Diyabette Bariatrik Cerrahi. Doç. Dr. Alper Çelik Yeni Yüzyıl Üniveristesi Tıp Fakültesi Taksim Alman Hastanesi Metabolik Cerrahi Ünitesi

Diyabette Bariatrik Cerrahi Doç. Dr. Alper Çelik Yeni Yüzyıl Üniveristesi Tıp Fakültesi Taksim Alman Hastanesi Metabolik Cerrahi Ünitesi

En önemli nüans Tip 2 diyabette bariatrik cerrahi Tip 2 diyabette metabolik cerrahi

Neden Cerrahi Tedaviye İhtiyaç Var? Bunu sorgulamak için öncelikle Medikal tedavi sonuçlarını gözden geçirmek gerekecektir.

Medikal Tedavi Yeterli mi? Klinik belirsizlik Hastaya ait yetersiz bireysel monitörizasyon Tıbbi tedaviye uyumdaki yetersizlikler Gecikmiş / Yetersiz tedavi değişiklikleri SONUÇ: Kronik hastalıklarda istenilen düzeyde olmayan (<%50) hastalık kontrolü. *Turner BJ, et al. Effect of unrelated comorbid conditions on hypertension management. Ann Intern Med. 2008;148(8):578-586. *Kerr EA, et al. The role of clinical uncertainty in treatment decisions for diabetic patients with uncontrolled blood pressure. Ann Intern Med. 2008;148(10):717-727. *Phillips LS, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001;135(9):825-834. *Glynn LG, et al. Self-monitoring and other non-pharmacological interventions to improve the management of hypertension in primary care: a systematic review. Br J Gen Pract. 2010; 60):476-488. *Martin S, et al. Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes and long-term outcome: an epidemiological cohort study. Diabetologia. 2006;49(2):271-278. *Schmittdiel JA, et al. Why don t diabetes patients achieve recommended risk factor targets? Poor adherence versus lack of treatment intensifi cation. J Gen Intern Med. 2008; 23(5):588-594. Lin EH, et al. Treatment adjustment and medication adherence for complex patients with diabetes, heart disease, and depression: A randomized controlled trial. Ann Fam Med 2012; 10: 6-14.

Beta-hücre fonksiyonu (% HOMA) Beta hücre fonksiyonunun progresif azalması 100 T2DM Tanı Anı 80 60 40 20 0 Beta-hücre fonksiyonunun T2DM tanısı sırasında bulunduğu durum 12 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 ZAMAN (YIL) Adapted from Lebovitz 1999;7:139 153 (UKPDS: UKPDS 16 6

Elimizdeki Cerrahi Seçenekler RESTRİKTİF - LAGB - Sleeve KOMBİNE - RYGB - DS - BPD Metabolik Cerrahi

TYPE 2 DIABETES in BARIATRIC SURGERY: LONG-TERM REMISSION, RELAPSE AND EFFECTIVENESS vs. NON-SURGICAL TREATMENT BARİATRİK CERRAHİ (1995-2008) 4 ABD nde 6 merkezden toplam 4353 obez hasta %96.4 üne RYGB Erken dönemde toplam %80 Diyabetik Remisyon 5 yıllık takipte hastaların %36.7 sinde DİYABETİK REKÜRRENS 7% redevelop T2DM within five years. Guilherme M. Campos1; David Arterburn2; Andy Bogart2; Karen J. Coleman3; Sebastien Haneuse4; David McCulloch2; Patrick O'Connor5 Multi-Center Study

Improvement of Type 2 Diabetes Mellitus in Obese and Non-Obese Patients after the Duodenal Switch Operation Results 1-10. yıllar %97 Remisyon 20. yılda %94 Remisyon >20. yıllarda %91 Remisyon -Frenken M, Journal of Obesity, Vol 2011 (2011), Art ID 860169, doi:10.1155

Bariatrik Cerrahi Sonrası Gastrointestinal ve Nutrisyonel Komplikasyonlar RYGB & BPD & DS TÜMÜNDE Vitamin B12, ADEK, demir, folik asit, tiyamin ve kalsiyum eksikliği BPD / DS Aşırı Kilo Kaybı Hazım sorunları Gaita ve flatulasyon kokusu + sosyalizasyon sorunları Anton Decker, M.B.B.Ch., M.R.C.P.,1 James M. Swain, M.D.,2 Michael D. Crowell, Ph.D.,1 and James S. Scolapio, M.D.3 1Division of Gastroenterology and Hepatology, 2Department of Surgery, Mayo Clinic, Scottsdale, Arizona; and 3Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo Clinic, Jacksonville, Florida

HANGİ AMELİYAT??? Klinik tıbbın her alanında olduğu gibi cerrahi karar verme aşaması da hasta bazlıdır. Morbid obez olan ve Morbid obez olmayan T2DM hastalarında farklı cerrahi opsiyonlar değerlendirilmelidir. Bu aşamada bariatrik ameliyatları Metabolik Cerrahi ye adapte etmekten ziyade elimizde bulunan farklı alternatifler göz önünde bulundurulmalıdır.

Metabolik Cerrahi de Hangi Prosedür? Morbid obez olmayan T2DM hastalarında ciddi beslenme ve GİS sorunları yaşamadan iyi sonuçlar almamız mümkün mü?

Bariatrik & Metabolik Cerrahi Morbid obez hastalardaki T2DM, temel olarak adipositlere bağlı periferal insülin direncine bağlıdır. Morbid obez olmayan hastalardaki T2DM, ise temel olarak GLUKAGONOSENTRİK bir hastalıktır. Morbid obez olmayan T2dm hastalarında kan şekeri kontrolü için güçlü bir GLP-1 etkisine ihtiyaç vardır. Malabsorptif prosedürler?

Obez diyabetiklerde cerrahi tedavi Hem morbid obez olan hem de morbid obez olmayan tip 2 DM hastalarında güvenle ve etkili bir sonuç ile uygulanabildiği gösterilmiş tek bir cerrahi tedavi yöntemi vardır: İLEAL İNTERPOZİSYON

Ileal Interposition Diverted SG (DII) 50 cm 170 cm 30 cm

Operasyon Aşamaları (İleal İnterpozisyon) Tamamı laparoskopik olmak üzere; Sleeve Gastrektomi + Stapler hattının dikişlerle kapatılması Duodenal transeksiyon ± stapler hattının dikilmesi İnfra-transvers mezokolik açıklık oluşturulması ve gastrik sleeve in alt batına transferi Barsak segmentlerinin belirlenmesi ve transeksiyonu İleo-ileostomi + Mezenter defektinin kapatılması Duodeno-ileostomi + Mezenter defektinin kapatılması İleo-jejunostomi + Mezenter defektinin kapatılması Transvers mezokolik defektin kapatılması + Jejunal loop fiksasyonu

ETKİ MEKANİZMALARI

TRIUNVIRATO 1. Beta hücrelerinden yeterli miktarda insülin salınımının olmaması, bozulmuş erken faz insülin etkisi 2. Periferik dokulardaki insulin direnci (İR) 3. Artmış endojen glukoz üretimi (hepatik glukoz output) Diabetes Care 2004;27:S47-S53 OCTETO 4. Adipositler 5. Gastrointestinal traktus (eksiklik / inkretin direnci) 6. Alfa hücresi (hiperglukagonemi) 7. Böbrek (glukoz reabsorpsiyonu) 8. SSS (insülin rezistansı - diğer)

İLEAL İNTERPOZİSYON ETKİLERİ 1) Alınan besin öğelerinin erken dönemde ileum mukozası ile temasına bağlı GLP-1 artışı ve buna bağlı erken faz insülin salınımının düzenlenmesi ( jejuno ileal nutrient sensing )* 2) Glukoza bağlı geç dönem (20-120 dk) plazma insülin yanıtının GİP etkisi nedeniyle düzenlenmesi 3) Hepatik ve periferal insülin direncinin azalması 4) Kalorik kısıtlama ve hormonal thermostat mekanizmasına bağlı kilo kontrolü 5) Artmış gastrik boşalma ve azalmış ghrelin seviyeleri 6) Geç faz yetersiz glukagon supresyonunun düzeltilmesi 7) Artmış hepatik Glukoz Output un azalması 8) Tip 2 Diyabet ve buna bağlı ko-morbiditelerin kontrol altına alınması / rezolüsyonu *Breen DM, et al. Nature Med 2012; 18: 950-955.

Peptídeo C (nmol/l) Insulina (picomol/l) GLP-1 (picomol/l) Totais VKİ 20-34 olan T2DM hastalarında hormonal değerlendirme 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 Standard Meal T0 T30 T60 T120 Total Preop Total Postop GLP-1 Totais 140.0 120.0 100.0 80.0 60.0 40.0 20.0 0.0 T0 T30 T60 T120 Total Preop Total Postop İnsülin Totais 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 T0 T30 T60 T120 Total Preop Total Postop C-Peptid DePaula et al. Surg Endosc 2009;23: 1724-17

GLP-1 (picomol/l) Ortalama 34 aylık takipte GLP-1 50 40 30 20 10 0 T0 T30 T60 T120 T0 T30 T60 T120 T0 T30 T60 T120 T0 T30 T60 T120 Preop Postop Preop Postop FPadr FDesv

İLEAL İNTERPOZİSYON UN DİĞER ETKİLERİ 1) İNSÜLİN SALINIMI ve ETKİNLİĞİ

pmol.mmol.-1 VKİ<35 olan hastalarda İİ-SG sonrası insülin salınımı ve insülin duyarlılığının hiperglisemik klemp yöntemi ile değerlendirilmesi 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 AUC CP / AUC Glukoz 30 pre 46 post First phase insulin secretion Vencio S. et al. Diabetologia 2010;53:43

C - Peptide Non-Obez T2DM Hastalarında İİ-SG Sonrası OGTT - C peptid OGTT - C-Peptide 10 9 8 7 6 5 4 Pre 24 ay 3 2 1 0 p<0.001 0 15 30 60 90 120 180 Zaman (dk) De Paula AL. SOARD 2009

İİ-SG Sonrası İnsülin Duyarlılığı ve B-Hücre Fonksiyonundaki Değişim Mekanizmaları ß-GS pmol/min/m2/mm) DePaula AL, Ferranninni E, et al. J Gastrointest Surg 2011;15(8):1344-1353 -hücre glukoz duyarlılığı 70 60 50 40 30 20 10 0 pre * * post * lean OW OB pre * p<0.001 vs corresponding group before surgery

İİ-SG Sonrası İnsülin Duyarlılığı ve B-Hücre Fonksiyonundaki Değişim Mekanizmaları DePaula AL, Ferranninni E, et al. J Gastrointest Surg 2011;15(8):1344-1353

potentiation factor (fold) DePaula AL, Ferranninni E, et al. J Gastrointest Surg 2011;15(8):1344-1353 İİ-SG Sonrası İnsülin Duyarlılığı ve B-Hücre Fonksiyonundaki Değişim Olası Mekanizmalar - 5 1.25 OGTT Potentiation OGTT Factor 1.2 post pre 1.15 1.1 1.05 1 0.95 0.9 0.85 0.8-0.5 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 time (hrs)

AUC c-peptide/auc glucose X Si0-180min VKİ<35 Olan Hastalarda İİ-SG Sonrası Erken Dönem Glisemik Kontrolün Öglisemik Hiperinsülinemik Klemp + İVGTT ile Değerlendirilmesi Dispozisyon İndeksi 3,5 * 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Pre *p=0.02 preoperative vs postoperative Vencio S et al. Dig Surg 2011;28(4):293-8 Post

Etki Mekanizmaları 2) Glukoza bağlı geç dönem (20-120 dk) plazma insülin yanıtının GİP etkisi nedeniyle düzenlenmesi

İnsülin (picomol/l) GİP (picomol/l) VKİ 20-34 olan T2DM hastalarında Totais Hormonal Değerlendirme 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 Standard MMT T0 T30 T60 T120 Total Preop Total Postop GİP Freio Desviado 140.0 120.0 100.0 80.0 60.0 40.0 20.0 0.0 T0 T30 T60 T120 Preop Postop İnsülin 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 0 15 30 60 90 120 180 Postop Preop Glukoz DePaula et al. Surg Endosc 2009;23: 1724-32.

AUC C-peptide/AUC glucose VKİ<35 Olan Hastalarda İİ-SG Sonrası İnsülin Duyarlılığı ve sekresyonunun Öglisemik Hiperinsülinemik Klemp + İVGTT ile Değerlendirilmesi Glukoza bağımlı C-peptid salınımı 30 25 AUC C-peptid / AUC glukoz 27.4 * 20 15 10 10.2 5 0 Preoperative *p<0.001 preoperatif vs postoperatif Postoperative Vencio S et al.- Diabetes 2010;59:S1

VKİ<35 Olan Hastalarda İİ-SG Sonrası Kan Şekerindeki Düzelmenin Öglisemik Hiperinsülinemik Klemp + İVGTT ile Değerlendirilmesi mmol.min-1.nmol-1 6 5 İnsülin Duyarlılık İndeksi 4 3 2 1 a b 0-1 Pre Si 80-120 Post Si 80-120 Pre Si 140-180 Post Si 140-180 (a) p = 0.01 / (b) p=0.0008- preoperative vs postoperative Vencio S et al. Dig Surg 2011;28(4):293-8

OGIS - ml/min/m2 DePaula AL, Ferranninni E, et al. J Gastrointest Surg 2011;15(8):1344-1353 26 II-SG Sonrası VKİ Değerlerine Göre İnsülin Duyarlılığındaki Artış İnsülin Duyarlılığı 450 350 * * * 250 150 50 pre post lean OW OB * p<0.001 vs corresponding group before surgery

glic0-30auc X ins0-30auc.10-6 Dg/dt I VKİ<35 olan T2DM Hastalarında II-SG Sonrası İnsülin Duyarlılığındaki Artışın Zaman İçindeki (3 yıl) Değişimi 250 200 150 100 50 0 Hepatik Rezistans İndeksi 233 * * * 183 182 184 Pre 1-12 13-24 25-38 Müsküler Duyarlılık İndeksi * 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0 0,08 * 0,1 * a 0,11 0,11 Pre 1-12 13-24 25-38 Vencio S. Endocrine Reviews 2010;31(3):S1- p<0.001 - preoperative vs postoperative a p<0.05-1-12months vs 25-38 months

Etki Mekanizmaları 4. Kalorik kısıtlama ve ayarlanabilir kilo kaybı (hormonal thermostat) 5. Hızlanmış gastrik boşalma ve azalmış ghrelin seviyeleri

Totais VKİ 20-34 aralığındaki T2DM Hastalarında Hormonal Değerlendirme PPP (ng/ml) Grelina (ng/ml) PYY (picomol/l) 75.0 65.0 55.0 45.0 35.0 25.0 15.0 5.0 T0 T30 T60 T120 Total Preop Total Postop Ghrelin Totais 200.0 150.0 100.0 50.0 Total Preop Total Postop o PYY 0.0 T0 T30 T60 T120 Freio Desviado 30.0 25.0 20.0 15.0 Preop Postop PPP 10.0 5.0 T0 T30 T60 T120 DePaula et al. Surg Endosc 2009;23: 1724-32.

T2DM Hastalarında Ameliyat Öncesi Kilo ve VKİ Değerlerine Göre Kilo ve VKİ Kaybı VKİ (kg/m 2 ) DePaula AL, Ferranninni E, et al. J Gastrointest Surg 2011;15(8):1344-1353 VKİ Değişimi (kg/m 2 ) 35 30 25 20 15 10 5 0 pre VKİ Op. öncesi 32.8 27.6 23 Op. sonrası 19.9 post Group comparisons at baseline - p<0.0001 * p<0.001 vs corresponding lean OW group OB before surgery p<0.001 * 22.4 * 24.2 * 0-2 - 4-6 - 8-10 - 12 Kilo Kaybı Zayıf Kilolu Obez

Etki Mekanizması 6. Geç faz yetersiz glukagon supresyonunun düzeltilmesi 7. Artmış hepatik Glukoz Output un azaltılması

450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 OGTT 0 15 30 60 90 120 180 Postop Preop Glukoz 140 120 100 80 60 40 20 0 0 15 30 60 90 120 180 Postop Preop İnsülin 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Preop Postop Glukagon 0 15 30 60 90 120 180 DePaula et al. Surg Endosc 2009;23: 1724-32.

T2DM Hastalarında II-SG Sonrası VKİ ne göre HbA1c deki Değişim HbA1c - % DePaula AL, Ferranninni E, et al. J Gastrointest Surg 2011;15(8):1344-1353 Ameliyat öncesi ve sonrası HbA 1c 8.6% 10 8 6 6.1% * * * 4 2 0 pre lean OW OB post * p<0.001 vs corresponding group before surgery Hastaların %82 sinde, herhangi bir ilaç kullanılmaksızın istenilen hedeflere (HbA 1c < 6.5%) ulaşılmıştır.

Surviving with diabetes Improvement in Insulin Sensitivity and B-cell Function Following Ileal Interposition with Sleeve Gastrectomy in Type 2 Diabetic Patients: Potential Mechanisms Kaplan-Meier plots of the proportion of patients surviving with diabetes by tertile of baseline insulin sensitivity 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 Age 0 5 10 15 20 25 30 35 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 Duration 0.0 0 5 10 15 20 25 30 35 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 Obesity 0.1 0.0 0 5 10 15 20 25 30 35 Insulin sensitivity Months after surgery Months after surgery Months after surgery Low dotted lines - same data adjusted by competing cause (age, obesity and duration of diabetes). Middl e log-rank 2 is 12.6 (p=0.002) and is not significantly affected by any of the 3 competing High causes DePaula AL, Vencio S, Mari A, Muscelli E, Ferranninni E. J Gastrointest Surg 2011:10

Β-cell Glucose Sensitivity x HbA 1c Comparision of regression lines regression Simple R-Squared = 56,4% Spearman -0.49 p-value <0.0001 Log-transformed data DePaula AL, et al. 2010 in review

Cerrahi tedavi ile ne oranda hedeflerimizi yakalayabiliriz? Mikroalbüminüri 30 71,1 % Percentage IMC 25 Kan Basıncı 130 x 80 Trigliserid < 150 mg Kolesterol < 200 mg HbA1c < 6,5 % 92 % 87,5 % 82 % 93,6 % 78,3 % 0 20 40 60 80 100 DePaula AL, et al. J Gastrointest Surg 2012;16(5):967-976.

İleal İnterpozisyon Sonrası Malabsorbsiyon Diverted İleal İnterpozisyon ameliyatında bypass edilen toplam jejenum uzunluğu 50 cm dir. İleal İnterpozisyon ameliyatından 1 yıl sonra hastaların hiçbirisi vitamin veya mineral takviyesine ihtiyaç duymazlar.

El-Kadre et al Nutrition 2011 P>0,05p

Nutritional profile (Iron, B-12) Ileal Interposition + Sleeve Kirloskar Hospital, Hyderabad

Nutritional profile (Protein, Vit D-3) Ileal Interposition + Sleeve Kirloskar Hospital, Hyderabad

İleal İnterpozisyon Glisemik Kontrolün Ötesi Ko-morbiditelerin Rezolüsyonu

. Hipertansiyon Hastaların %61.5 inde preoperatif hipertansiyon mevcut. Ortalama ilaç kullanımı hasta başına 2,2 tablet. Tansiyon kontrolü (ilaç kullanmaksızın KB <130/85 mmhg) hastaların %91.3 ünde sağlanmıştır. Hipertansif hastaların %95,8 i ameliyat sonrası dönemde tansiyon ilaçlarını bırakmıştır.

. Nefropati Hastaların %30,8 inde preoperatif nefropati + Mikroalbüminüri hastaların %23 ünde + Makroalbüminüri hastaların %7,8 inde + GFR= %23.1 inde 60-89 ml/min ve %7.7 sinde 30-59 ml/min. Mikroalbüminüri de %85 rezolüsyon Makroalbüminüri de %100 rezolüsyon GFR 60-90 aralığında olan hastalarda postop GFR >90ml/min (Normal) GFR 30-59 aralığında olan hastalarda stabilizasyon

. Retinopati Retinopati hastaların %28 inde mevcut idi Glokom %13,2 Katarakt %7,9 Semptomatik düzelme hastaların tümünde Objektif düzelme hastaların %36.4 ünde saptandı.

Kan şekeri / HbA1c karar vermede yeterli mi?

İİ-SG Uygulanan Non-Obez T2DM Hastalarının Preoperatif CGMS Sonuçları (Glisemik Variabilite) Pre-op CGMS - Novomix 132 um / Galvus met 2x / Actos 45 2x Halpern A - Diabetes 2010;59:S1

İİ-SG Uygulanan Non-Obez T2DM Hastalarının Postoperatif CGMS Sonuçları (Glisemik Variabilite) Halpern A - Diabetes 2010;59:S1

İİ-SG Öncesi ve Sonrası Glisemik Variabilite Ortalama Glukoz Dalgalanmaları Halpern A - Diabetes 2010;59:S1:A133

Surgical Treatment of T DM: Mid-term Outcomes of LII-SG for the Treatment of T2DM Patients with BMI below 35. Analysis of 202 cases. 14 A1c (mean) 12 10 9 8 6 7,3 6,4 6,2 5,8 5,9 5,6 5,7 5,8 5,7 4 2 0 Preop 1 6 12 18 24 36 48 60 72 Mean follow-up 39.1 months ( 26-72 ) DePaula AL, et al. J Gastrointest Surg 2012;16(5):967-976.

İleal İnterpozisyon Sonuçları -1

KENDİ SONUÇLARIMIZ Toplam Hasta Sayısı: 322 En az 3 ay takipli 245 hasta E/ K oranı: 67,4 / 32,6% Yaş: 42,2 (min 24, maks 79)

VKİ ne göre hasta dağılımı <30: 58 hasta (%23,7) 30-35: 103 hasta (%42) 35-40: 56 hasta (%22,8) >40: 28 hasta (%11,5) Toplamda hastaların 2/3 ünün (%65,7) VKİ değeri 35 kg/m 2 nin altında

VKİ < 30 Preop VKİ: 27,9 kg/m 2 Postop VKİ: 21,63 kg/m 2 VKİ ndeki değişim: 6,27 kg/m 2 Ortalama VKİ değişim yüzdesi: %22,4

VKİ 30-35 Preop VKİ: 32,1 kg/m 2 Postop VKİ: 24,19 kg/m 2 VKİ ndeki değişim: 7,91 kg/m 2 Ortalama VKİ değişim yüzdesi: %24,64

VKİ 35-40 Preop VKİ: 37,2 kg/m 2 Postop VKİ: 26,79 kg/m 2 VKİ ndeki değişim: 10,41 kg/m 2 Ortalama VKİ değişim yüzdesi: %27,98

VKİ > 40 Preop VKİ: 43 kg/m 2 Postop VKİ: 30 kg/m 2 VKİ ndeki değişim: 13 kg/m 2 Ortalama VKİ değişim yüzdesi: %30,23

METABOLİK CERRAHİ Ortalama VKİ Değişimi ORTALAMA VKİ'ndeki DEĞİŞİM 14 12 10 8 6 4 2 0 <30 VKİ'ndeki DEĞİŞİM 30-35 VKİ'ndeki 35-40 VKİ'ndeki >40 VKİ'ndeki DEĞİŞİM DEĞİŞİM DEĞİŞİM Seri 1 6,27 7,91 10,41 13

Ortalama Preop HbA1c Vücut Kitle İndekslerine göre hasta dağılımı <30: % 9,48 30-35: % 9,11 35-40: % 9,93 >40: % 9,14

METABOLİK CERRAHİ HbA1c Değişimi HbA1c ORTALAMA 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 HbA1c PREOP POSTOP 1.AY POSTOP 3.AY POSTOP 6.AY POSTOP 9.AY ORTALAMA Seri 1 9,18 7,88 6,89 6,92 6,55

Diyabetik Remisyon / Kontrol Toplam Komplet Remisyon: % 68 Parsiyel Remisyon: % 22,2 Glisemik Kontrol: % 7,76 Yetersiz kontrol: %2,04 (5 hasta)

Diğer Metabolik Sendrom Bileşenleri Hipertansiyon: 159 (%64,9) Hiperkolesterolemi: 143 (%58,4) Hipertrigliseridemi: 112 (%45,7)

Ko-morbidite Rezolüsyon Oranları Dislipidemi Remisyonu = 95,4% HT Remisyonu = 96,7% Mikroalbüminüri Remisyonu = 82,5% 19 hastada preop Nefropati (Ort GFR: 44 ml/kg/dk) BFT Normalizasyonu: İki hasta hariç tamamı (Remisyon oranı: %89,4)

b) Cerrahi Komplikasyonlar 1) Sleeve kaçağı: 1 2) Anastomoz kaçağı: 3 2) Duodenal güdük kaçağı: 1 3) Safra fistülü: 1 4) İntraabdominal apse: 1 5) Bilier striktür: 1 6) İnsizyonel Herni: 1 7) Anastomoz darlığı: 1 Toplam: 10 hasta (%3,1) Mortalite : yok.

Diverted İleal İnterpozisyon Ghrelin etkisi + / GLP-1 etkisi + / GİP etkisi + Uzun süreli ve kalıcı kilo kaybı + *(Neuro Endocrine Brake Phenomenon) Postop dönemde beslenme alışkanlıkları yemek tercihlerinde değişiklik + Düşük morbidite (<%5) ve artmış sağkalım + Tüm ko-morbiditelerde etkili (> %90) kontrol + Uzun dönem vitamin & mineral desteği - Safra reflüsü - / Marjinal ülser - Dumping sendromu - Geride bırakılmış remnant mide - Malign transformasyon / Malignite predispozisyonu - Mortalite -

Uzun vadede bizi neler bekliyor? BPD ameliyatlarının 35 yıllık sonuçları cerrahi uygulamalarının inkretinomimetik etkilerinin kalıcı olduğunu göstermiştir. Bu ameliyatın artık 30 yıldan uzun süreli sonuçları bilinmektedir ve ince barsak diversiyonlarının güvenli olduğu gösterilmiştir. Bu ameliyata ait nutrisyonel problemler İleal İnterpozisyon ile aşılabilir.

Uzun vadede medikal tedavi ile ilgili yanıtlanması gereken sorular İnsülin Glarjin & Ekstraselüler sıvı yükü? İnsülin Detemir & NASH, Hepatotoksisite? Sülfonilüreler & farmakodinamik mutasyonlar, klinik anlamlılık (ilaç tercihi), KV Mortalite? Metformin & kümülatif renal toksisite? Glitazonlar & MSH, KKY, pankreatit, mesane Ca? Incretinomimetics & Pankreatit, pankreas ve mesane Ca, tumorigenesis, malign transformasyon? Statinler & Miyopati, böbrek yetmezliği?

Uzun vadede, Tip 2 diyabetin medikal tedavisi ile ilgili bilinmeyenler tip 2 diyabetin cerrahi tedavisi ile ilgili bilinmeyenlerinden çok daha fazladır.

T2DM de Cerrahi Tedavi Morbid obez ve morbid obez olmayan diyabetiklerde farklılıklar gösterir. Morbid obez hastalarda kardiyovasküler olaylara bağlı ani ölüm sık iken; mikrovasküler komplikasyonlar, iş gücü kaybı, tedavi maliyetleri ve finansman kaybı morbid obez olmayan T2DM hastalarında daha belirgindir. Medikal tedavi ile tüm metabolik sendrom bileşenlerinde uzun vadeli (>10 yıl) remisyon oranı %15 in altındadır. T2DM tedavisinde daha radikal yaklaşımlara ihtiyaç vardır.

ÖZET T2DM Dinamik, heterojen ve multifaktöryel bir hastalıktır ve T2DM tedavisi bir ekip çalışmasını gerektirir. Uygun medikal tedaviye rağmen istenilen hedefe ulaşılamayan veya organ hasarı bulguları ortaya çıkan bireyler için; Hasta morbid obez olsun veya olmasın cerrahi opsiyon göz önünde bulundurulmalı ve bu bağlamda konunun uzmanı cerrahlara da söz hakkı verilmelidir.

Metabolik Cerrahi Akademisi www.metabolikcerrahiakademisi.com

TEŞEKKÜR EDERİM