ÇORUM GÖĞÜS HASTALIKLARI HASTANESİ MİKROBİYOLOJİ LABORATUVAR TEST REHBERİ YAYIN TARİHİ 01/07/2011 REVİZYON TAR.-NO 00 DİKEY BOYUT 02 BÖLÜM NO 04 STANDART NO 01 DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTÜ 01 YATAY BOYUT Merkez ve Ek Binadaki tüm laboratuar çalışanlarımız daha kaliteli hizmet verebilmeyi ve daha güvenilir sonuçları hastalara ve hekimlerimize ulaştırabilmeyi hedef edinmiştir. Bu kapsamda istem yapılması, numunenin alınıp laboratuara ulaştırılması ve sonuçların alınmasına kadar geçen her aşamada hastanemiz çalışanlarına yardımcı olması amacıyla çalıştığımız testlere ait bilgi içeren bu rehber oluşturulmuştur. Hastanelerde laboratuar hizmetleri ile klinikler arasında yaşanan sorunların önemli bir kısmı laboratuar işleyişinin bilinmemesi ve iletişim eksikliği kaynaklıdır. Test sonuçlarının eksikliği, kaybolması, gecikmesi, test öncesi gerekli kurallara uyulmaması, numune kabının yanlış olması, numunenin yetersiz alınması, test girişlerinin eksik veya hatalı yapılması gibi sorunlarla sık karşılaşılmaktadır. Laboratuar işleyişini anlatarak bu sorunları en aza indirmek amacıyla laboratuar rehberi hazırlanmıştır. Çorum Göğüs Hastalıkları Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuarı nın işleyişi, test profili, tetkik girişinden sonuçların gönderilmesine kadar olan süreç, çalışılma zamanları, teste göre numune türü / numune kabı seçimi, numunelerin kabul / red kriterleri, sonuçların raporlanma zamanları, normal değerleri, varsa panik değerleri hakkında bilgilere yer verilmiştir. I- LABORATUVAR İŞLEYİŞİ Test Girişleri Tüm hastalar için hastane otomasyon sisteminden tetkik adı veya tetkik kodu ile giriş yapılır. Sonra poliklinikten başvuran hastalar kayıt bankolarından testlere ait barkodlarını alır. Bu esnada hastalara testlerin sonuçlarının ne zaman çıkacağı ve nereden alacağı söylenir Kan Alma birimlerine yönlendirilir. Acil servis ve yataklı servislerde ise barkodlar görevli sekreterler tarafından çıkarılır. Numune Alımı ve Laboratuvara Ulaştırılması Polikliniklerde Kan Alma birimine gelen hastalara ismi sorularak kimlik doğrulaması yapıldıktan sonra barkotları kan alma birimindeki görevli tarafından okutulur. Böylece numune alım tarihi ve saati LİS'e kaydedilmiş olur. Testlere uygun tüpler seçilerek barkod etiketleri tüplerin üstüne yapıştırılır.. Laburatuvar Numune Kabulu ve Sınıflandırılması Örnekler laboratuvara gelince, numune kabul-red kriterlerine göre kontrolü yapılır. Uygun örneklerin barkodları okutularak kabulu yapılır. Kabul edilen örneklerden serum veya plazmada çalışılacak testler için olanlar santrifüj edilir.. Santrifüj sonrası hemoliz görülen serumlar çalışılmaz. Hastadan tekrar kan alınması için hasta hakları birimi aranır ve numune red defterine kaydedilir. Testlerin Sonuçlanma Süreleri Seroloji Testleri (Brucella, Salmonella,VDRL ): 11:30'a dek alınan örnekler 14:00'den itibaren, 11:30'dan sonra alınan örnekler 3 saat sonra sonuçlandırılır. Brucella ve Salmonella için pozitiflik tespit edilen hastaların sonuçları ertesi gün 11:00'de çıkar. Bakteriyoloji Laboratuvarı: Kan kültürü ve tüberküloz kültürü dışındaki kültür sonuçları 2 gün sonra çıkmaktadır. Kan kültüründe ise üreme olduğunda işleme alınır, üreme olmadığı durumda 7 gün beklenir ve negatif sonuç verilmektedir.tüberküloz kültürü 45 gün sonra çıkmaktadır. Boyasız mikroskopik incelemeler(vücut sıvılarından hücre sayımı, parazit incelemeleri sonuçları) numune laboratuvara ulaştıktan 1 saat sonra çıkmaktadır. Boyalı mikroskobik inceleme ve ARB boyama testleri sonuçları aynı gün verilmektedir. II- NUMUNELERİN ALINMASI 1
Klinik örnek ancak uygun şekilde seçilmiş, toplanmış ve nakledilmiş ise içerdiği patojen mikroorganizma gerçek pozitif sonucu gösterir. Bu nedenle yüksek örnek kalitesi tanıda en kritik aşamadır. Örnek Alınmasında Genel Kurallar: 1) Numune alınırken doğru anatomik bölge seçilmelidir. Endojen mikrobiyal flora ile kontaminasyonu önlenmelidir. 2) Numune uygun teknik ve steril ekipmanla toplanmalıdır. Aseptik teknikler uygulanmalıdır. 3) İnfeksiyonun akut safhasında antibiyotik tedavisi başlanmadan alınmalıdır. Başlanmış ise numune yeni antibiyotik dozu verilmeden hemen önce alınmalı ve laboratuvar bilgilendirilmelidir. 4) Numune etkenin canlılığını koruyacak ve çevrenin biyolojik güvenliğini sağlayacak bir taşıma kabına aktarılmalıdır. Üzerine hasta adı, soyadı, numunenin alındığı tarih ve saat kaydedilmelidir. 5) Numunenin kaynağı ve/veya anatomik bölge numune kabının üzerinde açık ve doğru olarak tanımlanmalıdır. Ayrıca hastada bulunan yandaş hastalık(diabetus mellitus, malignite, immun yet. vb) varsa kullandığı antibiyotik mutlaka not edilmelidir. 6) Numunenin laboratuvara hızla ulaşması, saklanacaksa saklama koşullarının uygun olması sağlanmalıdır. 7) Numune miktarı yeterli olmalıdır. Aksi halde hatalı negatif sonuçlara neden olabilir. Örneklerin Transportu: Mikroorganizmalar, numunelerin toplanması, nakli veya saklanması sırasında çoğalır veya ölürlerse hastalığı tanımlamadaki önemlerini kaybederler. Uyulması gereken prensipler şunları içerir: 1) Tüm numunelerin nakli hemen hiç beklenilmeden yapılmalıdır. Numune alınırken lokal anestezik madde kullanılmış ise bu maddeler antibakteriyel etki gösterebileceğinden lokal anestezikle temas süresi kısa olmalıdır. 2) Kan kültürü için alınan numuneler laboratuvara hemen nakledilmeli, laboratuvara ulaşana kadar oda ısında muhafaza edilmelidir. 3) Beyin omurilik sıvısı (BOS) örnekleri hemen laboratuvara ulaştırılmalıdır. 4) İdrar, solunum sistemi ve gaita örnekleri en geç 30 dk içinde laboratuvara ulaşmış olmalıdır. 5) Yara ve vücut sıvıları 1 saat içinde laboratuvara ulaştırılmalıdır. 6) Mikobakteriyel inceleme için hastadan sabah alınan ilk idrar veya balgam gönderilmelidir. İdrar Kültürü: Poliklinik hastaları için hasta laboratuvara gönderilerek burada alınması sağlanır. İdrar, bakterilerin üremesi için iyi bir ortamdır. Bu nedenle oda sıcaklığında bırakılan idrarın içerisinde üretradan geçen ya da havadan ve çevreden bulaşan bakteriler hızla çoğalırlar. En geç 30 dk içinde laboratuara ulaştırılmalıdır. İdrar kontaminasyonu önlemek için steril geniş ağızlı şişelerde alınmalıdır. Orta idrar örneği alınmalıdır.ilk gelen 10-15 ml. idrar tuvalete yapılır. Orta idrardan gelen 50-100 ml yi idrar kaba, son idrar yine tuvalete yapılır.. -Bebeklerde: Erkek çocukta penis, kız çocukta vulva çevresi iyice temizlenir. Kız ve erkek çocuklar için ayrı özellikte ve deriye yapışma özelliği olan steril plastik torbalar, üretrayı içine alacak biçimde yapıştırılır. -Sondalı Hastalarda: Plastik torbada birikmiş idrar kesinlikle kullanılmaz. İdrar almak için kataterin torba ile ilişkili ucu çıkartılıp bu kanaldan da idrar alınmaz. Kateterden idrar akımı bir klample kesilir. 30 dk kadar beklenir. Lastik katater klempin distalinden (üretraya yakın bir noktasından) alkol ile silindikten sonra enjektör yardımıyla idrar alınır. -Suprapubik Aspirasyon: İlgili hekim tarafından alınır. Boğaz-Nazofarenks Kültürü: Steril Pamuklu eküviyonlarla alınır. Dil basacağı ile hastanın diline bastırılır. eküviyon sıra ile sağ ve sol tonsillalara ve tonsilla fossalarına, farinks mukozasına iyice sürülür. Örnek alınan eküviyonlar dikkatlice ağız mukozasına ve tükürüğe değdirilmeden çekilir. Transport besiyeriyle laboratuara gönderilir. Burun Kültürü: ;Steril pamuklu eküviyonlarla alınır. Transport besiyeriyle gönderilir Alt Solunum Yolu Kültürleri: -Balgam: Özellikle sabahları öksürük ile derinden gelen balgam ağızda fazla oyalandırılmadan, steril, geniş ağızlı bir kap içerisine alınmalıdır. Balgam alınmadan önce steril su ile ağzın 2
çalkalanması ve gargara yapılabilir ancak sınırlı değeri vardır. Numune hemen incelenmelidir. Balgamda bulunan enzimatik etkiler nedeniyle bekletilme esnasında bir çok mikroorganizma yok olabilir. Balgam çıkaramayan hastalarda özellikle çocuklarda tuberküloz araştırması için sabah açlık mide suyu kullanılabilir. -Trakeal Aspirat/Bronş Aspirasyonu: Uygun teknikle alındıktan sonra steril ağzı kaplarda laboratuara ulaştırılmalıdır. Dışkı Kültürü ve Parazit Arama: İçerisinde çok sayıda mikroorganizmalar bulunduğundan bekletilen dışkıda çeşitli kimyasal ve ph değişiklikleri oluşarak kısa zamanda patojenlerin yok olmalarına neden olur. Bu nedenle hemen incelenmelidir. -Dışkı nonsteril temiz kaplar içine alınmalıdır. -İnceleme için bir ceviz büyüklüğündeki dışkı yeterlidir. -Dışkı tuvalet kağıdı ile alınmamalıdır. Tuvalet kağıdında baryum tuzları olabilir ve bu madde, dışkıdaki bazı patojenler için öldürücü etki yapar. -En az üç gün arka arkaya alınan dışkının incelenmesi protozoonların ortaya çıkarılması için daha uygun olur. -Kültür için dışkı elde edilemeyen durumlarda steril eküviyon ile rektal sürüntü örnekleri alınarak incelenir. Kan Kültürü: *Tekniği: Steril eldiven giymeli ve kültür şişesinin kontamine olmasını önleyici tedbirleri almalıdır. -Venöz yol yerine katater veya intravasküler aletlerden kan kültürü alınması kontaminasyon riskini 2 kat artırır. -Eğer bir girişde kan alınamamış ve tekrar vene girilecekse yeni bir enjektör kullanılmalı ve eldiven değiştirilmelidir. -Kan kültürleri alınırken iyi bir cilt antisepsisi uygulanmalıdır. Bulundukları bölge derisi önce %70 lik alkol ile ıslatılan bir tampon ile ve friksiyon yaparak iyice silinerek temizlenir. Kirli deriler için gerekirse 2-3 tampon kullanılır. Sonra yeni bir tampon ile %2 lik iyot eriyiği sürülerek havada kuruması beklenmelidir. -Alınan kan önce besiyerinin lastik tıkacı delinerek bırakılır -Örnekler alındıktan sonra şişe hafifçe çalkalanmalıdır. -Dışarıda bekleme süresi ne kadar uzarsa bakteri izolasyon şansı o kadar azalmaktadır. *Zamanı: Mikroorganizmaların kanda bulunmasından yaklaşık 30-90 dakika sonra ateş, döküntü gibi bulgular ortaya çıkar ve ateş en yüksek seviyeye ulaştığında ise mikroorganizmanın kandaki seviyesi oldukça düşer. -En uygun zaman ateş ve döküntü gibi bulguların ortaya çıkmasından 30-60 dakika öncesidir. Pratikte en uygunu, ateş yükselmeye başladığında kültürlerin alınmasıdır. -Endokardit, septik trombofilebit, mikotik anevrizmalar gibi sürekli bakteriyeminin oluştuğu damar içi infeksiyonlarda zamanlama önemli değildir. -Eğer hasta antibiyotik tedavisi alıyorsa bir sonraki dozdan hemen önce alınmasına dikkat edilmelidir. *Örnek Sayısı ve Miktarı: Yetişkinler için en çok 10ml, çocuklarda ise bakteriyemi daha şiddetli olduğundan kanda bulunan bakteri sayısı fazladır ve yaşına göre 0.5-2ml kan alınması önerilir. -Bir ven girişinden alınan kan kaç şişeye inoküle edilirse edilsin tek bir kültür olarak değerlendirilir. -Bir kan kültür seti; aynı anda iki ven girişiyle alınan kanların 2 veya daha fazla şişeye alınmasıyla oluşur. 24 saat içerisinde 2 veya 3 kan kültür setinin alınması yeterlidir. -Akut sepsis hariç, 1 saatden daha kısa süre aralıklarla kan kültürü yapılmamalıdır. -Bir hastadan alınan bir set kan örneğinde bakteri ürememesi hemokültür sonucunun olumsuz kabul edilmesi için yeterli değildir. BOS Kültürü: BOS bel ponksiyonu ile elde edilir. -En önemli nokta girişimin en üst düzeyde asepsi ve sterilizasyona uyularak yapılmasıdır. 3
-Erişkinlerde 5-15ml, çocuklarda 4-5ml alınabilir. -BOS 2-3 tüpe alınmalıdır. Bunlardan ilk tüp biyokimyasal deneyler için kullanılır. Hücre sayımı ve kültür 2 veya 3 cü tüplerden yapılır. Bu tüplerde travma sonucu olabilecek hücre karışması yoktur. Yara/Doku/Abse Kültürü: Ülseröz, gangrenöz lezyonlar da dahil tüm yara örneklerinde ve abselerde sürüntü değil doku örneği veya aspirat gönderilmelidir. III- PANİK DEĞERLER Panik değerleri oluşturmanın amacı hasta güvenliğini tehlikeye atabilecek sonuçlar elde edildiğinde ilgili hekime bildirilmesi sürecinin işletilmesinin sağlanmasıdır. Mikrobiyoloji Panik Değerler Kan Kültürü POZİTİF ÜREME ARB POZİTİF BOS Kültürü ve Gram Boyası POZİTİF ÜREME VE GRAM BOYADA BAKTERİ IV- NUMUNE RED KRİTERLERİ Bir numunenin mikrobiyolojik incelemeye uygun olmadığı için reddedilmesi, tıbbi kararlar için daha doğru bilgi sağlamak amacıyla yeni numune istenmesine yöneliktir. Ancak çoğunlukla numune alındıktan sonra ampirik tedavi başlanabileceği için aynı etkinlikte yeni örnek temini güç olabilir. Bu nedenle hasta ile ilgili durum çok iyi değerlendirilmeli, gerekiyorsa reddedilmemeli, fakat klinisyen hatalı negatif veya pozitif sonuç yönünden uyarılmalıdır. 1) Kapları isimlendirilmemiş örnekler; acil değilse çalışılmadan geri gönderilir, acil ise işleme alınır ve örneğin kime ait olduğunu tanıyan biri davet edilir. 2) Uygun tüplere alınmayan numuneler laboratuvarda kabul edilmez, yeni numune istenir.. 3) Yetersiz numune kabul edilmez. 4) Laboratuvara uygun transfer koşullarında gelmeyen örnekler kabul edilmez. 5) Önerilen sürelerin dışında bekletilmiş örnekler kabul edilmez. 6) Kırık veya steril olmayan kaplar ile gönderilen, kabın dışına sızan örnekler kabul edilmez. 7) Bir başka materyalle kontamine örnekler (idrarın dışkı ile karışmış olması gibi) kabul edilmez. 8) Formalin içindeki örnekler kabul edilmez. Steril kaplara konulan örnekler içine herhangi bir sulandırıcı konulmadan laboratuvara ulaştırılır 9) Balgamın makroskobik olarak değerlendirilmesinde tükrük görünümünde olması ve boyama için gönderilen materyallerin taşıma besiyerinde gönderilmesi durumlarında numune reddedilir. V- TESTLERİN LİSTESİ a-serolojik Testler Test adı örnek kap Çalışma günü sonuç Brucella (rose bengal) serum Sarı Her mesai günü Aynı gün Brucellla aglutinasyon serum Sarı Her mesai günü Ertesi gün 14:00 Salmonella aglutinasyon serum Sarı Her mesai günü Ertesi gün 14:00 Vdrl serum Sarı Her mesai günü Aynı gün b- Mikroskopik Testler Test adı örnek kap Çalışma günü sonuç Gaitada parazit gaita Gaita kabı Her mesai günü Aynı gün ARB (Asido-Rezistan Boya) Balgam, Doku, BOS, Steril Her mesai günü Aynı gün 4
Periton, Steril Tüp Plevra, Eklem sıvısı vb Gram Boya bakteriyolojik Steril Her mesai günü Aynı gün Besiyeri c-kültürler Test Örnek Kap Çalışma günü Sonuç İdrar İdrar Steril taşıma Her mesai günü 2 gün sonra kabı Boğaz Boğaz Sürüntü Besiyeri Her mesai günü 2 gün sonra Balgam Balgam Steril Her mesai günü 2 gün sonra Solunum Aspirat Steril Her mesai günü 2 gün sonra Sekresyonu Burun Burun sürüntüsü Besiyeri Her mesai günü 2 gün sonra Kulak Dış kulak Besiyeri Her mesai günü 2 gün sonra sürüntüsü Gaita Gaita Gaita kabı Her mesai günü 2 gün sonra Konjuktiva Konjuktiva besiyeri Her mesai günü 2 gün sonra sürüntüsü Yara Doku veya Steril taşıma Her mesai günü 2 gün sonra aspirat kabı, Besiyeri Kan Kan Kan Kültür Her gün Üreme olunca, Şişesi üreme olmazsa 7 gün HAZIRLAYAN BÖLÜM SORUMLUSU UZ.DR.ÇİĞDEM ÇEKİÇ CİHAN-MİKR.UZMANI. KONTROL EDEN: KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ ŞEREF EFE-HST.MD.YRD ONAYLAYAN: BAŞTABİP UZ.DR.TARKAN ÖZDEMİR. 5