TİROİDİN CERRAHİ HASTALIKLARI

Transkript

1 TİROİDİN CERRAHİ HASTALIKLARI Prevalans: Trioid kanseri tüm vücut kanserleri içinde az rastlananlar arasında söylenebilir. Zira Amerika da %1-1,5 oranında rastlandığı belirtilmektedir. Bu rakam sık rastlanan kanserlerin neredeyse 10 da 1 i kadardır. Bu rakamlar klinik kanser vakalarını içermektedir. Ancak daha sonra da değineceğimiz gibi mikropapiller karsinom vakaları da düşünülürse bu rakamların artacağı kesindir. Ülkemizdeki duruma gelince; endemik guatr bölgesinde yaşamaktayız. Gerek guatrojenlerin fazlalılığı, gerekse iyot alımında yetersizlik hem diğer tiroid hastalıklarının prevalansını hem de kanser prevalansını yükseltmektedir. Son Çernobil faciası sonrasında tiroid kanseri vakalarında ne kadarlık bir artış olacağı zamanla ortaya çıkacaktır. Tiroid kanserlerinin %90 ının iyi differansiye yani yavaş illerleyen ve iyi prognozlu olduğu da düşünülürse gelişmiş ve halen gelişmekte olan tanı yöntemleri ile bu hastalıktan dolayı olan ölüm oranının düşürülmesi zor olmayacaktır. Tiroidde nodül: Sık karşılaşılan ve karşılaşıldığında hemen malignite kuşkusu sebebiyle incelenmesi gereken bir klinik durumdur. Nodül görülme olasılığının yaş ilerledikçe arttığını ve kadınlarda erkeklerden 4 kat fazla bulunduğunu bilmekteyiz. Klinisyen olarak görevimiz karşılaştığımız nodüllerden malignite yönünden risk taşıyanlarını saptamaktır. Nodüller genelde ağrısız şişlik şeklinde olduğundan hastada ağrı, disfaji, stridor, hemoptizi, hızlı büyüme olması aklımıza malignite getirmelidir, ama bu özellikler patognomonik değildir. Ancak en belirgin malignite riski taşıyan semptomlardan birisi ses kısıklığıdır. Önceden, özellikle çocukluk çağında radyasyona maruz kalma hikayede oldukça önemlidir. Bu hikaye ile nodülün malign olma riski %5 lerden % 40 lara çıkmaktadır. Radyasyona maruz kalma yegane kanıtlanmış tiroid kanser insidansını arttırıcı faktördür. Radyasyona maruz kalma ile tirod kanseri görülmesi arasındaki ortalama süre 15 (5-25) yıldır. Düşük dozla da olsa çocuklarda ve gençlerde radyasyon kullanımını azaltmak yine biz doktorların elindedir. Yaş ve cinsiyet, nodülün malign olma olasılığı yönünden belirleyici kriterlerdir yaş arası kadınlarda görülen nodüllerin malign olma olasılığı düşük iken erkek cinsiyet ve ileri yaşalarda görülen nodüllerde bu oran artmaktadır. Kadınlarda 50 yaş sonrası erkeklerde ise 40 yaş sonrası görülen tiroid nodüllerinde maligniteden kuşkulanmakta fayda vardır. Yine aile hikayesi pozitif olan hastalar ayrıca ele alınmalıdır. 262

2 Klinik Bulgular: Muayene bulgusu olarak nodülün 4 cm den büyük, sert, fikse, tek olması, kord vokal paralizisinin olması malignite için önemli değişikliklerdir. Tiroid kanserlerinde pozitif LAP daha çok boyunda III, IV ve VI. bölgelerde olur. Üst juguler ve posterior üçgende bulunması çok nadirdir. Chvostek belirtisinin incelenmesi de gereklidir. Kan analizi ile T 3, T 4, TSH bakılarak beklenmeyen bir tirotoksikozun saptanması veya nodülün fonksiyonu yönünden bilgi edinilmesi mümkündür. Hipertiroidik durum daha sıklıkla adenomlarda olacağından bizi maligniteden biraz uzaklaştırabilir. Serum Ca ++ nun incelenmesi ile paratiroid fonksiyonlarına bakılır, tiroidde nodül veya kanserde paratiroid hiperfonksiyonunun sıklıkla eşlik edebileceği akılda tutulmalıdır. Tiroglobulin in esas yararı kanser cerrahisi sonrası takiptedir. Zira iyi differansiye tiroid kanserleri tiroglobulin salgılar. Preoperatif tiroglobulin bakısı ile kanser tiplemesinin yapılması tartışmalıdır. Tiroglobulin İİAB den sonra ve subakut tiroiditte artar. Bu nedenle eğer bakılacaksa İİAB den önce bakılması tavsiye edilir. Postop takiplerde ise tiroglobulin tiroid yatağı ve az differansiye Ca larda daha az artar, LAP ve uzak metastazlarda ise daha çok artar. Kalsitonin medüller Ca lı hastalarda en önemli tanı ve tarama incelemesidir. Rutin olarak değil de aile anamnezi olanlarda yapılır. Radyolojik incelemelerden düz grafiler pek faydalı değildir. Ancak trakeal itilme, kalsifikasyon, akciğer (1cm den büyük) ve kemik metastazının saptanmasında başvurulur. BT, MRG ilk başvurulacak inceleme seçeneği değildir. Kanserde invazyonun belirlenmesi ve LAP tetkikinde yararlı olabilir. Burada kontrastsız incelemeler tercih edilmelidir. Zira kontrast maddeleri I 131 tutulumunu düşürerek sonraki inceleme veya müdahaleleri zorlaştırır. USG ise altın standarttır. Nodül boyutunu belirlemede çok duyarlıdır, 3 mm e kadar nodülleri saptayabilir. Nodül niteliğini ise % 90 belirler, özellikle iç yapı, ekojenite, kontür, kalsifikasyon varlığını saptar. LAP leri belirler. USG bu sebeple İİA ve medikal tedavi sonrası nodül boyutundaki gerilemenin belirlenmesinde, İİAB için klavuz oluşturmada, gebelikte nodül takibinde, perkutan etanol enjeksiyonu ile kistik nodüllerin tedavisinde faydalıdır. USG ile nodüllerin benign ve malign ayırımı tam olarak yapılamaz, ancak bazı bulgular yardımcı olabilir. Buna göre anekoik, hiperekojen, yumurta kabuğu şeklinde periferik kalsifikasyonu olan, düzgün konturlu ve Doppler de lezyon içinde akımı olmayan nodüller benign lehine; izoekojen, hipoekojen, tek, düzensiz sınırlı, içinde küçük kalsifikasyonlar içeren, Doppler de nodül içi ve dışında akımı olan nodüller malign lehine yorumlanabilir. Tiroid sintigrafisinin, İİAB den önce klinik değeri fazla idi. Ancak kullanım zorluğu ve daha hassas tanı yöntemlerinin ortaya çıkması ile klinik kullanımı sınırlanmıştır. Sintigrafide Tc 99, I 131, I 125, I 123 kullanılmaktadır. Tc 99 ucuz, kullanışlı, tiroid tarafından tutulan ancak kullanılamayan bir 263

3 elementtir. Sıcak (fonksiyonel), soğuk (non-fonksiyonel) nodül ayırımı ise ancak tiroid tarafından tutulup kullanılabilen radyoiyodinlerle olur. Cambbell ve Pillsburg un çalışmasında tek soğuk nodüllerin %17 si, ılık nodüllerin %13 ü, sıcak nodüllerin %4 ü malign olarak saptanmıştır. Bu sonuçlar sintigrafinin malignite tetkikinde sınırlılığını göstermektedir. Buna göre tek soğuk nodülü sadece sintigrafi sonucuna göre opere etmek bir sürü gereksiz operasyon; yine tek sıcak nodüllü hastaları da opere etmemek belirli sayıda maligniteyi atlamak anlamına gelmektedir. Tiroid sintigrafisi bunlara rağmen sıcak nodüllerde, guatr boyutunun belirlenmesinde, substernal guatr, ektopik doku saptanmasında, postoperatuar rezidüel doku, okkült uzak metastaz, ektopik tiroid dokusu varlığının saptanmasında ve uzak okkült küçük metastazların radyoiyodinle ablasyonunda klinik olarak yararlıdır. Ablasyonda yararlanılan I 131 in yaydığı ß ışınlarıdır. Oftalmopatinin eşlik ettiği tiroid patolojilerinde ise radyoiyodin tedavisi kontrendikedir. İnce İğne Aspirasyon Biopsisi tiroid nodüllerinde en iyi tanı metodudur. Güvenli, ucuz, minimal invazif, sensitif olması avantajlarıdır. % 90 civarında doğru tanı koydurur. Klinik kullanıma açıldığından beri opere olan hastaların sayısında genelde bir düşme olmasına rağmen kanserli olguların yüzdesi artmıştır. Değerlendirmede benign (%70), malign (%5), kuşkulu (%10), tanı için yetersiz (%15) yorumları yapılmaktadır. Tanı için yetersiz olanlarda frozen veya açık biopsi önerilmektedir. Papiller Ca, medüller Ca, anaplastik Ca, lenfomayı tanır ve bunlarda frozen dan üstündür. Folliküler Ca ve Hurthle hüc. Ca da ise güçlük vardır. TSH ın dışarıdan T 4 verilerek baskılanması eskiden malign, benign ayırımında diagnostik olarak yorumlanmakta idi. Buradaki mantık TSH ın baskılanması ile nodül küçülüyorsa benign olabileceği; tam tersi durumda ise nodülün otonom veya malign olabileceğinin düşünülmesi idi. Fakat bu iki durum da ancak % 20 civarında doğrudur. TSH süpresyonunun tanısal değeri ilk planda yok olarak değerlendirilmektedir. Bugün TSH süpresyonun kullanıldığı klinik durumlar nontoksik diffüz guatrda guatr hacminin azaltılması, tekrar tekrar İİAB yapılan ve her seferinde tanı konulmayan nodüllü kadınlarda klinik takip, MNG operasyonu yapılan olgularda kalan tiroid dokusunun baskılanması, iyi differansiye kanserlerde tiroidektomi sonrası rezidü veya nüksü önlemedir. Ancak l-tiroksinin uzun süreli kullanılımının özellikle yaşlı kadınlarda irreversibl osteoporotik değişikliğe ve atriyal fibrilasyon riskinin artmasına yol açtığı da bilinmelidir. TSH baskılanmasındaki seviye 0,1 mlu/l olmalıdır. Yine de süpresyonla küçülen bir nodül cerrahi yapılmadan takibe alınabilir. Tiroid Ca dan korunmak için radyasyona maruz kalmamak, yeterli iyot almak, nontoksik diffüz guatr ve tiroidektomiden sonra TSH süpresyonu yapmak, nodülleri Ca yönünden takip etmek önerilen davranışlardır. Tiroid Ca: İyi differansiye karsinomlar (% 90), medüller karsinom (%7), Anaplastik karsinom (%3) ve diğerleri olarak ayrılabilir. Papiller (%80), foliküler (%10), papiller mikrokarsinom ve Hurthle hücreli karsinom ise iyi differansiye karsinom tipleridir. 264

4 Papiller ve folliküler karsinomlar tiroidin hormon yapıcı foliküler hücrelerinden kaynaklanırlar. Genetik geçiş göstermezler. Radyasyona maruz kalma ile papiller kanser gelişme riski bulunmaktadır. Endemik iyot eksikliği ve buna bağlı olarak sürekli TSH yüksekliği foliküler karsinom görülme riskini arttırmaktadır. Bu ilişki foliküler karsinomun bir varyantı olan Hurthle hücreli Ca da bulunmaz. Yine diğer iyi differansiye karsinomlar iyot tutup I 131 tedavisi veya takibine cevap verirken, Hurthle Ca da iyot tutulumu olmaz. Tüm iyi differansiye tiroid karsinomları tiroid hormonu ve tiroglobulin salgılarlar. Papiller Ca en sık görülen tiroid karsinomudur (%60-80). Subtipleri olmasına rağmen klinik açıdan önem taşımaz. En iyi prognozlu tiroid kanseridir. Genelde 35 yaş civarı kadınlarda görülür. En çok lenfatik yayılımı kullanır ve lenf metastazı yapar. Mikroskopik lenf metastazlarının olması prognozu etkilemezken klinik pozitif LAP prognozu kötüleştirir. Sıklıkla multifokal, kapsülsüz veya psödokapsüllüdür. İntraglandüler yayılım sıktır. Minimal Papiller Ca denilen mikrokarsinom alt tiplemesi 1 cm den küçük papiller kanserleri tanımlamaktadır. Başka sebeplerle eksize edilmiş tiroid dokularında veya otopsilerde tesadüfen rastlanılan klinik bulgu vermeyen bir varyasyondur. Kapsüller invazyon ve LAP metastazı yapmazlar, uzak metastaz oranı çok düşüktür. Otopsilerin %13 ünde (+) dir. Cerrahi tedavi gereksizdir ve TSH süpresyonu yapılmalıdır. Foliküler karsinom ise %10-20 civarındadır. Papiller kanserlerden daha geç yaşlarda yine daha çok kadınlarda görülür. Prognoz biraz daha kötüdür. Daha çok anjioinvazyon yaparak hematojen yayılım yaparlar. Uzak metastaz olasılığı yüksektir. Uzak metastaz daha çok şu sıra ile olur: akciğer, kemik ve diğer. Eğer LAP pozitifliği varsa prognozun daha da kötü olduğu söylenebilir. Foliküler karsinom soliter ve kapsüllüdür. Histolojik olarak foliküler adenomdan ayırımları çok zordur. Esas tanı kapsüller ve tiroidal invazyonun gösterilmesi ile konulacağından İİAB ve frozen yararlı olmayabilir. Hurthle Hücreli Ca % 4-10 sıklıkla görülen foliküler neoplazmın bir varyantıdır. Multifokal olması ve öncelikle LAP metastazı yapması ile ayrılır. Bunda da İİAB ve frozen a güvenilmemelidir. Daha kötü prognozlu agresif bir kanserdir, anaplastik Ca ya dönüşme riski daha fazladır. İyot tutmaz, I 131 e cevap vermez. Daha geç yaşlarda, kadınlarda görülür. İyi Differansiye Ca da prognozun belirlenmesinde bazı kriiterlere bakılır. Cinsiyet, yaş, tümör yayılımı ve boyutu, histolojik grade, metastaz bunlardandır. Erkek cinsiyet, erkeklerde 40 yaş üstü, kadınlarda 50 yaş üstü ve her iki cinsiyette 20 yaş altı, tümörün 4 cm den büyük olması, pozitif metastaz kötü prognoz faktörleridir. Bunlara uygun akronimler üretilmiştir (AMES, GAMES, AGES, MACIS). Bunlardan MACIS te C daha önce yapılan cerrahinin yetersizliğini de belirtmesi ilk tedavide doğru seçimin prognozu nasıl etkilediğini anlatmaktadır. Bu değişkenlerle yüksek ve düşük riskli hasta grupları belirlenmekte ve buna uygun olarak da tedavi planlanmaktadır. Düşük risk grubu; papiller Ca, 50 yaş altı kadın, 40 yaş altı erkek ve yüksek risk grubu; foliküler Ca, 50 yaş üstü kadın, 40 yaş üstü erkek olarak belirlenmiştir. 265

5 Medüller Tiroid Ca % 7 sıklıkla karşılaşılan bir kanser türüdür. Parafoliküler veya C hücrelerinden kaynaklanır, kalsitonin salgılar. Bu hücreler nöral krest hücrelerinden gelişir. Bu hücreler 2/3 oranında tiroidin süperior bölgesinde bulunur. İsthmusta C hücresi yoktur. Erken lenfatik yayılım çok sıktır. Sporadik, Familyal, MEN IIa ve MEN IIb şeklinde 4 varyantı vardır. Tamamı iyi differansiye tiroid kanserlerinden çok daha agresiftir. Sporadik tip en sık (%80) görülenidir. 50 yaş civarında görülür. Familyal tip diğer endokrin patolojilerin eşlik etmediği otozomal dominant geçişli ve en iyi prognozlu bir alt tiptir. 45 yaşlarında ortaya çıkar. MEN IIa aslında Sipple sendromu olarak tanınır, ancak tıp tarihi iyi incelendiğinde William Sendromu denmesi gereken; feokromasitoma, paratiroid neoplaziler ile beraber seyreden bir varyanttır. MEN IIb en kötü prognozlu tiptir. Mukozal nöromalar, marfanoid vücut tipi, feokromasitoma eşlik eder. Anaplastik Ca nadir, ama oldukça ölümcül bir kanser tipidir. Tanı anında 8 aydan az survie vardır. 60 yaş üstünde görülür. En önemli klinik bulgu hızlı büyüyen kitle ve bası semptomlarıdır (ses kısıklığı, disfaji, dispne, süperior vena kava sendromu). İyi differansiye tiroid Ca ın dedifferansiyasyonu ile olduğu konusunda kanıtlar vardır. Bunun yanı sıra hikayede benign guatr hastalıkları (endemik iyot eksikliği), iyi diff. Ca, radyasyon anamnezi saptanmıştır. Büyük ve küçük hücreli histolojik alt tipleri vardır. Büyük hücreli tip en sık görülenidir. Tedavi: Tiroid kanserlerinde cerrahi tedavi seçenekleri aslında çok fazla değildir. Minimal tedavi, ipsilateral lobektomi + istmusektomidir. Maksimal tedavi ise total tiroidektomidir. Bunda kontrlateral veya bilateral paratiroid dışı tüm tiroid dokusu çıkartılır. Aslında bilateral lobektomiden başka birşey değildir. Arada yer alan bir ameliyat çeşidi de subtotal tiroidektomidir. Tek tarafta %10 dan az doku bırakılır, buna near total tiroidektomi de denir. Papiller ve Foliküler Ca da tek taraflı kanseri olanların nasıl bir tedavi görmeleri konusunda tartışma vardır. Total tiroidektomi yi savunanlar şunları ileri sürmektedirler: papiller Ca karşı lobda % oranında (+) dir, bırakılan lobda % 7-10 rekürrens olur, tüm tiroid dokusu çıkartıldığından I 131 ile postop tetkik mümkündür, postop takipte tiroglobulin bakılabilir ve az-hiç doku kaldığından anlamlıdır, Anaplastik Ca ya dönüş (dedifferansiasyon) riski azaltılmaktadır, deneyimli cerrahlarda komplikasyon riski düşüktür. Subtotal tiroidektomi yi savunanlar ise şunları ileri sürmektedir: daha az komplikasyon görülür, lokal rekürrens olsa da survie değişmemektedir, ayrıca total tiroidektomi sonrası ömür boyu replasman gerekliliği vardır. İlaç kullanma zorluğu ve yaşlılarda unutkanlık hastaları istenmedik hipotiroidizme sokabilir. Total tiroidektomi komplikasyonlarından hipoparatiroidemi ve RLN paralizisi en korkulanlarıdır. Bunlar kalıcı veya geçici olabilir. Kalıcı %1-3 oranında ve geçici %10 oranında görülür. Geçici RLN paralizisi 3 ayda geçerse de postop oldukça rahatsız edici bir durumdur. Geçici 266

6 hipokalsemiye neden olmamak için postoperatif olarak rutin Ca ++ verilmelidir. Yine en az 1 paratiroidin kas içine ototransplantasyonu yapılmalıdır. Papiller ve Foliküler Ca da tiroidektomiye ek olarak rutin peritrakeal LAP temizliği yapılır. Klinik LAP (+) ise mediastinal ve lateral boyun disseksiyonları eklenir. 50 yaş üstü ve çevre dokulara yapışıklıkta klinik (-) olsa da lateral boyun disseksiyonu yapılmalıdır. Tiroidektomiden 4-6 hafta sonra tanısal sintigrafi beklenirken hastaya iyotsuz diyet verilir, TSH ın yükselmesi beklenir. Sintigrafide rezidü, rekürrens veya metastaz saptanırsa I 131 ile ablasyon yapılırken uzun takiplerde LAP metastazı saptanırsa cerrahi yapılmalıdır. Total tiroidektomiden sonra preop. başlanan propanolol e 5-7 gün devam edilmelidir. Sintigrafi ile ablasyondan 2 gün sonra T 4 replasmanına (TSH süpresyonu) başlanır. Sintigrafi periyodik olarak 6-12 ayda bir yapılır. Tiroglobulin takibinde 5 ng/ml seviyesi aşılmamış olmalıdır. TSH düşük iken TG yüksek ise metastazdan şiddetle kuşkulanılmalıdır. Yıllık TSH, T3, T4, TG takibine alınan olgularda LAP (+) ise İİAB yapılır. Sintigrafi tetkiklerinden önce testin duyarlılığının arttırılması ve TSH ının arttırılması için 4 haftalık bir süre ile tiroid hormonları kesilir. Bu, hastalarda oldukça fazla yan etkiye sebep olur. Yeni bir teknik olarak rekombinant yolla elde edilmiş TSH ın hastalara verilmesi hem bu yan etkilerin oluşmasını engellemekte hem de test duyarlılığını arttırmaktadır. İyi differansiye tiroid kanserlerinde lokorejyonel nüxü arttıran durumlar; erkek cinsiyet, 4 cm den büyük tm, kapsül invazyonu, LAP (+) liği, vasküler invazyon, zeminde kr. tiroiditin olması, nöroendokrin kaynak, histolojide anöploidi, tall cell veya sklerozan subtip, metastazın I 131 almaması ve hastanın 7 yaşından küçük olmasıdır. Hurthle Hücreli Ca da cerrahi tedavide total tiroidektomi, (+) nodda boyun disseksiyonu yapılır. TSH reseptörü olduğundan postop TSH süpresyonu kesin gereklidir. 6 ayda bir TG takibi yapılır. Radyoiyodin ile ablasyon yararsızdır, zira iyot tutmaz. Medüller Tiroid Ca da total tiroidektomi gerekir, ancak isthmusta C hücresinin olmadığını hatırlatırım. Rutin olarak santral ve gerekirse lateral boyun disseksiyonu eklenir. Paratiroid ototransplantasyonu yapılır. MEN IIa da 5 yaş öncesi cerrahi gerekli iken MEN IIb 5 yaş civarı incurabl dır. 2 yaşında total tiroidektomi gerekmektedir. Ömür boyu L-tiroksin replasmanı yapılır. Kalsitonin ve CEA ile takip edilir. Anaplastik Ca da ise tedavi zordur, hastalar çoğunlukla unrezektabl dır. Cerrahi ye radyoiyodin ablasyonu, eksternal radyoterapi ve kemoterapi (doxorubisin+cisplatin) eklenebilir. 267