Kitap Bölümü DERMAN Üreteropelvik Bileşke Darlıklarında Tanı ve Takip Tayfun Şahinkanat Giriş Üretero pelvik bileşke (ÜPB) darlığı renal pelvisten proksimal üretere yetersiz idrar akımına eşlik eden toplayıcı sistem dilatasyonu ve bu duruma eşlik eden olası renal hasar olarak tanımlanır. Ancak birçok olguda obstruktif ve non-obstruktif üst üriner sistem arasında kesin bir ayrım yapmanın zorluğu nedeniyle günümüzde ÜPB darlığı için en popüler tanım, tedavisiz bırakıldığında ilerleyici renal hasara neden olacak idrar akımındaki azalma şeklindedir. [1] ÜPB darlığının insidansı 1/1500 dür ve bu hasta grubunda bilinen bir herediter kromozomal etki yoktur. Ayrıca erkeklerde (K/E :1/2) ve sol tarafta(sağ/sol:2/3) daha sık görülmektedir. Klinik ÜPB darlığının klinik prezentasyonu prenatal ultrasonografinin (USG) yaygın kullanımı nedeniyle son 30 yılda tamamen değişmiştir. [2] Antenatal USG nin yaygın kullanımı ile ÜPB darlıklarına daha sık ve semptomatik hale gelmeden daha erken tanı konulmaktadır. [3,4] Neonatal hidronefrozun %40 ile en sık nedeni ÜPB darlığıdır. Prenatal veya neonatal dönemde DOI: 10.4328/DERMAN.3820 Received: 07.08.2015 Accepted: 26.08.2015 Published Online: 28.08.2015 Corresponding Author: Tayfun Şahinkanat, Üroloji, Kahramanmaraş Sütçüimam Üniversitesi, Kahramanmaraş, Türkiye. E-Mail: tskanat@yahoo.com Derman Tıbbi Yayıncılık 148
tanı konamayan olgularda ise konjenital ÜPB darlıklarının klinik semptomları, tanı konma zamanına bağlı olarak geniş bir yelpaze gösterirler. Bu semptomlar zayıf büyüme, beslenme zorluğu, tekrarlayan kusmalar ve ajitasyon şeklindedir. Ayrıca bu olgular renal pelvisin akut distansiyonuna bağlı böbrek bölgesinde ağrı, dilate toplayıcı sistemdeki gerilmiş damarların rüptürüne bağlı hematüri (geç tanı konanların %30 unda), ele gelen abdominal kitle (özellikle infantlarda kitlelerin yaklaşık %50 si renal kökenlidir ve bunların %40 ı ÜPB darlığı ile birliktedir) ve idrar yolu enfeksiyonu ile karşımıza çıkabilirler. Ciddi olgular ürosepsis semptomlarına sahip olabilmektedir. ÜPB darlığı ile bazı konjenital anomalilerin birlikteliği söz konusudur; bu anomaliler: ipsilateral veziko üreteral reflü (olguların %10-15 inde bulunabilir), VATER sendromu (Vertebra defektleri, perfore anüs, trakeoözofagial fistül, renal displazi), özefagus atrezisi, kontralateral renal displazi, at nalı böbrek, üreter hipoplazisi, veziko üreteral bileşke darlığı ve konjenital kalp hastalığıdır. Tanı: Genellikle hidronefrotik bir böbreği, siyah ve beyaz gibi, obstrükte veya değil şeklinde kesin bir ifade ile tanımlamaktayız ancak bu durum genellikle gerçeği tam olarak yansıtmayacaktır. Birçok tanı testi olmasına rağmen obstruktif olguları non-obstruktif olgulardan doğru bir şekilde ayıracak ve böylece gereksiz cerrahi girişim ve komplikasyonlarından sakınmayı sağlayacak herhangi bir tanı testi yoktur. Olguların çoğunun spontan düzelme ihtimali olan parsiyel obstruksiyon şeklinde tanımlanmaları daha uygun olacaktır. Tanıda en sık kullanılan radyolojik yöntemler ultrasonografi (USG) ve diüretikli renogramdır. Prenatal ultrasonografi: Prenatal USG ile böbrekler gebeliğin 16-20. haftalarında güvenle görüntülenebilirler. Fetal üriner sistemi de- Derman Tıbbi Yayıncılık 149
ğerlendirmek için ise en uygun zaman ise 28. haftadır. İzole renal pelvis dilatasyonu en sık görülen prenatal fetal anomalidir. [5] Eğer fetus böbreğinde dilatasyon belirlenir ise USG de dilatasyonun derecesine, böbrek ekosuna, üreteral dilatasyon olup olmadığına, mesane kapasitesine ve boşaltılabilirliğine, olgunun cinsiyetine ve amniyotik sıvı hacmine odaklanılmalıdır. [6] Eğer varsa diğer böbrekteki hipertrofinin varlığının belirlenmesi de önemlidir. Birçok çalışmada prenatal renal pelvis genişliği için prognostik limit tanımlanmıştır. Bu sınır renal pelvis anterio-posterior (AP) çapı için 10-11 mm dir. [7] Şekil 1. (A) Prenatal orta düzeyde pyelokaliektazi öyküsü olan bir günlük erkek yeni doğanın renal ultrasonografisi. (B) Aynı yeni doğanın 2 haftalık iken tekrar edilen renal ultrasonografisinde ki grade IV hidronefroz. Postnatal ultrasonografi: Prenatal hidronefroz olguları doğum sonrası mutlaka USG ile değerlendirilmelidir. Yeni doğandaki geçici düşük idrar üretimi nedeniyle bu tür olguların ilk iki gün içinde yapılan USG değerlendirmeleri normal olabilir. Bu nedenle prenatal hidronefroz öyküsü olan olgularda renal ultrasonografi glomerul filtrasyon hızının doğum sonrası ilk hafta içinde iki katına çıkması nedeniyle ikinci haftaya doğru tekrar edilmelidir (Şekil 1). Ancak ciddi olgularda (bilateral dilatasyon, soliter böbrek, oligohidramnioz) doğum sonrası hemen acil ultrasonografi yapılması önemlidir. [8] İlk değerlendirilmelerinde hidronefrozu devam eden olgularda USG birinci ayda tekrar edilmelidir. USG ile renal pelvisin ön arka Derman Tıbbi Yayıncılık 150
çapı, kalisiyel dilatasyon, böbrek boyutu, parankim kalınlığı, kortikal ekojenite, üreterler, mesane duvarı ve residüel idrar miktarı değerlendirilmelidir. Postnatal hidronefroz sıklıkla hafif, orta ve ciddi olarak rapor edilmesine rağmen Fetal Üroloji Birliği (Society for Fetal Urology: SFU) hidronefroz için renal parankim, pelvis ve kalikslerin ultrasonografik görünümüne dayanan 0-IV arası sayısal derecelendirme sistemini tanımlamıştır (Şekil 2). Ancak bu sınıflama ancak Şekil 2. Fetal Üroloji Birliği hidronefroz derecelendirme sistemi. (A) Derece 1, sadece renal pelvis görüntülenebilir. (B) Derece 2, renal pelvis ile birlikte tüm değil ama bazı kaliksler görüntülenir. (C) Derece 3, tüm kaliksler görünür haldedir. (D) Derece 4, kaliksler derece 3 gibidir ancak parankim incelmiştir. veziko üreteral reflü tanısı dışlandıktan sonra geçerlidir. Maizels ve ark bu sınıflama/derecelendirme sistemini kullanarak yaptıkları çalışmalarında, grade III-IV hidronefrozu olan olgularda diüretik renogramın ÜPB darlığını ortaya koyma özgüllüğünü %95 olarak bildirmişlerdir. [9] İşeme sistoüretrografisi: Genellikle hidronefrozu birinci ayda da devam eden olgularda veziko üreteral reflü ve posterior üretral valv Derman Tıbbi Yayıncılık 151
gibi hidronefrozun diğer nedenlerini dışlamak için işeme sistoüretrografi önerilir. [10] ÜPB darlığı olgularında düşük dereceli reflü sıktır. Yüksek dereceli reflü, ÜPB de neden olduğu angulasyon nedeniyle ÜPB darlığına neden olabilir. Bu gibi durumlar tanıda zorluğa yol açacaktır (Şekil 3). Eğer obstruksiyonun derecesi orta Şekil 3. İşeme sistoüretrografisinde sol üretero pelvik bileşke darlığı ve sol veziko üreteral reflü birlikteliği. T1/2:22,7 dk (MAG-3). ise öncelikle yüksek dereceli reflü düzeltilmeli ve üst toplayıcı sistem ultrasonografi takibine alınmalıdır. Hidronefrozun derecesini tanımlamak için en etkili yaklaşım ultrasonografik değerlendirmedir ancak USG tek başına obstrüksiyonun derecesini göstermek için yeterli değildir. Ayrıca USG böbrek fonksiyonunu değerlendirmede diüretik renografi kadar güvenilir değildir. Bu nedenle klinik karar asla sadece pelvik dilatasyona dayandırılmamalıdır. Ultrasonografik olarak ÜPB darlığı olduğu gösterilen olgularda bir sonraki değerlendirme yöntemi diüretik renografi olacaktır. Diüretik renografi: Fonksiyonel olarak anlamlı darlığa genellikle diüretik renal sintigrafi ile tanı konur. [11] En sık kullanılan radyonükleid ajanlar: diethylenetriaminepentaacetate (DTPA), dimercaptosuccinic acid (DMSA) ve mercaptoacetyltriglycine (MAG-3) dir. MAG-3 iki yaşına kadar Derman Tıbbi Yayıncılık 152
tercih edilen ajandır. Doğru fonksiyonel değerlendirme için bu yöntemin glomerüler filtrasyonun en uygun olduğu altıncı haftadan sonra uygulanması gerekir. Diüretik renogram ile elde edilen sonuçlar birçok parametreden etkilenirler. Bu parametreler obstrüksiyonun derecesi, renal fonksiyon, dilate sistemin kapasitesi ve kompliyansı, işlem sırasındaki hidrasyon ve mesanenin doluluğu, diüretik dozu ve uygulanma zamanı, diüretik sonrası verilerin toplanma zamanı, hastanın pozisyonu (supin veya ayakta) ve görüntülenen bölgenin doğru seçilmesidir. Bu yöntem ile doğru sonuçlar alabilmek için işlemin standardize edilmiş olması şarttır. Hidrasyon için radyonüklid ajanın enjeksiyonundan 15 dk önce başlayan IV serum fizyolojik (15 ml/kg) infüzyonu 30 dk boyunca uygulanır ve infüzyona işlem boyunca 4 ml/kg/saat ten devam edilir. Önerilen furosemid dozu bir yaşına kadar 1 mg/kg iken 1-6 yaş arası 0.5 mg/kg (maksimum 40 mg) şeklindedir. İşlem sırasında mesanenin üretral kateter ile drene edilmesi ayrıca önemlidir. [12] Bu yöntem bize: 1. total renal fonksiyonun her iki böbreğe göre dağılımını gösteren göreceli renal fonksiyon (GRF) ve 2. diüretik uygulamasından sonra renal pelviste ölçülen radyonüklit ajanın yarısının böbrekten temizlenmesi için geçen zaman olarak tanımlanan yarılanma zamanı (t1/2) olmak üzere iki önemli konuda bilgi verir. Günümüzde göreceli böbrek fonksiyonunu en iyi değerlendiren yöntem diüretik renogramdır. Klinik olarak anlamlı olması için bir böbreğin GRF yüzdesinin ne olması gerektiği belirsizdir ancak pratikte bu %40 ın altı olarak kabul edilmektedir. Göreceli renal fonksiyonun %40 ın altında olması sıklıkla darlık ile birlikte olduğu için, GRF nin bu özelliği asemptomatik hastalarda cerrahi girişim endikasyonunu belirlemede önem kazanmaktadır. Diğer parametre t1/2 zamanının ise böbrek fonksiyon kaybını ön görme kabiliyeti sınırlıdır. Yetersiz drenajın t1/2 kullanılarak yapılan tanımı son derece tartışmalı olmakla birlikte, 20 dakikadan daha uzun t1/2 zamanına eşlik eden diüretik sonrası düz veya yükse- Derman Tıbbi Yayıncılık 153
Şekil 4. Diüretik renogram. (A) Sol böbrekte nonobstruktif pelvikalisiyel dilatasyon; T1/2: 2dk, (B) Sol böbrekte obstruktif pelvikalsiyel dilatasyon; T1/2: 46 dk. len temizlenme eğrisi sıklıkla obstrüktif sistem ile birliktedir (Şekil 4). Antenatal dönemde hidronefroz tanısı konmuş asemptomatik neonatallerde tek başına t1/2 deki artışın klinik anlamlı ÜPB darlığını mutlaka göstermeyebileceğini ileri sürmektedir. Örneğin iki yaş altındaki çocuklarda renal pelvis gerilebilirliğinin yüksek olması nedeniyle t1/2 değerinin doğru yorumlanamaması söz konusudur. [13] Bu olgu grubunda genellikle temizlenme süresi için kabul edilen 20 dakikalık eşik değer doğru bir belirteç değil iken, 20 dakikanın altındaki süreler sıklıkla spontan düzelme ile birliktedir. Ek olarak temizlenme eğrisi de dikkatli yorumlanmalıdır, çünkü farklı temizlenme eğrileri farklı sonuçları göstermektedir. [13] Yükselen eğri grafiği yüksek dereceli obstrüksiyonun kuvvetli bir göstergesidir ancak bu durum her zaman böbrek fonksiyon kaybı ile uyumlu değildir. Supin pozisyonda anormal t1/2 değerine sahip bazı olgularda hastanın ayağa kalkması sonrası oluşan temizlenme miktarı ek klinik bilgi verebilecektir. [14] Eğer t1/2 >20 dakika ise 30. dakikadan sonra elde edilen grafik yorumlanır. Bu gibi olgularda farklı grafikler oluşabilmektedir. [15] Örneğin bazı olgularda başlangıçta hızlı temizlenmenin olduğu ancak daha sonra temizlenmenin durduğu ve daha fazla temizlenmenin görülmediği bifazik eğri izlenebilmektedir (Şekil 5). Bu olgulardaki başlangıçta görülen düşük t1/2 za- Derman Tıbbi Yayıncılık 154
Şekil 5. Farklı zamanlardaki diüretik renogramda bifazik boşaltım eğrileri. (A) Olgunun 5 haftalık diüretik renogramı; T1/2: 7 dk, rezidü %30, (B)Olgunun 9 aylık diüretik renogramı; T1/2: 7 dk, rezidü %48, (C)Olgunun 1 yaşında diüretik renogramı; T1/2: 142 dk, rezidü %87. manı tüm sistemi yansıtmayabilecektir. 30. dakikadaki rezidüel radyonükleid ajan miktarı yararlı bir gösterge olabilir. Bazı araştırmacılar obstruksiyonun varlığının gösterilmesi için takiplerde renal fonksiyon kaybı varlığının şart olduğuna inanmaktadırlar. [16] Diüretik renografi ve temizlenme eğrisinin en büyük faydası da zaman içerisinde böbreğin durumunu monitorize etmelerindedir. Anlamlı darlık renal fonksiyonda azalmaya neden olmasına rağmen renal taramada darlığın olduğu böb- Derman Tıbbi Yayıncılık 155
rekte göreceli fonksiyon supra normal olarak bulunabilir. Bu paradoksal durum tek bir nefronun filtrasyon kapasitesindeki veya hacmindeki artış ile açıklanmaktadır. Ancak yapılan bir çalışmada, supra normal fonksiyonu olan olgulardan pyeloplasti sırasında alınan renal biyopsiler, nefronlarda hacim artışı olduğunu göstermemiştir. [17] Klinik olarak anlamlı obstrüksiyon için kesin olarak tanımlanmış parametreler yoktur ancak pratik uygulamadan doğan pragmatik kılavuzlar mevcuttur. Temizlenme zamanındaki artış veya USG deki hidronefroz derecesi sıklıkla cerrahi girişim için endikasyon olarak kullanılmaktadır ancak bunlara böbrek fonksiyonundaki azalmanın eşlik etmesi gerekmektedir. [18] Diüretik renografi ayrıca cerrahi tedavinin sonucunu değerlendirmede de kullanılır. Sonuç olarak standardize edilerek yapılmış olan bir diüretik renogram yorumlanırken boşaltım eğrisinin şekline, t1/2 zamanına (ihtiyaç olduğunda hasta ayakta iken tekrarlanması), böbreğin GRF yüzdesine, 30. dakikadaki rezidü miktarına ve kortikal retansiyona odaklanılmalıdır. Diğer görüntüleme yöntemleri: Dimercaptosuccinic acid: En doğru göreceli renal fonksiyonu bu yöntem verir. İntravenöz pyelografi: Bugünlerde, hidronefrotik böbrekli çocukların değerlendirilmesinde diüretik sintigrafi bu yöntemin yerini almıştır. Dinamik manyetik rezonans ürografisi (gadolinium- DTPA): ÜPB darlığını belirlemede ve değerlendirmede yeni ortaya çıkan bir yöntemdir. Radyasyona maruz kalınmadan tek bir görüntüleme ile anatomik ve fonksiyonel detaylar hakkında bilgi elde edilebilmesi bu yöntemin avantajlarıdır. (Şekil 6) Bu yöntem ile renal pelvis anatomisi, proksimal üreterdeki fetal katlantılar, kortikal skarlar, medullar atrofi, çaprazlayan damar ve renal arterler hakkında görüntü elde edilebilir. [19] Bu yöntem altı yaşından küçük çocuklarda genel anestezi gerektirir. Derman Tıbbi Yayıncılık 156
Şekil 6. MR ürografide çaprazlayan damar. Spontan düzelme: Üreteropelvik bileşke darlığının doğal seyri göz önüne aldığında her şeyi bildiğimizi söyleyemeyiz. Örneğin anormal böbrek fonksiyonunun darlık nedeniyle mi geliştiği, yoksa bu olgularda böbreklerin zaten hiç bir zaman normal gelişimi sağlayamamış mı olduğu tartışmalı bir konudur. [20] Bugün için prenatal tanı konmuş her böbrek dilatasyonunun patolojik bir durum olmadığını biliyoruz. Tüm dilatasyon derecelerinde spontan düzelme olabilir. Ancak bu düzelmenin nedeni bilinmemektedir. Neden olarak üreter veya mesanedeki maturasyon süreçleri ileri sürülmektedir. Yüksek basınçlı işeme paternine sahip erkek çocuklarında hidronefrozun daha sık görülmesi bu açıklamayı desteklemektedir. Bununla birlikte tüm olgularda spontan düzelmeyi ön göremeyiz. Birçok çalışmada spontan düzelme oranı %70-80 arasında verilmekte ve eğer dilatasyon derecesi düşük ise bu düzelmenin ilk 12-24 ay içerisinde gerçekleştiği bildirilmektedir. [18,21-32] Derece I-II dilatasyonlarda ise bu genellikle 1-3 yıl içinde olmaktadır. Devamlılık gösteren orta derecedeki dilatasyonların önemi ve sıkı takip gerektirip gerektirmedikleri ise bilinmemektedir. Tanı anında derece III dilatasyona sahip olgular nadiren azalmış göreceli tutuluma sa- Derman Tıbbi Yayıncılık 157
hip olmalarına rağmen, derece IV dilatasyonlu olgular kesin takip gerektirmektedirler. [33] Antenatal hidronefroz üzerine yapılan bir metaanalizde ön arka pelvis çapı 12 mm> olan çocukların %98 inin takiplerde stabil kaldığını veya iyileştiğini bildirilmektedir. Rianthavarn ve ark AP çapı>10 mm veya SFU grade III-IV hidronefrozu olan 85 olguyu iki yıl boyunca takibe almışlar ve 57 olguda spontan düzelme olduğunu görmüşlerdir. [34] Araştırmacılar analiz sonuçlarına göre, AP çapın spontan düzelmeyi ön gören tek faktör olduğunu bildirmişlerdir (Hazard ratio: 0,83; p:0,001). Takip ve Konservatif tedavi: Dilate üst üriner sistemlere yaklaşımdaki temel zorluk hangi olguların gözlem ile takibe alınacağı, hangi olgulara medikal tedavi uygulanacağı ve hangi olguların cerrahi girişime gereksinim duyacağının belirlenmesidir. ÜPB darlığı tanısı konduğunda ilk amaç idrarı steril tutmak, hidronefroz derecesini ve böbrek fonksiyonunu değerlendirmektir. Tedavi kararındaki en önemli konu, tedavinin standart şartlar altında, aynı klinikte ve aynı teknik ile yapılan seri değerlendirmelere dayandırılmasıdır. Obstrüksiyonun derecesi, fonksiyonel değişkenlik, mevcut renal hasar ve büyüyen böbreğin olası rejenerasyonu nedeniyle ÜPB darlığının optimal tedavisi zordur. Bugün için gözlemsel yaklaşımın klinik güvenirliği net bir şekilde ortaya konmuştur. Koff ve Campbell 1994 de bu tip olgularda hayatın ilk yıllarında nonoperatif yaklaşım ile renal fonksiyonda iyileşme olabileceğini ortaya koymuşlardır. [35] Gözlem ile takip, asemptomatik tek taraflı kısmi darlığı olan olguların çoğunda başlangıç yaklaşımıdır. [36] Kabul edilebilir bir fonksiyonel yüzdeye sahip ve boşaltım eğrileri non-obstrüktif olan olgular yakından takip edilmelidir. Hidronefrotik bir böbrek ile karşılaşıldığında obstruksiyonun olup olmadığından daha önemli olan soru, tedavisiz bırakılır ise hangi olgularda muhtemelen ilerleyici renal fonk- Derman Tıbbi Yayıncılık 158
siyon kaybı olacağıdır. Genel yaklaşım başlangıç renal fonksiyon değeri %40 ın üstünde olan çocukların, semptom gelişme veya renal fonksiyon kaybı riski göz önüne alınarak ve karara ailelerin katılımı da sağlanarak izlem protokolüne alınmaları şeklindedir. Orta ve ileri derecede hidronefrozu olan olgular ilk yıl içerisinde her iki üç ayda bir ultrasonografik değerlendirmeye tabi tutulmalıdırlar. Diğer tanı testimiz diüretik renografinin uygulanma sıklığını belirleyen faktör ise olguların başlangıçtaki obstruksiyon derecelerinin ciddiyetidir. [21] Genelde birçok yazar diüretik renografi için 12 aylık aralığı kullanmaktadır. Takiplerde izlenebilecek parankimal incelme ve hidronefrozdaki artış obstrüksiyona sekonder artmış intrarenal basınç açısından olumsuz işaretlerdir. Alışılmadık bir şekilde diğer böbrekteki hızlı büyüme de fonksiyon kaybı için diğer bir kanıttır. Seri olarak yapılan ultrasonografik değerlendirmelerinde durumu stabil olan veya iyileşme gösteren olgularda ise diüretik renogramın tekrarına gerek yoktur. Ultrasonografi bulgularının müphem, tartışmalı olduğu durumlarda ise diüretik renogram, göreceli fonksiyon ve boşaltım eğrisinin stabil olduğunun gösterilmesi için tekrar edilebilir. Asemptomatik, tek taraflı kısmi darlığı olan olgularda spontan düzelme ileri yaşlarda da olabilmektedir. Bu nedenle ailenin izlem protokolüne uyumu iyi ve renal fonksiyon stabil ise izlem kesinlikle akla uygun bir yaklaşımdır. Ancak hastaların takip protokolüne uymama gibi potansiyel bir risk taşıdıkları hiçbir zaman unutulmamalıdır. [28,37] Takip protokolüne uyumsuzluk ihtimali olan olgulardaki anlamlı hidronefroz ise renal fonksiyon kaybı kaygısı nedeniyle koşullu cerrahi endikasyondur. Asemptomatik neonatal hidronefroz olgularının %15-30 unda görülen böbrek hasarındaki ilerleme nedeniyle izlemin her olguda benign olmadığı da unutulmamalıdır. Konservatif tedavi her ne kadar cerrahi girişimin risklerinden sakınmayı sağlıyor olsa da erken pye- Derman Tıbbi Yayıncılık 159
loplasti ile böbrek hasar gelişiminin önlenebileceği bir hasta grubu da vardır. İzlem döneminde cerrahi tedaviye geçme kararında etkili olan parametreler AP çap ve hidronefroz derecesindeki artış ve GRF daki azalmadır. Dias ve ark nın AP çap ile cerrahi tedavi gerekliliği arasındaki ilişkiyi sorguladıkları çalışmalarında 312 izole antenatal hidronefroz olgusunun 25 inde (%7,5) cerrahiye gerek duyulduğunu bildirmişlerdir. Yazarlar çalışmalarında cerrahi kararında antenatal AP çap için 18 mm yi, postnatal AP çap için ise 16 mm yi eşik değer olarak bulmuşlardır (duyarlılık %100, özgüllük %86). [38] Arora ve ark antenatal tanı konmuş ve takibe alınmış 109 renal üniteden ÜPB darlığı olgularının hangilerinin cerrahiye ihtiyaç duyacağını belirlemek için yaptıkları çalışmalarında olguların %23,9 una ortanca süresi 37 hafta olacak şekilde cerrahi düzeltme yapılmış. Çalışmanın multivariant analizi AP çap ve GRF u cerrahi gerekliliği için bağımsız faktörler olarak belirlemiştir; AP çap>23 mm eşik değeri %73 duyarlılık ve %88 özgüllükle cerrahi gereksinimini öngörmektedir. [39] ÜPB darlığı olguların %10 unda bilateraldir. Bilateral olgularda kıyaslanacak normal bir böbreğin yokluğu sağlıklı bir değerlendirme yapmamızı zorlaştıracaktır. Bu tip olgularda konservatif yaklaşım uygulamak daha can sıkıcı olabilir. Soliter böbrekteki ÜPB darlığı da benzer kaygıları doğuracaktır. Unutulmaması gereken bir konuda spontan düzelmenin aksine neonatal dönemde boşaltım eğrisi nonobstruktif ve t1/2<20 dakika olan olguların daha sonra obstrüktif özellik kazanabilecekleridir. Üriner biyo-belirteçler: Konjenital ÜPB darlıkların prognozunu öngörmek amacıyla üriner biyo-belirteçler araştırılmaktadır ancak destekleyici yayınlara rağmen bunların hiçbiri henüz pratik kullanıma girememiştir. [40-43] Yapılan yayınlarda olası biyo-belirteçler arasında transforming büyüme faktörü beta-1, epidermal büyüme faktörü ve endotelin- 1 ile umut vaat eden sonuçlar Derman Tıbbi Yayıncılık 160
bildirilse de, ideal biyo-belirteç için çalışmalar devam etmektedir. [42,44,45] N-asetil-beta-glukozaminidaz (ÜPB darlığında idrarda artış gösteren tubuler lizozomal enzim) ve Beta-2 mikroglobulin (normalde tubuler lümenden emilen ancak proksimal tübül hasarında idrarda artış gösteren enzim) bu biyo-belirteçlere diğer örneklerdir. Kaynaklar 1. Koff SA. Problematic ureteropelvic junction obstruction. J Urol 1987; 138(2): 390. 2. Gunn TR, Mora JD, Pease P. Antenatal diagnosis of urinary tract abnormalities by ultrasonography after 28 weeks gestation: incidence and outcome. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:479-86. 3. Thomas DFM. Prenatal diagnosis: what do we know of long-term outcomes? J Pediatr Urol 2010; 6: 204-11. 4. Mandell J. Structural genitourinary defects detected inutero. Radiology 1991, 178: 193. 5. Hoddick WK, Filly RA, Mahony BS, Callen PW. Minimal fetal renal pyelectasis. J Ultrasound Med 1985;4(2):85-9. 6. Grignon A, Filiatrault D, Homsy Y, Robitaille P, Filion R, Boutin H et al.ureteropelvic junction stenosis: antenatal ultrasonographic diagnosis, postnatal investigation, and follow-up. Radiology 1986;160(3):649-51. 7. Chertin B, Pollack A, Koulikov D, Rabinowitz R, Hain D, Hadas-Halpren I, et al. Conservative treatment of ureteropelvic junction obstruction in children with antenatal diagnosis of hydronephrosis: lessons learned after 16 years of follow-up. Eur Urol 2006;49(4):734-8. 8. Flashner SC. Ureteropelvic junction. In: Clinical Pediatric Urology. 1976, WB Saunders: Philadelphia. p. 693. 9. Maizels M, Reisman ME, Flom LS, Nelson J, Fernbach S, Firlit CF, et al. Grading nephroureteral dilatation detected in the first year of life: correlation with obstruction. J Urol 1992;148(2 Pt 2):609-14. 10. Ward AM, Kay R, Ross JH. Ureteropelvic junction obstruction in children. Unique considerations for open operative intervention. Urol Clin North Am 1998;25(2):211-7. 11. Gordon I, Colarinha P, Fettich J, Fischer S, Frökier J, Hahn K, et al. Paediatric Committee of the European Association of Nuclear Medicine. Guidelines for standard and diuretic renography in children. Eur J Nucl Med 2001;28(3):21-30. 12. O Reilly P, Aurell M, Britton K, Kletter K, Rosenthal L, Testa T. Consensus on diuresis renography for investigating the dilated upper urinary tract. Radionuclides in Nephrourology Group. Consensus Committee on Diuresis Renography. J Nucl Med 1996;37(11):1872-6. 13. Koff SA, Binkovitz L, Coley B, Jayanthi VR. Renal pelvis volume during diuresis in children with hydronephrosis: implications for diagnosing obstruction with diuretic renography. J Urol 2005;174(1):303-7. 14. Piepsz A. Antenatal detection of pelviureteric junction stenosis: main controversies. Semin Nucl Med 2011;41(1):11-9 Derman Tıbbi Yayıncılık 161
15. Connolly LP, Zurakowski D, Peters CA, Dicanzio J, Ephraim P, Paltiel HJ, et al. Variability of diuresis renography interpretation due to method of post-diuretic renal pelvic clearance half-time determination. J Urol 2000;164(2):467-71. 16. Koff SA. Neonatal management of unilateral hydronephrosis. Role for delayed intervention. Urol Clin North Am 1998; 25(2):181-6. 17. Ham WS, Jeong HJ, Han SW, Kim JH, Kim DK. Increased nephron volume is not a cause of supranormal renographic differential renal function in patients with ureteropelvic junction obstruction. J Urol 2004;172(3):1108-10. 18. Ross SS, Kardos S, Krill A. Observation of infants with SFU grades 3-4 hydronephrosis: worsening drainage with serial diuresis renography indicates surgical intervention and helps prevent loss of renal function. J Pediatr Urol 2011;7(3):266-71. 19. McDaniel BB, Jones RA, Scherz H, Kirsch AJ, Little SB, Grattan-Smith JD. Dynamic contrast-enhanced MR urography in the evaluation of pediatric hydronephrosis: Part 2, anatomic and functional assessment of ureteropelvic junction obstruction. AJR Am J Roentgenol 2005;185(6):1608-14. 20. Peter CA. Urinary tract obstruction in children. J Urol 1995; 154(5):1874-83. 21. Ulman I Jayanthi VR, Koff SA. The long-term followup of newborns with severe unilateral hydronephrosis initially treated nonoperatively. J Urol 2000; 164(3Pt2):1101-5. 22. Josephson S, Dhillon HK, Ransley PG. Post-natal management of antenatally detected, bilateral hydronephrosis. Urol Int 1993; 51(2):79-84. 23. Dhillon HK. Prenatally diagnosed hydronephrosis: the Great Ormond Street experience. Br J Urol 1998; 81(Supp. 2):39-44. 24. Onen A, Jayanthi VR, Koff SA. Long-term followup of prenatally detected severe bilateral newborn hydronephrosis initially managed nonoperatively. J Urol 2002; 168(3):1118-20. 25. Homsy YL, Saad F, Laberge I. Transitional hydronephrosis of the newborn and infant. J Urol 1990; 144:579-83. 26. Arnold AJ, Rickwood AM. Natural history of pelviureteric obstruction detected by prenatal sonography. Br J Urol 1990; 65(1): 91-6. 27. Palmer LS, Maizels M, Cartwright PC. Surgery versus observation for managing obstructive grade 3 to 4 unilateral hydronephrosis: a report from the Society for Fetal Urology. J Urol 1998; 159(1): 222-8. 28. Thorup J, Jokela R, Cortes D. The results of 15 years of consistent strategy in treating antenatally suspected pelvi-ureteric junction obstruction. BJU Int 2003; 91(9): 850-2. 29. Madden NP, Thomas DF, Gordon AC, Arthur RJ, Irving HC, Smith SE. Antenatally detected pelviureteric junction obstruction. Is non-operation safe? Br J Urol 1991;68(3):305-10. 30. Takla NV, Hamilton BD, Cartwright PC. Apparent unilateral ureteropelvic junction obstruction in the newborn: expectations for resolution. J Urol 1998;160(2):175-8. 31. Subramaniam R, Kouriefs C, Dickson AP. Antenatally detected pelviureteric junction obstruction: concerns about conservative management. BJU Int 1999; 84(3): 335-8. 32. Heinlen JE, Manatt CS, Bright BC, Kropp BP, Campbell JB, Frimberger D. Operative versus nonoperative management of ureteropelvic junction obstruction in children. Urology 2009;73(3):521-5. Derman Tıbbi Yayıncılık 162
33. Erickson BA, Maizels M, Shore RM. Newborn society of fetal urology grade 3 hydronephrosis is equivalent to preserved percentage differential function. J Pediatr Urol 2007;3(5):382-6. 34. Rianthavar P, Limwattana S. Diagnostic accuracy of neonatal kidney ultrasound in children having antenatal hydronephrosis without ureter and bladder abnormalities. World J Urol 2015 Jan 7. [Epub ahead of print] 35. Koff SA, Campbell KD: The nonoperative management of unilateral neonatal hydronephrosis: natural history of poorly functioning kidneys. J Urol 1994; 152: 593. 36. Chertin B, Pollack A, Koulikov D, Rabinowitz R, Hain D, Hadas-Halpren I, et al. Conservative treatment of ureteropelvic junction obstruction in children with antenatal diagnosis of hydronephrosis: lessons learned after 16 years of follow-up. Eur Urol 2006;49(4):734-8. 37. Eskild-Jensen A, Gordon I, Piepsz A, Frøkiaer J. Congenital unilateral hydronephrosis: a review of the impact of diuretic renography on clinical treatment. J Urol 2005;173(5):1471-6. 38. Dias CS, Silva JM, Pereira AK, Marino VS, Silva LA, Coelho AM, et al. Diagnostic accuracy of renal pelvic dilatation for detecting surgically managed ureteropelvic junction obstruction. J Urol 2013;190(2):661-6. 39. Arora S, Yadav P, Kumar M, Singh SK, Sureka SK, Mittal V et al. Predictors for the need of surgery in antenatally detected hydronephrosis due to UPJ obstruction - A prospective multivariate analysis. J Pediatr Urol. 2015 Mar 13. doi: 10.1016/j.jpurol.2015.02.008. 40. Chevalier RL. Biomarkers of congenital obstructive nephropathy: past, present and future. J Urol 2004; 172(3):852-7. 41. Decramer S, Wittke S, Mischak H. Predicting the clinical outcome of congenital unilateral ureteropelvic junction obstruction in newborn by urinary proteome analysis. Nat Med 2006; 12(4):398-400. 42. Decramer S, Bascands JL, Schanstra JP. Non-invasive markers of ureteropelvic junction obstruction. World J Urol 2007; 25(5): 457-65. 43. Madsen MG, Nørregaard R, Frøkiær J, Jørgensen TM. Urinary biomarkers in prenatally diagnosed unilateral hydronephrosis. J Pediatr Urol 2011;7(2):105-12. 44. Taha MA, Shokeir AA, Osman HG, Abd el-aziz Ael-A, Farahat SE. Diagnosis of ureteropelvic junction obstruction in children: role of endothelin-1 in voided urine. Urology 2007; 69(3): 560-4 45. Taha MA, Shokeir AA, Osman HG, Abd El-Aziz Ael-A, Farahat SE. Pelviureteric junction obstruction in children: the role of urinary transforming growth factor-beta and epidermal growth factor. BJU Int 2007; 99(4): 899-903. Derman Tıbbi Yayıncılık 163