ÜST GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI Üst gastrointestinal sistem kanaması Treitz ligamanının proksimalinden kaynaklanan kanamalardır. Orta veya ağır şiddette olabilir ancak her durumda araştırılması gereken kötü bir belirti olarak değerlendirilmelidir. Kanama peptik ülser, portal hipertansiyon ve gastritin en sık görülen ciddi komplikasyonudur ve hastaneye yatırılarak tedavi gören üst gastrointestinal sistem kanamalı hastalarda en önemli yeri tutar. Özellikle gastrik ülser patogenezinin anlaşılmış olmasına ve antiülser tedavilerin çok etkinleşmesine rağmen olguların yaklaşık yarısını peptik ülser kanamaları oluşturur. İLK DEĞERLENDİRME Akut gastrointestinal kanamalarda 4 ana yaklaşım prensibi vardır: HASTANIN KAPSAMLI BİR ŞEKİLDE DEĞERLENDİRİLMESİ Hemorajik şok dışındaki hastalarda kapsamlı ve hedefe yönelik hikâye alınması önem arz eder. Kanamanın karakteristiği; gün ve saat olarak başlama zamanı ve süresi: Kanama hızı çok düşük değilse hematemez ve melena gözlenir. Parlak kırmızı veya koyu renk kanla gelen hematemez kanamanın Treitz ligamanının üzerinde olduğunu gösterir. Odak genellikle mide veya ösofagustandır. Genellikle hematemez hızlı kanayan bir lezyonu işaret eder ve bu hastalarda cerrahi girişim ihtimali çok fazladır. Kahve telvesi şeklinde kusmanın nedeni kanın midede asit ile yeterince uzun süre etkileşime girerek hemoglobinin methemoglobine dönüşmesidir. Melenası olan (siyah ve katranımsı gaita) hastaların büyük çoğunluğunda üst gastrointestinal sistem kanaması varsa da melena ağızdan çekuma kadar olan bölümde herhangi bir noktadan olabilir. Kanın renginin koyulaşması kanama odağından çok kanın barsaklarda kalış süresinin uzunluğuna bağlıdır. Melenada gaitanın siyah renginin nedeni tahminen intestinal enzim ve bakterilerle okside olan hem den açığa çıkan hematindir. Midedeki 50-100 mlt.lik bir kanama melena oluşması için yeterlidir. Hematokezya rektumdan parlak kırmızı kan gelmesi olarak tanımlanabilir. Kanama odağı genelde kolon, rektum veya anüstür. Ancak eğer intestinal geçiş hızlı ise üst gastrointestinal sistem kanamalarında da hematokezya görülebilir ve kan gaitada değişikliğe uğramadan parlak kırmızı renkte çıkabilir. Beraberindeki semptomlar: Ortostatik baş dönmesi ve senkoplar hızlı ve derin bir kan kaybını işaret edebilir. Dispepsi peptik ülser hastalığını, abdominal kramplar ise üst gastrointestinal sistem kanamalarını düşündürür. Kanama öncesindeki kusma Mallory-Weiss yırtığı olasılığını akla getirirken, kilo kaybı malignite olasılığını akla getirir. 1
Kullanılmakta olan ilaçlar: Başta salisilatlar ve NSAID ler olmak üzere warfarin, LMW-Heparin gibi ilaçlar gastrointestinal kanama riskini artırırlar. Ayrıca -blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve antihipertansifler de hipovoleminin normal fizyolojik belirtilerini değiştirdiği için dikkatle sorgulanmalıdır. Hastanın medikal özgeçmişi: Hastanın daha önce geçirdiği gastrointestinal kanamaları, disfaji, reflü özofajiti, peptik ülser, HP enfeksiyonu, karaciğer hastalıkları, alkol bağımlılığı, İBS, intestinal polipler, divertikülozis ve malignite kanama odağının tahmin edilmesi açısından önemlidir. Ayrıntılı bir fizik muayene ve laboratuvar araştırması birinci aşamanın son basamaklarıdır. UYGUN RESÜSİTASYON VE MONİTORİZASYON Tahmini açığa göre damar içi volümü hızla doldurmak gerekir. Bunun için geniş iki ayrı damar yolu açmalı ve Ringer Laktat infüzyonuna başlanmalıdır. Elektrolit solüsyonlarına cevap alınamayan durumlarda eritrosit süspansiyonu replasmanı planlanmalıdır. Bu esnada özellikle yaşlı hastaların kardiyak sorunlar yaşamaması için hastanın kalp, kan basıncı monitorizasyonları yapılmalı, üriner kateter de konarak sıvı dengesi kontrol altına alınmalıdır. Devam eden kanamalarda salin solüsyonları ile eritrosit süspansiyonları birlikte verilebilir. Ayrıca bu aşamada ortaya çıkan pıhtılaşma bozuklukları da platelet ve taze donmuş plazma verilerek kontrol altına alınmalıdır. Ancak her türlü teknolojik ve bilimsel ilerlemeye rağmen peptik ülsere bağlı üst gastrointestinal sistem kanamalarında mortalite %5 12 arasındadır. Bu oran akciğer sorunları gibi yandaş hastalıkları olan ileri yaşlardaki hastalarda %60 lara kadar çıkmaktadır. GASTROİNTESTİNAL KANAMANIN ANA KAYNAĞININ BULUNMASI Hasta stabilize edildikten sonra endoskopi ilk uygulanacak tetkik olmalıdır. Genel olarak başvurudan itibaren ilk 24 saatte endoskopi uygulanır ve bu durumda olguların %80 inde kanama odağı saptanır. Eğer endoskopi yapmak mümkün değil veya sonucu tatmin edici değilse kontrastlı üst gastrointestinal sistem grafileri alınmalıdır. Endoskopi ile tanının yanında varislere veya kanayan ülserlere skleroterapi ile tedavi de denenebilir. Tanı işlemleri aynı zamanda gerekiyorsa cerrahi gibi ileri tedavi aşamalarının da planlanmasında faydalı olur. Selektif anjiografi tanı ve tedavide nadiren fayda sağlar. Diğer yöntemler başarısız olduğunda selektif anjiografi tanı amacıyla kullanılabilir. KANAMANIN DURDURULMASI VEYA KONTROL ALTINA ALINMASI AMACIYLA SPESİFİK TEDAVİ GİRİŞİMLERİNİN YAPILMASI Endoskopik girişimler ve özel durumlarda kataterden vazopressin infüzyonu ve Gelfoam ile kanayan damarın embolizasyonu başarı sağlayabilir. Son tedavi yöntemi kanama yerinin bilinmesi veya bilinmemesine bağlı olarak yapılabilecek değişik cerrahi girişimlerdir. 2
BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ Tanı ve tedaviyi yönlendiren en önemli iki faktör kanamanın hızı ve miktarıdır. Bu her iki durum da hızla gözden geçirilmeli ve hasta monitorize edilerek atak geçene kadar takip altında tutulmalıdır. Olguların %75 inde kanama kendiliğinden durur ancak geri kalanlarda cerrahi gerekir ve komplikasyon veya ölüm gelişebilir. Gizli Kan Tetkiki. Tahminen intestinal epitelin küçük abrazyonları ile her gün gaitayla fizyolojik olarak 2.5 mlt kan kaybı olabilir. Günlük 50 100 mlt kan kaybı melenaya neden olur. Gaitada gizli kan tetkikleri ile günde 10 50 mlt. lik kayıplar saptanabilir. Görünürde sağlıklı olan kişilerde 1 hafta veya daha uzun zamanda ortaya çıkan melenada kanama hızı yavaştır. Bu tür hastalarda dikkatli bir araştırma yapılmalıdır ancak acil girişim gerektirmeyeceklerdir. Ancak 12 saat ve daha kısa süre içerisinde hematemez veya melena gelişen hastalar hızla değerlendirilmelidirler. Yaklaşım hem tanı ve hem de tedavi basamaklarının hemen başlatılması şeklinde olmalıdır. Hasta yatırılmalı, takiben anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır. Peptik ülser, akut gastrit, ösofagus varisleri, ösofajit ve Mallory-Weiss yırtıkları olguların %90 ından fazlasının nedenidir (tablo). Hastalardan kros, hematokrit, hemoglobin, kreatinin ve karaciğer fonksiyon testleri için kan alınmalıdır. İntravenöz infüzyon başlanmalı ve masif kanaması olan hastalarda geniş bir nazogastrik sonda konulmalıdır. Melena varlığında gastrik içerik kanama odağının gastroduodenal kaynaklı olup olmadığını ayırt etmek için incelenmelidir. Ancak duodenal kaynaklı kanamaların %25 inde kan saptanmayabilir. Gastrik içeriğin aspirasyonundan sonra kanama azalana veya tamamen durana kadar serum fizyolojik veya buzlu su ile yıkanmalıdır. Kontrollü çalışmalarda faydası gösterilmemekle birlikte H 2 reseptör blokerleri ve omeprozol vermek çok yaygın bir uygulamadır. Eğer kanama devam eder veya taşikardi ve hipotansiyon gelişirse hasta hemorajik şoktaki gibi monitorize ve tedavi edilmelidir. Akut ve hızlı hemorajilerde hematokrit normal kalabilir veya çok yavaş düşebilir. Bariz şok belirtisi olmaksızın çok düşük hematokrit olması daha yavaş ve aşamalı kan kaybını işaret eder. Tüm bu işlemler ve testler başvurudan itibaren 1 2 saat içerisinde uygulanmalıdır. Bu süre içerisinde çoğu olguda kanama kontrol altına alınır, kan hacmi normale getirilir ve hasta tekrarlayan kanamaları saptanabilecek şekilde takip altına alınır. Bu aşamaya gelindiğinde ilave tanısal tetkikler uygulanmalıdır. 3
Üst Gastrointestinal Kanamalar Nedenler Sıklık (%) Sık Görülenler Peptik Ülser Duodenal Ülser Gastrik Ülser Ösofagus Varisleri Gastrit Mallory-Weiss Nadir Görülenler Gastrik Karsinoma Ösofajit Pankreatit Hemobilia Duodenal divertikül 45 (25) (20) 20 20 10 5 İLERİ DÖNEM TEDAVİSİ Acil cerrahiye karar kanamanın nedeninden çok kanamanın hızı ve süresine bağlı olarak verilir. Transfüzyon ihtiyacı kan hacmi esas alınarak sürekli değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmede kan basıncı, nabız, CVP, hematokrit, saatlik idrar çıkışı ve nazogastrik tüpten veya rektumdan gelen kanın miktarı göz önünde bulundurulmalıdır. 75 yaşından küçük olmak, morbiditeyi artıracak kontrol edilemeyen yandaş bir hastalığın olmaması, fizik muayenede assit olmaması, normal protrombin zamanı ve başvurudan itibaren 1 saat içerisinde sistolik kan basıncının 100 mmhg nın üzerinde olması ile nazogastrik aspirasyonda kan olmaması ciddi kanama riskini azaltan faktörlerdir. Bu 6 kriterin tümüne sahip olan hastalarda acil endoskopi gerekmeyebilir ve ayaktan takip edilmek üzere taburcu edilebilirler. Kanama hızının yüksek olması veya kan kaybının fazla olması tıbbi tedavinin başarısızlığa uğrama ihtimalini artırmaktadır. Hematemezde kan kaybı ve kanama hızı melenalı hastaya göre daha fazladır. Hastaneye başvuru sırasında hipotansiyonun varlığı veya dolaşımdaki stabiliteyi sağlamak için 4 ünite veya daha fazla kan transfüzyonu ihtiyacı kötü prognozu gösterir. Eğer kanama devam eder ve transfüzyon ihtiyacı 8 saatte 1 üniteyi aşarsa tıbbi tedavinin devamı makul olmaz. Serum fibrin yıkım ürünlerinin seviyesi endojen fibrinolizi işaret eder ve bu durum kanamanın ciddiyeti ve ölüm riski ile doğru orantılıdır. Total transfüzyon ihtiyacı aynı zamanda ölüm oranları ile de doğru orantılıdır. 7 ünite transfüzyona kadar ölüm sık değildir ancak bu sayıdan sonra devam eden transfüzyon ihtiyacı ölüm riskini de artırır. Genel olarak gastrik ülser nedeniyle oluşan kanama, gastrit veya duodenal ülser kanamalarına göre çok daha tehlikelidir ve bu hastalar için erken cerrahi düşünülmelidir. Nedeni ne olursa olsun bir kez durduktan sonra yeniden başlayan kanamalarda cerrahisiz başarı oranı oldukça düşüktür. Hastanede ileri tekrar kanayan hastaların büyük çoğunluğu ameliyata gidecektir. 4
60 yaşın üzerindeki hastalar devamlı kan kaybın gençlere göre daha iyi tolere ederler. Bu hastalarda kanama sekonder kardiyovasküler, pulmoner veya renal komplikasyonlar görülmeden durdurulmalıdır. Hastaların %75 inde başvurudan itibaren birkaç saat içerisinde kanama durur. Ortalama %25 hastada kanama bir kez durduktan sonra tekrar başlar. Yeniden kanama atakları hasta yatırıldıktan sonra ilk 2 gün içerisinde görülür ve eğer ilk 5 gün içerisinde hastalarda kanama olmazsa yeniden kanama riski sadece %2 dir. Yeniden kanama en sık varisli, peptik ülserli, anemik veya şoktaki hastalarda görülür. Hastaların %10 unda kanama için cerrahi gerekir ve bu hastaların büyük çoğunluğunu kanayan ülserler, daha az olmak üzere de ösofagus varisleri oluşturur. Ölüm oranları tekrar kanayan hastalarda %30 iken, tekrar kanama olmayan hastalarda %3 dür. İleri yaşlarda ölüm oranı daha fazladır. ÖRNEK SORU 500 cc üzerinde hematemezi bulunan kadın hastanın abdominal muayenesinde belirgin bulgu yoktur. En ideal tanısal test hangisidir? MRI *özofagogastroduodenostomi çöliyak arteriyografi BT gastrik asit analizi Kaynaklar Doherty GM (editor), Current Surgical Diagnosis & Treatment, Lange, 2006 Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, Sabiston Textbook of Surgery, Elsevier Saunders, 2004 5