KADIN CĠNSEL FONKSĠYON BOZUKLUĞU TANI VE TEDAVĠSĠNDE YENĠLĠKLER Doç. Dr. Abdullah ARMAĞAN Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Isparta
Çalışan Model: Kadın Seksüel Fonksiyonunu Etkileyen Fizyolojik Faktörler Psiko- Davranışsal Nöral Psiko- Davranışsal Vaskülar Kadın Seksüel Fonksiyon Endokrin Hormonlar Psiko- Davranışsal Yapısal Psiko- Davranışsal
Orgazmik Bozukluk Ağrı Bozukluğu Kadın Cinsel Disfonksiyon Uyarılma Bozukluğu Ġstek Bozukluğu
Seksüel Uyarılma Sonucu Vajinal Değişiklikler Uyarılmış durumda: - Kan akımı daha da artar Uyarılmamış durum: - Düşük kan akımı Sexual uyarılma: Kan akımında hızlı artış Arterial inflow > venöz outflow Nörojenik transudasyon Vazokonjesyon - Artmış yüzey po 2 - Artmış yüzey ph - Artmış yüzey sıvısı (artmış Na + / Cl - ) - Düşük yüzeysel po 2 - Düşük yüzeysel ph - Minimal sıvı (yüksek K +, düşük Na + / Cl - )
Vajinal Nörotransmitterler Nörotransmitter Norepinefrin Nöropeptid Y (NPY) { Fonksiyonu Düz kas hücre kontraksiyonu Trofik/doku remodelling etkiler? Vasoaktif Intestinal Polipeptid (VIP) Nitrik oksit (NO) { Düz kas relaksasyonu Trofik/doku remodelling etkiler? Substans P Kalsitonin Gen-Related Peptid (CGRP) { Duyusal mesaj Vazoaktif etkileri??? Asetilkolin Diğer sinirlerin modülasyonu?
Seks steroid hormonlarının vajinal fonksiyonlar üzerine potansiyel etkileri Seks Steroid Hormon Solubl Reseptör Active Hormon-Reseptör Komplex? Putativ Membran Reseptor Ġyon Kanal Aktivasyonu? HücreFonksiyonunun Genomik modulasyonu Gen Transkripsiyonunun Stimülasyon/Inhibisyon DNA Steroid Hormon Reseptor sayısı, afinitesi yada signalizasyonu Hücre Fonksiyonunun Non-genomik modulasyonu Seks steroid hormonları tarafından yapılan hücresel fonksiyondaki değişiklikler Epitelyal hücreler: 1) musifikasyon 2) keratinizasyon 3) permeabilite Kan damarları: 1) büyüme/atrofi 2) vaso-reaktivite Non-vasküler düz kas: 1) büyüme/atrofi 2) Nörotransmitterlere cevap Lubrikasyon ve Kan Akımı Nöronlar: 1) Dağılım paterni 2) Nörotransmitterlerin sentezi ve/veya salınımı
Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğu Seksüel uyarıya karşı oluşan istek, uyarılma ve orgazm fazlarndan biri veya birkaçının oluşmaması, kaybı veya cinsel ilişki ile ağrı oluşmasıdır.
Tanı Anamnez Cinsel fonksiyon sorgulama formları Psikososyal değerlendirme Fizik Muayene Laboratuar testleri Özel Testler
Şikayeti: Başlangıç zamanı Ani-Kronik Primer: Hiçbir zaman, hiçbir fazın gerçekleşmemesi. Sekonder: Tüm fazların önceden pozitif, bir faz veya diğer fazların artık gerçekleşmemesi. Situasyoner (Duruma göre değişken): Belli zamanlarda bir faz gerçekleşiyor, diğerleri gerçekleşmiyor. Anamnez: Heteroseksüel? İlişki sıklığı İsteksizlik Uyarılamama İlişki sırasında ağrı Vajinal kuruluk Problem eşinden mi kaynaklanıyor? ED Prematür Ejakülasyon Psikolojik sorunlar Alışkanlıkları Cerrahi girişimler Kronik hastalıklar İlaç kullanımı
Sorgulama Formları Female Sexual Function Index(FSFI): 19 soru.cinsel istek, uyarılma, lubrikasyon, orgazm, doyum, ağrı, genel tatmin, partnerle ilişki. Rosen R. J Sex Mar Ther 2000 Female Sexual Distress Scale (FSDS): 12 soru.cinsel fonksiyonlar ile beraber stress ve psikolojik değerlendirme. Derogatis LR, J Sex Mar Ther 2002 Beck Depression Index (BDI) Beck et al Arch Gen Psychiatry 4,561
Psikososyal Değerlendirme Hastanın psikolojik durumunun aydınlatılması Özellikle depresyonun ekarte edilmesi Gerektiğinde Psikolog, Psikiyatrist desteği Sorgulama Formları: BECK depresyon ölçeği
Laboratuvar Testleri Hormon Profili LH FSH Testosteron S.Testosteron Östradiol Prolaktin DHEA DHEA-S SHBG T3,T4,TSH TT/SHBG Glukoz Kreatinin Kolesterol Trigliserid
Klitoris Vajinal lubrikasyon Vajinal relaksasyon Vajinal akıntı Genital lezyonlar Yara Şişlik Adenit Pelvik taban kasları, Sistosel, Rektosel Hijyen Servikal ektropion ( postkoital kanama?) Fizik Muayene
Özel Testler Patolojinin hangi sistemde? Tedavide hangi komponente yoğunlaşılmalı? Vasküler Nörolojik komponentler Genital kan akımı Vajinal PH Vajinal kompliyans
Vajinal PH Vajinal lubrikasyonun dolaylı olarak değerlendirilmesi. Enfeksiyonlar Hormonal dengedeki bozukluklar PH
Doppler USG Özellikle vaskülojenik disfonksiyonda 12 MHz transvajinal prob Cinsel uyarı öncesi ve sonrası: -Klitoris -Labia -Vajina -Uretra daki kan akımı
Özel Testler
Vajinal fotopletismografi
Genital Somatosensorial Testler Periferik sinir sisteminin % 70 i küçük lifler Periferik sinir sistemindeki büyük liflerin muayenesi (EMG) Biyoteziyometri: Vibrasyon, ısı ve basınç gibi derin duyu duyarlılıkları ölçülür. GENİTAL: Klitoris L.Majus ve minus Vajina derin duyu tayini EKSTRAGENİTAL: Meme-areola Kulak memesi
MSS Görüntülenmesi FMRI (Fonksiyonel MRI) ile beynin belli bölgelerinin aktivasyonunun gösterilmesi. Kadın cinsel fonksiyonlarının fizyolojisini ve fonksiyon bozukluklarının patofizyolojisinin incelenmesi.
FMRI Aktivasyon Bölgeleri Bilateral Parietal/Occip/Temp Anterior Singulat Bilateral Frontal Bilateral Anterior Temporal Sağ Amygdala Hypothalamus Sağ Kaudat Insula Sol Serebellum
Aktivasyon Bölgeleri
Tedavi Ürolog Jinekolog Kadın Seksüel Fonksiyon Endokrin olog Psikiatr
Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğunda Tedavi Seçenekleri Hormonal Tedavisi Östrojen Östrojen+testosteron Tibolon DHEA Santral etkili ilaçlar Bupropion Flibanserin Vazoaktif / Genital kan akımını artıran ilaçlar: Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil, Fentolamin Prostoglandin L-Arginin/Yohimbin Apomorfin/Dopamin agonistleri
Östrojen Replasman Tedavisi ÖSTROJEN KULLANIMI: Oral Lokal (intravajinal krem) Transdermal östradiol (Özellikle hepatik ve bilier rahatsızlığı olanlarda,hipertansiflerde)
Kadın Seksüel Disfonksiyonu Östradiol Östradiol etki vazoprotektör ve vazodilatatör Klitoris, vajina ve uretra kan akımı Pelvik arter ve arteriollerin aterosklerozdan korunması Yaş ve menopozla Östradiol seviyesi 50 pg/ml = Seksüel disfonksiyon şikayetleri
Östrojen Faydaları: Sıcak basması Osteoporoz Kardiovasküler hastalık riski Riskleri: Meme kanseri Endometrial kanser Safra kesesi hastalıkları Tromboflebit ret. Hipertansiyon (relatif) Yan etkileri Vajinal kanama Meme gerginliği Davr. değiş. Kilo alma, su
Kadında Testosteron seviyesi 10 ng/ml Azalmış orgazm Azalmış seksüel cevap Azalmış seksüel motivasyon Azalmış mastürbasyon sıklığı Seksten kaçınma Kaplan, 1993, 30 ng/ml =normal
Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğu Testosteron Jel- Belmaker ve ark. Cinsel isteksizliği olan kadınlar cinsel ilişkiden önce aldığı tek doz testosteron cinsel isteği artırır mı? Randomize çift kör çalışma. n:10 premenopozal, cinsel isteksizliği olan kadın hasta 1 ay süreyle haftada iki kez cinsel ilişkiden önce testosteron jel kullandı. 50 mg Androjel ilişkiden 4-8 saat önce Arizona Sexual Experiences Scale, SFQ-V1 Belmaker ve ark. J Sex Med. 2007
DHEA Tedavisi Munarriz ve ark. n:111 (yaş: 43,5 10) Androjen yetmezlik sendromlu hastalar 50 mg/gün DHEA Tedavi süresi : 4 2 ay Sexual Distress Scale, Female Sexual Function Index
DHEA Tedavisi Sexual Distress Scale 35.7 19,6 FSFI 41 67 İstek 3,3 5,9 Uyarılma 6,9 14,3 Lubrikasyon 10 14,6 Orgazm 5,7 11,5 Tatmin 6,2 12,2 Ağrı 9 9,2 Munarriz ve ark. J Sex Marit Ther 2002
Tibolon 3 metaboliti var 3 -OH tibolon ve 3 -OH-tibolon :Vajina ve kemikte östrojen reseptörüne bağlanır 4-izomer: Endometriumda progesteron reseptörüne, karaciğer ve beyinde androjen reseptörüne bağlanır östrojenik, progestasyonel, androjenik etkileri var
Tibolon Randomize, çift kör plasebo kontrollü Sağlıklı postmenapozal kadın (n:38) VPA (vaginal pulse amplutide) Seksüel fonksiyon sorgulaması VPA da artış Seksüel uyarılabilirlik, seksüel fantezi, cinsel arzu ve vajinal lubrikasyonda plaseboya oranla anlamlı artış Cinsel ilişki sıklığı, seksüel aktiviteyi başlatma ve orgazm da plaseboya üstün değil Laan 2001
Sildenafilin (Postmenapozal) Kadın Seksüel Uyarılma Bozukluğunda Etkinliği ve Güvenirliği N:48 100 mg sildenafil Stimülasyon öncesi ve sonrası Genital kan akımı (Doppler USG) FIEI (Female Inventory Efficacy Index) 6 hafta sonra Berman JR. JSMT 2001
Sildenafilin Kadın Seksüel Uyarılma Bozukluğunda Etkinliği ve Güvenirliği Sildenafil tedavisi ile Klitoral Labial Uretral Vajinal pik-sistolik akım end-diastolik akım Berman JR. JSMT 2001
Sildenafilin Kadın Seksüel Uyarılma Bozukluğunda Etkinliği ve Güvenirliği 6 haftalık tedavi sonrası FIEI cevabı Vajinal lubrikasyon: %45 Genital duyarlılık : %71 Seksüel aktivite tatmini: %61 Orgazma ulaşma: %67 Berman JR. JSMT 2001
Sildenafil Sitrat n:202 postmenapozal kadın Plasebo kontrollü çift kör randomize Cinsel Uyarılma bozukluğu Hormon profili normal veya replase edilmiş( E2,S.Tes) 12 hafta 50 mg Sildenafil Sitrat veya Plasebo FIEI (Female Intervention Efficacy Index) Berman J. J Urol 2003
Sildenafil Sitrat Genital duyu ve histe anlamlı artış (p= 0.017) Cinsel ilişkiden tatminde anlamlı artış. (p= 0.015) Cinsel Uyarılmada ve lubrikasyonda anlamlı artış (p=0.02) Orgazmda anlamlı artış (p=0.02) Hipoaktif cinsel istek bozukluğu olanlarda anlanlı derecede iyileşme yok.(p>0.05) Berman J. J Urol 2003
Sildenafil ve SSRI SSRI ile oluşan seksüel disfonksiyonda Libido Seksüel uyar1lma Orgazm Fava M, Nurnberg HG,et el. 1999
Vardenafil Angulo ve ark. Vardenafil in dişi köpeklerdeki klitoral kan akımına etkisi. 1mg/kg vardenafil sonrası 50. dakikadaki artış Vajina Klitoris 5 Hz.Pelvik sinir stim. % 224 % 294 10 Hz. % 181 % 258 Angulo Int J Impot Res 2003
APOMORFİN Kısa etkili dopamin reseptör (D1,D2) agonisti Santral etki ile erektil cevap oluşumu Psikojenik ve organik impotans ta kullanım Tavşanlarda 0.2 mg/kg IV Apomorfin vajinal ve klitoral kan akımında ciddi derecede artış sağlar. Kadın seksüel disfonksiyonunda kullanılabilmesi için çalışmalara ihtiyaç var Tarcan T Int J Impot Res 2000
Apomorfin n:62 uyarılma ve cinsel istek bozukluğu olan kadın hasta. 2 ve 3 mg tedavilerle plasebo kontrollü çift kör çalışma Caruso ve ark Urology 2003
Caruso ve ark Urology 2003
Prostoglandin E1 (PGE1) Uyarılma Orgazm Cinsel Tatmin Anlamlı artış (p<0.05) Optimal doz 400 mikrogram En sık yan etki lokal yanma hissi. Gittelman M, ISSWSH 2003
Prostoglandin E1 (PGE1) n:94 Uyarılma bozukluğu olan kadınlar Topikal 500, 1000, 1500 mg alprostatil veya plasebo Tedavi süresi : 6 hafta Değerlendime: Female Sexual Encounter Profile (FSEP) Female Sexual Function Index (FSFI) Uyarılmada anlamlı artış (p:0.173) (1500 mg) Padma,J Sex Marital Ther. 2003
Fentolamin Non spesifik α reseptör blokeri. vozodilatasyon n:6 postmenopozal kadın Uyarılma bozukluğu Oral fentolamin (40 mg) veya plasebo, 6 ay VPA ölçümü Uyarılmada ve VPA da anlamlı artış (p<0.05) Rosen RC : J Sex Marital Ther. 1999
Santral etkili ilaçlar Bupropion; - SSRI tedavisi alan majör depresyonlu kadınlarda istek ve uyarılabilirliği artırır Fibanserin; - Premenopozal kadınlarda seksüel isteği artırır - FSFI, SS ve diary nin bütün domainlerinde iyileşme
KCFB Tanı ve Tedavi Algoritmi Seksüel problemlerin tanımlanması Hasta ve partnerin eğitimi Geridönüşü olan faktörlerin düzenlenmesi Hormonal ve non-hormonal farmakolojik tedaviler Diğer