Orhan Yücel, Sedat Gürkök Giriş Terleme, fizyolojik ve hayati bir süreçtir. Ter bezlerinin çoğu ekrin türü bezlerdir. Plazmadan daha hipotonik olan sıvı salgılarlar. Ekrin ter bezleri vücudun her yerinde bulunur; sıklıkla aksiller bölgede, el ve avuç içi, ayak tabanı bölgelerinde sıktır. Apokrin ter bezleri primer olarak koltuk altlarında ve ürogenital bölgede bulunur. Bu koku bezleri ergenlik sırasında etkin olurlar ve yapışkan sıvı salgılarlar. Kişiye has kokudan bu bezler sorumludur [1]. Temelde iki tür terleme vardır: termoregülatuar ve duygusal terleme. Farklı merkezler tarafından kontrol edilirler: termoregülatuar terleme hipotalamus tarafından, duygusal terleme ise limbik sistem tarafından düzenlenirler. Aşırı terlemeye hiperhidrozis denir ve generalize ya da lokal olabilir. En sık görülen tipi primer lokal hiperhidrozistir [2]. Hiperhidrozis Terleme fizyolojik bir mekanizmadır. Ancak, aşırı terleme- kişisel açıdan sorunlara neden olabilir. Hiperhidrozis generalize veya lokal olabilir [3]. Generalize hiperhidrozis tüm vücudu etkileyebilir. Nedenleri: 1 Enfeksiyonlar 2. Endokrin bozukluklar veya değişiklikler (hipertiroidizm, hiperpituitarizm, diabetes mellitus, menopoz, hamilelik, feokromasitoma, karsinoid sendrom, akromegali) 3. Nörolojik bozukluklar (parkinsonizm) 4. Malignensiler (myeloproliferatif sendromlar, Hodgkin hastalığı) 5. İlaçlar (antidepresanlar) 6. Zehirlenmeler 7. Alkol ve uyuşturucu maddeler olabilir. Primer lokal hiperhidrozis, normal kişilerde görülebilir ve genellikle idyopatiktir. Genellikle ergenlik döneminde başlar. Primer lokal hiperhidrozis nüfusun yaklaşık %3 ünde görülür ve bunlarında %51 inde aksiller hiperhidrozis şeklindedir [4]. Hastaların %30 ile %65 inde ailesel öykü mevcut olduğu için genetik yatkınlık söz konusudur [5]. Primer hiperhidrozis çoğunlukla aksiler bölgeyi tutsa da %79 oranında birden çok bölgede görülebilir (ayak, el ve yüz) [6,7]. Hiperhidrozis, sempatik ve parasem- 701
patik sinir sistemlerinin işlevsel bozukluğu sonucu oluşur. Hastalar genellikle şiddetli psikososyal sorunlar yaşarlar. Genelde el sıkışmaktan kaçınırlar. Diagnoz Özellikle lokal terleme bozukluklarında, iyot nişasta testi uygulanabilir [8,9]. Cilt üstüne iyot solüsyonu uygulanır ve nişasta tozu üzerine sürülür. Bu karışım bir müddet sonra ter ile temasa geçer ve mor renk ortaya çıkar. Lokal hiperhidrozda bu test ile terleme alanları tespit edilir [10]. Ter miktarı, kantitatif sudometri testi kullanılarak tespit edilebilir [11,12]. Aksiller terleme miktarını ölçmek için, özellikle gravimetri uygun bir testtir. Önceden tanımlanmış bir zaman dilimi içinde (60 sn veya 5 dk) ağırlığı belli olan filtre kağıdı ölçüm yapılacak bölgeye yapıştırılır ve süre sonunda ağırlığı ölçülür, önceki ağırlık ile sonraki ağırlık farkı ölçülür, böylelikle oluşan ter miktarı mg/zaman cinsinden belirtilmiş olur [13]. Hiperhidrozis Tedavi Seçenekleri Lokal Tedavi 1. Alüminyum klorid %15-25 veya antiperspirantlar 2. İyontoforezis (el/ayak terlemesi) 3. Glikopirolate (gustatori terleme) 4. Botulinum toksini uygulaması 5. VASER ultrason ile topikal tedavi Cerrahi Tedavi 1. Torakotomi ile torasik sempatektomi 2. Endoskopik Torasik Sempatektomi (ETS) 3. Aksiller küretaj, liposuction (aksiller hiperhidrozis) Sistemik Tedavi 1. Antikolinerjik ilaçlar 2. Trisiklik antidepresanlar 3. Beta blokerler 4. Kalsiyum kanal blokerler Lokal ve Sistemik Tedavi Genel inanış, aşırı terlemenin tedavisinde eğer hasta tolere edebiliyorsa cerrahi dışı tedavilerin uygulanmasıdır. Cerrahi yöntemler dışında en sık önerilen bölgesel olarak uygulanan aluminium chlorid (aluminyum klorid) içeren kremlerdir. Kimi zaman hasta ağrı ve elektrik şoku gibi yan etkilerini tolere edebiliyorsa iyonto foresisde uygun yaklaşım olabilir. Fakat zamanla etkisi azalır. Sürekli uygulama gerekliliği, ağrı hissi gibi yan etkilerinin olması bu yöntemlerin hasta tarafından toleransını azaltmaktadır. Aşırı terlemenin azaltılması için bazı ağızdan alınan ilaçlar olmakla birlikte yan etkilerinin çokluğu nedeniyle kullanımı çok sınırlıdır. Yeni bir uygulama olarak, VASER ultrason ile lokal anestezi uygulanarak yapılan ter bezlerinin devre dışı bırakılması yöntemi belirtilmiş. Diğer topikal ve sistemik tedavilerden daha etkin ve daha tolere edilebilir olduğu vurgulanmıştır [14]. Ancak uzun dönem sonuçları henüz bildirilmemiş ve cerrahiye olan üstünlüğü net olarak kanıtlanmış değildir. 71 2
Cerrahi Tedavi Üst torakal sempatik zincirin blokajı veya rezeksiyonu ile birçok hastalıkta fayda sağlayabileceği uzun zamandan beri bilinmekteydi. Bu bilgiler ışığında ilk operasyon 1920 de Dr. Kotzaref tarafından uygulanmış ve daha sonraki yıllarda bu yöntemin kolay ve güvenilir olduğu görülmüştür [15]. Klasik aksiller yaklaşımla yapılan torakal sempatektomi, ilk yıllarda farklı girişimlerle uygulanmıştır. İlk olarak Adson 1929 yılında posterior bölgeden girerek sempatektomi uygulamış, Royle 1932 yılında supraklavikuler yaklaşmış ve bu yaklaşım Telford tarafından popüler hale getirilmiş ve uzun yıllar bu yaklaşım kullanılmıştır [16-18]. Goetz ve Marr 1944 yılında anterior yaklaşımla bu ameliyatı gerçekleştirmişler ve sonunda Atkins 1949 yılında en çok kullanılan transaksiller yaklaşımı geliştirmiştir [19,20]. Torasik sempatektomi 1940 lı yıllarda çeşitli sempatik hastalıkların tedavisinde kullanılmaya başlamasına karşın büyük bir ameliyat kesisi gerektirmesi nedeniyle yaygın kullanılan bir tedavi yöntemi olmamıştır. Bu zamana kadar açık yöntemle yapılan ameliyatlar torakoskopinin uygulamaya girmesi ile kapalı yöntemle yapılmaya başlanmış ve 1942 de Hughes torakoskopik cerrahi ile torakal sempatektomiyi ilk kez uygulamıştır [21]. 1980 li yıllarla birlikte endoskopik cerrahi tekniklerinin geliştirilmesi, torasik sempatektominin yeniden doğuşunu sağlamış ve endoskopik torasik sempatektomi (ETS) uygulanmaya başlanmıştır. İlk uygulamalarda klasik olarak 3 adet trokar kullanılmış ve ameliyat sonrası tüp torakostomi uygulanmıştır. Bu durum hastalar için konforlu olmamış ve günümüzde artık çoğu merkezde farklı arayışlar içine girilmiştir. Kullanılan trokar sayısı 2 ikiye indirilmiş, ameliyat sonrası tüp torakostomi uygulanmamaya başlanmıştır. Böylelikle hastalar hastanede kalmak zorunda kalmamış ve estetik olarak daha kabul edilebilir kesiler yapılmaya başlanmıştır. Ancak klasik torakoskopiye uygun olmayan hastalarda posterior torakoskopik sempatektomi yapılabileceğini Paul AG ve arkadaşları yaptıkları 2 vaka ile ileri sürmüşlerdir [22]. Girişim şekli nasıl olursa olsun yapılan sempatik blokaj tipi olarak; koagülasyon, kesme, veya klipsleme gibi değişik yöntemler kullanılmıştır. Yapılan incelemelerde blokaj teknikleri arasında, postoperatif komplikasyonlar ve hasta memnuniyeti açısından bariz fark bulunamamıştır. Klipsleme yönteminin, blokaj sonrası gelişebilecek ciddi komplikasyonların geri dönüşümünü sağlayabilmesi yönünden avantajlı olduğunu savunanlar vardır. Klipsleme yöntemini savunanlar özellikle postoperatif kompensatuar hiperhidrozun (KH) düzelmesi için klipsin çıkarılmasının faydalı olduğunu vurgulamışlardır [23-28]. İlk yıllarda T1-T3 veya T2-T4 seviyesine kadar sempatektomi uygulanmaya başlamış, ancak özellikle T1 seviyesinde rezeksiyon sonrası kalıcı Horner tablosu oluşunca bu seviye terk edilmiş ve daha alt seviyelere yönelinmiştir. Daha sonraki yıllarda, 1937 yılında Leriche T2, T3, T4 gangliyonu çıkartmış ve bundan sonra hangi gangliyonların çıkartılması gereği tartışılmıştır. 1942 yılında Hyndman, 1964 Love ve Jurgin sadece T2 ve üstünün yeterli olduğunu savunmuşlardır. En son yapılan yayınlarda, fasiyal hiperhidroz için T2, palmar hiperhidroz için T2-3, aksiller hiperhidroz için T3-4 seviyesinin yeterli olduğu savunulmaktadır. Daha yukarı veya daha aşağı seviyeli blokajlarda postoperatif komplikasyonların sık gözlendiği belirtilmiştir [29]. Bir başka tartışma konusu ETS nin aynı seansta çift taraflı veya ardışık zamanlarda yapılması konusudur. T2-4 seviyesinde sempatik blokaj aynı zamanda kardiyak sempatik blokaj oluşturabilir ve ciddi bradikardilere sebep olabilir [30]. Lai CL ve arka- 72 3
73 4 daşları 23 yaşında genç bayana bilateral torakoskopik T2 sempatektomi uygulamışlar ve 49 vuru/dk bradikardi oluştuğunu görmüşler. Bu hastada bradikardi 2 yıl boyunca devam etmiş ve kalıcı pacemaker takmak zorunda kalmışlar [31]. Tanaka H ve arkadaşları ETS sonrası 24 vakalarında bradikardi gözlemlemişler ve özellikle çift taraflı sempatektomilerde dikkatli davranılması gerektiğini belirtmişlerdir [32]. Oluşabilecek bradikardi, dikkate alınması gereken bir durumdur. Ameliyat sırasında 50 vuru/dk veya altında kalp ritmi 5 dk boyunca devam ediyorsa bradikardi olarak kabul edilmelidir. Özellikle hastaların ameliyat öncesi EKG bulguları dikkatle incelenmeli ve preoperatif 60 vuru/dk olan hastalara ameliyat sırasında daha dikkatli davranmak gerekir. Ancak bazı sporcularda ve düşük/yüksek basınçlı ortamda çalışan insanlarda fizyolojik bradikardi olabilir. Hasta Seçimi ve Hazırlanması Her ne kadar primer hiperhidrozda cerrahi tedavinin etkinliği tartışılmaz ise de hasta seçimi çok önemlidir. Primer hiperhidrozun teşhisinde, objektif diyebileceğimiz muayene veya test olmaması nedeniyle, primer hiperhidroz diye ameliyat olan hastaların birçoğunda altta yatan bir sebep olabilir veya emosyonel hiperhidroz olabilir. Nitekim ameliyat sonrası şikayetlerinin geçmediğini belirten hastalar araştırıldığında terlemeye farklı sebeplerin neden olduğu ortaya çıkmaktadır. Tam olarak objektif olmasa da kullanabileceğimiz transkütan sempatik blokaj uygulamasını cerrahi öncesi test amaçlı kullanılması gerektiğini belirten merkezler var. Ancak bazı anesteziyologlar bu uygulamanın test amaçlı değil, bilakis cerrahiye alternatif tedavi edici özellikte olduğunu belirtmektedirler. Ancak bu uygulamada bilateral yapılacaksa bradikardi yönünden hastanın dikkatli izlenmesi gerektiğini belirtmişlerdir. Kim O Connor ve arkadaşları, tek taraflı serviko-dorsal sempatektomi sonrası aynı gece kardiyak arrest gelişen bir olguyu bildirmişler ve olguya reanimasyon sonrası kalıcı pacemaker takmak zorunda kaldıklarını belirtmişlerdir [33]. Hastanın yapılan fizik muayenesi ve testleri sonucunda hiperhidrozu açıklayacak başka bir patoloji tespit edilmediği durumda, hastaya oluşabilecek komplikasyonlar teferruatlı şekilde anlatılmalı ve hasta onamı mutlaka alınmalıdır. Özellikle postoperatif kompensatuar hiperhidroz (KH) konusunda hasta uyarılmalıdır. Endoskopik Torakal Sempatektomi (ETS) Tekniği Genel anestezi, sempatektomi için en güvenli yöntemdir. Çift lümenli endotrakeal tüp kullanılarak tek akciğer ventilasyonu sağlanır. Bazı merkezlerde ETS sırasında intraplevral aralığa karbondioksit gazı verilmesinin daha rahat çalışma ortamını sağladığı bildirmelerine rağmen, Harris RJ ve arkadaşları karbondioksit gazı verdikleri bir olguda kardiyovasküler kollaps gördüklerini belirtmişlerdir [34]. Cerrahi, koltuk altından açılan bir, iki ya da üç port açıklığından yapılır. Portların giriş yerleri, bayanlarda genellikle iç çamaşırının veya mayonun geldiği bölgeler tercih edilir. Böylece postoperatif skar dokuları maskelenmiş olur. Portların birinden kamera ile girilerek görüntüleme yapılırken diğer açıklıktan işlemin gerçekleştirildiği elekromakas ya da hook sokulur. İşlem sırasında T1 sempatik gangliyona zarar vermemeye aşırı özen gösterilmelidir. T1 sempatik gangliyonunun hasarlanması göz kapağı düşmesine neden olur. Sempatektomi için pek çok teknik vardır (kesmek, elektrokoter ile yakmak, elektrokoter ile yakarak kesmek, klips uygulamak). Kaburganın üzerindeki sinir, elektrokoterli makas ya da hook (kanca, çengel) kullanılarak güvenle ayrılabilir. Eğer ameliyatta
periost hasarlanırsa postoperatif ağrıya neden olabilir. Önce sempatik zincirin üzerindeki parietal plevra ayrılır, daha sonra sempatektomi veya yakma işlemi yapılır. Elektrokoter kullanımında koter seviyesi uygun düzeye getirilerek gangliyon stellare hasarından sakınılmalıdır. Özellikle T3 ve T4 seviyesindeki venlere özen gösterilmelidir. İşlem sırasında nüksten korunmak için bazı hastalarda olan fazladan sempatik zincir yolu Kuntz siniri de kesilmeli ya da yakılmalıdır. Son zamanlarda ETS ile klips kullanımı daha popüler hale gelmiştir. Klips yöntemini savunanlar, oluşabilecek kalıcı bradikardi veya ciddi KH gibi hasta tarafından tolere edilemeyen durumlar oluştuğunda klipsin çıkarılabildiğini belirtmektedirler. Ancak unutulmaması gereken bir konu klips yönteminde sempatik blokaj oluşturacak kadar uygulanan basınç sinirde kalıcı hasar oluşturabilir, ayrıca klipsi çıkarmak için ikinci bir operasyon gerekmektedir. Oluşabilecek postoperatif yapışıklıklar nedeniyle ikinci operasyon birincisi kadar kolay olmayabilir. Tüm bu olumsuzluklara rağmen tercih edilebilecek bir tekniktir. Hangi teknik tercih edilirse edilsin, doğru dokulara, doğru seviyelerde blokaj uygulanıldığında postoperatif etkinliği konusunda birbirlerine üstünlükleri yoktur. Sonuç olarak; lokal hiperhidrozda, tedavi seçenekleri hasta ile tartışılmalı, her tedavi seçeneğinin artısı ve eksisi ortaya konulmalı ve hastaya en etkin tedavi seçeneği önerilmelidir. Genel inanış, cerrahi tedavinin diğer tedavi seçeneklerine göre etkinliği daha iyi olduğudur. Ancak yapılacak cerrahi tedavi temel olarak kozmetik endikasyondan dolayı yapılacağı için hastaya oluşabilecek postoperatif komplikasyonlar hakkında teferruatlı bilgi verilmeli ve mutlaka hasta rızası alınmalıdır. Postoperatif Komplikasyonlar 1. Hafif güçsüzlük 9. Göz kapağı düşüklüğü 2. Subkütan amfizem 10. Kompensatuar hiperhidrozis 3. Pnömotoraks 11. Rekürrens 4. Hemotoraks 12. Aşırı kuruluk 5. Atelektazi 13. Şilotoraks 6. Ameliyat yerinde ağrı 14. Brakiyal pleksus hasarlanması 7. Horner sendromu 15. Bradikardi 8. Gustatori hiperhidrozis 16. Kardiyak arrest ETS sonrası görülebilen komplikasyonlara bakıldığında bazı özel durumlar hariç, çoğu endoskopik cerrahiler sonrası görülebilen komplikasyonlardır. Genellikle ETS sonrası komplikasyon görülme oranı %10 civarındadır. Görülebilen genel komplikasyonlar arasında en sık pnömotoraks oluşabilir. Eskiden uygulanan tekniklerde genellikle operasyon sırasında toraks tüpü uygulanıyor ve postoperatif 3-6 gün içinde çekiliyordu, ancak yeni uygulanan tekniklerde hastaya toraks tüpü ameliyat süresi boyunca uygulanıyor ve hasta toraks tüpü olmaksızın uyandırılıyor. Bu durumda postoperatif kontrollerde pnömotoraks görülebiliyor, ancak çoğu vakada spontan rezolüsyon gelişiyor. Bu tip vakaların %30 kadarına plevral drenaj gerekiyor [35]. Horner sendromu ender görülen komplikasyondur. Bir çok yayında farklı oran verilse de ortalama %0.5-17 oranında görülür. Stellar gangliyonun zarar gördüğü durumlarda veya T2 üzerinde blokaj uygulanan olgularda görülebilir. Genellikle tek taraflı olur, ptozis veya myozis şeklinde görülür. Geçici olduğu durumlarda genellikle 30 gün içinde normal haline gelir. 74 5
75 6 Rekürrens oranı %1-27 arasında görülür. Cerrahi sonrası 3 yıl içinde gözlenir. Rekürrens vakalarının %25 i ilk 6 ay içinde görülür. En sık sebebi yetersiz sempatik blokaj veya sempatik rejenerasyondur.48 Birçok araştırıcıya göre izole aksiller hiperhidroziste (%13.7) palmar hiperhidrozise (%8.2) göre daha sık görülmektedir [36]. Birçok araştırmada T2 seviyeli sempatik blokajda daha alt seviyeli blokajlara göre daha sık rekürrens geliştiği belirtilmektedir [37]. Brakiyal pleksus yaralanması, hastanın ameliyat sırasında abduksiyondaki kolunun aşırı ekstansiyona getirilmesi veya tespit amaçlı kola fazla basınç uygulanması sonucu oluşabilir [38]. Genellikle geçici olup 2-6 ay arasında düzelir [39]. En çok gözlenen ve hasta memnuniyetini kötü yönde etkileyen komplikasyon KH tir. Preoperatif terleme görülmeyen bölgelerde, postoperatif anormal terleme olmasına KH denir. KH ilk olarak 1933 yılında tanımlanmıştır [40]. O tarihten bu yana, KH sempatektomi sonrası görülen en ciddi komplikasyon olarak kabul edilmiştir. Birçok çalışmada T2 seviyeli sempatik blokaj sonrası KH görülme oranında artış olduğu vurgulanmaktadır [41,42]. Terleme kontrol merkezi hipotalamustadır, negatif ve pozitif geri beslemeli mekanizmalarla terleme regüle edilir. T2 seviyeli sempatektomide hipotalamusa gitmesi gereken negatif geri besleme mekanizması bozulur, hipotalamusta bloke edilmesi gereken yollar bloke olamaz ve perifere devamlı ileti giderek bu bölgelerde terleme oluşur. T2 seviyesinden daha aşağı seviyeli blokajlarda negatif geri besleme mekanizması fazla hasar görmez ve hipotalamusta beklenen inhibisyon oluşur, böylece Periferde KH görülme riski azalmış olur [43,44]. Şiddet olarak; hafif, orta ya da yoğun olabilir [45,46]. 1 Hafif KH: terleme düşük miktarda oluşur, sıcak ortam, psikolojik stres veya fiziksel egzersiz ile ortaya çıkar. Oluşan ter akışkan değildir. Bu nedenle, kıyafet değiştirmeye gerek yoktur. Bu nedenle, terleme tolere edilebilecek seviyededir. Hasta için utanç nedeni değildir. 2 Orta KH: terleme makul orandadır, sıcak ortam, psikolojik stres veya egzersiz ile oluşur. Damlama tarzındadır ve kıyafet değiştirmeyi gerektirmeyebilir. Bu nedenle, terleme, her ne kadar rahatsız edici olsa da, hasta için sıkıntı değildir. 3 Yoğun KH: terleme büyük miktardadır, ortam ısısı, psikolojik stres veya fiziksel egzersiz olmadan oluşur. Damlama tarzında ve akışı boldur. Gün içinde bir veya daha çok kez kıyafet değişikliği gerektirir. Bu nedenle, terleme rahatsız edicidir ve hasta bu durumdan rahatsızdır. KH belirtileri hemen sempatektomi sonrası başlar. Bu şart, iklim değişiklikleri, psikolojik ve duygusal değişiklikler gibi etkenler tetikleyici ve şiddetini artırıcı rol oynayabilirler. Belirtiler sıcak günlerde daha yoğun olabilir. KH genellikle göğüs ve meme başı altında; sırt, karın, bel, pelvik, popliteal çukur ve alt ekstremitelerde görülür. Bazı hastalarda ayak tabanı terlemesi daha rahatsız edici olabilir. Yoğun belirtileri olan hastalar günde birkaç kez iç çamaşırı ve kıyafet değiştirmek ihtiyacı hissederler. Bu durum hasta için psikolojik olarak ve sosyal konum olarak sıkıntı yaşatabilir. Etiyolojisi halen bilinmemektedir. Tetikleyici faktör olarak; emosyonel durum, coğrafik bölge, iklim değişiklikleri ve çalışma ortamı sayılabilir. KH görülme oranı değişik serilerde farklı bildirilmesine rağmen %35-61 arasında değişmektedir [47,48]. KH vücudun her yerinde görülebilmekle beraber genellikle sırt, karın ve uyluk bölgelerinde daha sık görülebilmektedir. KH vakalarında ilk 2 sene içinde %70 oranında değişiklik görülmezken, %10 oranında daha kötüye gitme, %20 oranında düzelme görülebilmektedir [48,49]. Sempatektomi seviyesi ile KH arasında ilgi olduğu konusunda farklı görüşler mevcut-
tur. Bazı çalışmalarda T2-3 seviyesinde sık görüldüğü, bazı çalışmalarda T2 seviyesinde sık görüldüğü bildirilmiştir [36,50]. Bir başka çalışmada T2-3 ile T2-4 seviyesi karşılaştırılmış ve KH sıklığı ve şiddeti arasında fark bulunamamış. Schmidt, T2 seviyesinin altında sempatektomide KH görülmesinin azaldığını, Dewey T2 seviyeli sempatektomilerde KH görülme oranının arttığını belirtmişlerdir [50]. Genelde birçok çalışmada T2 seviyeli sempatektomilerde daha alt seviyeli sempatektomilere göre KH oranında artış olduğu vurgulanmaktadır. Kullanılan cerrahi teknik ile KH oluşma riski arasında ilgi olduğunu ileri süren yayınlar mevcuttur. Neumayer diğer teknik ile yapılan T2-4 sempatik blokaj ile klipsleme yöntemini karşılaştırmış ve ilk grupta KH oranını %55.6 bulurken klipslenen olgularda bu oranı %8.5 olarak bulmuş. Klipsleme yönteminin diğer tekniklere olan en büyük avantajı, oluşan KH un klipsin çıkarılması sonrası 2 veya 30 gün içinde gerileyebilmesidir. Ancak klips uygulaması sonrası kalıcı sempatik blokaj gelişebilmesi, klipsin çıkarılması sonrası oluşan komplikasyonun gerilememesi ve klips çıkarılması için ikinci ameliyat gerekliliği gibi dezavantajları mevcuttur. KH kronik bir hastalıktır. Bu sebepten dolayı multidisipliner tedavi gerektirir. Son yıllarda KH patofizyolojisinin, predispoze faktörlerin daha iyi anlaşılmasından dolayı KH görülme oranında anlamlı düşüş görülmektedir. Özellikle T2-3 seviyeli sempatik blokaj gerektiği durumlarda reversibl olması nedeniyle klip ile ETS tercih edilebilir. Korumak en iyi tedavi yöntemidir. Bu ilke göz önüne alınarak öncelikle hastayı oluşabilecek komplikasyonlardan korumak gerekir. Diğer komplikasyonlar değişik oranlarda görülebilir. Önemli olan; hastaya uygun cerrahi seçeneğini belirlemek ve dokuları tanıyarak, bilinçli şekilde sempatik blokajı uygulamak gelişebilecek postoperatif komplikasyonları en aza indirecektir. Böylelikle optimum hasta memnuniyeti ile cerrahı ve hastasını tatmin edici tedavi uygulanmış olacaktır. Kaynaklar 1. Atkins JL, Butler PE. Hyperhidrosis: a review of current management. Plast Reconstr Surg. 2002;110:222 228. 2. Schlereth T, Dieterich M, Birklein F. Hyperhidrosis-causes and treatment of enhanced sweating. Dtsch Arztebl Int. 2009;106(3):32 37. 3. Worle B, Rapprich S, Heckmann M. Definition and treatment of primary hyperhidrosis. J Dtsch Dermatol Ges. 2007;5:625 628. 4. Strutton DR, Kowalski JW, Glaser DA, Stang PE. US prevalence of hyperhidrosis and impact on individuals with axillary hyperhidrosis: results from a national survey. J Am Acad Dermatol. 2004;51:241 248. 5. Stolman LP. Treatment of hyperhidrosis. Dermatol Clin. 1998;16:863 869. 6. Lear W, Kessler E, Solish N, Glaser DA. An epidemiological study of hyperhidrosis. Dermatol Surg. 2007;33:S69 S75. 7. Haider A, Solish N. Focal hyperhidrosis: diagnosis and management. CMAJ. 2005;172:69 75. 8. Wasner G, et al. Harlequin syndrome - one face of many etiologies. Nat Clin Pract Neurol. 2005;1:54 59. 9. Minor V. Ein neues Verfahren zu der klinischen Untersuchung der Schweißabsonderung. Z Neurologie. 1927;101:302 308. 10. Low PA. Laboratory evaluation of autonomic function. In: Low PA, editor. Clinical autonomic disorders. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1997. pp. 179 208. 11. Low PA, Caskey PE, Tuck RR, Fealey RD, Dyck PJ. Quantitative sudomotor axon reflex test in normal and neuropathic subjects. Ann Neurol. 1983;14:573 580. 12. Lang E, Foerster A, Pfannmuller D, Handwerker HO. Quantitative assessment of sudomotor activity by capacitance hygrometry. Clin Auton Res. 1993;3:107 115. 13. Heckmann M, Plewig G. Low-dose efficacy of botulinum toxin A for axillary hyperhidrosis: a randomized, side-by-side, open label study. Arch Dermatol. 2005;141:1255 1259. 14. George W, Commons Æ Angeline F. Lim. Treatment of axillary hyperhidrosis/bromidrosis using VASER ultrasound. Aesth Plast Surg 2009;33:312 323. 15. Kotzareff A: Résection partielle du tronc sympathique cervical droit pour hyperhidrose unilatérale (regions faciale, cervicale, thoracique et brachiale droites). Rev Med Suisse Romande 1920;40:111 113. 16. Adson AW, Brown GE. Raynaud s disease of the upper extremities: successful treatment by resection of the sympathetic cervicothoracic and second thoracic ganglions and the intervening trunk. JAMA 1929;92:444 449 17. Royle ND. Observations on the alteration of the circulation of the brain by surgical means in diseases of the central nervous system. Br Med J, 1932,1:1063 1068 76 7
18. Telford ED. The technique for sympathectomy. Br J Surg. 1935;23:448 450. 19. Goetz RHM. Marr JAS. The importance of the second thoracic ganglion for the sympathetic supply of the upper extremities - two new approaches for its removal. Clin Proc 1944;3:102 114. 20. Atkins HJB. Preaxillary approach to the stellate and upper thoracic sympathetic ganglia (letter). Lancet 1949;2:1152. 21. Hughes J: Endoscopic sympathectomy. Proc R Soc Med 1942;35:585 586. 22. Gardner PA, Ochalski PG, Moossy JJ. Minimally invasive endoscopic-assisted posterior thoracic sympathectomy. Neurosurg Focus 2008;25(2):E6. 23. Choi BC, Lee YC, Sim SB. Treatment of palmar hyperhidrosis by endoscopic clipping of the upper part of the T4 sympathetic ganglion Preliminary results. Clin Auton Res, 2003;13(1):48 51. 24. Sugimura H, Spratt EH, Compeau CG, Kattail D, Shargall Y. Thoracoscopic sympathetic clipping for hyperhidrosis: Long-term results and reversibility. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2009;137(6):1370-1378. 25. Neumayer C, Zacher I, Holak G, Fugger R, Jakesz R, Herbst F, et al. Limited endoscopic thoracic sympathetic block for heperhidrosis of the upper limb. Reduction of compensatory sweating by clipping T4. Surg Endosc. 2004;18:152-6. 26. Lin C-C,Mo L-R, Lee L-S, Ng S-M, HwangM-H. Thoracoscopic T2-sympathetic block by clipping-a better and reversible operation for treatment of hyperhidrosis palmaris: experience with 326 cases. Eur J Surg. 1998;580:13-6. 27. Lin TS, Chou MC. Treatment of palmar hyperhidrosis using needlescopic T2 sympathetic block by clipping: analysis of 102 cases. Int Surg. 2004;89(4):198-201. 28. Whitson BA, Andrade RS, Dahlberg PS, Maddaus MA. Evolution of clipping for thoracoscopic sympathectomy in symptomatic hyperhidrosis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2007;17(4):287-290. 29. Rodrígueza PM, Freixineta JL, Husseina M, Valenciaa JM, Gila RM, Herreroa J, Hidalgob AC. Side effects, complications and outcome of thoracoscopic sympathectomy for palmar and axillary hyperhidrosis in 406 patients. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2008;34(3):514-519. 30. Yücel O, Sapmaz E, Güler A, Gözübüyük A, Çaylak H, Gürkök S, Dakak M, Genç O. Bilateral torakal sempatektominin kardiyovasküler sistem üzerine etkileri (deneysel çalışma). Turkiye Klinikleri J Med Sci 2009;29(3):632-6 31. Lai CL, Chen WJ, Liu YB, Lee YT. Bradycardia and permanent pacing after bilateral thoracoscopic T2-sympathectomy for primary hyperhidrosis. Pacing Clin Electrophysiol. 2001;24(4):524-5. 32. Tanaka H, Moriwaki K, Maehara Y, Kawamoto M, Yuge O. Risk of bradycardia after endoscopic electrocautery of the upper thoracic sympathetic ganglia. Masui. 2000;49(6):602-7. 33. O Connor K, Molin F, Poirier P, Vaillancourt R. Cardiac arrest as a major complication of bilateral cervico-dorsal sympathectomy. Interact CardioVasc Thorac Surg, 2009;8:238-239. 34. Harris RJ, Benveniste G, Pfitzner J. Cardiovascular collapse caused by carbon dioxide insufflation during one-lung anaesthesia for thoracoscopic dorsal sympathectomy. Anaesth Intensive Care. 2002;30(1):86-9. 35. Kim DH, Paik HC, Lee DY. Video-assisted thoracoscopic re-sympathetic surgery in the treatment of re-sweating hyperhidrosis, Eur J Cardiothorac Surg, 2005;27:741 744. 36. Leseche G, Castier Y, Thabut G, Petit MD, Combes M, Cerceau O, Besnard M. Endoscopic transthoracic sympathectomy for upper limb hyperhidrosis: Limited sympathectomy does not reduce postoperative compensatory sweating, J Surg Vasc, 2003;37:124 128. 37. Yano M, Kiriyama M, Fukai I, Sasaki H, Kobayashi Y, Mizuno K, Haneda H, Suzuki E, Endo K, Fujii Y. Endoscopic thoracic sympathectomy for palmar hyperhidrosis: efficacy of T2 and T3 ganglion resection, Surgery, 2005;138:40 45. 38. Chon SH, Suk Choi MS. Brachial plexus injury with emphasis on axillary nerve paralysis after thoracoscopic sympathectomy for axillary hyperhidrosis, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2006;16:432 434. 39. Dumont P, Denoyer A, Robin P. Long-term results of thoracoscopic sympathectomy for hyperhidrosis, Ann Thorac Surg 2004;78:1801 1807. 40. Ross JP. Sympathectomy as an experiment in human physiology. Br J Surg. 1933;21:5-19. 41. Fast A. Reflex sweating in patients with spinal cord injury: a review. Arch Phys Med Rehabil. 1977;58(10):435-7. 42. Riet M, Smet AA, Kuiken H, Kazemier G, Bonjer HJ. Prevention of compensatory hyperhidrosis after thoracoscopic sympathectomy for hyperhidrosis. Surg Endosc. 2001;15(10):1159-62. 43. Lin CC, Telaranta T. Lin-Telaranta classification: the importance of different procedures for different indications in sympathetic surgery. Ann Chir Gynaecol. 2001;90(3):161-6. 44. Chou SH, Kao EL, Lin CC, Chang YT, Huang MF. The importance of classification in sympathetic surgery and a proposed mechanism for compensatory hyperhidrosis: experience with 464 cases. Surg Endosc. 2006;20(11):1749-53. 45. Lyra RM, Campos JRM, Kang DWW, Loureiro MP, Furian MB, Costa MG, Coelho MS. Guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of compensatory hyperhidrosis. J. Bras. Pneumol, 2008;34(11). 46. Tu YR, Li X, Lin M, Lai FC, Li YP, Chen JF, et al. Epidemiological survey of primary palmar hyperhidrosis in adolescent in Fuzhou of People s Republic of China. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;31(4):737-9. 47. Licht PB, Pilegaard HK. Severity of compensatory sweating after thoracoscopic sympathectomy, Ann Thorac Surg 2004;78:427 431. 48. Chiou TS. Chronological changes of postsympathectomy compensatory hyperhidrosis and recurrent sweating in patients with palmar hyperhidrosis, J Neurosurg Spine, 2005;2:151 154. 49. Schmidt J, Bechara FG, Altmeyer P, Zirngibl H. Endoscopic thoracic sympathectomy for severe hyperhidrosis: impact of restrictive denervation on compensatory sweating, Ann Thorac Surg, 2006;81:1048 1055. 50. Dewey TM, Herbert MA, Hill SL, Prince SL, Mack MJ. One-year follow-up after thoracoscopic sympathectomy for hyperhidrosis: outcomes and consequences, Ann Thorac Surg, 2006;81:1227 1233. 77 8