GENEL ANASTEZİNİN DİŞ HEKİMLİĞİNDEKİ KULLANIMLARI

T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ AĞIZ, DİŞ VE ÇENE CERRAHİSİ ANABİLİM DALI GENEL ANASTEZİNİN DİŞ HEKİMLİĞİNDEKİ KULLANIMLARI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Yonca SUNGUR Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Hüseyin KOCA İzmir 2011

ÖNSÖZ Genel Anestezinin Diş hekimliğindeki Kullanımları ile ilgili bu çalışmayı hazırlamamda her türlü yardımlarından dolayı ve bugüne kadar bizlerle paylaştığı her şey için değerli hocam Sayın Prof. Dr. Hüseyin KOCA ya, çalışmalarım süresince bana yardım ve destekte bulunan dostum Vedat Süer e ve bugüne kadar her zaman bana destek olan aileme, sonsuz teşekkürlerimi sunarım. İZMİR- 2011 Yonca SUNGUR i

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ... 1 2. GENEL ANESTEZİ... 2 2.1. Genel Anestezinin Amaçları... 2 2.2. Genel Anestezinin Avantajları... 3 2.3. Genel Anestezinin Dezavantajları... 4 2.4. Genel Anestezinin Endikasyonları... 5 2.5. Genel Anestezinin Kontrendikasyonları... 6 3. PREMEDİKASYON VE KULLANILAN İLAÇLAR... 9 3.1. Premedikasyon... 9 3.2. Premedikasyonda Kullanılan İlaçlar... 10 3.2.1. Sedatifler... 10 3.2.1. Nöroleptikler vetrankilizanlar... 10 3.2.1. Diazem... 11 3.2.1. Aneljezikler... 12 3.2.1. Antikolinerjikler... 13 4. GENEL ANESTEZİ UYGULAMA YÖNTEMLERİ VE ANESTEZİKLER 14 4.1. Genel Anestezi Uygulama Yöntemleri... 14 4.1.1. İnhalasyon Anestezisi... 14 4.1.1.1. İnhalasyon Anestezisinde Kullanılan Anestezikler... 15 4.1.1.1.1. Volatil Sıvı Anestezikler... 15 4.1.1.1.2. Gaz Anestezikler... 18 ii

4.1.2. İntravenöz Anestezi... 19 4.1.3. Rektal Anestezi... 20 4.1.4. İntramuskuler Anestezi... 20 4.1.5. Elektro Anestezi... 21 5. GENEL ANESTEZİ EVRELERİ... 23 5.1. Uygulama Yönünden Genel Anestezi Evreleri... 23 5.1.1. Başlangıç (İndüksiyon) Evresi... 23 5.1.2. Anestezinin Devamı (İdame ) Evresi... 24 5.1.3. Anestezinin Sonlandırılması ve Ayılma Safhası... 24 5.2. Anestezi Derinliği Yönünden Genel Anestezi Evreleri... 25 6. AMBULATUAR OLARAK GENEL ANESTEZİ ALTINDA DENTAL TEDAVİLERİ YAPILACAK HASTALARSA PREOPERATİF, OPERATİF VE POSTOPERATİF HOSPİLATİZASYONKOŞULLARI... 28 7. GENEL ANESTEZİ KOMPLİKASYONLARI... 32 7.1. Anesteziye Girişte Görülen Komplikasyonlar... 32 7.1.1. Öksürük, Solunumu Tutma ve Larinjial Spazm... 32 7.1.2. Hava Yolunun Tıkanması... 32 7.1.3 Kusma... 33 7.2. Anestezi Sırasında Görülen Komplikasyonlar... 33 7.2.1. Solunumu İlgilendiren Komplikasyonlar... 33 7.2.2. Kalp ve Dolaşımı İlgilendiren Komplikasyonlar... 34 7.2.3. Sindirim Sistemi Komplikasyonları... 36 7.2.4. Habis Hipertermi... 36 7.2.5. Hava Embolisi... 37 iii

7.2.6. Anestezi Sırasında Terleme... 37 7.3. Anesteziden Sonra Görülen Komplikasyonlar... 38 7.3.1. Akciğer Komplikasyonları... 38 7.3.2. Sindirim Sistemi Komplikasyonları... 39 7.3.4. Nörolojik Komplikasyonlar... 41 7.3.5. Diğer Küçük Komplikasyonlar... 41 7.3.6. Post operatif Hipotansiyon... 44 8. ANESTEZİDEN SONRA UYANMANIN UZAMA SEBEPLERİ... 46 9. GEREÇ ve YÖNTEM... 48 10. BULGULAR... 49 11. TARTIŞMA... 65 12. SONUÇ... 67 KAYNAKLAR... 68 ÖZGEÇMİŞ... 72 iv

1.GİRİŞ Dental müdahalelerde zaman zaman genel anesteziye duyulan gereksinim tarih boyunca diş hekimlerini bu konu üzerinde daha kapsamlı düşünmeye ve araştırmaya yöneltmiştir. Anestezi alanında, 1540 yılında dietil-eter ile başlayan, 1700 lü yılların sonlarında nitrözoksit, 1840 larda eter ve kloroform, 1930 larda siklopropan ve 1956 da halotan ile devam eden ideal bir anestezik madde bulma konusundaki çalışmalarda zaman zaman diş hekimleri çok önemli roller üstlenmişlerdir (8). 1940 lı yıllara gelindiğinde dental amaçlı genel anestezi uygulamalarında standart bir yöntemin oluşturulmasına yönelik çalışmalar yapılmış; diş hekimliği olgularına anestezi verebilecek beceri ve bilgilerle donatılmış uzman anestezistlerin denetiminde elektro kardiyogram, palsoksimetre, kopnograf, defibrilatör gibi her türlü monitörizasyon ekipmanın hazır bulunduğu güvenilir koşullarda çalışılması gereği yaygın olarak kabul görmüştür (25).

2.GENEL ANESTEZİ Genel anestezi, anestezik ajanlarla meydana gelen, tüm vücutta ağrı duyusunun kaybı ile karakterize, geri dönüşü olan bir bilinçsizlik durumu olarak tanımlanmaktadır (12).Anestezi terimi ilk kez 1846 yılında Oliver Wendell Holmes tarafından kullanılmıştır. Bu tanım gerçekte, hastada bilincin ve ağrı da dahil olmak üzere tüm duyuların geçici olarak kaybolmasını ifade eder (17). Genel anestezi, sedasyonun daha fazla derinleştirilmesiyle elde edilen kontrol altındaki bilinçsizlik durumudur. Bilinçsizlik durumu anestezik etkili ilaçların santral sinir sisteminde yaptığı depresif etki sonucu ortaya çıkar. Genel anestezi altındaki hastada, bilinçsizlik ve ağrı duyusunun kaybıyla birlikte, koruyucu larengeal reflekslerin kaybı, amnezi ve iskeletsel kas tonusunun kaybı da meydana gelir (12). 2.1. Genel Anestezinin Amaçları 1. Bilinç kaybı 2. Ağrı duyusu algılanmasının engellenmesi 3. Cerrahi uyarıya bağlı refleks yanıtın önlenmesi 4. Ağrı nedeniyle ortaya çıkacak katekolamin artışının engellenmesi 5. Strese karşı yanıtı azaltmak 6. Cerrahi için gerekli kas gevşekliğinin sağlanmasıdır (17). 2

2.2. Diş Hekimliğinde Genel Anestezinin Avantajları Genel anestezi uygulanmasıyla, korkan ve uyumlu olmayan çocuğun tedavisini engelleyen faktörler ortadan kalkmış olur. Bu yöntemin avantajları: 1. Genel anestezinin başarısı için hastanın kooperasyonuna ihtiyaç yoktur. 2. Hastada bilinçsizlik durumunun meydana gelmesi: Bu özellik genel anestezinin hem avantajı hem de dezavantajı olarak nitelendirilir. Fiziksel ve mental problemleri olan hastalara, bilinçsizlik meydana gelmeden ideal bir dental tedavi ve girişim yapılamaz. 3. Hasta ağrılı uyaranlara tepkisizdir. 4. Amnezi: Hastada bilinçsizlik durumunun sonucu oluşan amnezi, özellikle kaygılı ve endişeli hastalar için bir avantajdır. Ancak amnezi sağlamak amacıyla bir yönteme başvurulacaksa veya amnezi oluşturmak ilk amaç ise genel anestezi kontrendikedir, onun yerine midazolamla veya diazepam ile bilinçli sedasyon yöntemi tercih edilmelidir. 5. Bazı hastalar için genel anestezi yöntemi tek seçenek olabilir. Özellikle mental ve fiziksel engelli hastalar, küçük çocuklar, multiple skleroz, Down sendromu otizm ve serebral palsi gibi sendromlu çocuklara dental tedavi genel anestezi altında yapılmalıdır. 6. Genel anestezinin etki etme süresi hızlıdır. Genel anestezik ajanlar genelde IV veya inhalasyon yoluyla uygulanmaktadır. Bu iki yöntem en hızlı etki etme özelliğine sahiptir. Genelde bilinç kaybı 1 dakika içerisinde meydana gelir. 3

7. İlaç titrasyonu mümkündür. Böylece en küçük doz ile en fazla anestezik düzeyi oluşturulabilir (12). 2.3. Diş Hekimliğinde Genel Anestezinin Dezavantajları 1. Hastada bilinçsizlik durumuna bağlı olarak koruyucu refleksler kaybolur. Bilinçsizlik durumunu takiben santral sinir sisteminde ve koruyucu reflekslerde depresyon meydana gelir. Diş tedavisi sırasında oral kavitede biriken su, kan, tükürük ve diş dokusu artıkları hava yolunu tıkayabilir. Anestezi uzmanı hastanın hava yolunun açık olduğundan emin olmalıdır. 2. Genel anestezi uygulanmasıyla solunum ve kardiovasküler sistem gibi vital bulgular deprese olur. 3. İleri düzeyde eğitim ve tecrübe gerektirir. Genel anestezi uygulayacak doktor veya diş hekimi genel anestezi konusunda en az 2 yıl tamzamanlı eğitim almalıdır. Anestezi ekibine ihtiyaç vardır. Ekipte en az bir anestezi uzmanı, anestezi hemşiresi ve yardımcı hemşire bulunması gereklidir. Anestezik işlemlerin tek bir kişi tarafından uygulanması hastada ciddi komplikasyonların meydana gelmesine neden olur. 4. Genel anestezi uygulamak için özel aletler ve cihazlar gerekmektedir. Anestezi uygulamak için laringoskoplar, endotrakeal tüpler, oro ve nazofaringeal airway ler, hastanın solunum ve kardiyovasküler sisteminin takibi için çeşitli monitörizasyon sistemleri gerekmektedir. 4

5. Genel anesteziden sonra hastanın derlenmesi için özel alan olmalıdır. 6. Anestezi sonrası komplikasyonlar, genel anestezide bilinçli sedasyona göre daha çok oluşmaktadır. 7. Genel anestezi yönteminde hastanın aç kalma süresi uzundur. Hastalar en az 6 saat katı ve sıvı gıdalar almamalıdır. Midede yiyeceklerin bulunması halinde anestezi uygulandığında, hastalarda oluşabilecek kusma, hava yolu obstrüksiyonu ve aspirasyona bağlı akciğer enfeksiyonuna neden olabilir. 8. Genel anestezi uygulanacak hastaların preoperatif değerlendirilmesi çok önemlidir. Hastaya laboratuar testleri uygulanmalıdır. Hastanın tam kan (CBC), hematokrit / hemoglobin testleri yapılmalıdır. 35 yaşından büyük hastalara ise akciğer grafisi ve EKG testleri uygulanmalıdır (12). 9. Çok az diş hekimi, hastane ortamındaki işleyen prosedürlere aşinadır (11). 2.4. Genel Anestezinin Endikasyonları 1. Problemli çocuklar 2. Dental Anksiyete 3. Geniş kapsamlı cerrahi girişimler (artroskopi) 4. Bebek ve küçük çocuklar 5. Geçireceği cerrahi girişimin lokal veya regional anestezi altında güvenle yapabileceğine dair önerilere rağmen genel anesteziyi tercih eden yetişkinler 5

6. Mental bozukluğu olan hastalar 7. Lokal anesteziklerin eki sürelerinin kısıtlı olması nedeni ile uzun cerrahi girişimler 8. Lokal anestezinin uygun ve yeterli olmadığı cerrahi girişimler 9. Lokal anesteziklere karşı bir toksik veya alerjik reaksiyon anamnezi veren hastalar 10. Antikoagulan tedavi görmekte olan hastalar (4,16,25). 2.5. Genel Anestezinin Kontrendikasyonları 1. Genel anestezi konusunda tecrübeli ve eğitimli doktor ve yardımcı personel olmadığı durumlarda, 2. Genel anestezi sağlamak için gereken ekipman ve ortam olmadığında, 3. ASA III ve IV grubuna giren hastalarda, 4. Yeni yemek yemiş, ağız yolu ile sıvı almış hastalarda, 5. Anemi veya kanama bozuklukları olan hastalarda, 6. Göğüs kaslarını etkileyen polimiyelitis özgeçmişi olan hastalarda, 7. Miyastenia gravis geçiren hastalarda, 8. Kısa ve kalın boynu olan hastalarda, 9. Malign hipertermi özgeçmişi olan hastalarda, 10. Kardiyak ve/veya pulmoner rezervi azalmış olan hastalarda, 11. Hamile hastalarda 12. Üst solunum yolu enfeksiyonu olan hastalarda kontrendikedir. ( 12,17 ) Ayaktan (Ambulatuar) yapılacak girişimlerde genel anestezi verilmesi durumunda dikkat edilecek hususlar ise şunlardır (1, 8, 26 ) 6

Öncelikle ayaktan genel anestezi verilmesi amacıyla hastaların risk grupları içinde hangi kategoriye girdiğini iyi saptamamız gerekmektedir. Bu amaç ile günümüzde en yaygın kullanılan ve Amerikan Anesteziyologları Birliği nin ( American Society of Anesthesiologists-ASA ) yaptığı sınıflamadır. Buna göre hastalar genel durumlarına ve taşıdıkları anestezi riskine göre 5 grupta toplanırlar (1, 8, 26 ) ASA I: Normal, sistemik bir bozukluğa neden olmayan, cerrahi patoloji dışında bir hastalık veya sistemik sorunu olmayan sağlıklı kişidir. Ayaktan genel anestezi uygulamasına elverişlidir. ASA II: Cerrahi girişim gerektiren nedene veya başka bir hastalığa (hafif derecede anemi, kronik bronşit, hipertansiyon, amfizem, şişmanlık, diabet gibi ) bağlı hafif bir sistemik bozukluğu olan kişidir. Ayaktan genel anestezi altında müdahale yapılabilir. ASA III: Aktivitesini sınırlayan, ancak güçsüz bırakmayan hastalığı (hipovolemi, latent kalp yetmezliği, geçirilmiş myokard enfarktüsü, ileri diabet, sınırlı akciğer fonksiyonu gibi) olan kişidir.bu grup hastalar ancak stabil duruma getirildikleri takdirde ayaktan genel anestezi altında tedavi görebilirler. ASA IV: Gücünü tamamen yitirmesine neden olup hayatına sürekli bir tehdit oluşturan bir hastalığı (şok, dekompanse kalp veya solunum sistemi hastalığı, böbrek, karaciğer yetmezliği) olan kişilerdir. Ayaktan genel anestezi verilmesi risktir. Ancak hastane şartlarında yatırılarak anestezi verilmesi uygundur. ASA V: Ameliyat halinde olsa da olmasa da 24 saatten fazla yaşaması beklenmeyen, son ümit olarak cerrahi girişim yapılan ölüm halindeki kişidir. 7

Bu bilgilerin ışığı altında ayaktan genel anestezi verilirken dikkat edilecek hususları şu şekilde özetleyebiliriz: 1. Kan transfüzyonu gerektiren postoperatif komplikasyon olasılığı yüksek, postoperatif immobilizasyon gerektiren şiddetli postoperatif ağrıya neden olan girişimler ayaktan yapılmazlar ( 8 ). 2. Hastaların fizik durumlarının genellikle ASA I ve ASA II ye uyması istenir. Ancak stabil durumdaki ASA III e dahil hastalarda kabul edilmektedir ( 8 ). 3. Hastanın kendisinin veya çocuksa yakınlarının kültür durumu, hastaneye yakınlık ve ulaşım olanakları dikkate alınmalıdır ( 8 ) 4. Hastanın ameliyat öncesinde uyması gereken kurallar ve ameliyat sonrasında çıkabilecek sorunlarda ne yapması gerektiği ayrıntılı ve basit bir biçimde açıklanmalı ve bunlar yazılı olarak verilmelidir ( 8 ). Maliyetin daha düşük olması, hastanede daha az yatak işgal edilmesi, bekleme listelerinin kısalması özellikle çocuklarda ev ortamı ve aileden uzaklaşmanın yarattığı psikolojik travmanın azalması, beslenme rejiminin değişmemesi, hastane enfeksiyonu olasılığının azalması nedeniyle uygun girişimlerde ayaktan tedavi giderek daha çok tercih edilmektedir ( 8 ). 8

3.PREMEDİKASYON VE KULLANILAN İLAÇLAR 3.1. Premedikasyon Premedikasyon: Hastanın korku hissini gidermek, ağrı eşiğini yükseltmek, ağız, mide ve bronş sekresyonunu azaltmak, istenmeyen refleksleri önlemek, psişik stresi minumuma indirmek ve kolay bir indüksiyonu sağlamak için ameliyatta 45 dakika önce hastaya İ.M. yoldan bazı ilaçların kullanılmasına denir. Bu premedikasyon sayesinde hastanın korkusuzca ameliyathaneye alınması, genel anestezi sırasında ortaya çıkacak pek çok komplikasyonların önlenmesi ve daha az anestezik madde kullanılması sağlanır ( 21 ). Hastanın yaşı ve cinsiyeti, genel durumu, premedikasyonun tayin ve seçiminde önemli bir rol oynar. Zayıf hastalarda ilaçların dozu normalden az olmalıdır. Alkoliklerde, sigara tiryakilerinde, adeleli sportmen kişilerde, devamlı analjezik kullanan hastalarda nispeten yüksek doza ihtiyaç vardır. Kronik alkoliklerde premedikasyon olarak alkol kullanılabilir. % 5 10 luk solüsyon halinde 100 500 cc. Serum glikoze içinde yavaşça damardan verilebilir. Epileptiklerde kuvvetli bir premedikasyona ihtiyaç vardır. Yüksek ateşli hastalarda metabolizma yükselmiştir. Bunlara da kuvvetli bir premedikasyona ihtiyaç duyulur. Akut ve kronik ağrılı hallerde analjeziklerin dozu yüksek olmalıdır ( 1 ). 9

Acil müdehalelerde premedikasyon intravenöz olarak yapılabilir. Şoklu hastalarda cilt altına yapılan ilaçların kana karışmasının yavaş olduğu göz önünde bulundurulmalıdır ( 21 ). 3.2. Premedikasyonda Kullanılan İlaçlar 3.2.1. Sedatifler Sakinleştirici ilaçlardır. Sakinleştirici veya hafif uyku ilaçları olan barbitüratlar ameliyattan 2 saat önce verilir bu amaçla Nenbutal, Doriden, Mogadon gibi hafif hipnotikler kullanılır. Ameliyattan 1 gece önce yatarken bir uyku ilacı vermek hastanın son geceki heyecanını teskin etmekte faydalıdır (9). 3.2.2. Nöroleptikler veya Trankilizanlar Son yıllarda nöroleptik veya major trankilizan dediğimiz kuvvetli sakinleştirici ilaçlar geliştirilmiş ve bunların premedikasyonda kullanılması yaygınlaşmıştır. Aynı grup ilaçlar nörolept anestezide de başarıyla uygulanmaktadır. Haloperidol ve Dehidrobenzperidol: Premedikasyonda verilmesini takiben 10 dakika içinde hastada sakinlik yapar. Hasta ile işbirliğini sağlar. Bu tesir 2 4 saat devam eder. Hasta ile işbirliğini sağlar. Bu tesir 2 4 saat devam eder. Hasta erken saatlerde premedike edilirse sakin olur ve ameliyatı 10

heyecansız bekler. Bunlar gerek premedikasyonda gerekse nörolept analjezide kullanılan majör trankilizanlardan en yeterli olan ilaçlardandır. Kardiyovasküler düzensizliklere meydan vermezler, orta derecede alfa adrenerjik blok yaparak vazodilatasyona yol açar ve anestezi süresinde dokuların iyi kanlanması temin edilir. İstenilmeyen hipertansiyon reaksiyonları ve kalp atımındaki değişmelerden hastayı korur ( 12 ). Premedikasyonda yüksek doz kullanılmış olsa dahi myokard üzerine direkt tesiri yoktur. Kuvvetli anti-emetik etkisi vardır. Ameliyat sonrası analjezik ilaçlara ihtiyaçları azaltır. Sakıncaları arasında hipotansiyon ve baş dönmesi yanında boyun ve bazı kas gruplarında kasılmalar görülebilir. Bu kasılmalar 18-24 saat zarfında meydana çıkar. Atropin veya Akineton ampul ile kolayca tedavi edilir ( 24 ). 3.2.3. Diazem Diazem de son yıllarda gerek premedikasyonda gerek anestezi süresinde yaygın olarak kullanılan ilaçlar arasına girmiştir. Premedikasyonda hastanın ruhi tansiyonunu azaltmakta çok yararlıdır. Premedikasyonda 5 mg. kapsül halinde normal yetişkinlerde yeterlidir. Cerrahi girişimden önce, endoskopik müdahalelerde akut heyecanlanmayı kaldırır. Girişim öncesi veya süresinde Diazem ampul İ.V. veya İ.M. kullanılabilir. Hastanın işbirliğini temin eder. Epileptik hastaların premedikasyonunda ve ameliyatında anti-konvulsif etkisi ile çok yararlıdır. İ.V. enjeksiyon nadir de olsa solunum depresyonu 11

yapabileceğinden tercihen her imkanın bulunduğu ameliyathane veya derlenme odalarında uygulanmalıdır ( 24 ). Kas spazmı çözücü özelliği vardır. Bu nedenle kırık vaka premedikasyon ve anestezisinde etkilidir. Ayrıca konvulsiyon tedavisinde başarı ile kullanılır. İ.V. enjeksiyonlar yavaş uygulanmalı İ.M. enjeksiyonlar ise derine yapılmalıdır. Bunların dışında Largactil, Phenergan, Librium ve benzerleri gibi trankilizanlar premedikasyonda kullanılabilen ilaçlardandırlar ( 24 ). 3.2.4. Analjezikler Morfin: Morfin solunum, sinir, sindirim sistemi üzerine tesir eder. En önemli tesiri kuvvetli analjezik oluşudur. Solunum ve öksürük merkezleri üzerine depresif, kusma merkezini ise uyaran bir tesiri vardır. Solunum sayısı ve dakika solunum hacmi azalır. Kalp üzerine tesiri yoktur. Cilt altına verildiğinde solunum tesiri yarım saat sonra, analjezik tesiri 1 saat sonra başlar. İ.M. verildiğinde tesirini bu sürelerin yarısında görülür. Morfin yetişkinlerde ameliyattan 45 60 dakika önce 10 mg dozda intramusküler verilmelidir. Küçüklerde 4 yaşından itibaren küçük dozlarda kullanılabilir (17). Morfin ayrıca İ.V. seruma bağlı titremelerde 10 cc. serum ile sulandırılarak damardan 1 er ml. aralıklarla verilirse titremelere engel olur. Dolantin, Pethidin: Sentetik bir analjeziktir. Analjezik tesiri morfinden 10 defa zayıftır. Bu sebeple morfinle aynı tesiri elde etmek için kullanılan doz 100 mg. dır. Solunum depresyonu daha azdır. Spazm çözücü etkisi vardır. 12

Yaşlılarda astımlılarda, safra yolları ve üriner sistem taşlarında tercih edilmelidir. Diğer Analjezikler: Jetrium ve Fentanil yerine göre premedikasyonda kullanılabilir. Ancak Dolantin ve Morfine üstünlüğü yoktur. Devalgine, Novalgine hafif analjezikler ağır ve yaşlı hastalarda sezaryende kullanır (24). 3.2.5. Antikolinerjikler Atropin Salya ifrazını azaltmak ve parasempatik olan vagus sinirinin tesirini zayıflatmak için kullanılır. Yetişkinlerde ameliyattan 1 saat önce morfinle birlikte, 0,5 mg. verilir. Vaktinde ve yeterli miktarda verilmeyen hastalarda salya ifrazatı fazla olacağından hava yollarını açık tutmakta ve indüksiyonda zorluk çekilebilir. Özellikle açık ether ve ethil klorür indüksiyonu yapılacak hastalarda salya ifrazatı daha da artacağından Atropinin vaktinde ve yüksek dozda yapılmasına önem verilmelidir. Nabız sayısını dakikada 20 30 kadr artırır. Anestezide kullanılan bazı ilaçlar vagotoniktir. Yani bradikardi yaparlar. Halothan, Pentothal, Jetrium, Suksinil kolin gibi bradikardi meydana getiren ilaçların bu esirini Atropin önler. Göz bebeklerinde Midriyaziz yani büyüme yapar. Taşikardi ve yüksek ateşli hastalarda dikkatli kullanılmalıdır ( 24 ). Glikopirrolat ve Skopolamin premedikasyonda kullanılan diğer antikolinerjiklerdir ( 17 ). 13

4. GENEL ANESTEZİ UYGULAMA YÖNTEMLERİ VE ANESTEZİKLER 4.1. Genel Anestezi Uygulama yöntemleri 1- İnhalasyon Anestezisi 2- İntravenöz Anestezi 3- Rektal Anestezi 4- İntramuskuler Anestezi 5- Elektro Anestezi ( 5 ). 4.1.1. İnhalasyon Anestezisi Anesteziklerin solunum yolu ile verilerek uygulanan anestezi yöntemidir. Burada gaz narkotikler veya volatil anestetik ajanlar kullanılır. Volatil ajanlar, mayi anestetikler olup, kullanırken buharlaştırılırlar ve buharlar solunum yolu ile kana karışarak anestezi meydana getirirler. Bu ajanların başlıcaları; ether, ethil klorür, halothan, pentrane. Ethrane, kloroform, vinethen dir. Gaz anestetiklerin başlıcaları; azot protoksit, siklopropan ve ethilendir. Bu gazlar yüksek basınç altında ve sıvı halinde tüplerde saklanır. İnhalasyon anestezisinde çeşitli teknikler kullanılır. Bunlar; 14

- Açık Damla Tekniği - İnsuflasyon Tekniği - Ayre nin T Parçası Sistemi - Geri Solumasız Valvleri İçeren Sistemler - Yarı Kapalı Teknik - Kapalı Teknik dir ( 5 ). 4.1.1.1. İnhalasyon Anestezisinde Kullanılan Anestezikler: 4.1.1.1.1. Volatil Sıvı Anestezikler a. Kloroform: Berrak, hoş kokulu bir sıvıdır. Buharı havadan daha ağırdır. Kloroformun hepatotoksisitesi, vücuttaki değişim sırasında oksidasyonla triklorometil köküne dönüşmesinden kaynaklanır. Triklorometil, belirli bir konsantrasyona ulaştığında zararlı bir etki oluşturan serbest bir köktür ( 24 ). b. Dietil Ether: Renksiz, uçucu bir sıvıdır. Buharı havadan 2,5 kez ağırdır. Sıvı, %3 Alkol içerir ve oksidasyonun geciktirilmesi için bakır kaplı, ağzı sıkıca kapatılmış metal kaplarda saklanır. Buhar alveollerden kana doğru süratle absorbe edilir ve beyne taşınır. Burada lipoid doku tarafından tutulur. Dietil etherin % 85 i akciğerler ve geri kalanı cilt, idrar ve sekresyonlar aracılığı ile atılır. Dietil ether anestezisi sırasında endojen katekolamin serbestleşmesi söz 15

konusudur ve uygulama sırasında gözlenen kardiyovasküler stabilite buna bağlıdır. Dietil ether emin bir anestezik madde olarak kabul edilebilir ( 24 ). c. Etil Klorid: Ether gibi kokan berrak bir sıvıdır. Kaynama noktası oda ısısının altında olup 12,5 santigrad derecedir. Buharı havadan ağırdır. Süratli indüksiyon ve derlenme sağlar, uygulanışı ve kontrolü kolaydır. Donma yolu ile lokal anestezi sağlar ( 24 ). d. Halothan: 2-bromo-2-kloro-1,1,1-trifloroetan. İlk kullanılmaya başlandığı yıllarda moleküler stabilitesi, etkinliği, kontrolünün kolaylığı nedeniyle hızla yaygınlaşmış ve 20-30 yıl boyunca en çok kullanılan inhalasyon anesteziği olmuştur. Vücuda giren halotanın % 60-80'i 24 saat içinde solunum yolu ile atılır. Geri kalan kısmı oksidatif metabolizmaya uğrar ve idrarla atılır ( 12, 16, 17 ). Halotanın indüksiyonunun hızlı ve rahat olması, solunum yolunu irrite etmemesi, bronşları genişletmesi, vazodilatasyon yapması ve uyanmanın hızlı olması gibi üstünlükleri yanında; potent bir ajan olması nedeniyle aşırı doz olasılıgı, analjezik etkisinin olmaması, uterusta gevşeme ve postpartum (dogumdan sonra 2-3 günlük periyodu), kanamayı arttırma, hipotansiyon, katekolaminlerle birlikte aritmi olasılığının artması, postoperatif titreme ve az da olsa karaciğer toksisitesi gibi sakıncaları vardır. Tek basına veya diğer ajanlarla 16

kombine olarak verilebilir. Anestezi indüksiyonu için %1-4, idamesi için ise %0,5-2,0 konsantrasyonda uygulanmaktadır ( 12, 16, 17 ). e. Metoksifluran: Kendine özgü bir meyve kokusu olan berrak, renksiz bir sıvıdır. En güçlü ve uçuculuğu en az olan inhalasyon anesteziğidir. Bu anesteziden sonra bazı hastalarda solgun bir renk ve derlenme döneminde uzayan bir uyuklama hali görülür. Az sayıda hasta cerrahi girişim sonrasında baş ağrısından yakınır; bazıları ise kokusundan hoşlanmadıklarını ifade ederler. Metoksifluranın vücuttaki metabolik değişimi sonunda iki önemli metabolik ürün olarak florid ve oksalik asit oluşur. Bunların böbrek üzerine toksik etkileri olasıdır. Diğer metabolik ürünler; karbondioksit, dikloroasetikasit ve metoksifluoroasetikasittir. Metabolitler 10 gün içinde idrarla atılır ( 5, 24 ). f. Enfluran: Berrak, reksiz, ethere benzeyen hoş bir kokusu olan stabil bir volatil sıvıdır. Güçlü bir inhalasyon anesteziğidir. Anestezik gücü halothanınkinin yarısı kadardır. Fiziksel, farmakolojik ve klinik özellikleri halathona benzer.%2.5-8.5 oranında oksidatif yolla metabolize olur. Açığa çıkan florür miktarı; halotan ve izofluran ile ortaya çıkan florür miktarının 10 katıdır. Bu miktar, renal hasara neden olabilecek düzeyin (50 mmol/l) altındadır. Anestezi indüksiyonu için %2-5, idamesi için ise %1,5-3,0 konsantrasyonda uygulanmaktadır (12, 17). 17

g. İzofluran: Enfluranın izomeridir. (1-klorür-2,2,2- trifluoroetildifluorometil eter). Uyuma ve uyanma, halotan ve enflurandan hızlıdır. Bu ajanın en önemli sakıncası maliyetinin yüksekliğidir. Sadece % 0,2'si metabolize olur. Anestezi indüksiyonu için %1-4, idamesi için ise %0,8-2 konsantrasyonda uygulanmaktadır ( 17 ). 4.1.1.1.2. Gaz Anestezikler a. Siklopropan: Renksiz, hoş kokulu, güçlü bir gaz anesteziktir. Turuncu renkte metal tüpler içinde basınç altında sıvı halde bulunur. Havadan 1,5 kez daha ağırdır. Süratli indüksiyon ve hızlı derlenme sağlar. İrritasyon ve sekresyona neden olmaz. Riskli hastalarda kullanılması uygundur ( 24 ). b. Ethilen: Anestezik özellikleri yönünden azot protoksite benzer. Bu gazın anestezik gücü azot protoksitinkinden biraz daha fazladır ve onunla aynı konsantrasyonda verilmelidir. Havadan daha hafiftir. Patlayıcı özelliği ve hoş olmayan kokusu nedeniyle hiçbir zaman fazla ilgi görmemiştir ( 5 ). c. Azot Protoksit (Nitrous Okside): Anestezik gücü en düşük gaz olan azot protoksit en sık kullanılan inhalasyon anesteziğidir. Anestezide kullanılan yegane inorganik gazdır ( 20 ). Basınç altında sıvılaştırılmış haldedir ve ayırt edilebilmesi için mavi renkli çelik tüplere konur. Tüpten çıkınca tekrar gaz hale döner. Renksiz ve tatsız olan gazın hafif ve hoş kokusu vardır. Sıvı azot protoksitin buharlaşması için gerekli olan ısı, tüp yüzeyi ve onu çevreleyen atmosfer havasından 18

alındığından, tüp soğur ve ince bir buz tabakası oluşabilir. Azot protoksit havadan 1,5 kat daha ağırdır ( 12 ). Genel anestezi uygulamalarında N2O diğer IV veya inhalasyon ajanlarıyla birlikte uygulanmaktadır. N2O, kontrollü bilinçsizlik durumu oluşturmak için primer olarak uygulanan anestezik ajanların etkilerini arttırmaktadır. Alveol membranını süratle geçer. Azot protoksit, hemoglobin ile birleşmez; plazma içinde erimiş halde vücudu dolaşır. Büyük bir kısmı 2 3 dakika içinde değişmemiş halde akciğerlerden atılır, küçük bir bölümü ise cilt yolu ile vücudu terk eder. Genel anestezi indüksiyonunda %75 ve anestezi idamesinde %50-70 N2O uygulanmaktadır ( 12 ). 4.1.2. İntravenöz Anestezi Bir damar yolu bulunduktan sonra intravenöz anestezi hasta için en rahat ve uygulama olarak da en kolay ve en emin anestezi uygulama şeklidir. Hasta 20 30 saniye gibi kısa bir zamanda uyur. Eğer basınçlı oksijen verme ve entübasyon imkanı yoksa uygulamamak gerekir. İntravenöz anestezik ajanlar, genellikle anestezi indüksiyonunda bazen de idamesinde uygulanan ilaçlardır. Barbitüratlar (Tiyopental Sodyum, Metohekzital) ve benzodiazepinler, intravenöz indüksiyon ajanları arasında en çok kullanılan ajanlardır ( 17 ). a. Barbitüratlar: İntravenöz anestezide yaygın olarak kullanılmaktadır. Doza bağlı olarak santral sinir sistemi ve solunum sistemini deprese 19

ederler. Serebral oksijen tüketimini azaltırlar. Hızlı ve yüksek dozlarda uygulandıgında apneye yol açarlar. İntravenöz indüksiyonda en çok tiyopental sodyum ve metohekzital kullanılmaktadır ( 17 ). 4.1.3. Rektal Anestezi Daha çok damarı bulunmayan, anksiyeteli, küçük çocuklarda uygulanır. Önceleri bugünkü potent ve iyi doze edilen halothan ve etran gibi inhalasyon anestezikleri yokyu ve genel anestezi ether, kloroform ve etilklorür gibi inhalasyon anestezikleri ile yapılırdı. Hem anestezi uygulaması zor olur, hem de pek çok komplikasyonlar olurdu. Ayrıca bugün çok kullanılan kelebek iğneleri yoktu ve özellikle çocukta rektal anestezi tercih edilirdi. Artık bugün fazla uygulama alanı bulunmaz. Rektuma nelaton sondası 10 cm. kadar sokulur ve % 10 luk pentothal solüsyonundan kg başına 30 mg hesabı ile verilir. Solüsyon verildikten sonra hastanın kontrol altında kalması gerekir. Zira pentothalin çabuk rezorbe olup, bir solunum depresyonu meydana getirme tehlikesi vardır ( 24 ). 4.1.4. İntramuskuler Anestezi İntramuskuler anestezik ajanların etkisi ile gelisen katalepsi, hafif sedasyon, amnezi ve analjezi ile karakterize tabloya dissosiyatif anestezi adı verilir ( 12 ). 20

a. Ketamin: Ketamin yağda eriyebilen bir fensiklidin türevidir. Özellikle çocuklarda indüksiyon ajanı olarak kullanılmaktadır ( 17 ). İskeletsel kasları ilgilendirmeyen kısa süreli cerrahi girişimler ve teşhis amacı ile genel anestezik ajan olarak kullanılmaktadır ( 12 ). İyi bir hipnotik ve güçlü bir analjezik ajandır. Hastalar hallüsinasyonlar görür ve amaçsız hareketler yaparlar, gözler açıktır ve nistagmus meydana gelir. Deliryum, konfüzyon, korku, salivasyonda artış, ketaminin en sık görülen yan etkilerindendir ( 9,10,17 ). 4.1.5. Elektro Anestezi Elektrik akım uygulayarak ve santral sinir sistemi dokularında depolarizasyon meydana getirerek anestezinin sağlanmasıdır. Bu anestezi de 2 tip elektrik akımı kullanılır. 1. Alternatif Akım 2. Direkt Akım Elektrotlar okulo oksipital veya bitemporala konarak elektrik akımı zamanla artırılır. Akım şiddetine göre; 1- Uyku Fazı 2- Anestezik Fazı 3- Derin Cilt Anestezisi Fazı 4- Derin Doku Anestezisi Fazı Uyku fazında EEG de düşük frekans ve yüksek aöplitüdlü delta ritmi görülür. Bilinç kaybı ile iskelet kaslarının tonüsü artar. Hatta bazen tonik ve klonik kasılmalar ortaya çıkar. Larengospazm görülebilir. Salya ve gözyaşı sekresyonu artar, terleme olur. Taşikardi, aritmiler ve ekstra sistoller 21

görülebilir. Hafif tansiyon yükselmesi olur, bu plazma katekolaminlerinin ve kortikosteroidlerin artmasına bağlıdır. 3. fazda solunum hızı ve derinliği azalır, hatta solunum depresyonu olabilir ( 24 ). Ameliyatın sona ermesi ile elektrik akımı kesilir ve hastanın 2 3 dakika içinde uyanma belirtileri ve tüpe reaksiyon gösterdiği görülür. Elektro anestezi henüz büyük bir kullanma sahası bulamamıştır ( 5 ). 22

5. GENEL ANESTEZİ EVRELERİ 5.1. Uygulama Yönünden Genel Anestezi Evreleri Uygulama yönünden genel anestezi evreleri; başlangıç, anestezinin devamı ve ayılma olmak üzere 3 grupta toplanabilir. ( 7, 8, 24 ). 5.1.1. Başlangıç (İndüksiyon) Evresi Hastanın anımsayabileceği tek safha olduğu için, anestezik madde mümkün olduğunca rahat ve hoşa gidecek şekilde verilmelidir. Başlangıç evresi olayın psikolojik yönü yanında solunum sistemi ve kardiyovasküler sistemde akut ve dramatik değişikliklerin meydana geldiği safha olması sebebiyle önemlidir ( 8 ). Anestezi başlangıcı intravenöz, inhalasyon, intramuskuler ve rektal yol ile sağlanabilir ( 8 ). a) İntravenöz Yol ile Başlangıç; En yaygın uygulama olup bir intravenöz preparat ile hızlı ve rahat bir anestezi başlangıcı sağlayıp daha sonra inhalasyon anestezisine geçmektir( 8 ). 23

b) İnhalasyon Yolu ile Başlangıç; Küçük çocuklarda çok yaşlı yada damar yolunun bulmanın güç olduğu hastalarda anesteziye doğrudan inhalasyon yolu ile başlangıç yapılabilir. İnhalasyon başlangıcının soluk tutma, laringeal spazm ve tükrük sekresyonunda artma gibi sakıncaları vardır. ( 2, 7, 8, 24 ). c) İntramuskuler Yol ile Başlangıç; Çocuklarda intravenöz yol bulmanın zor olduğu durumlarda kullanılabilir ( 8 ). d) Rektal Yol ile Başlangıç; Çok az kullanılmaktadır. Daha çok çocuklarda anestezi öncesi veya bazı diagnostik girişimlerde yüzeysel anestezi sağlamak için barbitüratlar verilebilir ( 8 ). 5.1.2. Anestezinin Devamı (İdame ) Evresi Anestezi başlangıcından sonra, anestezinin operatif müdahale boyunca ve bu girişimin gerektirdiği derinlikte, belirli bir düzeyde sürdürüldüğü safhadır. Anestezinin devamında günümüzde en yaygın uygulama şekli nitrözoksit-oksijen karışımına düşük yoğunlukta bir inhalasyon anesteziği eklenerek yapılmaktadır. Endotrakeal entübasyon gerekiyorsa, kas gevşetici preparatlar kullanılarak anestezinin devamı evresinde uygulanabilir. ( 8 ). 5.1.3. Anestezinin Sonlandırılması ve Ayılma Safhası Anesteziden ayılma, kullanılan yönteme, anestezi süresine verilen preparata ve hastanın durumuna göre değişebilir ( 8 ). 24

5.2. Anestezi Derinliği Yönünden Genel Anestezi Evreleri Anestezik ajanların santral sinir sisteminde meydana getirdikleri depresyon düzeyine göre anestezi derinliği safhalarını önceleri Guedel klasifiye etmiş daha sonra bu klasifikasyonu bir pedodontist olan G. J. Roberts 1983 Şekil (I) deki gibi modifiye etmiştir ( 8, 13, 20 ). Şekil I: C.J.Roberts in anestezi derinlik şeması ( 3 ). Anestezi safhalarını inceleyecek olursak; Safha 1 (Analjezi): Hafıza kaybı, psikomotor fonksiyonların kaybı ve oriyantasyon bozukluğu ortaya çıkar. Hastanın ağrı eşiği yükselmiştir, minör cerrahi girişimleri tolere edebilir. Önceleri hasta uyanıktır. Anestezi derinleştikçe bilinç kaybı başlar ve 2. safhaya geçilir ( 8, 20 ). 25

Şekil I de görüldüğü gibi analjezi safhası 3 plandan meydana gelmiştir. Plan I de hasta tümüyle uyanık ve bir miktar rahatlamıştır. Plan II de rahatlama artmış, biraz uykulu ve uyaranlara karşı tepkileri zayıflamıştır. Plan III de hastanın uyku hali artmış, sözlü iletişim kaybedilmeye başlanmış ve artık hasta ağzını istemli olarak açık tutmada zorlanmaya başlamıştır. Bu da bilincin kaybolmaya başladığını gösteren bulgudur ( 20 ). Safha 2 (Eksitasyon): Bu safhada solunum düzensizliği meydana gelir. Hastaya yapılacak herhangi bir uyarı ani reaksiyonlara yol açabilir. Laringeal reflekslerin etkilenmesi ile hastanın kusmuk ve mide salgılarını aspire etme riski ortaya çıkar. Bu nedenle bu safha en hızlı şekilde atlatılmalıdır ( 8, 20 ). Safha 3 (Cerrahi Anestezi): Bu safhada solunum bir düzen içerisinde seyrederken birden kesik kesik soluma şekline döner. Hasta ağrılı cerrahi girişimleri kaldırabilir. Bu safha Şekil I den de anlaşıldığı üzere 4 ayrı bölümden oluşmuştur ( 8, 13, 20 ). Plan I de hasta uyur, kirpik ve yutkunma refleksleri kaybolmuştur. Gözler eksantrik ve sabittir. Pupillalar normale göre dardır. Solunum düzenli bazen biraz yavaştır. Kas gevşemesi yoktur ( 7 ). Plan 2 de ise orta beynin hakimiyeti vardır. Hasta daha derin uyur. Başlangıçta konjuktiva, ortalara doğru kornea refleksi kaybolur. Dar olan pupilla yavaş yavaş genişlemeye başlar. Solunum düzenli, derin abdominal ve zayıf, torakaldir. Kas gevşemesi olur ve periton refleksi kaybolur. Batın ameliyatları rahatlıkla yapılabilir ( 7 ). 26

Plan 3 de orta beynin orta derecede depresyonu vardır. Solunum depresyona uğrar. Pupillalar genişlemiştir. Gözyaşı ve salya salgısı azalır. Glottis refleksi yok olur ( 7 ). Plan 4 de trokal solunum durur. Pupillalar ileri derecede genişlemiştir. Hasta bu devreye hiçbir zaman sokulmamalıdır ( 7 ). Safha 4 (Respituar Paralizi): Kontrolsüz yapılan anestezik müdehale sonunda ortaya çıkar. Diyaframın felci ile karakterize, apne ile devam eden ve ölümle sonuçlanan komplikasyonlar zinciridir. Klinik uygulama açısından anlamı yoktur ( 7, 8, 19, 20 ). 27

6. AMBULATUAR OLARAK GENEL ANESTEZİ ALTINDA DENTAL TEDAVİLERİ YAPILACAK HASTALARSA PREOPERATİF, OPERATİF VE POSTOPERATİF HOSPİLATİZASYONKOŞULLARI: Genel anestezi verilecek hasta ile ilgili detaylı bir anamnez alınır ve diş hekimliği açısından muayenesi yapılır. Genel sistemik değerlendirmelerin ve fizik muayenenin yapılması amacıyla ilgili konsültan hekimlere operasyondan önce başvurulur. Konsültasyon öncesi hastanın; hemoglobin, hematokrit, lökosit ve kanama pıhtılaşma zamanına ait kan tetkikleri yaptırılır ( 17,18,8 ). Yetişkin hastanın kendisine çocuk hastanın anne ve babasına operasyon öncesinde ve sonrasında uyulacak hususlar yazılı olarak verilir. Özellikle operasyondan 6 saat öncesinden başlamak suretiyle hastanın hiçbir şey yememesi ve içmemesi sağlanır ( 1, 7, 14, 26 ). Operasyon öncesinde unutulmaması gereken medikolegal zorunluluğu olan bir işlem de hastaya, çocuk hasta ise ebeveynlerine operasyon esnasında doğabilecek anestezi ve cerrahi komplikasyonların bilincinde olduklarına dair izin belgesinin imzalatılmasıdır ( 20, 26 ). Operasyon günü yarım saat öncesinden müdahale edecek ekip operasyon salonunda hazır bulunmalıdır. Bundaki amaç çocuğun müdahale öncesinde, genel anestezi uygulamasından önce aç olup olmadığının kontrolü, premedikasyon düşünülmüş ise bu uygulamanın yapılıp yapılmadığının saptanması ve son olarak fizik bakısının yapılmasıdır ( 20 ). 28

Operasyon salonunun araç ve gereçlerinin hazırlanmasında olabildiğince steril çalışılır. Steril olan aletlerin steril örtüler üzerine yerleştirilmesi gerekir ( 20, 26 ). Restoratif amaçlı dental müdahalelerde geçerli olan temiz teknik ya da modifiye steril teknik olarak adlandırılan yöntem genel anestezi altındaki benzer dental uygulamalar için de geçerlidir ( 26 ). Ancak restoratif dental girişimlerde de hekim ve yardımcı asistanı, hastane ortamlarında ortaya çıkma olasılığı bulunan çapraz enfeksiyon riskine karşı, steril eldiven ve maske ile çalışılmalıdır. Hasta steril örtülerle izole edilmelidir. Bunda amaç temiz bir çalışma sahası oluşturmanın yanında hastanın vücut ısısının kaybını önlemektir ( 20, 26 ) Genel anestezi altındaki intraoral cerrahi müdahalelerde ise cerrahi el dezenfeksiyonu, steril giysiler, steril eldiven, maske ve kep kullanılmalıdır ( 20, 26). Dental müdahale ekibi 1 dişhekimi, 2 yardımcı asistandan oluşmalıdır. Birinci asistan müdahale esnasında yardımcı olurken, 2. asistan da gerekli aletleri verme, dolgu malzemelerini hazırlama gibi işleri yürütmelidir. Genel anestezi altında çalışan dental ekip süratli ve kaliteli çalışmalıdır ( 20 ). Genel anestezi verilen pediatrik dental olgularda nazotrakeal entübasyon, oral kavitede çalışan dişhekimlerince tercih edilmesine karşın nazofarinkste kanamaya bağlı ödem meydana getirebilir. Bu nedenle oral yol ile entübasyon daha öncelikli düşünülmelidir ( 2, 14, 20 ). Oral entübasyon yapılmış ağızda tüp öncelikle sağ veya sol ağız komissürüne bir bant ile sabitlenir. Serbest olan tarafta alt ve üst çene kadranlarında gerekli dental girişimler yapıldıktan sonra tüpün, tedavinin 29

tamamlandığı tarafa sabitlenmesi ile karşı tarafın dental işlemleri de tamamlanır. Tüm bu işlemler esnasında ağız içi aspirasyon cihazı hazır bulundurulmalıdır ( 20 ). Genel anestezi müdahalesinde intravenöz indüksiyonun sağlanması, entübasyon yapılması, tüpün stabilizasyonu, gerekli monitörizasyon cihazlarının fonksiyona geçirilmesi gibi işlerden anestezistler birinci derecede sorumludurlar ( 8, 25 ). Genel anestezi altında dental müdahale yapan diş hekimi işlemlerini tamamlamadan en az 5 dk öncesinden anestezisti bundan haberdar etmelidir. Ağız içi müdahalenin bitmesini takiben ve hasta ekstübe edilmeden oral kavitede bulunan tükürük, kan, debris vs. tümüyle aspire edilir. Bu işlemlerden de birinci derecede anestezist sorumludur. Eğer endotrakeal entübasyon yapıldıysa hasta ekstübe edilirken orofarinks veya nazofarinkste herhangi bir kanama olup olmadığı kontrol edilmelidir ( 13, 20 ). Hasta ekstübe edildikten sonra uyandırılır ancak tam olarak kendine gelmesi tüm monitörizasyon koşullarının da bulunduğu derlenme odasında izlenmelidir. Bu amaçla hasta anestezist ve dişhekiminin refaketinde derlenme odasına getirilir ( 13, 20 ). Postoperatif olarak hastanın vital bulguları her 15 dakikada bir kontrol edilir. Vital bulgular stabil duruma gelene kadar hastaya intravenöz yoldan sıvı verilmesine devam edilir. Hastadan diş çekimi yapıldıysa hemostaz durumu kontrol altında tutulur. Olguların gereksinimlerine göre reçeteleri düzenlenir. Hasta yakınlarına operasyon ve hastanın durumu hakkında bilgi verilir, operasyondan sonra dikkat edilecek hususlar ve talimatlar belirtilir, olası komplikasyonlar için diş 30

hekiminin telefon numarası verilir. Vital bulguları stabil hale gelen ve tümüyle normale dönen hasta refakati eşliğinde taburcu edilir ( 13, 14, 20 ). 31

7. GENEL ANESTEZİ KOMPLİKASYONLARI Bunlar 3 grup halinde incelenebilir; 1- Anesteziye girişte görülen komplikasyonlar. 2- Anestezi sırasında görülen komplikasyonlar. 3- Anesteziden sonra görülen komplikasyonlar. Yani post operatif devredeki komplikasyonlar ( 24 ). 7.1. Anesteziye Girişte Görülen Komplikasyonlar 7.1.1. Öksürük, Solunumu Tutma ve Larinjial Spazm Anestezi başlangıcında irritan inhalasyon anestetiklerinin aniden çok fazla verilmesi ile oldukça sık görülür ( 24 ). 7.1.2. Hava Yolunun Tıkanması Eğer çene ve maske iyi tutulmazsa havanın serbestçe akciğerlere gitmesi sağlanamaz. Hasta yüzeysel anestezide iken ağza air way konulmamalıdır. Aksi takdirde öğürme ve kusma görülebilir ( 24 ). 32

7.1.3 Kusma Anestezi başlangıcının tehlikeli komplikasyonudur. Derhal baş aşağı getirilmeli ve aspirasyon yapılmalıdır ( 5, 24 ) 7.2. Anestezi Sırasında Görülen Komplikasyonlar 7.2.1. Solunumu İlgilendiren Komplikasyonlar Spontan solunumlu anestezi sırasında ya balonda hareketsizlik veya solunum amplitüt ve frekansında bozukluk görülebilir. Bunun iki sebebi vardır; a- Solunum depresyonu Periferik veya merkezi olabilir. Damar içi veya solunum yolu ile alınan anestetiklerin yüksek dozu, ağır premedikasyon merkezi solunum depresyonu yapabilir. Bazı kas gevşeticileri, spinal ve epidural gibi bölgesel anesteziler, kuvvetli anestetik ilaçlar periferik solunum deprestonuna sebep olabilirler ( 5, 8, 24 ). b- Solunum yolu tıkanması Çeşitli sebeplerden ileri gelebilir. 33

- Anestezi cihaz ve aletleri ile ilgili olanlar: Tüplerin bükülmesi ve tıkanması, manşetin aşırı şişirilmesi, solunumu kısıtlayacak pozisyonlar hastaya havanın gitmesine engel olur. - Dilin durumu: Anestezi sırasında solunum yolunun çalışmamasının en genel sebebidir. Kas gevşeticileri ile bu kasılmalar kaldırılmalıdır. - Yabancı cisimle trakea ve ana bronşların tıkanması. - Bronko spazm: Bronş kasılması bir çok sebeple olursa da astımlı ve bronşitli hastalarda daha sık görülebilir. - Yetersiz ventilasyon: Anestezi sırasında hastaya yetersiz solunum yaptırılması, karbondioksit birikmesine ve hipoksiye yol açar ( 8, 18, 24 ). 7.2.2. Kalp ve Dolaşımı İlgilendiren Komplikasyonlar - Hipotansiyon Anestezi sırasında tansiyon arteriyel düşüklüğü bir çok sebebe dayanır. Bunlardan bazıları vazomotormerkezin merkezi depresyonu, kalp adelesinin inhibisyonu, kanmiktarının azalması, bazı premedikasyon ilaçları, ameliyatın yeri ve hastanın pozisyonudur ( 7, 23 ). - Hipertansiyon Hastaya yeterli solunum yaptırılmazsa meydana gelen karbondioksit birikmesi ve hipoksi tansiyon arteriyeli yüksektir. Hipertansiyona sebep 34

olan bir diğer durum hastanın yüzeysel anestezide olması ve ağrı duymasıdır. Kullanılan bazı ilaçlar da anestezi başlangıcında tansiyon yükselmesine neden olabilir. Ketalar ile anestezi girişiminde sık olmakla beraber bazen fentanil ve jetrium da tansiyon yükselmesine neden olmaktadır. Yüksek tansiyon uzun süre devam ederse yaşlılarda kalbi yorabilir ( 8, 18,24 ). - Taşikardi Nabız sayısında artma anestezide kullanılan atropin, flaxedil v.s. ilaçlara bağlı olduğu gibi, kanama, yetersiz ventilasyon ve kifayetsiz analjezide de görülebilir( 8 ). - Bradikardi Anestezi sırasında nabız sayısında azalma, kullanılan ilaçlara bağlı olabilir. Bazı kas gevşeticileri, halothan, siklopropan gibi inhalasyon anestetikleri nabız sayısını azaltırlar. Refleks olarak bazı organların çekilmesi veya baskısı ile de oluşabilir. Anestezi süresince bradikardi, taşikardiden daha tehlikelidir. Nabız sayısı 60 ın altına düşünce mutlaka atropinle düzeltilmeli ve anestetik ajana bağlı ise ajanın yoğunluğu azaltılmalıdır ( 8, 24 ). - Kalbe bağlı aritmiler 35

Anestezi sırasında meydana gelen ritim bozuklukları halothan, siklopropan, kloroform v.s. anesetiklere bağlı olduğu gibi, karbondioksit birikmesi ve oksijensizlik de bu durumu yaratabilir ( 8 ). - Kalp durmaları: Ani veya zamanla ortaya çıkabilir ( 8 ). 7.2.3. Sindirim Sistemi Komplikasyonları Anestezi sırasında en önemli komplikasyon kusmadır. Bu nedenle dolu mideli hastalarda yapılacak şey, lokal anesteziyi tercih etmek, bu mümkün değilse hastayı uyutur uyutmaz manşetli endotrakeal tüp yerleştirmektir ( 7, 25 ). 7.2.4. Habis Hipertermi Son derece nadir olan bu komplikasyon % 70 ölümle sonuçlanır. Etyolojisi henüz aydınlanmamıştır. Hastalarda artan bir kas tonusu ve yüksek ateş görülür. Adale sertliği anestezi süresince devam eder. Kas gevşeticileri nispeten etkisiz kalır. Ateş aniden 40 41 santigrad dereceye çıkar ve hasta süratle kötüleşir. Nabız süratli ve zayıf, solunum süratli, yüzeysel ve düzensizdir. Tansiyon arteriyel düşer ölüm genellikle kalp durmasıyla olur ( 7, 22, 25 ). 36

7.2.5. Hava Embolisi Damar içine bol ve ani olarak hava girmesi ile olur. Venalardan giren hava sağ kalbe, oradan akciğere gider, pulmoner arterde tıkanma yapar. Ani siyanoz hipotansiyon, boyun damarları şişmesi, taşikardi, anormal ve süratli solunum ve bunu takiben kalp yetersizliği ve ölüm meydana gelir ( 7, 25 ). 7.2.6. Anestezi Sırasında Terleme Yüzeysel veya derin anestezide hastalarda terleme görülebilir. Terlemenin meydana gelmesinde etkili olabilecek faktörler aşağıda belirtilmiştir ( 25 ). - Ameliyathane sıcaklığı: Aktif olarak hastanın ısısını yükseltir ve terlemeye sebep olur. Bilinçli hasta homeotermiktir. Yani çevresindeki sıcaklık değişmeleri ile ilgisiz olarak vücut ısısını sabit tutar. Anestezi edilmiş hasta ise poikiloterm olur. Yani sürüngenler gibi çevresindeki ısıyı alma eğilimindedir. Anestez, vücudun normal ısı düzenleme mekanizmasının duraklamaya uğratır. Vücut boşlukları açıldığında, ortalama ameliyathane ısısı hasta sıcaklığının altında ise anestezi sırasında vücut ısısı 1 santigrad derece düşer. Ameliyat lambasının sıcaklığının hastaya etki edeceği unutulmamalıdır. - Hastanın giyimi: Kalın yün giyim, çoraplar, ameliyathane örtüleri ve lastik çarşaflar hastayı terletir. - İç organ uyarılmaları 37

- Diğer faktörler: Hipoksi, karbondioksit birikimi ile ilgili terleme olabilir ( 7, 25 ). 7.3. Anesteziden Sonra Görülen Komplikasyonlar 7.3.1. Akciğer Komplikasyonları Bütün operasyonların ortalama % 5 inde batın ameliyatlarında ise % 10 vakada akciğer komplikasyonları görülür. Post operatif ölüm vakalarının % 13 ü akciğer komplikasyonlarındandır. Bunların sebebi genellikle ağrı dolayısıyla hastaların öksürük bronşlarındaki ifrazatı dışarı atamamasındandır ( 7, 8, 24 ). Genellikle görülebilen akciğer komplikasyonları şunlardır; a. Basit Bronşit b. Atelektazi c. Bronkopnömoni d. Aspirasyon Pnömonisi e. Akciğer Embolisi Atelektazi: Akciğerin bir lobunun veya tamamının kollebe olması yani sönmesi halidir. Hafif hallerde hiç belirti vermeyebilir. En çok görülen akciğer komplikasyonudur. Akciğer filmi ile teşhis edilir ( 7, 8 ). Akciğer Pnömonisi: Ağır seyreder. Mide ve safra ifrazının bol miktarda akciğerlere aspire edilmesi ile olur. Siyanoz ağırdır, oksijen vermekle dahi 38

düzelmez, taşikardi ve süratli solunum vardır. Hipotansiyon ve akciğer ödemi gelişebilir ( 7 ). Akciğer Embolisi: Genellikle ayak ve pelvis damarlarındaki bir trombüsün akciğerlere gelmesi ile olur. Ameliyattan sonra ikinci haftada ağır ve şiddetli bir göğüs ağrısı ile kendini gösterir. Yaşlılarda ve kalp hastalarında meydana gelir. Ameliyat bitiminde solunumu deprese olmuş hastalarda ve yan pozisyonda ameliyat olanlarda komplikasyon oranı yüksektir. Post operatif devrede, hastalar derin soluk almaya ve öksürmeye teşvik edilir. Yatak içinde erken hareket ettirmek faydalıdır ( 7, 8, 24 ). 7.3.2. Sindirim Sistemi Komplikasyonları Kusma Genel anesteziden sonra % 1-20 vakada görülür. Kullanılan anestezik ajan ve anestezi tekniği, hastanın yaşı, tipi ve cinsi, ameliyatın yeri midenin durumu ve opium devireleri ( morfin vs. ) kusma üzerine etki yapar. Kloroform, ether, siklopropan, trilen nispeten fazla kusmaya neden olurlar. Hipokside ve uzun süreli ameliyatlarda kusma oranı fazladır. Dolu mideli hastalar, kusmaya şüphesiz hazırdırlar. Morfin, ameliyat öncesi ve sonrası kusmaya neden olabilir. Pre operatif verlen hafif uyku ilaçları (nembuthal vs.) morfinin bu etkisini azaltır ( 7, 24, 25 ). Mide barsak atonisi Post operatif devrede çok ağır seyreden mide barsak atonileri meydana gelebilir. Ayrıca entübasyon yapılmayan hastalarda kontrole veya 39

asiste solunum yapılırken mideye etherli gaz karışımının gitmesi veya spontan solunum sırasında hastanın hava yutması, entübe edilen çocuklarda entübasyonu takiben nazogastrik tüp konulmaması operasyon sırasında mide dilatasyonuna neden olabilir ( 25 ). Karaciğer yetersizliği İki şekilde görülür. Ameliyatı takiben hastanın uyanması uzamıştır, henüz daha tam uyanmadan yavaş koma durumuna girer, ateşi yükselir ve 48 saat zarfında ölür. Diğer şekilde hasta normal olarak uyanır, post operatif 4 5 gün normal seyreder. Sonra oliguri ile birlikte hastanın şuuru bulanır, komaya girer ve ölür. Her iki tipte de karaciğer nekrozu, ikinci tipte buna ilaveten böbrek nekrozu bulunur ( 25 ). Hıçkırık Diyafragmanın aralıklı gelen spazm halidir. Spazma sırasında glottis kapanır. Ameliyatlardan sonra bazen inatçı hıçkırıklar görülebilir. Genel veya lokal anestezide aynı oranda olur ( 7 ). Post operatif Anüri Hastanın hiç idrar yapmamasıdır. Uzun süren şok vakalarında, devam eden anokside, toksinlerle ( bakteri veya doku harabiyetinden ), yanmış kan tranfüzyonuna bağlı kan hemolizinden sonra görülebilir ( 7 ). 40

7.3.4. Nörolojik Komplikasyonlar Post operatif kol felci Post operatif devrede nadiren kollarda felç meydana gelebilir. Tedavisi aylarca sürebilir, neticede tam tedavi elde edilebilir. Kollarda felç oluşumu aşırı trendelenburg pozisyonunda omuzların kol sinirlerine tazyiki veya kolların yana veya arkaya dışa fazla açılarak kol tahtalarına sıkıca bağlanması neticesinde meydana gelir. Bu sebeple omuzları pamuk veya süngerle beslenmesi ve yana açılan kolların arkaya doğru fazla kıvrılmaması gereklidir ( 8, 24 ). Post operatif psişik bozukluklar Genellikle hipoksiye bağlı olarak meydana gelir. Post operatif erken ve geç devrede hastada şahsiyet değişikliği, ajitasyon gibi değişik semptomlarla kendisini gösterir. Yaşlı hastalarda ve anestezi öncesi psişik bozuklukları olan, bilinç altı dolu kişilerde daha çok görülebilir ( 8, 24 ). Ekstrapiramidal semptomlar Nörolept anesteziden sonra görülen bir komplikasyondur. Operasyonu takip eden birkaç saat içinde hastanın boynunda kasılma ve tutulma olur. İ.V. Akineton veya atropin ile hemen şifa bulur ( 8, 24 ). 7.3.5. Diğer Küçük Komplikasyonlar Baş ağrısı 41

Ameliyattan sonra baş ağrısına % 2 60 oranında rastlandığı bildirilmektedir. Hafif ve kısa süreli baş ağrısı çok kez hasta tarafından açıklanmaz. Bu komplikasyona kadınlar daha müsaittirler. Bazı yazarlara göre halothan anestezisi baş ağrısı için bir faktördür. Azot protoksit halothon ile uyutulan hastaların spontan solunumda iken % 60 ında, kontrole solunumdaki hastaların ancak %12 sinde baş ağrısı görülmüştür. Baş ağrısının bir diğer nedeni de premedikasyonda kullanılan ilaçlar olmuştur. Yalnız atropin ile premedike edilen hastaların büyük bir kısmında baş ağrısı saptanmıştır. Yine yazarlar baş ağrısı çeken hastaların 1/3 ünün migrene eğilimli olduğunu ve ameliyattan sonra görülen baş ağrıları için migrenin önemli bir faktör olabileceğini belirtmişlerdir. Kişinin psikolojik durumu ve hassasiyeti de baş ağrısını etkilemektedir. Baş ağrısı alanında aydınlanmamış birçok sorunu vardır ( 5, 21, 24 ). Endotrakeal entübasyonun laringeal komplikasyonları Endotrakeal entübasyonu takiben açığa çıkan komplikasyonlar hakkında geniş literatür vardır. Genel anestezi sırasında entübasyon neticesi boğaz ağrı ile beraber diş hasarları, diş etinde, tonsilpililerinde, farinkste ve dilde berelenme, eğer nazal yol kullanılmışsa bu sahalarda yaralanmalar görülmüştür. Bununla beraber endotrakeal entübasyon tatbik edilmeyen hastaların % 10 unda boğaz ağrı tespit edilmektedir. Bu, orofaringeal airway in kullanılmasına ve premdikasyon ilaçları ile ağzın kurumasına bağlıdır. 42

Endotrakeal tüpün manşetinin aşırı şişirilmesi de boğaz ağrısında bir faktördür. Yine, ameliyat esnasında başın ani ve sert hareketi, baş ağrısı pozisyonu baş ağrısında etkilidir ( 5, 7, 14 ). Süksinilkoline bağlı kas ağrıları Anestezide kullanılan süksinilkolinden sonra kaslarda ağrı ve sertlik tespit edilmektedir. Ağrı ve sertlik genellikle 2 3 gün sürüp boyun, omuz ve yukarı karın kaslarında meydana gelmektedir. 10 yaşından küçüklerde kas ağrısı nadirdir. Kas ağrısı. Paraliziden önce görülen düzenli olmayan kasılmalar sebebiyle kastaki hasara atfedilmektedir. Süksinilkolinin damla damla uygulanması, aralıklı enjeksiyonlara oranla daha az kas ağrısı yapar. Süksinilkolinden önce ufak doz uzun etkili kas gevşeticilerinin verilmesi kas ağrısını azaltır, fakat kaldırmaz. Bazı yazarlar miksnöromuskuler blok meydana getirmesi nedeni ile bu tekniği kaldırmışlardır ( 5, 15 ). Parotitiz Uzun süreli ameliyatlarda hasta entübe edilmezse, anestezi maske ile devam ettirilirse ve hasta; ağız hijyenine ( çürük diş, ağızda enfeksiyon vs. ) Dikkat etmemişse maskenin devamlı parotis bezine tazyiki bu bezde enfeksiyonun meydana gelmesine sebep olur ( 5, 14 ). Kulak zarı delinmeleri Genel anestezi sırasında hastaya; entübe edilmeden intermitant pozitif basınçlı solunum uygulaması östaki borusunun aşırı genişlemesine ve kulak zarının delinmesine neden olur. Belirtiler post operatif olarak açığa çıkar(7). 43

Venöz komplikasyonlar İlaçlaın İ.V. enjeksiyonunu takiben ekimoz, tromboz veya trombofilebit gelişebilir. Pentothalin enjeksiyon yerinde lokal doku nekrozu görülebilir. Venöz komplikasyonlar % 2 3 ünde oluşabilir ( 7 ). Göz komplikasyonları Anestezide hastalarda kornea hasarı kolayca meydana gelir. Ağız, baş, boyun ameliyatlarında gözleri dikkatli örtmeli ve anestezi maskesini gözlere bastırmaktan kaçınılmalıdır ( 7 ). Pozisyon değişikliğine bağlı komplikasyonlar a. Başın ani ve sert hareket ettirilmesi ile servikal disk hernisi b. Kol ve kalça çıkıkları c. Endotrakeal tüpün çıkması d. Başın dayalı olduğu bölgede ağrı, şişlik, sulanma ve kabuklanma görülebilir ( 5, 7, 14 ). 7.3.6. Post operatif Hipotansiyon Erken post operatif devrede değişik nedenlere bağlı hipotansiyon oldukça sık görülür. Bu sebeple hastaların derlenme odasında bir süre bakımlarının yapılması, yakından takip edilmeleri gereklidir. Hafif tansiyon düşmeleri özellikle yaşlı hastalar tarafından zor tahammül edilir. Ağır komplikasyonlara, kalp yetersizliğine ve ani ölümlere sebebiyet verir. 44

Ameliyatı takiben tansiyon 2 3 saat süreyle kısa aralarla ölçülmelidir(15,24,25 ). Sebepleri şunlardır; a. Kardiyovasküler bozukluklar, damar sertliği, kalp yetersizliği, anestezi sonrası hipotansiyonun neden olabilir. b. Solunum yetersizliğine bağlı hipotansiyon en sık rastlanan şeklidir. Hipoksi erken Post operatif devrede kısa zamanda hastayı hipotansiyona ve şoka götürür. c. Hemorojik hipotansiyon kanama ve hipovoleminin sebep olduğu tansiyondur. d. Endokrin yetersizliği; sürrenal hormonların yetersizliğinde pre operatif ve post operatif hipotansiyon sık olur. Kendini birinci veya ikinci post operatif devrede ani kollaps hipotansiyon ile gösterir. Ameliyattan önceki günlerde bol miktarda kortizon alan romatizmalı hastalarda sürrenal yetersizliğine bağlı bu şok haline sıklıkla rastlanabilir. e. Pozisyona bağlı olarak hipotansiyon; hasta henüz tam uyanmadan ani pozisyon değişmeleri, baş yukarı yatmalarında tansiyon düşebilir. f. İlaçlara bağlı; ameliyattan önce uzun süre bazı grup antideprasan ilaçlar, antihipertansifler, tüberküloz ilaçları gibi ilaçlar kullanılırsa anesteziden sonra tansiyon düşmeleri görülebilir ( 7, 14, 24,25 ). 45

8. ANESTEZİDEN SONRA UYANMANIN UZAMA SEBEPLERİ 1- Ameliyat sırasında ilaçların nispeten fazla kullanılması Pentothal, volatil anestetik ajanlar bilhassa ether, penthran, ethrane, kas gevşeticileri, largactil, pethidin, morfin, jetrium, haloperidol, diazem, nembuthal ( 6 ). 2- Anestezinin sebep olduğu dengesizlikler - Karbondioksit birikmesi - Anestezi sırasında hastanın hipoksik bir devre geçirmesi - Hipotansif anestezi - Asit Baz dengesi bozukluğu ( 6 ). 3- Ameliyatın sebep olduğu dengesizlikler Şok - Metabolik asidoz - Yağ embolisi - Hava embolisi - Beyin ameliyatında operatif travma ( 6 ). 4- Arızi hastalıklar - Ameliyat sırasında beyin kanaması, emboli veya trombozu 46

- Enfarktüs - Hipoglisemi koması - Hiperglisemik koma - Sürrenal yetersizliği - Böbrek hastalığı, üremi koması - Karaciğer hastalığı, karaciğer koması ( 2 ). 5- Ameliyattan önce verilen ilaçlar ( 2 ). 47

9. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi ne 2006 ve 2010 yılları arasında dental problemleri nedeniyle başvuran ve tedavilerinin yapılabilmesi için genel anestezi almak zorunda kalan 480 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Hastaların tamamının genel anestezi altında gerekli dental tedavileri yapılmıştır. Hastaların tedavi görme tarihleri, isimleri, yaşları, cinsiyetleri, genel anestezi alma nedenleri, varsa sistemik hastalıkları, yapılan tedaviler ve tedavi süreleri kayıt altına alınmıştır. Gerek duyulan hastalarda premedikasyon yapılmıştır. Premedikasyondan sonra anestezi indüksiyonu sağlanmıştır. Hastalara İntravenöz anestezikler ve inhalasyon anestezikleri verilmiştir. Anestezinin idame safhasında hastanın gerekli dental tedavileri radikal bir yaklaşımla yapılmıştır. Son olarak anestezinin sonlandırılması safhasında anestezik ajanlar kesilmiş ve hastanın uyanması sağlanmıştır. 48

10. BULGULAR Dental tedavi amacıyla genel anestezi alan hastaların kayıt altına alınan bilgileri tablo 2 de verilmiştir. 49

Tablo 2 50

Tablo 2 51

Tablo 2 52

Tablo 2 53

Tablo 2 54

Tablo 2 55

Tablo 2 56

Tablo 2 57

Tablo 2 58

Tablo 2 59

Tablo 2 60

Tablo 2 61

Tablo 2 62

Tablo 2 63