TİROİD CERRAHİSİ Dr. Ömer USLUKAYA
CERRAHİ KİME NE ZAMAN? NASIL
CERRAHİ - KİME? Malignite veya şüphesi GUATR Medikal tedaviye dirençli hipertroidi Bası Kozmetik sorun Retrosternal yerleşim
AMAÇ Ötirodizim Anti-tiroidik ilaçlar RİA CERRAHİ
Nodül Hipertiroidi Malignite
Nodülün malign olduğunu düşündüren bulgular İleri yaş ve özellikle erkek cinsiyet Çocukluk ve adolesan çağ Nodülde hızlı büyüme Yakın zamanda beliren nodül! Baş ve boyuna radyoterapi öyküsü
Nodülün malign olduğunu düşündüren bulgular Ailede troid kanseri Ailede troid kanser sendromları öyküsü (Cowden, familial polipozis, MEN, Werner sendromu)! Sonradan oluşan ses kısıklığı Boyunda eşlik eden LAP Sert ve fikse nodül
-İİAB de malignite tespiti -İİAB de malignite şüphesi -Bası bulguları -Hipertroidi Nodüllerde cerrahi endikasyonları
TİROİD NODÜLLERİNDE CERRAHİ
Selim; Malignite olasılığı %1 den azdır. İzlem sırasında büyüme olursa İİAB tekrarlanır. Dört santimetreden büyük Cerrahi endikasyon
Önemi bilinmeyen folliküler lezyon; (Önemi bilinmeyen atipi, atipik foliküler lezyon,hücresel foliküler lezyon) Malignite olasılığı %5-10 dur. İİAB tekrarlanır ve nodüller radyolojik ve klinik olarak değerlendirilir.
Foliküler neoplazm; Malignite olasılığı %20-30 dur. Nodül çapı 3.5 cm den büyük olduğunda malignite olasılığı artar Lobektomi önerilir. Çoğunda kesin tanı cerrahi sonrası konur.
Malignite kuşkusu; Malignite olasılığı %50-75 dir. Cerrahi endikasyonudur.
İnce iğne aspirasyon biyopsisi
Tiroid Nodüllerinin Tedavisinde Genel İlkeler-1 Öykü ve FM ile malign olduğu şüphesi veren tiroid nodülleri, diğer incelemelerle malignensi gösterilmese bile cerrahi İİAB ile malign olduğu saptanan ve malignite şüphesi olan tüm nodüllere cerrahi Soliter nodüller, 25 yaş altı ve 60 yaş üstü hastalarda istatistiksel olarak yüksek malignite riski nedeniyle cerrahi
Tiroid Nodüllerinin Tedavisinde Genel İlkeler-2 Soliter nodüllerde tiroid sintigrafisinin değeri olabilir. Soliter soğuk nodüller, USG solid ve İİAB kanser şüpheli olgular cerrahi Cerrahi gerektiren lokal bası veya rahatsızlık gibi bulgular vermeyen diğer lezyonlar takip edilebilir.
Hipertroidi-tirotoksikoz nedenleri Toksik diffüz guatr (Graves hastalığı) Toksik noduler guatr Toksik adenom (Plummer Hastalığı) Toksik multinoduler guatr Troidit Subakut granulomatöz Subakut lenfositik İlaç alımına bağlı İyot ve iyot içeren ilaçlara bağlı Trotoksikozis faktisya Trotoksikozis medikamentoza Troid karsinomu TSH salgılayan hipofiz tümörü Toksik struma overi(ektopik hipertroidizm) Trofoblastik tümörler Koriokarsinom Hidatiform mole Testislerin embriyonel hücreli karsinomu
HİPERTİROİDİ CERRAHİ 1-Tiroiditler 2-Tiroid hormonunun dışardan alınımı 3-Basedow Hastalığı MEDİKAL Koryokarsinomla Ektopik Hipertiroidi nedenleri Graves hastalığı Toksik nodüler guatr CERRAHİ
Graves Hastalığı (Diffüz Toksik Guatr) Kanser veya şüpheli nodül Bası semptomları Antitroid ilaçlara intolerans Orta- ağır oftalmopati (özellikle sigara içenlerde) Gebelik, tedavi sonrası erken dönemde gebelik düşüncesi RAI istemeyenler Hızlı ötroidi isteyenler Gençler
Toksik Nodüler Guatr Kesin Endikasyonlar Nodüllerin herhangi birinde İİAB ile şüpheli ya da kanser tanısının konmuş olması. Anti-tiroid ilaçlara karşı alerji, intolerans ya da toksikasyon gelişmiş olması. Yakın zamanda çocuk sahibi olunma planı. Ağrı, nefes almada zorluk, yutkunma zorluğu gibi yakınmaların olaması İyonize radyasyona maruz kalınmak istenmemesi.
Toksik Nodüler Guatr Göreceli Endikasyonlar Tiroid bezi hacminin 100 ml nin üzerinde olması, Substernal yerleşim veya uzanımın olması Toksik nodülün boyutunun 3 cm veya üzeri olması Tek bir ( Soliter ) toksik nodülün bulunması.
CERRAHİ YÖNTEMLER 1. Subtotal tiroidektomi 2. Lobektomi veya Hemitiroidektomi 3. Totale yakın tiroidektomi 4. Total tiroidektomi
Subtotal tiroidektomi Tiroidin Bilateral olarak %50 sinden fazlasının çıkarılması
Lobektomi veya Hemitiroidektomi Bir taraflı lobun tamamının ve istmusun çıkarılması.
Totale yakın tiroidektomi Bir tarafa total lobektomi, karşı tarafa %10 dan daha az kısım kalacak şekilde tiroidektomi yapılması.
Total tiroidektomi Tüm tiroidin istmus dahil olmak üzere ekstrakapsüler olarak çıkarılması.
Papiller Tiroid Kanser Tek tiroid lobunda lokalize, 1 cm den küçük ve kapsül invazyonu olmayan kanserlerde tek yanlı lobektomi ve istmektomi yeterli olabilir. Yüksek riskli hastalar yani 4 cm den büyük tümör, ekstra tiroidal yayılım, rejyonel veya uzak metastaz, yüksek histolojik grade, 45 yaş üstü ise total veya totele yakın tiroidektomi tercih edilir.
PAPİLLER TROİD KANSERİ Papiller troid kanserinde risk faktörleri; TNM; Tümör boyutu, gangliyon metastazı, uzak metastaz AMES; Yaş,uzak metastaz, troid dışı yayılım, tümör boyutu AGES; Yaş, grade, troid dışı yayılım, tümör boyutu MACIS; Metastaz, yaş, yetersiz cerrahi girişim, invazyon, tümör boyutu
- Tümör rezeksiyonu yeterli - Lokal veya uzak metaastaz yok - Çevre doku invazyonu yok - Troid yatağında RAI tutulumu yok/düşük - Agresif varyant yok düşük R -Troid dışı dokulara mikroskopik invazyon var -Santral lenf gangliyon metastazı var -Troid yatağında RAI tutulumu var -Agresif varyant var Vasküler varyant var orta İ S - Makroskopik invazyon var - Tümör rezeksiyonu yetersiz - Uzak metastaz süphesi var - Uzak metastaz var - Troglobulin yüksek yüksek K
Papiller troid kanseri
Foliküler Tiroid Kanser Düşük riskli olan yani minimal kapsül ivazyonu olan, vasküler invazyon olmayan, 45 yaşından küçük, 4 cm den küçük tümörü olan hastalara tek taraflı lobektomi ve istmektomi yapılabilir. Bazı cerrahlar düşük riskli hastalara total veya totale yakın tiroidektomiyi tercih eder. Patoloji tanısı foliküler karsinom gelen hastalara totale tamamlayıcı tiroidektomi yapılması tartışmalıdır.
Hürthle Hücreli Tiroid Kanser İİAB Hürthle hücreli neoplazm saptanan hastalarda cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Tek taraflı solid nodül varsa ve İİAB ile Hürthle hücreli neoplazm tanısı konulduysa tek taraflı lobektomi + istmektomi yapılabilir ve kesin patolojhi sonucu beklenir. Kesin patoloji sonucu HHK gelirse TTT yapılır.
Hürthle Hücreli Tiroid Kanser Hastanın daha önce boyuna radyasyon öyküsü varsa, Karşı lobtada nodüller ele geliyorsa, neoplazm saptanan nodül 5 cm den büyük ve malignite şüphesi varsa ilk operasyonda TT yapılmalıdır.
Radikal Boyun diseksiyonu Bölge I-V arası LN + Spinal aksesuar sinir + İnternal Juguler ven + SKM Modifiye Boyun Diseksiyonu Sadece bölge I-V LN diseksiyonu Selektif Boyun Diseksiyonu Selektif boyun diseksiyonunda çıkarılan bir veya daha fazla LN grubu korunur. Daha çok I. Bölge LN ları korunur Santral Lenf Nodu Diseksiyonu Santral kompartmandaki LN ları çıkarılır
Papiller troid kanseri
Diferansiye tiroid karsinomlarında ameliyatta palpe edilen LN yoksa LND önerilmez. Ameliyatta santral bölgede şüpheli LN ları saptanırsa santral LND önerilir. Ameliyatta jugüler zincirde LN palpe edilirse MRBD önerilir. LN da mikrometastaz olan hastalarda klinik olarak belirgin LN metastazı saptandıktan sonra hastanın yaşam süresi etkilenmeden LND yapılabilir.
MEDÜLLER TROİD KANSERİ
Troidektomi komplikasyonları Genel komplikasyonlar (Seroma, flep ödemi, kanama, hematom, yara enfeksiyonu, keloid, akciğer problemleri, kardiyak sorunlar vb) Özel komplikasyonlar Superior ve inferior larinjeal sinir yaralanması Hipoparatroidi Hipotroidi, hipertroidi(troid fırtınası) Hava embolisi Trakeomalazi Brakial sinir yaralanması Vokal kord polipleri
Normal vokal kordlar Sağ sinir hasarı İki taraflı sinir hasarı Solunum yolu açık Hava yolunda hafif daralma Hava yolunda ileri derecede darlık
BAŞARILAR