PNÖMONİ Prof. Dr. Kürşat Uzun SÜMTF Göğüs Hastalıkları AD Yoğun Bakım Ünitesi
Tanım Terminal bronşiyollerin distalindeki akciğer parankiminin akut enfeksiyonu ile birlikte klinik ve radyolojik olarak akciğerin bir veya daha fazla lobunda konsolidasyon bulgularının varlığı şeklinde tanımlanır.
Pnömoni-1 Toplum kökenli pnömoni Hastane kökenli pnömoni Bağışıklığı baskılanmış olanlarda pnömoni
Toplum Kökenli Pnömoni (TKP) Önemli bir bağışıklık yetmezliği bulunmayan toplum bireylerinde günlük yaşam koşulları sırasında ortaya çıkar.
Epidemiyoloji-1 Enfeksiyon nedenli ölümlerde birinci sırada, Sağlık ve Ekonomik problem Yüksek Mortalite ve Morbidite, En sık 55-70 yaşlarında görülmekte İnsidans kış ortası ve erken ilkbahar mevsimlerinde fazla görülmekle beraber her mevsim görülür. Klinik Tanı net değil Radyolojik ve laboratuar olarak Düşük spesifite ve sensivite
Epidemiyoloji-2 Sıklıkla Bakteriyel (Hemen Tedavi) 4.7-11.6/1000 Hastaneye yatış %22-51 Genel mortalite %5, Evde tedavi görenlerde mortalite hızı %1 den az, Hastanede %7-13 ve yaşlılarda %17, Ağır pnömonilerde %30 Yaş arttıkça (60y), ek hastalık (KOAH, DM, KKY, KBY, Kr. Karaciğer hast) durumlarında hem hastalık sıklığı artar hemde hastalığın ağırlık derecesi ve mortalite hızları artmaktadır.
Pnömoni Solunum Yollarının savunma mekanizmalarının bozulması Enfekte ajanların virulansı artması Bakteri miktarının fazla olması Sistemik Savunma Mekanizmalarının bozulması
Risk Faktörleri-1 Yaş 65y 25-44/1000 St. Pneumonia Hastaneye yatış oranı yüksek Mortalite yüksek Bakım Evlerinde Kalmak Orofaringeal kolonizasyon (Gr (-), Staf aureus, H.influenza, St.pneumonia) Mikroaspirasyonlar Viral enf sık Alkol Bakteri kolonizasyonunu kolaylaştırır Öksürük refleksini bozar Mukosiliyer transportu etkiliyor Lenfosit, Nötrofil, Monosit ve alveolar makrofajların fonksiyonlarını bozar Gr (-) basil ve Legionella daha sık görülüyor (ağır içicilerde) Bakteriyemi sıklığı fazla
Risk Faktörleri-2 Beslenme Sekretuar Ig A, Makrofaj fonksiyonunda ve Hücresel immünitede etkili Gr(-) basil kolonizasyonu artıyor Sigara Mukosiliyer tarnsporu, Humoral ve hücresel immün fonksiyonları, Epitelyal hücre fonksiyonları bozar S.pneumonia ve H.influenza nın orofarengial mukozaya yapışmasını kolaylaştırır Legionella, S. Pneumonia sık Aspirasyon Normal insanların %50 si uykuda aspire eder fakat miktar az Sıklık hastalıklarda artar (%70) Nörolojik hastalıklarda, GIS hast, Solunum hast. Ek Hastalıklar KOAH, KKY, KBY ve DM Diğerleri Kalabalık yaşam, yaşlılarda morfin ve atropin kullanımı, sedativ ajanların kullanımı, Kortikosteroid, salisatların kullanımı, Daha önceki hastaneye yatışlar
Etyoloji Sadece %50 olguda etyolojik neden saptanabilmekte En sık etken S.pnömonia, H. İnfluenza, M.pnömonia, C.pnömonia Bazen TKP lerde birden fazla etken sorumlu olabilir (mikst enfeksiyon)
TKP-3 65 y altında ek hastalığı olmayanlarda pnömokokların yanısıra atipik m.o.lar ön planda iken, 65 y üstündeki ve ek hastalığı olanlarda S.aureus, penisilin dirençli pnömokok ve gr(-) bakteri saptama olasılığı artmaktadır.
TKP-4 Hastalığın nedenini saptamak ve tedaviye hemen başlamak için çeşitli faktörler vardır. Pnömoninin şiddeti Ek hastalığın bulunması İlaç direnci ve nadir patojen için risk faktörleri (Modifiye faktörler)
KLİNİK Belirtiler spesifik değildir. İlk önce hastalığın pnömoni olup olmadığına karar vermek lazım Ateş, Üşüme-titreme, huzursuzluk, öksürük, balgam, Yan ağrısı, nefes darlığı, baş ağrısı, bulantı-kusma Tipik-Atipik Klinik olarak pnömonilerin tipik ve atipik olarak 2 grupta incelemek ampirik tedavi yaklaşımı için kolaylık sağlar. FM de konsolidasyon bulguları
Tipik Pnömoni Üşüme-titreme ile ani yükselen ateş, öksürük, balgam, plöritik tipte yan ağrısı, FM de konsolidasyon bulguları, radyolojik olarak lober veya segmenter tutulum ve genellikle lökositoz ile karakterizedir. St. Pnömonia, St. Pyogenes ve H. İnfluenza gibi extraselüler bakteriler
Atipik Pnömoni Daha çok genç kişilerde ateş, halsizlik, baş ağrısı gibi belirtiler ile birlikte subakut bir başlangıç ve kuru veya mukoid balgam, öksürük hırıltılı solunum gibi yakınmalar ile karakterize, Radyolojik olarak non-lober tutulum gösteren FM ve radyoloji uyumsuzluğu olan akciğer dışı belirti ve bulguları olan pnömonilerdir. İntraselüler bakteriler (legionella pn., Clamidya pn., Mycoplasma pn. ve virüsler)
TKP de Fizik Muayene İnspratuar ince raller Solunum sesinde azalma Bronşiyal solunum sesi Ronküsler Matite VT de artma Tutulan tarafta solunuma az katılma
Tanı Anamnez Fizik Muayene Akciğer filmi Gram boyama Kültür Serolojik testler Rutin lab
Akciğer Grafisi Tanıda Hastalığın şiddetini göstermede Multipl tutulum, abse, plevra efüzyonu Komplikasyonların görülmesi Parapnömonik sıvı Abse Pnömotosel pnmtx Ayırıcı tanıda Akciğer ödemi Alveolar hemoraji Tümör İlaç reaksiyonları Vaskülit
Gram Boyama Küçük büyütmede PNL sayısı 25 den fazla, epitel sayısı 10 dan az Hakim olan bakterinin sorumlu olduğunu düşünerek ona göre tedavi verilir. PNL fazla fakat m.o. Görülmemesi atipik m.o.ları düşündürür.
Kültür Balgam kültürlerinde kontaminasyon sıklığı çok fazla P.pnömonilerde balgam kültürü %50 pozitif Kan kültürü ateş olmasa da alınmalı, %15-20 pnömokoklar bakterimi ile seyretmekte. Kan kültürü %30 pozitif Kan kültürü için en az 2 kültür alınmalı
Seroloji Atipik m.o.larda önemli İlk hastalık anında alınan kan örnekleri 4 hafta sonra alınan kan örnekleri arasında 4 kat artma veya tek başına 1/256 üzeri antikor titresi M.pnömoniada soğuk aggl testi nonspesifik 7-10 gün sonra %50 pozitif
Rutin Laboratuvar Tam kan sayımı, serum elektrolitleri, karaciğer ve böbrek fonksiyonları prognoz belirlemede Hastaneye yatış kararında Tedavi seçiminde Antibiyotik doz ayarlamada Beyaz küre 12-15 bin civarında, Lökopeni veya 30 bin üzerinde kötü prognoz işareti Sedim artmıştır Kan gazları
Ampirik Tedavi Tüm tanısal girişimlere rağmen sadece %40-50 sinde neden saptanır. Tedavi başlanılmasındaki gecikme (8 saat) prognozu kötüleştirir. Tedaviye hemen başlanılmalıdır. Tedaviye nerede, nasıl ve kim Risk Faktörlerini değerlendirmek.
TEDAVİ TKP var Ayaktan Hastanede Kalp-AC hast. yok Risk faktör yok Grup 1 Kalp-AC Hast var Risk faktör var/yok Grup 2 Hafif-Orta Pnömoni Şiddetli Pnömoni Kalp-AC Hast var Risk Faktörleri var/yok Grup 3A P.Aerıginoza riski yok Grup 4A Kalp-AC Hast yok Risk Faktörleri yok Grup 3B P.Aeruginoza riski var Grup 4B
Modifiye (Risk) Faktörler Penisilin-dirençli pnömokok 65 y üstü 3 ay içinde ß-laktam antibiyotik kullanımı Alkolizm İmmünspresif durum (KS kullanımı dahil) Multipl medikal komorbidite varlığı Kreş çocuğu ile temas Enterik Gr(-) basiller Bakımevinde yaşamak Kardiyopulmoner hastalık varlığı Multipl medikal komorbidite varlığı Yakında antibiyotik kullanımı Pseudomonas aeruginoza Bronşektazi gibi yapısal akc hastalığı KS kullanımı günde 10 mg dan fazla Son ayda 7 günden fazla geniş spektrumlu ant. Kullanımı malnutrisyon
Grup 1 Ayaktan hastalar Modifieye faktör yok Kardiyopulmoner hastalık yok S.pnömonia M.pnömonia C.pnömonia H.influenza Solunumsal viruslar Legionalla p. Tedavi Makrolid (azitromisin veya klaritromisin) Veya Doksisiklin
Grup 2 Ayaktan hastalar Kardiyopulmoner hastalık var Modiye faktörler var-yok Tedavi ß-laktam (oral sefpodoxime, yüksek doz amoksisilin, amoksilin/klavulanat veya iv seftriakson Beraberinde makrolid veya doksisiklin VEYA antipnömokokal flurokinolon (tek başına) S.pnm M. pnm C. pnm Mikst enf. H. İnfluenza Enterik gr (-) Solunum virus M.kataralis Anaeroblar Legionalla
Grup 3a Yatan Hasta fakat yoğun bakımda değil Modifiye faktörler var Kardiyopulmoner hastalık var Tedavi iv ß-laktam(sefotaksim, seftriakson, ampisilin/sulbaktam, yüksek doz amoksisilin Beraberinde iv/oral makrolid veya doksisiklin VEYA Tek başına anti pnm. flurokinolon S.pnm H.inf M.pnm C.pnm Mikst Enterik gr(-) Anaerob Viruslar Legionella P.carini
Hastaneye Yatış 65 y Ek Hastalık ( KOAH, Bronşektazi, Malignite, DM, KKY, KBY, Kr.Karaciğer Hast, Alkolik, Postsplenektomi, SS>30/dk, Diastolik <60mmHg, Sistolik <90mmHg, N >125/dk, A <35->40 Konfüzyon, diğer organlarda enfeksiyon BK<4000->30000, nötrofil <1000 PaO 2 <60 mmhg, PaCO 2 >50 mmhg Kr >1.2, BUN >20 mg/dl Grafide birden fazla lob tutulumu, kavite plevra sıvı, hızlı progresyon Hb <9 mg/dl, Htc <%30 Organ yetmezlik bulguları Metabolik asidozis ph <7.35 Sosyal endikasyon
Grup 3b Yatan hasta Kardiyopulmoner hastalık yok Modifiye hastalık yok Tedavi iv azitromisin ve ß-laktam VEYA anti pnm. flurokinolon S.pnm H.infl M.pnm C.pnm Mikst Viruslar Legionella P.carini
Grup 4a Yoğun Bakıma kabul edilen hastalar P.aeroginoza riski yok Tedavi iv ß-laktam (sefotaksim, seftriakson) Beraberinde ya iv makrolid yada iv flurokinolon S.pnm Legionella H.infl Enterik gr(-) Staf aureus M.pnm Solunum virus C.pnm
Ağır Pnömoni SS >30, PaO 2 /FiO 2 <250, bilateral pnm, Diastolik <60mmHg, Sistolik <90mmHg, N >125/dk, A <35->40 Mekanik Ventilasyon gereksinimi (1 majör, 2 minör) 48 saatte lezyonlarda %50 artma, idrar çıkışında < 80ml/4 saat, 4 saatten fazla pressör ihtiyacı, kreatinin >2 mg/dl Ağır sepsis bulguları Taşipne, Taşekardi, >38 C, <36 C BK > 12000, <4000 Oligüri < 20/saat Bilinç bulanıklığı Hipoksemi PaO2<80 mmhg Plazma laktat düzeyinin artması
Grup 4b P.aeroginoza riski var Yoğun bakımda tedavi Grup 4a daki tüm m.o.lar P.aeroginoza Tedavi Seçilmiş antipösodomonal ß-laktam (sefepim, imipenem, meropenem, piperacilin/tazobaktam Beraberinde iv antipsödomonal flurokinolon (siprofloksasin) VEYA Seçilmiş antipösodomonal ß-laktam (sefepim, imipenem, meropenem, piperacilin/tazobaktam Beraberinde iv AGA Beraberinde ya iv makrolid yada iv nonpsödomonal flurokinolon
Legionella pnömonisi Atipik veya tipik İlk 24-48 saat içinde halsizlik, kırıklık, kas ağrıları ve şiddetli baş ağrısı, ani yükselen ateş, bulantı-kusma, ishal, relatif bradikardi, konfüzyon, hiponatremi
Tedavi süresi Ateşin düşmesi lökositozun azalması, kliniğin düzelmesi oral tedaviye geçiş 7-10 gün, legionella da 14-21 gün Antibiyotiğe yanıt 72 saatte değerlendirilir
Tedaviye yanıt yok ise Antibiyotik seçimi yanlış Tüberküloz ve P.carini gibi etkenler Enfeksiyon dışı nedenler
Korunma Pnömokok aşısı KOAH KKY DM KBY, nefrotik sendrom Kr alkolizm Siroz 60 y üstü Dalak disfonksiyonu, splenektomi Lenfoma Transplantasyon HIV İnfluenza aşısı 60 y üstü KOAH, bronşektazi, astım KKY DM, KBY Sağlık personeli Emniyet görevlileri, itfaiyeciler gibi toplum hizmeti verenler İnfluenza geçirmek istemeyenler
Hastane Kökenli Pnömoni Hastaneya yatıştan 48 saat sonra ve taburcu olduktan sonra 48 saat içinde gelişen pnömonilere HKP denir.
HKP Pnömoni kriterleri-1 Göğüs muayenesinde ral veya matite olan bir hastada aşağıdaki bulgulardan biri; Yeni ortaya çıkan pürülan balgam veya balgamın karakterinin değişmesi Etken izolasyonu (kan, biyopsi, PBS, transtrakeal aspirat) Solunum sekresyonlarında virus izolasyonu yada virus antijenin saptanması
HKP Pnömoni kriterleri-2 Akciğer radyografisinde yeni ve ilerleyici infiltrat, konsolidasyon, kavitasyon veya plevra efüzyonu ve aşağıdaki kriterlerden birinin varlığı; Yeni ortaya çıkan pürülan balgam veya balgamın karakterinin değişmesi Etken izolasyonu (kan, biyopsi, PBS, transtrakeal aspirat) Solunum sekresyonlarında virus izolasyonu yada virus antijenin saptanması Etkene yönelik serumda IgM antikor titresinin yüksekliği veya IgG titresinin ikinci titrede 4 kat yüksekliği Pnömonini histopatolojik yöntemle kanıtlanması
HKP %50-70 mortalite Hastane enfeksiyonlarında en sık mortalite nedeni
HKP- Patogenez Konak savunmalarının bozulması Alt solunum yollarına yeterli miktarda virulan m.o.ların ulaşması Hastaneye yatışın 48.saatinden itibaren hastane florasının m.o.ları ile kolonizasyona maruz kalır. En sık ulaşma yolu mikroaspirasyonlardır. Cihazlar yolu ile Hematojen yayılım
Etyoloji Hastaneye yatıştan itibaren ilk 4 gün içerisinde oluşan pnömoniler erken, 5.gün sonrası gelişenler geç pnömoniler olarak tanımlanır.
Etyoloji ERKEN TEDAVİ 2.sefalosporin Veya nonpsödomonal 3.sefalosporin veya ß- laktam S.pnm H.infl M.kataralis S.aureus Gram (-) enterik basiller
Etyoloji GEÇ Tedavi 3.nonpsd sefalosporin beraberinde AGA veya kinolon VEYA Kinolon P.aeroginoza Enterobakter türleri Acinetobakter türleri K.pnm E.coli Diğer gr(-) basiller S.aureus
Etyoloji DİĞER Anaeroblar Legionella İnfluenza A ve B RSV Mantarlar
TANI Anamnez, FM Balgam gr boyama Trakea aspirasyonu PBS BAL, pro-bal TTİİA BT
Akciğer ödemi İlaca bağlı pnm Oksijen toksisitesi Radyasyon pnm Alveoler hemoraji Kaposi sarkom Lenfoma Kollajen doku hast ARDS P.Emboli Ayırıcı Tanı