda ayrıntıları ile ele alındığı üzere, sağlık sisteminde kullanıcı katkılarının kullanımı, kapsamın derinliği ile yakından ilişkili olup, derinliği olumsuz yönde etkileyen politika tercihlerinden birisidir. 2 Tıbbi tasarruf hesabı (medical saving account); sağlık tasarruf hesabı diye de adlandırılan tıbbi tasarruf hesabı, ihtiyaç duyulduğunda sağlığa özel kullanılmak üzere kişiye özgü tasarruf hesaplarına bireyler tarafından yapılan zorunlu veya gönüllü katkıları içeren bir hesaptır (Thomson vd., 2008: 21). 3 Genel olarak, cepten harcamalar için Özgen e (2007) ve enformal ödemeler için Tatar vd. (2007) ve Özgen ve Tatar a (2008) başvurulabilir.
74 Amme Đdaresi Dergisi, Cilt 44 Sayı 2 SAĞLIK HĐZMETLERĐ DE KULLA ICI KATKILARI Sağlık hizmetlerinde arka kapıdan özelleştirme (Birch, 1985: 163), koyun postuna bürünmüş kurt (Russel ve Gilson, 1997: 359), hastalık vergisi (Thomson vd., 2008: 6), eksik sigortalılık ve çifte primlendirme (Yıldırım, 2010: 129) ve kapsam derinliğini azaltan mekanizma (Thomson vd., 2009: 21) olarak nitelendirilen kullanıcı katkıları; sağlık harcamalarının bir kısmının kullanıcılar tarafından karşılanması olarak tanımlanabilir (Ros vd., 2000: 2). Thomason (1994: 1105) ise kullanıcı katkılarını; konsültasyon, ilaçlar ve diğer sağlık hizmetleri için kullanıcılardan zorla alınan ücretler olarak tanımlamaktadır. Her hangi bir sağlık hizmeti ihtiyacı durumunda ortaya çıkan parasal bedelin belirli bir kısmının sağlık güvencesi olan kişilere doğrudan ödettirilmesi (Yıldırım ve Yıldırım, 2004: 25) olarak tanımlanan kullanıcı katkıları, enformal ödemeler ve doğrudan ödemeler ile birlikte doğrudan cepten harcamaları nı oluşturan üç unsurdan birisidir. Ülkeler artan sağlık harcamalarını kontrol altına almak 4, ek gelir sağlamak ve gereksiz sağlık hizmeti kullanımlarını önlemek için çeşitli stratejiler kullanmaktadır. Bu stratejileri talep yönlü maliyet sınırlama ve arz yönlü maliyet sınırlama stratejileri olarak iki ana kategoride ele almak mümkündür. Talep yönlü stratejiler veya mekanizmalar çeşitli kullanıcı katkıları düzenlemelerini içermektedir. Arz yönlü maliyet sınırlama stratejileri ise hekim ve hastane yatağı üretiminin sınırlandırılması ve/veya düşürülmesi gibi stratejileri içermektedir (Şekil 1). Arz yönlü stratejiler bu çalışmanın kapsamı dışında olduğu için detaylarına girilmemiştir. 4 Maliyet kontrolü, harcama kontrolü, maliyet sınırlama veya harcamaların sınırlanması olarak da adlandırılmaktadır.
Sağlık Hizmetleri Finansmanında Kullanıcı Katkıları: Genel Bir Bakış ve Türkiye Đçin Bir Durum Değerlendirmesi 75 Şekil 1. Maliyet Sınırlama Stratejileri Đçin Genel Bir Çerçeve Maliyet Sınırlama Stratejileri Arz Yönlü Stratejiler Talep Yönlü Stratejiler Hekim ve hastane yatağı üretiminin sınırlandırılması ve/veya düşürülmesi Đşgücü maliyetlerini kontrol etme Maliyet paylaşım düzenlemeleri (kullanıcı katkıları) Toplam harcamaların üst sınırlarını belirleme Ön Ödeme Hizmet sunucuları için global bütçe belirleme Profesyonellere ödeme yöntemlerinde değişme Teknoloji kullanımının optimizasyonu Ortak Ödeme Sigortalı payı Daha etkili ve verimli olan hizmet sunum biçimlerini benimseme Sabit miktar sigortası Hekimlerin kullandığı kaynakların değerlendirilmesi Referans fiyatlama Kamu hizmet sağlayıcıları arasında rekabeti sağlama Fatura dengeleme Jenerik ilaç uygulamasına geçme Kullanımın gözden geçirilmesi Farklı katkılar (çok katmanlı formüller) Finansal teşvikler Kaynak: Abel-Smith (1984: 356-358); Saltman ve Figueras (1997: 79-100, 203-235) ve Thomson vd. (2008: 54) kaynaklarından uyarlanmıştır.
76 Amme Đdaresi Dergisi, Cilt 44 Sayı 2 Sağlık hizmetlerinde maliyet sınırlamanın talep kanadına yönelik düzenlemesi olan kullanıcı katkılarının mekanizmaları ve tanımları Tablo 1 de verilmektedir. Kullanıcı katkıları biçimi Doğrudan Ortak ödeme (co-payment) Sigortalı payı / ortak sigorta (co-insurance) Ön ödeme (deductible) Sabit teminat / Sabit miktar sigortası (fixed indemnity) Dolaylı Referans fiyatlama (reference pricing) Fatura dengeleme (Balance Billing) Farklı katkılar (çok katmanlı formüller / Differential Charges (Multi-tier formularies) Tablo 1. Kullanıcı Katkıları Mekanizmaları ve Tanımları Tanım Kullanıcı ürün veya hizmet başına sabit bir ücret (sabit miktar) öder. Örneğin, muayene başına 2 TL, günlük hastane yatışı başına 10 TL gibi, sigorta geri kalan maliyeti öder. Kullanıcı toplam maliyetin sabit bir oranını öder (%), kalan oranı ise sigortacı öder. Örneğin, reçete bedelinin %20 si gibi. Sigorta programının teminatları aktif hale gelmeden önce cepten ödenmesi gereken miktar. Başka bir ifade ile alınan sağlık hizmetlerinin bedelinin sigorta tarafından ödenebilmesi için kişinin ödemesi gereken toplam ön ödeme miktarı. Örneğin, hastane yatışlarının ilk iki gününün hasta tarafından ödenmesi veya yıllık 100 TL sabit ücretin hasta tarafından ödenmesi gibi. Kişi sadece belirli bir miktar için sigortalıdır ve bunun üzerindeki maliyeti kendisi karşılamak durumundadır. Örneğin, kişi yıllık toplam sağlık harcamalarının 1.000 TL sine kadar sigortalıdır, üstüne çıkarsa kendisi öder. Referans fiyat, bir grup eşit veya benzer ilaçlar için belirlenen ve sigortanın ödeyeceği maksimum fiyattır. Eğer kullanıcı referans fiyattan daha pahalı bir ilacı seçerse aradaki farkı öder. Kullanıcı maksimum geri ödeme oranı ile hizmet sunucunun talep ettiği fazladan ücret arasındaki farkı öder (Bu hizmet sağlayıcılarına resmi geri ödeme oranı üzerinde ücret talep etmesine izin verildiği durumlarda geçerlidir). Genelde bu, iki veya üç katmanı içermektedir. Birinci katman en düşük ortak ödeme düzeyine sahip olan marka ilaçlardan oluşmaktadır. Đkinci ve üçüncü katmanlar genellikle orijinal ilaçlardan oluşmaktadır. Bunlar tercih edilen ve tercih edilmeyen ilaçlar olarak ayrılabilmektedir. Tercih edilmeyen ilaçlar katmandaki en pahalı ilaçlardır. Çok katmanlı formüller en sık olarak ABD de kullanılmaktadır. Kaynak: Saltman ve Figueras (1997: 79-100) ve Thomson vd. (2008: 54) kaynaklarından uyarlanmıştır. Kullanıcı Katkılarının Politika Gerekçeleri ve Tartışmalar Sağlık sektöründe kullanıcı katkılarına yönelik olarak önemli bir politik tartışma görülmektedir. Kullanıcı katkılarının politika gündeminin üst sıralarına yerleşmiş olması, Dünya Bankası nın (DB) 1987 yılında yayımladığı Health Financing in Developing Countries: an Agenda for Reform (World Bank, 1987: 25-26) adlı raporuyla olmuştur. Raporda, sağlık hizmetlerinde kullanıcı katkılarını şiddetle savunan DB ye göre, sağlık hizmetlerinde yaşanan problemlerin (tahsisat, verimsizlik ve hakkaniyetsizlik sorunları gibi) üstesinden gele-
Sağlık Hizmetleri Finansmanında Kullanıcı Katkıları: Genel Bir Bakış ve Türkiye Đçin Bir Durum Değerlendirmesi 77 bilmek için özellikle gelişmekte olan ülkeler temelde aşağıdaki stratejileri benimseyip uygulamalıdırlar. Bu stratejiler; 1) kullanıcı katkıları, 2) özel sektör hizmet sunumunu teşvik etmek ve güçlendirmek ve 3) kamu sağlık sistemini desantralize etmektir. DB ye göre kullanıcı katkıları üç nedenden dolayı sağlık sektöründe sorunları çözebilir: (1) Kullanıcı katkılarının kullanılması sonucu daha fazla gelir elde edilir. Elde edilen gelirlerle daha iyi sağlık hizmeti verilir. (2) Kullanıcı katkıları fakirlerin sağlık hizmetlerine erişebilirliklerini artırabilir. Elde edilecek yeni gelirlerle devlet sağlık hizmetlerini kırsal kesimlere kadar yayabilir ve böylelikle fakir nüfusun yoğunlukta olduğu kırsal alanlarda hizmetlere ulaşılabilirlik sağlanmış olur. (3) Kullanıcı katkılarının kullanımı kamu hizmetlerinin daha verimli olarak verilmesini, tüketicilerin sağlık hizmetleri talebinde daha duyarlı olmasını, sevk sisteminin daha uygun olarak kullanılmasını ve gereksiz reçete yazılımlarını engellemeyi sağlayabilir. Başka bir ifade ile kullanıcı katkıları ile sağlık harcamalarını kamudan özel kaynaklara kaydırmak ve sağlık hizmetlerinin sürdürülebilirliğini sağlamak için ek kaynak yaratmak amaçlanmaktadır (Ros vd., 2000: 2-4; Towse, 1999: 6-8). Hakkaniyeti (fakirler için etkili bir muafiyet sistemi ile birlikte uygulanırsa) ve verimliliği sağlamanın (tüketicilerin gereksiz bakım talebini azaltarak ve hastane ve klinik yöneticilerinin daha maliyet bilinçli olmasını teşvik ederek) temel araçlarından birisi olarak görülen kullanıcı katkıları (Gilson vd., 1995: 371) maliyetlerin belli bir oranının bireye yüklenmesi suretiyle talep kanadının davranışını veya talebini maliyet duyarlı hale getirmeyi (Abel-Smith, 1984: 351, 1985: 2, 1992: 393; Grumbach ve Bodenheimer, 1995: 1223; Marquez, 1990; Gilson vd., 1995: 371; Saltman ve Figueras, 1997: 98), böylece en maliyet-etkili hizmetlerin kullanılmasını sağlayarak (Thomson vd., 2008: vii) hizmet kalitesini geliştirebilmeyi (Gilson vd., 1995: 371) hedeflemektedir. Başka bir bakış açısı ile kullanıcı katkıları; var olan sağlık güvencesinin talep kanadında neden olabileceği ahlaki tehlikeyi (bireyin sağlık güvencesi olması dolayısıyla sağlığa zararlı davranışlarda bulunması ve/veya gereksiz kullanıma yönelmesi) önlemeyi amaçlamaktadır (Robinson, 1999: 3). Kullanıcı katkıları taraftarlarının yukarıdaki görüşlerine karşılık kullanıcı katkıları karşıtlarına göre ise, kullanıcı katkıları bazı hastalar, hastalık grupları, yoksullar ve kolay zarar görebilecek kesimler için hakkaniyetsizliği de beraberinde getirebilmektedir. Kullanıcı katkılarının sağlık sektöründe geliri artırma kapasitesi sınırlı olduğu gibi, kullanıcı katkılarının uygulanmasında yönetimsel ve uygulama problemlerinin de bulunduğu bu kesim tarafından sıklıkla dile getirilmektedir (Sorkin, 1986: 346; Creese, 1991: 312; Hecht vd., 1993: 214; Griffin, 1992: 177; Thomason vd., 1994: 1105). Hastaların maliyet-etkili sağlık hizmetlerini kullanması, hastalar ile hekimler arasında var olan enformasyon asimetrisinden dolayı çok fazla mümkün olmamaktadır (Thomson vd., 2008: vii). Kullanıcı katkıları sağlık hizmetlerinin talebinde düşüşlere sebep olabilir.
78 Amme Đdaresi Dergisi, Cilt 44 Sayı 2 Bu hem gerekli ve hem de gereksiz talep olabilir. Araştırmalar göstermektedir ki; sağlık hizmetlerinde aşırı ve gereksiz sağlık hizmetlerinin tüketimi ile ilişkili olan verimsizliğin önüne geçmek; talep oryantasyonlu (hasta odaklı) maliyet paylaşım düzenlemelerinden ziyade, arz oryantasyonlu maliyet sınırlama düzenlemelerinin (ödeme yöntemleri, kullanımın gözden geçirilmesi, tedavi protokolleri ve rehberleri gibi) kullanımı ile sağlanabilir. Söz konusu sağlık olduğunda en verimli yöntemin en hakkaniyetli olanı olduğu belirtilebilir (Dawson, 1999: 1-3). Kullanıcı Katkılarına Đlişkin Deneyimler Literatürde kullanıcı katkılarının etkilerine ilişkin çok sayıda araştırma olmasına karşın, tarafların tartışmalarına deneysel düzeyde ışık tutabilecek ilk ve tek yıllara yayılmış/yaygın kapsamlı araştırma ABD de 1971-1982 yılları arasında gerçekleştirilen RAND Sağlık Sigortası Deneyi (RAND Health Insurance Experiment) 5 olmuştur. Maliyet paylaşımının sağlık hizmetlerinin kullanımı, hizmet kalitesi ve sağlık üzerine etkilerini araştıran Deney oldukça eski olmasına rağmen bulguları halen geçerliliğini koruyan ve konuya ilişkin en fazla atıf alan araştırma olmaktadır (RAND, 2006: 1). RAND Sağlık Sigortası Deneyi üç temel soruya cevap aramıştır: (1) Ücretsiz sağlık hizmetleri ile karşılaştırıldığında, maliyet paylaşımı veya Sağlık Bakım Organizasyonu (Health Maintanence Organisation - HMO) 6 üyeliği sağlık hizmetlerinin kullanımını nasıl etkiler? (2) Maliyet paylaşımı veya HMO üyeliği alınan sağlık hizmetinin uygunluğunu ve kalitesini nasıl etkiler? (3) Maliyet paylaşımının veya HMO üyeliğinin sağlık açısından sonuçları nelerdir? (RAND, 2006: 1). RAND Sağlık Sigortası Deneyi, büyük ölçekli, çok yıllı ve deneklerin rastgele seçildiği bir deney olarak 1971 ile 1982 yılları arasında gerçekleştirilmiştir. Araştırma kapsamına her birisi 65 yaşın altında olan 7700 bireyden oluşan toplam 2750 aile alınmıştır. Bölgesel ve kır/kent dengesini sağlamak için bu aileler ABD nin altı farklı yerinden seçilmişlerdir. Katılımcılar deney için spesifik olarak oluşturulan beş sağlık sigortası programından birisine rastgele dahil edilmiştir. Deney kapsamında dört temel hizmet başı ödeme planı tipi bulunmaktaydı: Birinci ödeme planı bedava hizmet sağlıyordu. Diğer üç tür plan ise %25, %50 ve %95 olmak üzere çeşitli düzeylerde maliyet paylaşımını kullanıyordu. Be- 5 RAND şirketi, kamu ve özel sektörün karşı karşıya olduğu sorunlara yönelik objektif analiz ve etkili çözümler sağlayan, kar amacı gütmeyen küresel ölçekli bir araştırma kuruluşudur (http://www.rand.org). 6 Sağlık Đdame Organizasyonu olarak da Türkçeye çevrilebilen HMO, 1927 yılında ABD de uygulanmaya başlanan bir hizmet sunum ve finansman organizasyonudur. Organizasyona yapılan ön ödemeler karşılığında organizasyon içerisinde yer alan hizmet sunucularından yararlanılır. Temel özellikleri ise; (1) kar amaçsız bir sağlık planıdır, (2) ön ödeme sistemi ile çalışır, (3) koruyucu sağlık hizmetlerine öncelik verir (4) organize hizmet sunumu söz konusudur, (5) kendi sağlık çalışanları ve sağlık kurum ve kuruluşları vardır. Prototipi ise 1945 yılında kurulan Kaiser Permanente dir (Timmreck, 1987: 254).
Sağlık Hizmetleri Finansmanında Kullanıcı Katkıları: Genel Bir Bakış ve Türkiye Đçin Bir Durum Değerlendirmesi 79 şinci sağlık sigortası planı ise kar amacı gütmeyen ve HMO tarzı bir grup kooperatifti. Bu HMO kapsamına alınanlar sağlık hizmetlerini ücretsiz aldılar. Planlar kapsamında maliyet paylaşımına maruz kalan yoksul aileler için ise, maliyet paylaşım miktarı gelir-ayarlı olarak üç düzeyden birine (gelirin %5, %10 ve %15 i olmak üzere) göre belirlenmiştir. Yani sağlığa cepten yapılan harcamalar gelire orantılı olarak bu yüzdelere göre sınırlandırılmış veya yıllık en fazla 1000$ (1977 yılı için) gibi oldukça düşük bir tavan fiyat konulmuştur (RAND, 2006: 2). RAND Sağlık Sigortası Deneyi nin sağlık hizmetlerinin kullanımı üzerine etkileri konusundaki temel bulguları ise şu şekilde özetlenebilir: (1) Sonuçlar maliyet paylaşımının hemen hemen tüm sağlık hizmetlerinin kullanımını azalttığını göstermiştir. Aldıkları sağlık hizmetleri için katkı payı ödeyen katılımcılar, sağlık hizmetlerini bedava alan karşılaştırmalı grup ile kıyaslandığında sağlık hizmetlerini daha az kullanmışlardır. Maliyet paylaşımına daha fazla maruz kalanlar sağlık hizmetlerine daha az harcama yapmışlardır. (2) Maliyet paylaşımı hem yüksek etkili hem de daha az etkili olan sağlık hizmetlerinin kullanımını kabaca eşit oranlarda azaltmıştır. Maliyet paylaşımı katılımcılar tarafından alınan sağlık hizmetlerinin kalitesini önemli ölçüde etkilememiştir. (3) Maliyet paylaşımından dolayı sağlık hizmetlerinin kullanımının azalmış olmasının, katılımcıların sağlığı üzerinde olumsuz etkileri olmamıştır, ancak bazı istisnalar hariç. Ücretsiz bakım en fakir hastalar arasında; yüksek tansiyonun kontrolünde, diş sağlığı, görme ve seçilmiş ciddi belirtilerde iyileşmelere yol açmıştır (RAND, 2006: 2). RAND Sağlık Sigortası Deneyi ne ek olarak, yapılan çok sayıdaki münferit ve sınırlı araştırmalarda da benzer sonuçlara ulaşılmış ve nüfusun belirli kesimleri için etkili koruma mekanizmaları için çağrıda bulunulmuştur (Ayrıntılar için bakınız; Sorkin, 1986; Creese, 1991; Giriffin, 1992; Thomason vd., 1994; Dawson, 1999; Russel ve Gilson, 1997; Gilson vd., 1995; Ros vd., 2000). Kullanıcı Katkılarında Koruma Mekanizmaları: Kurunun Yanında Yaş da Yanmasın! Bünyesinde hem fayda hem de zararları bir arada barındırması nedeniyle, beklenen faydaların elde edilmesi ve olumsuz etkilerinin de en aza indirilmesi için kullanıcı katkıları ile birlikte koruma mekanizmalarının etkili ve güçlü bir biçimde sistemde kullanılması gerekmektedir. Yaygınlıkla kullanılan koruma mekanizmaları ise Tablo 2 de verilmektedir.
80 Amme Đdaresi Dergisi, Cilt 44 Sayı 2 Tablo 2. Kullanıcı Katkılarında Koruma Mekanizmaları Mekanizmalar Đndirimli oranlar Muafiyetler Önceden ödenen katkılar için indirimler Harcamalarda yıllık üst limitler (maksimum cepten harcama) Harcamada vergi teşvikleri Maliyet paylaşımını kapsayan tamamlayıcı özel sağlık sigortası Hekim ve/veya eczacılar tarafından jenerik ilaçların marka ilaçlara tercih edilmesi Kaynak: Thomson vd., (2008: 55). Koruma mekanizmalarının tespiti ve kullanılması çok dikkatli bir süreci gerektirmektedir. Koruma mekanizmalarını geliştirmede en önemli hususlardan birisi hedef grubun sağlıklı bir şekilde belirlenmesidir. Kullanıcı katkılarından muaf olacak bireyleri veya hedef grubu belirlemede ağırlıklı olarak; gelir durumu, meslek, sağlık/hastalık durumu (örneğin belirli hastalıkların ve koruyucu sağlık hizmetlerinin dışarıda tutulması gibi), coğrafik (belli bir alanda veya bölgede yaşayan ve düşük gelirli veya risk içinde olan) ve demografik özellikler (yaş ve cinsiyet gibi) kullanılabilmektedir. Yoksul kişileri belirlemek için de genellikle test etme (means-testing) yöntemi kullanılmaktadır (Gilson vd., 1995: 373-374; Russell ve Gilson, 1997: 372-373). Düşük ve orta gelirli 26 ülkede yapılan bir araştırmada, bireylerin meslekleri göz önünde tutularak; sağlık çalışanları ve aileleri (13 ülkede), memurlar ve aileleri (10 ülkede), askeri personel (8 ülkede) ve işsizler (7 ülkede) kullanıcı katkılarından muaf olan kesimler olarak tespit edilmiştir. Aynı araştırmada, araştırmaya katılan 26 ülkeden 18 i (%69) yoksul kesimleri kullanıcı katkılarından muaf tutma konusunda bir resmi politikaya sahip olduklarını belirtmişlerdir. Araştırma, kamu hizmetleri için ücret muafiyetlerinin kamu sağlığını geliştirebileceğine ve kolay zarar görebilecek gruplar için fayda sağlayabileceğine işaret etmektedir. Araştırmada kamu sağlığı ve dezavantajlı gruplar için finanse edilen hizmetler arasında; bağışıklama, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, anne ve çocuk sağlığı hizmetleri, aile planlaması, gıdasal rehabilitasyon, kronik hastalıklar, bebekler (0-2 yaş), çocuklar (3-5) yaş, büyük çocuklar (6-14 yaş) ve yaşlıların (60 yaş üzeri) yer aldığı tespit edilmiştir. Söz konusu hizmetler çeşitli düzeylerde kullanıcı katkılarından muaf tutulmuştur. Ülkelerin çoğunda (düşük ve orta
Sağlık Hizmetleri Finansmanında Kullanıcı Katkıları: Genel Bir Bakış ve Türkiye Đçin Bir Durum Değerlendirmesi 81 gelirli 26 ülke) bağışıklamanın pozitif dışsallıklarının ve maliyet etkililiğinin önemsendiği görülmektedir. Fakat çok az ülke, cinsel yolla bulaşan hastalıklar gibi bulaşıcı hastalıkların tedavilerini finanse etmenin veya finansmanına yardım etmenin sosyal faydalarını idrak edebilmiştir. Pek çok ülke aile planlaması ve anne ve çocuk sağlığı hizmetlerine katkıda bulunmuştur. Kullanıcı katkıları kadınların ve çocukların sağlık hizmetlerine ulaşmalarında büyük engeller ortaya çıkarabilir; çoğu ülkede kadınlar erkeklerden daha fakirdirler ve kadınların bir işte çalışıp para kazanması çoğunlukla partnerleri ya da eşlerine bağlıdır. Çocuklar da finansal açıdan bağımlıdırlar. Araştırma bulgularına göre, maliyet iyileştirme planlamacıları kadınların ve çocukların finansal engeller yüzünden büyük endişe duyduklarını görmemişlerdir veya bu grupların kullanıcı katkılarından muaf olmalarını sağlamada gerekli çabayı göstermemişlerdir (Russell ve Gilson, 1997: 371-372). Thomason ve diğerleri tarafından Papua Yeni Gine nin 4 eyaletindeki 12 sağlık merkezinde yapılan bir araştırmada ise muafiyet uygulamalarının; fakirler, çocuklar, yaşlılık, tüberküloz ve cüzam tedavisi, cinsel yolla bulaşan hastalıkların tedavisi, çocuk sağlığı kliniği, aile planlaması, kronik hastalar ve sakatları kapsadığı tespit edilmiştir (Thomason vd., 1994: 1106). TÜRKĐYE SAĞLIK ORTAMI DA REFORM ĐHTĐYACI, SAĞLIK HARCAMALARI VE KULLA ICI KATKILARI Aralık 1999 dan beri Avrupa Birliği ne (AB) aday bir ülke konumunda olan ve 3 Ekim 2005 tarihinden bu yana da AB ile müzakere süreci içerisinde olan Türkiye, 80 yıldan fazla bir sürede önemli ölçüde sağlık hizmetleri kapsamını genişletmesine ve temel sağlık göstergelerinde iyileşmeler sağlamasına rağmen, henüz arzulanan sağlık göstergeleri düzeyine ulaşabilmiş değildir. Hem finansman hem de hizmet sunumu açısından yüksek düzeyde bölünmüşlük, makro ve mikro düzeydeki zayıf yönetim kapasitesi, tedavi edici sağlık hizmetlerinin ağırlıkta olması, hizmetlerin ve insan kaynaklarının coğrafik olarak dengesiz dağılımı, insangücü yetersizliği ve insan gücünde beceri karışımı problemleri, herkesin sağlık güvencesi kapsamında olmaması, zayıf enformasyon sistemi, sağlık hizmetlerine erişim ve kullanım sorunu, yetersiz kullanılan imkanlar, verimsiz kurumlar ve personel, kamuoyunun ve sağlık çalışanlarının memnuniyetsizliği, kötü sağlık statüsü göstergeleri ve bölgesel farklılıklar başta olmak üzere Türkiye sağlık sektörü genel olarak birçok sistematik problemi bünyesinde barındırmaktaydı ve bunların çoğunu da halen barındırmaktadır. Kısmen bu belirtilen sorunları çözüme kavuşturmak ve kısmen de küresel sağlık reform trendlerinin/eğilimlerinin etkisiyle Türkiye, 40 yılı aşkın bir süredir, özellikle de son 15 yılda, sağlık reformları girişimlerinde bulunmaktadır. Bu girişimlerin en sonuncusu ise, Kasım 2002 tarihindeki genel seçimlerden tek parti hükümeti olarak çıkan ve AB katılım süreci dinamiğini, DB ve IMF yi arkasına
82 Amme Đdaresi Dergisi, Cilt 44 Sayı 2 alan AKP hükümeti, genel anlamdaki reform çerçevesini Acil Eylem Programı nda (Adalet ve Kalkınma Partisi, 2003) sağlığa ilişkin reform çerçevesini ise Acil Eylem Programı nın sektörel bir ürünü olan SDP (Sağlık Bakanlığı, 2003) ile ortaya koymuştur. Uygulanmasına devam edilen SDP nin temel unsurları arasında; daha iyi kaynak tahsisi ve kullanımını sağlamak üzere hizmet sunumu ile finansmanının birbirinden ayrılması; sağlık hizmetlerine tüm nüfusun hakkaniyeti bir şekilde erişimini sağlamak için/üzere genel sağlık sigortasının kurulması ve böylece herkesin sağlık güvencesine kavuşturulması; verimliliği sağlamak ve yönetimi güçlendirmek üzere kamu hastanelerine finansal ve yönetsel özerklik verilmesi; birinci basamağın güçlendirilmesi ve tedavide sürekliliği sağlamak üzere aile hekimliğine geçilmesi yer almaktadır. Giriş bölümünde de ifade edildiği gibi Türkiye, 2003 yılından bu yana öngördüğü reformlar kapsamında sağlık güvencesi sunan mevcut sosyal güvenlik kurumlarını 2006 yılında SGK çatısı altında birleştirmiş ve 2008 de uygulanmaya başlanan GSS ile de tüm nüfusu sağlık güvencesi kapsamına almayı amaçlamıştır. SB tarafından 2002 yılında gerçekleştirilen hane halkı sağlık harcamaları araştırması verilerine göre nüfusun %67,2 si sağlık güvencesine sahipken bu oran 2008 itibariyle %85 olmuştur (OECD/World Bank, 2008: 30). Görüldüğü üzere herkesin sağlık güvencesi kapsamına alınması amacında bir iyileşme olmasına karşın henüz tam veya evrensel bir kapsama düzeyinden bahsetmek olanaklı değildir. Türkiye bir devlet veya kamu politikası olarak sağlık güvencesi kapsam genişliğini tüm nüfusa yaygınlaştırmayı amaçlarken ve buna çalışırken, diğer taraftan bahsi geçen reformlar kapsamında; artan sağlık harcamalarını sınırlamak ve küresel ekonomik kriz nedeniyle Türkiye nin içinde bulunduğu ekonomik sıkıntıları sağlık harcamalarını kısarak bir nebze de olsa azaltmak ve/veya gidermek için son dönemlerde sağlık güvencesi kapsam derinliğini olumsuz yönde etkileyen bir talep yönlü maliyet sınırlama stratejisi olan kullanıcı katkılarını ağırlıklı ve yaygın bir biçimde kullanmak eğilimindedir. Bu eğilimin ise sosyal devlet anlayışı ile bağdaşabildiği söylenemez. Türkiye de Sağlık Harcamalarının Artış Eğilimi ve edenleri Türkiye de sağlık harcamalarında bir artış eğilimi gözlemlendiği belirtilebilir (Grafik 1). Grafik 1 de de görülebildiği gibi, kamu sağlık harcamaları reel olarak artmaktadır (TEPAV, 2008: 26). 2009 yılında kamu sağlık ödemeleri reel fiyatlarla incelendiğinde bir artış trendi görülmektedir. 2009 yılında kamunun toplam sağlık ödemesinin yaklaşık 36 milyar seviyesinde gerçekleşeceği tahmin edilmektedir. 2005 yılından itibaren artış gösteren tedavi harcamaları 2009 yılında kontrol altına alınırken önceki dört yıl reel olarak durağan seyreden ilaç harcamalarında artış görülmektedir (Teksöz ve Helvacıoğlu, 2009: 2). Genel olarak belirtmek gerekirse, sağlık harcamalarındaki bu artışın belli başlı nedenleri; nüfusun yaşlanması, teknolojik gelişmeler, vatandaşların ve
Sağlık Hizmetleri Finansmanında Kullanıcı Katkıları: Genel Bir Bakış ve Türkiye Đçin Bir Durum Değerlendirmesi 83 hastaların artan beklentileri gibi yapısal ve küresel ölçekli nedenlere ek olarak; finansman modeli, sağlık güvencesi kapsamının genişletilmesi, koruyucu sağlık hizmetlerine ayrılan payın azlığı, hizmet sunumu ve hekim ödeme modellerinin değişmesi gibi Türkiye sağlık ortamına özgü olan ve 2003 yılından bu yana uygulana gelen SDP ve eşzamanlı olarak uygulanmakta olan sosyal güvenlik reformu ile birlikte ortaya çıkan ve/veya belirginleşen dönemsel nedenler olarak belirtilebilir (Yıldırım, 2010; TEPAV, 2008: 34). Grafik 1: Kamu Sağlık Ödemeleri (2009 TL) M ily o n T L 40.000 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 17.807 15.677 9.118 7.912 6.922 7.669 22.268 20.360 10.720 11.118 9.962 8.619 25.111 24.514 12.152 12.089 11.682 11.060 29.239 15.386 12.831 31.068 17.059 13.006 36.368 34.003 19.660 20.200 15.586 13.727 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009T Yıllar TOPLAM Tedavi Đlaç Kaynak: Teksöz ve Helvacıoğlu (2009: 2), SGK Bülten, bütçe verileri kullanılmıştır (T: tahmini). Yıllar itibariyle Türkiye deki özel sağlık harcamalarının gelişimine bakıldığında ise özel sağlık harcamalarının toplam sağlık harcamaları içindeki payının düşüş eğilimi gösterdiği ve 2005 yılında %28,6; cepten yapılan harcamaların toplam sağlık harcamaları içindeki payının %19,9 ve özel sağlık harcamaları içindeki payının ise %69,5 olarak gerçekleştiği görülmektedir (Grafik 2). Görüldüğü üzere özel sağlık harcamalarının payı giderek azalmaktadır. Kırıkkale ilinde gerçekleştirilen bir araştırmada ise toplam cepten yapılan sağlık harcamalarının %25 nin enformal ödemelerden oluştuğu tespit edilmiştir (Tatar vd., 2007: 1038). Buna göre cepten yapılan harcamaların %75 i ise doğrudan ödemeler ve kullanıcı katkılarından oluşmaktadır. Ancak, cepten yapılan sağlık harcamalarının ne kadarının kullanıcı katkıları olduğu ise bilinmemektedir.
84 Amme Đdaresi Dergisi, Cilt 44 Sayı 2 Grafik 2: Yıllara Göre Sağlık Harcamaları, 2000-2005 Yüzde (% ) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 68,2 70,4 71,6 72,3 71,4 62,9 37,1 34,5 37,2 39,1 39,6 37,7 34,9 31,8 29,6 28,4 27,7 28,6 27,6 23,3 21 19,9 19,2 19,9 4,9 5,6 5,9 6 5,9 5,7 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Yıllar Toplam Sağlık Harcamalarının GSYĐH Đçindeki Payı Kamu Sağlık Harcamalarının Toplam Sağlık Harcamaları Đçindeki Payı Sosyal Güvenlik Programlarının Toplam Sağlık Harcamaları Đçindeki Payı Özel Sağlık Harcamalarının Toplam Sağlık Harcamaları Đçindeki Payı Cepten Yapılan Sağlık Harcamalarının Toplam Sağlık Harcamaları Đçindeki Payı Kaynak: OECD (2009). OECD Health Data 2009 Türkiye sağlık ortamında sağlık harcamalarının belirleyicileri konusunda görgül araştırmalar oldukça sınırlıdır. 1927-1996 yılları arasını kapsayan verilerle ekonometrik bir analiz gerçekleştiren Bilgel (2003), kamu-özel ayırımı yapılmaksızın kişi başı sağlık harcamalarının belirleyicilerini incelemiştir. Sağlık harcamalarının kişi başına GSMH, 15 yaş altı ve 65 yaş üstü nüfusun toplam nüfusa oranı ve yüksek öğrenim görmüş nüfusun toplam nüfusa oranı gibi değişkenlerin fonksiyonu olduğu düşünülerek ilişki test edilmiştir. Ayrıca kukla değişkenler yardımıyla bazı dönemler itibariyle yapısal değişimlerin etkileri belirlenmeye çalışılmıştır. Tahminler, sadece 65 yaş üzeri nüfusun oranının şimdiki ve bir yıl gecikmeli değerinin sağlık harcamaları üzerinde anlamlı bir etkiye sahip olduğunu, diğer değişkenlerin ise anlamlı bir etkide bulunmadığını ortaya koymaktadır. Diğer taraftan 1981-1988 yılları arasında kamu harcamalarındaki daralmanın, kamu destekli olmayan otonom sağlık harcamalarını artırdığı bulgusuna ulaşılmıştır.
Sağlık Hizmetleri Finansmanında Kullanıcı Katkıları: Genel Bir Bakış ve Türkiye Đçin Bir Durum Değerlendirmesi 85 Karagöz ve Tetik (2009) ise, Türkiye de kamu sağlık harcamalarını etkilediği düşünülen sosyal ve demografik değişkenlerin etkisini araştırdıkları çalışmada; kamu sağlık harcamalarının GSYH ye oranının önceki yılın harcama oranından, yine önceki yılın personel ve altyapı harcamalarından ve ortalama yaşam süresinden istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde etkilendiğini ortaya koymaktadır. Diğer değişkenlerin sağlık harcamaları üzerinde anlamlı bir etkiye sahip olmaması, bir bakıma kamu sağlık harcamalarının otonom karakterli olduğunu kamu harcamaları üzerindeki bütçe kısıtlaması ve hükümetin değişik katmanlarının sağlık harcamaları üzerinde belirleyici olabildiğini düşündürmektedir. Kısa dönemde ise hiçbir değişken anlamlı bir etkiye sahip görünmemektedir. Bu durum sağlık yatırımlarının uzun dönemli yatırımlar olması ile açıklanabilir (Karagöz ve Tetik, 2009: 1, 10). Ağırlıklı olarak OECD Health Data 2007 ve SB nin verilerini kullanarak yaptıkları çalışmalarında Sülkü ve Caner (2009), 1984-2006 dönemi için kişi başı GSYĐH, kişi başı sağlık harcaması ve nüfus büyümesi arasındaki ilişkiyi Johansen Çok Değişkenli Eşbütünleşme Tekniği ni kullanarak araştırmışlardır. Buna göre, nüfus artışı kontrol edildiğinde, kişi başı GSYĐH deki %10 luk bir artışın kişi başı sağlık harcamasındaki %8,7 artış ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Aynı zamanda kamu sağlık harcamaları açısından gelir esnekliğinin 1 in altında olduğu, diğer taraftan özel sağlık harcamaları açısından gelir esnekliğinin ise 1 in üzerinde olduğu tespit edilmiştir. Bu bulgulardan hareketle, söz konusu dönem için özel sağlık hizmetlerinin Türkiye de bir lüks mal olduğu sonucuna varmışlardır (Sülkü ve Caner, 2009: 1). Türkiye sağlık ortamında artan sağlık harcamalarını sınırlamak, ek gelir elde etmek ve gereksiz kullanımı önlemek amacıyla devlet belli bazı tedbirleri alma yoluna gitmiş veya bazı önlemler de konuşulmaya veya uygulanmaya başlanmıştır. Global bütçeleme, ilaç fiyatlarının düşürülmesi, referans fiyatlama, eşdeğer ilaç kullanımı, reçete kalemlerinin sınırlandırılması, hekimlerin SGK tarafından kayıt altına alınması ve özellikle de hekimlerin reçete yazım davranışlarının izlenmesi, teminat paketinin daraltılması gibi arz tarafına yönelik önlemler yanında, talep odaklı olmak üzere kullanıcı katkılarını da giderek daha yoğunluklu ve yaygın bir biçimde kullanma yoluna gitmiştir. Bu kullanım ve ilişkili tartışmalar son dönem sağlık ve ilişkili reformlar ile daha da bir artış eğilimi göstermiştir. Aşağıda Türkiye de kullanıcı katkıları tarihsel bir perspektifte iki dönemde ele alındıktan sonra, doğrudan olmasa da kullanıcı katkıları ile ilişkili olan, Türkiye sağlık ortamı için gerçekleştirilmiş bazı görgül araştırmalara yer verilmektedir.
86 Amme Đdaresi Dergisi, Cilt 44 Sayı 2 Türkiye Sağlık Ortamında Kullanıcı Katkıları Politikaları 2003 e Kadar Olan Dönem Türkiye sağlık ortamında kullanıcı katkılarının ilk olarak gündeme gelmesi, 1961 yılında yasalaşan 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Kanunu (Resmi Gazete, 1961, 10705) ile olmuştur. Anılan yasanın tanımlar maddesinde sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi; vatandaşların sağlık hizmetleri için ödedikleri prim ile amme sektörüne ait müesseselerin bütçelerinden ayrılan tahsisat karşılığı her çeşit sağlık hizmetlerinden ücretsiz veya kendisine yapılan masrafın bir kısmına iştirak (kullanıcı katkıları, italik kısım yazarlar tarafından eklenmiştir) suretiyle eşit şekilde faydalanmaları olarak tanımlanmaktadır. Sosyalleştirme yi tanımlayan bu tanım maddesi aslında öngörülen sağlık sisteminin finansman sistemini veya biçimini de net bir şekilde ortaya koymaktadır. Yani, sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerinin finansman modeli kullanıcı katkılarını da içeren karma bir model olarak ortaya çıkmaktadır. 1980 lere gelindiğinde ise, 15 Mayıs 1987 tarihli Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu nun (kanun no: 3359) 3. maddesinin (d) bendinde, sağlık kurum ve kuruluşları, kişilerin hekim ve sağlık kuruluşunu seçme hakkı kısıtlanmaksızın sağlık hizmet zinciri oluşturulacak şekilde düzenlenir. Acil vakalar hariç olmak üzere sevk sistemine uymayanlar hizmet karşılığı fazla ücret öderler. Sosyal güvenlik kuruluşlarına bağlı olanlar bu farkı kendileri karşılar (Resmi Gazete, 1987, 19461) denilmek suretiyle sevk zincirine uymayanların katkı bedeli ödeyeceğini kayıt altına almıştır. 1980 lerin sonlarında ise Devlet Planlama Teşkilatı (DPT), Price Waterhouse Danışmanlık Şirketine Sağlık Master Planı nı hazırlatmıştır. 1990 yılında yayımlanan mevcut durum ve geleceğe ilişkin politika seçeneklerini içeren Master Planı nda Türk sağlık sektörünün reformu için; mevcut statü seçeneği, ulusal sağlık hizmetleri seçeneği, serbest pazar seçeneği ve uzlaştırma seçeneği olmak üzere dört strateji tavsiye edilmiş ve bunlar arasından uzlaştırma seçeneği DPT tarafından kabul edilmiştir. Uzlaştırma seçeneği kapsamında idare, talebi düzenlemek ve ilave gelir elde etmek amacıyla, hizmeti alanların ödemeye iştirakini isteyebilir (DPT, 1990: 14-15) demek suretiyle kullanıcı katkılarına da yer verildiği görülmektedir. 1990-2002 döneminde öngörülen ancak siyasi ve ekonomik istikrarsızlık, politik istek ve destek yetersizliği ve paydaşların karşı çıkmaları nedeniyle yasalaşma ve uygulama aşamasına gelemeyen sağlık reformları (Yıldırım ve Yıldırım, 2010: 9-11) kapsamında yer yer kullanıcı katkılarına yer verilmiştir. Bu dönemde, Türkiye sağlık sisteminde, ilaçta kullanıcı katkıları hemen hemen sağlık güvencesi sağlayan bütün sigorta programlarınca (SSK, Emekli Sandığı, Aktif Çalışanlar ve Bağ-Kur gibi - çalışanlar için %20 ve emekliler için %10) fiili olarak uygulanmaya başlamıştır. Bu dönemde eczaneler daha fazla müşteri
Sağlık Hizmetleri Finansmanında Kullanıcı Katkıları: Genel Bir Bakış ve Türkiye Đçin Bir Durum Değerlendirmesi 87 çekmek adına bu katılım bedelini hastadan almıyorlardı. Ancak 2000 ve 2001 de yaşanan ekonomik krizle beraber 57. hükümetin IMF ile 18. kez standby imzalaması ile birlikte, Türkiye den kamuda tasarruf tedbirlerinin önlem olarak alınması talep edilmiştir. Bu çerçevede sağlıkla ilgili önlemlerin de yer aldığı kamuda tasarruf tedbirleri Kasım 2001 de kamuoyuna açıklanmıştır. Bu bağlamda ilaç katkı bedellerinin maaştan kesilmesi hususu 2002 yılı bütçe kanunu kapsamında düzenlemeye tabi tutulmuştur. Nitekim Aralık 2002 de Maliye Bakanlığı, anlaşmalı eczanelerde hastalardan kesinlikle ilaç katılım payı alınmasının zorunluluğuna ilişkin olarak yeni bir genelge yayımlamıştır. Bu çerçevede genelgede, kamu personeli ile bunların bakmakla yükümlü oldukları aile fertlerinin ayakta tedavileri için gerekli ilaç bedellerinin %20 sinin katılım payı olarak ilgiliden alınması gerektiğine dikkat çekilmiştir. Daha sonra yürürlüğe giren yeni bir düzenleme ile de ilaç katılım payları kişilerin maaşından kesinti yoluyla (kaynağından kesilmek suretiyle) alınmaya başlanmıştır (Yıldırım, 2010: 126). Sağlıkta Dönüşüm Programı 2003 - Günümüze Kadar Kasım 2002 genel seçimlerinde tek parti iktidarı olarak ortaya çıkan AKP hükümeti sağlık ve sosyal güvenlik alanında öngördüğü reformları, sağlıkta dönüşüm programı ve sosyal güvenlik reformları olarak kamuoyuna açıklamış ve peyderpey uygulamaya başlamıştır. Đşte Türkiye sağlık hizmetleri ortamında kullanıcı katkılarına ilişkin tartışmaların ön plana çıkmış olması da bu reformlar sayesinde olmuştur. Çünkü hükümet bir taraftan sağlık reformları ile sağlık güvencesi kapsamına herkesi alarak evrensel kapsamı sağlamayı amaçlarken, diğer taraftan sistemde kullanıcı katkılarını yoğun bir şekilde kullanarak öngörülen bu kapsamın derinliğini sığlaştırmaktadır. Hatta zaman zaman da teminat paketini küçülterek kapsamın alanını daraltma yoluna da gitmektedir. Yeni sistemde, yani GSS kapsamında, kullanıcı katkıları yaygın bir şekilde kullanılmaktadır ve SGK kullanıcı katkılarının belirlenmesinden sorumludur. GSS kapsamında öngörülen kullanıcı katkılarının bir listesi, nasıl uygulandıkları ve muafiyet durumları Tablo 3 de verilmektedir.
88 Amme Đdaresi Dergisi, Cilt 44 Sayı 2 Tablo 3. GSS de Kullanıcı Katkıları ve Kullanıcı Katkılarından Muaf Olma Durumları (Temmuz 2010 itibariyle) Maliyet paylaşım biçimi Ortak ödeme (co-payment) Sigortalı payı / ortak sigorta (coinsurance) Fatura dengeleme (balance billing) Tutar veya Açıklama oran 2 TL Birinci basamak sağlık kuruluşları 8 TL Đkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık kurumları 15 TL Özel sağlık kurumları %10-20 Ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri ve ayakta tedavide sağlanan ilaçlar %30 Acil durumlar hariç sevk zincirine uymayanlar için %30/% 25 %1-100 Kullanıcı katkılarından muaf olma durumları (madde 69) Đlgili bazı hususlar Tüp bebeğin ilk denemesinde/ikinci denemesinde SGK ile sözleşmesi olan özel hastanelerden alınan sağlık hizmetleri (%30-%70 ile sınırlandırıldı) - Đş kazası ile meslek hastalığı halleri ile askeri tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri - Afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri - Aile hekimi muayeneleri ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri - Sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati öneme haiz sağlık hizmetleri ile organ, doku ve kök hücre nakli - Kontrol muayeneleri - Đstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler - Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler - Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler - Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler - Harp malûllüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar - Vazife malûlleri - Harp okulları ile fakülte ve yüksek okullarda, Türk Silâhlı Kuvvetleri hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken askerî öğrenci olanlar ile astsubay meslek yüksek okulları ve astsubay naspedilmek üzere temel askerlik eğitimine tâbi tutulan adaylar ile fakültelerde veya meslek yüksek okullarında kendi hesabına okuduktan sonra veya askerlik hizmetini müteakip subaylığa veya astsubaylığa geçirilenlerin, okullarda geçen normal eğitim süreleri. Polis Akademisi ile fakülte ve yüksek okullarda, Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okumaya devam eden öğrenciler ile fakültelerde veya meslek yüksek okullarında kendi hesabına okuduktan sonra komiser yardımcılığına veya polisliğe geçirilenlerin, okullarda geçen normal eğitim süreleri. Bu madde gereğince katılım payı alınmayacak sağlık hizmetlerini tek tek veya gruplandırarak tespite Kurum yetkilidir. - Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi için belirlenen katılım payını, birinci basamak sağlık hizmet sunucularında yapılan muayenelerde almamaya ya da daha düşük tutarlarda belirlemeye Kurum yetkilidir. - Aile hekimleri tarafından başlatılan sevk zincirine uygun olarak alınan sağlık hizmetlerinde katılım payları üç yıl süreyle %50 oranında azaltılarak
Sağlık Hizmetleri Finansmanında Kullanıcı Katkıları: Genel Bir Bakış ve Türkiye Đçin Bir Durum Değerlendirmesi 89 uygulanabilir. - Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin vücut dışı protez ve ortezler için ödeyecekleri katılım payının tutarı, sağlık hizmetinin alındığı tarihteki asgarî ücretin % 75'ini geçemez. - Yeşil kart sahipleri, vatansızlar ve sığınmacılar ve yaşlılık aylığı alanlar ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ödemiş oldukları katılım payları, talepleri halinde, Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümlerine göre kendilerine geri ödenir. - Katılım paylarını, gelir veya aylık alan kişilerin gelir veya aylıklarından, çalışanların ücret veya maaşlarından mahsup edilmek suretiyle tahsile ve katılım paylarının ödenme usûlünü belirlemeye SGK yetkilidir. Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına, tahsil ettikleri katılım payı düşüldükten sonra kalan tutar ödenir. - SGK ca belirlenen katılım paylarını tahsil etmeyen sağlık hizmet sunucularına idari para cezası uygulanır. - Katılım paylarının ödenme usulleri ile bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usul ve esaslar, SGK tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir. - Yıllık veya daha uzun süreli tamamlayıcı veya destekleyici özel sağlık sigortalarına ilişkin usûl ve esaslar Kurumun uygun görüşü alınarak Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenir Kaynak: Resmi Gazete den (2006, 26200; 2008, 26870; 2010, 27532) uyarlanmıştır. Tablo 3 de birkaç hususa işaret etmekte yarar vardır. Tablo 3 de öne çıkan unsurlardan birisi, SGK ile sözleşmesi olan özel sağlık hizmet sunucuları için öngörülen sigortalı payının yüksekliğidir. GSS Kanunu özel sektörün %100 oranına kadar hastalardan sigortalı payı talep edebileceğini hükme bağlamış, ancak bu oranın uygulamada ne düzeyde gerçekleşebileceğine de Bakanlar Kurulu nun karar vereceğini düzenlemiştir. Son zamanlarda ikincil mevzuat kapsamında yapılan düzenleme ile özel hastanelerin hastalardan katkı bedeli alması %30-70 olarak sınırlandırılmıştır. Katkı bedellerinin alınmasında kullanılmak üzere SGK, Ocak 2010 içinde özel hastaneler ve vakıf üniversitelerine yönelik olarak puanlama listesini yayınlamıştır. Bu liste ile hastaneler bulundukları sınıfa göre %30-70 fark ücreti alabileceklerdir (SGK, 2010). Ancak, özel sektörün %70 e karşı olduğu, uygulamayacağı veya kısmen uygulayacağı yönünde ifadeler basın yayın kuruluşlarında yer almaktadır. Bize göre özel sektörün bu şekilde çelişkili bir pozisyon almasının altında iki ana neden yatmaktadır: (1) Özel sektör, vatandaşla karşı karşıya gelmemek için SGK dan gerçek maliyetleri yansıtan fiyatlamaya dayalı geri ödeme talep etmektedir. (2) Özel sektör rekabet edebilir pozisyonlarını kaybedip hasta kaybetmek istememektedir. Nitekim Referans Gazetesi konu ile ilgili olarak bir haberi gündeme taşımıştır. Habere göre, hükümetin hastanelere muayene amaçlı gidişleri azaltmak için katılım payında yaptığı artışların adı bile insanları hastaneden uzaklaştırmıştır. Özel hastanelerde katılım paylarının 7.5 kat, üniversite hastanelerinde 4 kat artırıldığının açıklandığı 2009 un Eylül ayında, SGK ya ayaktan tedaviler için gönderilen fatura sayısı, bir önceki aya göre ciddi biçimde gerileyerek 20 milyon 381 binden 18 milyon 709 bine düşmüştür. Bu rakam son aylardaki en düşük rakama denk gelmektedir. Yetkililer, katılım paylarındaki yüksek oranlı ar-
90 Amme Đdaresi Dergisi, Cilt 44 Sayı 2 tışların Ekim ayında yürürlüğe girdiğini ancak psikolojik etki nedeniyle etkisinin Eylül ayında görülmeye başladığını belirtmektedir (Boyacıoğlu, 2009). Tablo 3 e ilişkin vurgulamak istediğimiz başka bir husus, sevk sistemine uymayanlar için alınacak kullanıcı katkıları ile ilgilidir. Böyle bir önlemin GSS yasasında öngörülmüş olması bize göre yerinde bir karardır. Ancak kanunda yer almasına rağmen henüz hizmet basamakları arasında (birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri) sevk sistemine uyma zorunluluğu uygulanmadığı için, sevk sistemi üzerinden öngörülen bu kullanıcı katkıları da şu aşamada anlamsız olmaktadır. Aslında sevk sisteminin uygulanmasına ilişkin hükümet birkaç defa girişimde bulunmuş ancak birinci basamak sağlık hizmetleri için öngörülen hizmet sunum biçimi olan aile hekimliği modelinin hekim eksikliğinden dolayı öngörüldüğü düzeyde yaygınlaştırılıp uygulanamaması nedeniyle sekteye uğramaktadır. Dolayısıyla bu noktada sağlık reformlarını bir bütün olarak ele alıp eşzamanlı olarak gerçekleştirmenin de önemi ortaya çıkmaktadır. Đddiamız şudur ki; zorunlu sevk sistemi uygulaması ile desteklenmemiş bir sağlık reformunun başarıya ulaşması mümkün olamayacaktır. Tablo 3 de göze çarpan önemli hususlardan bir diğeri ise, Türkiye sağlık ortamı için kullanıcı katkıları için koruma durumlarına bakıldığı zaman kolay zarar görebilecek kesimlerin (çocuk, yaşlı ve kadınlar gibi) ve yoksulların kullanıcı katkılarından sağlıklı bir şekilde muaf tutulmadığı görülmektedir. Örneğin, yeşil kartlılar, vatansızlar ve sığınmacılar ve yaşlılık aylığı alanlar ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ödemiş oldukları katılım payları, talepleri halinde, Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümlerine göre kendilerine geri ödenir denmektedir. Ödeme gücü olmayan vatandaşların bile kullanıcı katkılarına konu edildiği bu düzenleme astarı yüzünden pahalı deyimini hatırlatmaktadır. Türkiye bürokrasisi ortamında, bu kişilerin ödedikleri katkı bedellerini tekrar alabilmeleri için yerine göre ödedikleri katkı bedellerinden daha fazlasını harcamaları gerekeceği de bir gerçektir. Sağlık harcamalarının artması ile birlikte maliyetleri kontrol altına almak için genel olarak politika niyetleri veya ifadeleri ve özel olarak da kullanıcı katkılarına ilişkin hükümler resmi devlet ve/veya hükümet politika, planlama ve program dokümanlarında da doğrudan veya dolaylı olarak yer almaya başlamıştır. Nitekim Dokuzuncu Kalkınma Planı (2007-2013) (DPT, 2006), 2008 Yılı Katılım Öncesi Ekonomik Programı (DPT, 2009: 34), Dokuzuncu Kalkınma Planı 2010 Yılı Programı (DPT, 2010) ve Orta Vadeli Program 2010-2012 (Resmi Gazete, 2009, 15430) kapsamında sağlık harcamalarının sınırlandırılmasına yönelik olarak mealen; GSS sisteminin finansal sürdürülebilirliğinin sağlanması için sağlık harcamalarının düzenli olarak izleneceği ve kontrol altına alınacağı, maliyet etkinliğinin sağlanacağı, gereksiz ilaç ve hizmet kullanımını önleyecek tedbirlerin alınacağı, sağlık hizmetlerinin kalitesinden ödün verilme-