Nörolojik Tanı Yöntemleri Yrd. Doç. Dr. Aysel MİLANLIOĞLU Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji ABD
Direkt Grafiler Nörolojik hastalıkların teşhis edilmesinde günümüzde tanı değeri fazla olmayan bu yöntemin basit, kolay uygulanabilir olması, yaygın kullanılması gibi özellikleri vardır. Kafa içi veya spinal patolojilerde direkt grafiler endikedir. Özellikle suturlar, fizyolojik kalsifikasyonlar, kafa kaidesindeki foramenler ve bunların genişlemesi, fraktürler, tabuladaki skleroz ve lizisin gösterilmesi gibi kalvaryum incelemelerinde önemlidir.
Lomber ponksiyon (LP) Beyin omurilik sıvısının (BOS) L3-4 aralığından uygun iğne ile direkt girilerek alınan numunenin incelenmesi esasına dayanmaktadır. Baş ve bacakları fleksiyonda yan yatan hastanın ponksiyon bölgesi sterilizasyonundan sonra işlem bir yardımcının hastayı sabit tutmasıyla spina iliaca anterior superior hizası ponksiyon için en uygun aralıktır.
Normal BOS Bulguları Berrak, renksiz Basınç 150-200 mmh2o 5 mononükleer hücreye kadar normal Glikoz seviyesi senkron kan şekerinin 2/3 ü Bakteriyel olaylarda polimorfonükleer hücreler, viral olaylarda lenfositler artmaktadır
LP Endikasyonları Basınç ölçümü, hücre, biyokimya, bakteriyolojik, sitolojik tetkikler için tanı amacıyla Radyoopak madde, hava ve diğer kontrast madde enjeksiyonu için tanı amacıyla Spinal anestezi ve intratekal ilaç tedavisi(steroid,analjezik,antibiotikler) BOS mayisini boşaltarak hastayı rahatlatmak ve tedavi etmek amacıyla (psödötümör serebri)
LP Kontrendikasyonları İntrakranial yer kaplayan kitle lezyonu veya İKBA belirtisi veren hikaye, FM bulguları -Görüntüleme metodlarından önce akut serebral lezyonlar -Kanama diyatezleri -Ponksiyon yapılacak yerde fronkül,karbonkül gibi cilt enfeksiyonlarının varlığı -Sepsis, genel sistemik enfeksiyonlar -Konjenital defekt (meningosel,meningomyelosel) -Dejeneratif kord patolojilerinin ileri olması (osteoporoz,osteofit) Ciddi intrakranial hipotansiyon -Ponksiyon şoku (Refleks) -Serebral herniasyon -Travma (kanama, kordda spinal sinir kesileri, vertebral travmalar) -BOS sızması -Ponksiyon ağrısı ve başağrısı
Serebral Anjiografi Beyin damarlarına opak madde verilerek yapılan bir tanı yöntemidir. Radyoopak madde intraarteriel olarak enjekte edildikten sonra hızlı serial filmler çekilerek arteriel, kapiller ve venöz fazlarda görüntüler elde edilir. Anjiografi serebral vasküler patolojilerde özellikle de SAK yapan sakküler anevrizmalar, AVM, beyin ve boyundaki kan damarlarının genel yapısı ve bu damarlardaki darlıkları gibi direkt damarı ilgilendiren durumlarda patolojinin gösterilmesi yönünden en etkili tanı metodlarındandır.
Miyelografi Spinal kanal subaraknoid aralığa kontrast madde verilerek radyografiyle görüntülenmesi metodudur. Miyelografi anında kontrast madde floroskopide görülür, hastaya pozisyonlar verilerek çeşitli pozisyon ve düzeylerde görüntüler elde edilir. Disk hernisi, servikal spondilozis, spinal kord kitle lezyonu, AVM, epidural kitle lezyonları şüphesinde endike ve tanıya oldukça yardımcıdır. Sirengomiyeli, tümör gibi intrensek kord kitle lezyon ve anomalilerinde, kompleks veya parsiyel piramidal ve spinotalamik trakt tutulumu gösteren hallerde,foramen magnum veya kranioservikal konjenital veya akkiz hastalıklarda da endikasyonu vardır.
PET Nükleer tıptaki en önemli gelişmelerden biridir. Morfolojik görüntülemeden çok metabolik aktiviteyi göstermeye yönelik bir metoddur. Daha çok beyindeki bölgesel biyolojik fonksiyonları incelemekte ve metabolik değişiklikleri ortaya koymaktadır. Kısacası serebral fonksiyonu fizyolojik olarak detaylı inceleme imkanı vardır. Radyonuklid denilen radyoizotoplarla işaretlenmiş kimyasal madde hastaya verilir, ilgili dokuya gider. Radyonuklidden yayılan pozitron dokudaki elektronla birleşip yok olduğunda birbirine zıt yönde yayılan iki gamma fotonuna dönüşür. Bu fotonlar vücut etrafına yerleştirilmiş dedektörlerle tesbit edilerek organın aksiel tomografik görüntüsü elde edilir. Özellikle epilepsi ve demans hastalarında kullanılmaktadır.
SPECT Lipofilik bir ajan olan Tc-99m-HMPAO kullanılarak doku perfüzyonu kalitatif ve kantitatif olarak değerlendirilir. Perfüzyon bozukluğunu infarkt oluşmadan iskemi düzeyinde gösterebilir. CT'de strüktürel lezyon olmadan görüntü elde etmek pek mümkün olmadığı halde SPECT'de perfüzyon bozukluğunu bütün düzeylerde gösterebilmek mümkündür. Daha çok CVH'ların akut döneminde çok işe yaramaktadır. Epilepsi hastalarında epileptik odsağın gösterilmesinse sıklıkla kullanılmaktadır. SAK takipi, hidrosefalilerin post operatif takibinde,bazı dejeneratif hastalıklarda (Alzheimer), şantların çalışıp çalışmadığının kontrol edilmesinde, beyin tümörlerinde de kullanılmaktadır.
Doppler USG Hareket eden bir yüzeyle karşılaşan ultrasonografik sinyalin yansıyarak frekansının değişmesi ilkesine dayanmaktadır. Bu değişiklik başlangıç frekansı ve akım hızıyla orantılıdır. Akustik kontrole ek olarak herbiri kalp atışıyla başlayan ard arda birçok ölçümlerin ortalaması da yapılabilir. Ossilografta kaydedilerek kan damarlarındaki akım özelliklerini gösterir. Stroke riski teşkil edebilecek asemptomatik hastaların değerlendirilmesinde anjiografi ve cerrahiden önce, karotid ve vertebral arter darlığı ve plaklarının durumunu takip etmede,cerrahi prosedürlerin etkisini belirlemede kullanılmaktadır.
Bilgisayarlı Tomografi Bilgisayarlı tomografi tetkiki hızlı, ağrısız, basit ve az miktarda X ışınına maruz kalınarak yapılabilen ve halen nörolojik hastalıkların tanısında önemli yeri olan bir görüntüleme tetkikidir. Normal BT de BOS hipodens izlenir Ventrikül ve eksternal subaraknoid mesafe genişliği değerlendirilir. Beyinde gri-beyaz cevher ayırımı kolaylıkla yapılabilir Fizyolojik kalsifikasyonlar izlenir. Kemik yapılar değerlendirilir. Kontrast madde ile Willis poligonu ve büyükdamarlar, sinüsler izlenebilir.
Kanın kolay görülmesi nedeniyle beyin kanamalarının görüntülenmesinde kullanılan en uygun tetkiktir. İskemik inmeli hastalarda BT de ilk günlerde bir bulgu edilemeyeceği unutulmamalıdır. Bunların dışında kafa travmalı hastadaki beyin hasarı, beyin tümörleri, hidrosefalide görülen ventrikül genişlemesi, anevrizma kanamalarıda görüntülenebilir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme Doku, organ, kemik ve sinirlerin daha detaylı incelemeleri için güçlü manyetik alan ve bilgisayar esasına dayanan 3 boyutlu görüntüleme tetkikidir. MRG ; kafa kaidesi, posterior fossa, verteks lezyonlarının multiplanar gösterilmesinde, gri-beyaz cevher, yağ, kan ve sıvı ayırımında, multipl skleroz lezyonlarının gösterilmesinde, hipofiz bezi lezyonlarında, beyin ve spinal kor tümörlerinde, spinal stenoz ve disk hernilerinde bilgisayarlı tomografiye göre daha üstündür. Manyetik rezonans anjiografi ve venografi; beyin ve boyun bölgesindeki kan damarlarının yapısını, bu damarlardaki daralma,obstrüksiyon veya anevrizmal değişiklikleri gösteren noninvaziv MRG yöntemidir. Dezavantajları heryerde bulunmaması, pahalı oluşu, klostrofobi, uzun sürmesi ve genel durumu bozuk hastalarda monitorizasyon güçlüğü, kalsifikasyonu göstermemesi, akut kanamada yetersiz olması şeklinde sayılabilir. Kardiyak pacemaker, anevrizma klipleri, vücutta metalik cisimi olanlarda MRG kontrendikedir.
Difüzyon Manyetik Rezonans Görüntüleme Difüzyon MR tekniğiyle dokudaki suyun moleküler hareketlerinden kaynaklanan görüntüler elde edilmektedir. Başlıca kullanım alanı, en önemli mortalite (ölüm) ve morbidite nedenlerinden biri olan inmenin görüntülenmesidir. Akut inme tanısında doğruluğu çok yüksek olup BT ya da konvansiyonel MR a göre üstündür. BT ve standart MR teknikleri 1-2 saatlik bir enfarktı gösteremezken, difüzyon MR ile enfarkt çok erken dönemde kolayca görüntülenebilmektedir.
Perfüzyon ve Fonksiyonel MR Perfüzyon Ağırlıklı MR ( PA MR) Bu teknik beyin dokusunun fonksiyonel durumu hakkında bilgi vermektedir. PA MR sayesinde serebral dokuda oluşan hasar ve yer kaplayan lezyonların neden olduğu hemodinamik değişikler izlenmektedir. Klinik olarak inme, intrakranial tümörler, epilepsi, demans, kognitif bozukluklarda ve normal fizyolojik değişimlerin non-invazif değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Fonksiyonel MR (fmr) Beynin oksijenlenme ve kanlanmasındaki değişiklikleri ölçerek, cerrahi riskin değerlendirilmesi ve operasyonun planlanmasında çok değerli bir tarama yöntemi olarak kullanılmaktadır. En önemli ve güncel kullanım alanı duyusal-motor ve konuşma merkezlerine yakın kitle lezyonlarında cerrahi öncesi yeterli kalitede fonksiyonel haritalandırmanın yapılabilmesine imkan tanımaktadır.
Elektroensefalografi (EEG) Skalpa yerleştirilen bazı elektrotlar ile beyindeki elektriksel aktivite ve bazı durumlardaki bu aktivitedeki bazı değişikliklerin monitorizasyonu esasına dayanmaktadır. Epilepsi, epileptik ve psödo nöbet ayırımı, beyin tümörleri, kafa travmalarına bağlı gelişen beyin hasarı, psikiyatrik hastalıklar, beyni etkileyen dejeneratif ve metabolik hastalıklar, uyku bozuklukları, bilinç bozukluğu olan hastaların takipi ve beyin ölümü teşhisinde önemlidir.
Elektromiyonörografi (EMNG) Sinir ve kas fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılan bir yöntemdir. Dinlenme veya kontraksiyon sırasında kasda oluşan elektiksel aktivitedeki değişikliğin kas, periferik sinir, medulla spinalis ön boynuz, kas-sinir kavşağı seviyelerinde kaydedilmesi esasına dayanmaktadır. Kasın biyoelektriksel aktivasyonunun incelenmesine Elektromiyografi, periferik sinirin incelenmesine de Elektronörografi denmektedir.
Kas hastalıkları, periferik sinir yaralanmaları, PNP, sinir kökü veya pleksus hastalıkları, diskopatiler, motor nöron hastalığı, miyasthenia gravis ve sinir tuzak nöropatilerinin tanısında kullanılan en önemli tanı yöntemidir.
Uyarılmış Potansiyeller Uyarılmış potansiyeller dışarıdan duysal bir uyarı vererek SSS nin bu uyarıya verdiği cevabı değerlendiren bir grup elektrofizyolojik yöntemdir. Verilen uyarı türüne göre isimlendirilirler. Görsel uyarı verilerek yapıldığında görsel uyarılmış potansiyel veya vizüel evoked potansiyel (VEP), işitsel uyarı (klik veya ton sesi) vererek yapıldığında işitsel uyarılmış potansiyeller (auditory evoked potential- AEP), bir periferik sinirin elektriksel uyarımı ile elde edildiğinde somatosensoriyel uyarılmış potansiyel adını alır. Bu testler Multipl Skleroz, nörodejeneratif hastalıklar, beyin sapı lezyonları,optik nevrit, akustik nörinom gibi bazı hastalıkların tanısında kullanılmaktadır.
Polisomnografi Polisomnografi; horlama, uyku apne sendromu, uykuda periyodik bacak hareketleri gibi uyku bozuklularının tanısında kullanılan ve gece uykusu boyunca hastanın beyin dalgalarının, göz hareketlerinin, solunum faaliyetlerinin, kanındaki oksijen yüzdesinin ve kas aktivitesinin ölçülmesi ile yapılan incelemedir.
Transkranial Renkli Doppler Transkranial Renkli Doppler ; non-invazif ve gerçek zamanlı olması, yatak başında ve kolay uygulanabilirliği nedeni ile akut inmeli hastalarda intrakranial arteriyel sistemin incelenmesinde kullanılan standart bir inceleme haline gelmiştir. Bu yöntem ile hem Willis poligonunu oluşturan arterler hem de beyin parenkimi görüntülenebilmektedir.
Her ne kadar ilk görüntüleme seçeneği olmasa da, TKRD ile intrakranial kanamalar, anevrizmalar, arterio-venöz malformasyonlar ve tümörler saptanabilir. TKRD rekanalizasyon tedavilerinde, tıkalı damarı saptamak, erken rekanalizasyonu görmek ve tedavi kararlarını yönlendirmek için artan sıklıkta kullanılmaktadır.
Sorular 1- Serebral hemoraji tanısında ilk istenmesi gereken görüntüleme yöntemi hangisidir? A) Direkt grafi B) Bilgisayarlı tomografi C) Difüzyon MRG D) Elektroensefalografi E) Konvansiyonel MRG
2- Aşağıdaki tetkiklerden hangisi Multipl Skleroz tanısında kullanılmaz? A) Beyin MRG B) Görsel uyarılmış potansiyel C) Somatosensoriyel uyarılmış potansiyel D) Elektromiyografi E) İşitsel uyarılmış potansiyel