ORTA KULAK HASTALIKLARI Uygun bir otolojik muayene ile otalji etyolojisi tespit edilmediğinde refere ağrı (vuran ağrı, yansıyan ağrı) düşünülmelidir. Dış ve orta kulağın hissi 5. 7. 9. 10. ve C1-2-3 ile sağlandığı için baş ve boynun diğer bölgelerindeki (temporomandibular eklem, tonsiller, farinks, östaki tüpü, dişler, dil, trakea, tiroid, tendonlar gibi) patolojiler kulakta yansıyan ağrıya neden olurlar. Sürelerine göre otitler: İlk 3 hafta süresince olanlar Akut, 4-12 hafta kadar sürenler subakut ve 12 haftadan daha uzun sürenler kronik otitis media olarak adlandırılırlar. Effüzyonlu Otitis Media (Seröz Otitis Media, Sekretuar Otitis Media) Östaki tüp disfonksiyonu ve buna sekonder olarak oluşan mukoza metaplazisi neticesinde orta kulakta non-pürülan sıvı birikimidir, lokal ve sistemik inflamasyon bulguları olmaksızın iletim tipi işitme kaybı gelişir. Adenoid vejetasyon, nazofaringeal neoplazi, östaki ağzının adenoidektomi sırasında kürete edilmesi ile iyatrojenik tubal obstrüksiyon, üst solunum yolu infeksiyonu, allerji, sinüzit, yarık damak, Down sendromu gibi nedenler söz konusudur. Hafif otalji, kulakta tıkanıklık hissi, otofoni, iletim tipi işitme kaybı semptomlarını gösterir. Otoskopide timpanik membranda retraksiyon, matlaşma, radyal damarlarda ve manubrium malleide belirginleşme, pnömatik otoskopide timpanik membranın mobilitesinde azalma bulguları görülür. Tedavi: Nazal konjesyon veya akıntı, adenoidler, orta kulak, sinüsler ve farinksde enfeksiyon varsa tedavi edilir. Effüzyonlu Otitis Media vakalarının %40-45 inde effüzyon kültüründe mikroorganizma ürediğinden antibiyoterapi (Ampisilin, Ampisilin +Klavulonik asit, Sefaklor gibi) yapılır. Allerji varsa tedavi edilir, antihistaminler verilir. Östaki yolu ile kulağa hava vermek için sık Valsalva manevrası veya Politzerizasyon yapılır, çiklet çiğnenilir. 3 ayı geçen Effüzyonlu Otitis Media durumunda çoğunlukla adenoidektomi ile beraber kulak zarlarına ventilasyon tüpü takılır. Ventilasyon tüpü çocuklara genel anestezi altında bir miringotomi yapıldıktan sonra tüp kulak zarına takılır. Ventilasyon tüpü postero-süperior kadran dışında diğer tüm timpanik membrane bölgelerine takılabilir. Postero-süperior kadranda timpanik membranın hemen arkasında inkudostapedial eklem, inkusun uzun bacağı ve fasiyal sinir olabileceği için bu kadrana ventilasyon tüpü takılmamalıdır. En sıklıla antero-inferior kadran tercih edilir. Ventilasyon tüpünn görevi, ilk 1 hafta orta kulaktaki birikimin drenajını daha sonra orta kulağın havalanmasını ve mukozal yapıların normale dönmesini sağlamaktır. Ventilasyon tüpü takılmış olan hastalar kulaklarına su kaçırmaktan sakınmalıdırlar. Tedavisi ihmal edilen hastalarda ortalama 25-30dB iletim tipi işitme kaybı, rekürran supuratif otitis media, kemik zincir erozyonu, timpanosklerozis, kolestatom gelişimi, özellikle küçük çocuklarda lisan, konuşma ve zihinsel faaliyetlerde yaşıtlarından geride kalma olabilir. Evde büyüklerin içtiği sigaranın siliar fonksiyonlar üzerine paralitik etki yapması çocuklarda effüzyonlu otitis media gelişmesine predispozisyon oluşturur. Effüzyonlu otitis media esas olarak 6ay-8 yaşları arasındaki çocuklarda sıklıkla rastlanan bir hastalıktır. İleri yaşlarda tek taraflı seröz otitle gelen 43
hastalarda nazofaringeal malignensiyi ekarte etmek amacıyla mutlaka nazofaringeal muayene yapılmalıdır. Akut Supuratif Otitis Media Akut, bakteriyel ve eksudatif orta kulak enfeksiyonudur. En sık rastlanan patojenler: Pnömokok, Hemofilus influenza, Moraksella kataralis ve Streptokokdur. Bu etkenler için seçilecek antibiyotikler: Amoksisilin, Amoksisilin+Klavulonik asit, Sulbaktam, Ko-trimoksazol, Sefuroksim veya Sefaklor olabilir. Bu antibiyotikler sistemik olarak verilir. Akut otitlerde orta kulakta damarlanmanın bol ve dış kulak yoluyla dışarı doğru drenaj olması nedeniyle topikal kulak damlaları kullanılmaz. 6 klinik safhası vardır. 1- Hiperemi safhası (1.-2.gün) : Çok ağrılıdır, işitme normaldir, akıntı yoktur, zar kırmızı görünümdedir. Bu safhada gelen hastaya antibiyotik, analjezik, antipiretik verilir ve takip edilir. 2- Eksudasyon safhası (3.-5.gün) : Çok ağrılıdır, işitme orta kulaktaki eksuda nedeniyle azalmıştır, akıntı yoktur, zar dışa doğru bombe ve sarı-kırmızı-kahverengi görünümdedir. Bu safhada gelen hastaya antibiyotik, analjezik, antipiretik verilir, timpanik membran parasentez bıçağı ile açılarak drenaj sağlanarak bir sonraki safhada oluşacak iyileşmesi daha zor olan spontan perforasyon yerine zamanında uygun drenaj temin eden ve iyileşmesi gayet kolay olan düzgün bir açıklık yapılır, akıntının aspirasyonu ve hastanın takibi yapılır. 3- Supurasyon safhası (6.-8.gün) : Zarda spontan perforasyon meydana gelir, dışarıya akan pürülan birikim nedeniyle ağrı büyük ölçüde diner, azalmış işitme devam eder. Burada aynı medikal tedavi ve akıntının düzenli aspirasyonu yapılır. Spontan perforasyon genellikle 2 mm kadar genişliktedir. Kızamık, Kızıl gibi hastalıklar sırasında gelişen otitis medialarda geniş bir timpanik membran perforasyonu oluşur. Bu perforasyonlara ilaveten kemik zincirde inflamasyona bağlı erozyonlar ve kopukluklar meydana gelebilir. Bu tip kulak iltihabına akut nekrotizan otitis media denir. 4- Koalesans safhası (9.-10.gün) : Enfeksiyon bu safhada mastoide ulaşarak mastoid hava hücreleri arasındaki ince kemik septalarda erimeler meydana gelir, mastoiditin geliştiği safhadır. Bu safhada yoğun medikal tedavi ve aspirasyona cevap vermeyen bir mastoidit varsa, kortikal mastoidektomi ameliyatı yapılır. 5- Komplikasyon safhası: Otojen komplikasyonların en sıklıkla geliştiği safhadır. 6- Rezolüsyon safhası: İyileşme safhasıdır. Kronik Supuratif Otitis Media Orta kulak ve mastoiddeki 12 haftadan daha uzun süren bir infeksiyöz hastalıkla birlikte kalıcı bir timpanik membran perforasyonunun olmasıdır. Genellikle aralıklı veya devamlı bir kulak akıntısı vardır. Perforasyon tipleri: 1- Santral 2- Mültipl : Tbc, Sy, Wegener granulomatozisde görülebilir. 3- Marjinal : Kolesteatomaya neden olabilir. 44
4- Attik : Kolesteatomaya neden olabilir. Hastalar saf ses ve konuşma odyometrisi ile incelenir. Radyolojik tetkikler (Schuller, Stenvers, Hirst pozisyonları, BT) yapılır. Tedavide kulak mikroskop altında temizlenir, topikal kulak damlaları verilir, sigara, allerji, septal deviasyon, kronik sinüzit, kronik tonsillit, kontrol edilemeyen diabet gibi altta yatan predispozan sebepler düzeltilir ve cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahi tedavinin amaçları; enfeksiyonun eradikasyonu, işitmenin restorasyonu ve kapalı bir orta kulak oluşturmaktır. Maskelenmiş Mastoidit Aditus ad antrum bölgesinde polipoid mukozanın mastoid ile orta kulak iletişimini takadığı durumlarda orta kulak enfeksiyonunun düzeldiği halde mastoidde inflamasyonun devam ettiği bir patolojidir. Timpanik membran genellikle sağlamdır. Tedavi medikal olup, düzelmeyen olgularda mastoidektomi planlanır. Timpanosklerozis Timpanik membran ve orta kulak mukozasının lamina propriasında inflamasyonun son ürünü olarak gelişen submukozal hyalin dejenerasyonu ve kalsifikasyonudur. Ossiküllerin tutulumu iletim tipi işitme kaybına neden olur, sadece timpanik membranın tutulması önemli bir işitme kaybı yapmaz. Tıbbi tedavi ve ventilasyon tüpü bu hastalığın gelişimine engel olamaz. Kolesteatom İçinde deskuame olan hücrelerin ve debrislerin birikim yaptığı bir skuamoz epitel kesesidir. Bu kesenin iç cıdarı canlı olup, germinatif epitel adını alır, burada çoğalan epitel hücrelerinin kese içine dökülmesi ile kesede büyüme meydana gelir. Keseyi ince bir reaksiyoner granulasyon dokusu çevreler, bu ince granulasyon dokusu ve germinatif epitelin ikisine birden matriks denir. Konjenital kolesteatom: Temporal kemiğin embriyolojik gelişimi esnasında temporal kemik içinde orta kulakta veya petröz kemik içinde epitelyal hücre artıklarının kalması sonucunda meydana gelir. Erkek çocuklarda 3 misli daha sık rastlanır. En sıklıkla orta kulakta sağlam timpanik membranın anterosuperior kadranının arkasında ve manubrium malleinin önündedir (%65). Primer akkiz kolesteatom: Pars flassida da perforasyon veya retraksiyon cebinden gelişen kolesteatomdur. Sekonder akkiz kolesteatom: Marjinal pars tensa perforasyonundan skuamoz epitelin içeri doğru migrasyonu ile gelişir. Tersiyer akkiz kolestatom: Orta kulak enfeksiyonunu takiben gelişen bazal hücre hiperplazisi veya travmatik implantasyonun neden olduğu kolestatomdur. Kolesteatom, kemik zincirde erozyon, iletim ve sensorinöral işitme kaybı, labirentit, fasial sinir paralizisi, meninjit, beyin absesi, sigmoid sinüs tromboflebiti, petröz apisitis, subperiosteal abse gibi komplikasyonlara neden olabilir. 45
Otit Komplikasyonları Ekstrakranial komplikasyonlar: Mastoidit, Subperiosteal abse (Bezold absesi, Citelli absesi, Luc absesi), Fasial sinir paralizisi, Labirentit, Petrozit (Gradenigo sendromu= 6. sinirin Dorello kanalında sıkışmasına bağlı paralizi gelişmesi ile oluşan diplopi, otore ve retroorbital ağrı). İntrakranial komplikasyonlar: Perisinüs absesi, Lateral sinüs tromboflebiti (Gresinger bulgusu, Tobey- Ayer testi, Lilie-Crow testi) Epidural abse, Subdural abse, Meninjit, Beyin absesi, Otitik hidrosefalus Özellikle çocuklarda tedaviye refrakter supuratif otitlerde Langerhans hücreli histiositozis veya Rabdomyosarkom olabileceği düşünülmelidir. Travmatik Timpanik Membran Perforasyonları Dış kulak yolunda ani basınç artışı (lavaj, tokat, çarpma, patlama), kürdan gibi cisimlerin travmatik etkisi, yanıklar, temporal kemik fraktürleri sık rastlanan nedenlerdir. BOS otoresi, kafa tabanı fraktürü olduğuna işaret eder. Vertigo, nistagmus, bulantı ve kusma oval veya yuvarlak pencere fistülü, labirent veya beyin konküzyonuna bağlı olabilir. Hastaya odyogram çekilir, kulak kuru tutulur, antibiyoterapi yapılır. Labirent fistülü varsa, cerrahi eksplorasyon ve tamir yapılır. Travmatik timpanik membran perforasyonlarının %90'ı ilk 3 ay içinde spontan kapanır, %10'u için timpanoplasti gerekir. Barotravma Orta kulak kompartmanında atmosferik basınçtaki değişikliğe uygun bir basınç değişikliğinin fizyolojik mekanizmalarla sağlanamamasını takiben oluşan bir etkilenmedir. Özellikle uçakların inişi sırasında yükselen atmosferik basınca rağmen, östaki borusunun kilitlenmesi sonucunda düşük orta kulak basıncının eşitlenememesi ile orta kulakta bir negatif basınç meydana gelir. Hasta kulak ağrısı ve iletim tipi işitme kaybı şikayeti ile gelir. Timpanik membranda retraksiyon, manubrium malleide belirginleşme görülür. Orta kulakta oluşan vakum, kapiller permeabiliteyi arttırarak transüdasyona ve hatta kanamaya neden olabilir. Tedavide dekonjestanlar, Valsalva manevrası, çiklet çiğnenmesi ve sık yutkunması önerilir. Eğer cevap alınmazsa miringotomi yapılır. Perilenf fistülü Şiddetli öksürük veya ıkınma, hapşırma veya sümkürme oval veya yuvarlak pencerelerde rüptüre neden olabilir. Perilenf sızıntısı, başdönmesi ve işitme kaybına neden olur. Eğer bir düzelme olmazsa veya kötüleşme olursa cerrrahi eksplorasyon endikedir. Glomus tümörleri (Nonkromaffin paraganglioma) Kulağın en sık rastlanan iyi huylu tümörüdür. Orta kulaktaki glomus cisimciklerinden gelişene Glomus timpanikum, jugular bulbus adventisiyasındaki glomus cisimciklerinden gelişene Glomus jugulare 46
denir. Yerleşim nedeniyle malign özellik taşır, çünkü devamlı yavaş büyüme çevresel yapılarda erozyon ve invazyon gelişir. Nabızla senkron tek taraflı pulsatil tinnitus en belirgin özelliğidir. Progresif işitme kaybı, otalji, 7-12.kranial sinir paralizileri ortaya çıkar. Otoskopide timpanik membran arkasında mavimsi bir kitle görülebilir. Pnömatik otoskop ile dış kulak yolunda arttırılan basınç ile kitlenin renginde solma meydana gelir, buna Brown bulgusu denir. BT ile hastalığın genişliği belirlenebilir. Ayırıcı tanıda venöz ham, yüksek jugular bulbus, aberran karotid, karotid anevrizma, A- V malformasyon ve idyopatik hemotimpanum düşünülmelidir. Tedavi cerrahidir. İnoperabl vakalarda, postoperatif rekürrenslerde ve cerrahi uygulanamayan hastalarda radyoterapi tavsiye edilir. Skuamoz hücreli Ca Orta kulakta en sık görülen epitelyal malignitedir. Semptomlar, kulak akıntısı, kanama, ağrı, işitme azlığı, ve otik poliplerdir. Analjeziklere rağmen devam eden kulak ağrısı hekimi uyarıcı olmalıdır. Anamnezde sıklıkla uzun süreli kronik otit vardır. Tedavi temporal kemik rezeksiyonu ve postop.radyoterapidir. Rabdomyosarkom Kulakta, özellikle çocuklarda en sık görülen mezenkimal tümördür. 47