XIV. POST ENFEKSİYÖZ NÖROLOJİK SENDROMLAR: Post enfeksiyöz sendromlar viral, bakteriyel bir enfeksiyonu veya aşılamayı takiben ortaya çıkan nörolojik semptomlardır. Nörolojik bulgular genellikle enfeksiyonu takiben aylar sonra ortaya çıkar, etyolojik ajan genellikle izole edilemez. A POST ENFEKSİYÖZ LÖKOENSEFALİT: ( POST ENFEKSİYÖZ ENSEFALOMYELİT) İnfluenza, döküntülü viral enfeksiyonlar veya aşıları takiben 7-10 gün sonra ortaya çıkan ensefalomyelit tablosudur. Çocuklarda daha sık görülür fakat her yaşta ortaya çıkabilir. Etkene karşı gelişen immünolojik cevabın nörolojik sistemide etkilemesinden kaynaklanır. Çocukluk çağının akut serebellar ataksileri genellikle postenfeksiyöz lökoensefalite bağlıdır. Hastalık gövdede anstabilite ve ataksiyle karakterizedir. Genellikle su çiçegini takiben ortaya çıkar, BT ve MR bulguları normaldir, BOS da hafif lenfositer pleositoz dışında tüm bulgular normaldir. Postenfeksiyöz lökoensefalitin ikinci formu ise akut demyelinizasyonla seyreder. Beyin ve medullospinaliste demyelinizan plaklarla karakterizedir. Viral enfeksiyonları takiben 2-7 gün sonra ani başlayan multifokal nörolojik defisitler, fokal veya epileptik ataklarla karakterizedir. Konfüzyondan bilinç kaybına, optik nöritten kuadripareziye dek çeşitli semptomlar görülebilir. Postenfeksiyöz lökoensefalitin üçüncü formu hemorajik formdur. Ensefalit tablosuyla beraber beyin dokusunda multipl hemorajik odaklar görülür. Semptomlar akut ve çok ciddidir. Bilinç hemen herzaman kapalıdır, ensefalitler, kafa travmaları, akut menenjitler ve intoksikasyonlarla karışır. TANI: BOS da hafif lenfositer pleositoz, ve hafif protein artışı dışında anormallik yoktur, hemorajik formda bunlara ilaveten eritrositler görülür. 2. 3. formlarda MR ile beyaz cevherde artmış dansite alanları görülür. EEG de diffüz teta ve delta dalgaları vardır.
TEDAVİ: Erken dönemde yüksek doz kortizon uygulanır. Kızamık sonrası gelişen postenfeksiyöz lökoensefalit en ağır olanıdır ve mortalite %20 yi bulur. Vakaların %30-50 sinde sekel kalır. B AKUT HEMORAJİK ENSEFALOMYELİT: Viral veya bakteriyel enfeksiyonları takiben ortaya çıkan Shwartzman reaksiyonu sonucu nöronal doku harabiyeti ve demyelinizasyondur. Beyin ödemi, multipl peteşiyal kanamalar ve hematom gelişimiyle karakterizedir. Ana patoloji etkene karşı gelişen allerjik veya hiperimmün reaksiyona bağlı nekrotizan vaskülittir. Hastalık her yaşta görülebilir, genellikle viral bir üst solunum yolları enfeksiyonunu takiben ortaya çıkar. Hastalık hızlı ilerler subklinik prodromal dönemi takiben ateş, papilödem, şuur bulanıklığı, hemipleji, disfazi, epileptik ataklar, kranial sinir felçleri ve idrar inkontinansı başlar. TANI: Sedimentasyon artmıştır, periferik kanda PNL lökositoz vardır. BOS da PNL pleositoz, normal glukoz, artmış protein görülür. Tanı beyin biopsisiyle konur. Klinikte; menenjit, ensefalit, beyin abseleriyle karışır. TEDAVİ: Yüksek doz kortikosteroid ve cerrahi dekompresyon ile kafa içi basıncı düşürülmeye çalışılır. Tedaviye rağmen hastalık hiperakut ve fatal seyirlidir. C REYE SENDROMU: Özellikle influenza ve varisella zoster olmak üzere viral enfeksiyonları takiben ortaya çıkan hepato ensefalopatidir. Her yaşta görülebilmekle birlikte ensık çocuklarda görülür. Kış aylarında influenza epidemileriyle beraber reye sendromu insidansıda artar. Aspirin kullanımı reye sendromu için bir risk faktörüdür. Ensefalopati ve karaciğerde yağlı dejenerasyon reye sendromunun kardinal bulgusudur. Beyinde ödem vardır fakat inflamasyon yoktur. Reye sendromu genellikle bir üst solunum yolları enfeksiyonu, su çiçeği, veya nadiren bir gastroenteriti takiben ortaya çıkar. Prodromal şikayetleri takiben hastada şiddetli
kusmalar başlar kusmaları takiben 24 saat sonra ensefalopati tablosu gelişir bu irritabilite, huzursuzluk, spontan amaçsız hareketler ve deliryum epizodlarıyla karakterizedir. Ensefalopati tablosu hızla komaya doğru ilerler ve epiletik ataklar ortaya çıkar. TANI: BOS da hücre sayısının 8 / ml den az olması veya otopside menenjit veya vaskülit bulguları olmadan beyin ödemi olması. Karaciger biopsisinde yağlı dejenerasyon olması. SGOT, SGPT ve amonyak seviyesinin normalin üç katından fazla olması. Nörolojik ve hepatik fonksiyon bozukluğunu açıklayacak başka bir patolojinin olmaması. Reye sendromunda BOS bulguları normaldir, açılış basıncı genellikle yüksektir. Bilürübin seviyesi normaldir, fakat amonyak seviyesi 3 katın üstündedir. Hipoglisemi, artmış protrombin zamanı, serum yağ asitlerinin artışı, metabolik asidoz, respiratuar alkaloz hastalığın ilerlemesiyle ortaya çıkar. BT ve MR da beyin ödemi görülür. TEDAVİ: Hasta yoğun bakım şartlarında izlenir, reye sendromunda beyin ödemini azaltmak amacıyla hiperventilasyon ve mannitol verilir, karaciğer fonksiyonlarını düzeltmek amacıyla K vitamini ve glukoz infüzyonu yapılır. Mortalite tedaviye rağmen %30 u bulur. Hastaların %20 sinde mental retardasyon, hiperaktivite, fokal nörolojik defisitler ve epilepsiler gibi sekeller kalır. D SYDENHAM KORESİ: Sydenham koresi asimertrik istemsiz hareketlerle karakterizedir ( koreiform ve atetoik hareketler). A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonunu takiben ortaya çıkan romatizmal ateşin bir komplikasyonudur. Çocukluk çağında ve genellikle kız çocuklarda görülür. Koreiform ve atetoik hareketler %20 vakada vücudun sadece bir yarısında sınırlıdır. Nadiren yürümeyi ve yemek yemeyi engelleyecek kadar şiddetli olabilir. Personalite değişiklikleri ve emosyonel labilite genellikle koreye eşlik eder. Hasta genellikle istemsiz hareketleri diğer eliyle tutarak engellemeye çalışır. %40 vakada bu bulgulara dizartri de eşlik eder. Derin tendon refleksleri kaybolur. Hasta parmağınızı süt sağar gibi ritmik şekilde
sıkar. Sydenham koresi genellikle birkaç ayda iz bırakmadan iyileşir. Geçirilmis A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu nedeniyle Anti Streptolizin O (ASO) yüksek titrede pozitiftir. BOS ve radyolojik tetkikler normaldir. E AKUT TRANSVERS MYELOPATİ: Akut transvers myelopati medullospinalisin akut disfonksiyonudur. Herhangibir yaşta ortaya çıkabilirsede genellikle 10-20 yaşları arasında veya 40 yaşından sonra görülür. Birçok viral enfeksiyonu takiben ortaya çıkabilir. Postenfeksiyöz olabileceği gibi spinal travmalar, multipl skleroz, paraspinal abseler, diskopatiler, radyasyon ve aşılamaları takiben de gelişebilir. Medullospinalis parsiyel veya total olarak etkilenir. %70 vakada dorsal tutulum vardır. Interskapular parestezi ve ağrı en sık bulgudur. Bacaklarda güçsüzlük, duyu kaybı, idrar retansiyonu ve taşma şeklinde inkontinans hemen her vakada görülür. Hastanın şikayetleri 2 saat ila 14 gün içinde maksimum dereceye ulaşır. Akut transvers myelit genellikle Guillain-Barre ile karışır, idrar inkontinansının varlığı akut trasvers myelit lehinedir. BOS bulguları etyolojik sebeple ilişkili olarak normal veya anormal olabilir, BT ve MR tümor, paraspinal abse, bası gibi etyolojik sebepleri ekarte etmek için gereklidir. Tedavi etiyolojik sebebe göre yapılır. F OPTİK NÖRİT: Enfeksiyonlar sonrası sık görülen bir kompliksyonda postenfeksiyöz optik nörittir. Kızamık, kabakulak, boğmaca, enfeksiyoz mononükleozis, su çiçeği enfeksiyonları sonrası veya difteri boğmaca tetanoz karma aşılaması sonrası ortaya çıkar. Progressif olarak artan görme kaybı %75 vakada ünilateraldir. Genellikle görme kaybına retrobulber ağrı eşlik eder. %50 vakada optik diskte ödem ve retinal hemorajiler vardır. BOS bulguları normaldir. Tanı klinik bulgular ve anamneze göre konur. Hastalar genellikle sekelsiz iyileşir fakat %50 vakada daha sonra multipl skleroz gelişir.
G BAŞDÖNMESİ VE SAĞIRLIK: Sık görülen postenfeksiyöz komplikasyonlardandır. Özellikle bakteriyel menenjit, kabakulak, influenza, kızamık ve suçiçeği enfeksiyonlarından sonra ortaya çıkar. Ani olarak ortaya çıkan ünilateral duyma kaybı veya bilateral sensorinöral duyma kaybı şeklinde görülür. Duyma kaybına genellikle başdönmesi, bulantı kusma eşlik eder. Başdönmesi tamamen geçer fakat duyma kayıpları genellikle kalıcıdır. Tedavisi yoktur. XII. POLİNÖRİTLER POLİNÖRİTLER Polinevrit; Polinevritis; Polinöritis; Polinöropati; Nöropati; Polinöritler nöritlerden farklı olarak birden fazla vücut bölgesini tutan genellikle kronik ve ciddi seyirli sinir tutulumudur. Nöron hücresi 1- ana hücre, 2- aksonal çıkıntılar ve 3- bu çıkıntıları örten myelin kılıf olmak üzere üç kısımdır. Polinöritlerde genellikle hücre demetinin tamamı etkilenmez. En sık görülen polinörit tiplerinden biri olan distal aksonopatilerde nöron hücresi sağlam akson uzantılarında patoloji görülür. Diyabetik polinörit en sık polinöropati sebebidir ve aksonopati görülür. Demyelinizan polinöropatilerde sinirin etrafındaki myelin kılıf da hasar gelişir, aksonun elektrik akımını iletmesi aksar. Nadir görülen bazı polinöritlerde ise sinir hücresinin kendisinde patoloji vardır. Hücrenin kendisinin bozulduğu polinöropatiler ise ya motor polinöropati: motor nöron hastalığı, yada sensöryel polinöropati: dorsal kök gangliopatileri şeklinde görülür. Sensöryel ve motor nöropatiler birden fazla vücut bölmesinde ve genellikle simetrik tutulumla seyreder. Hemen bütün nöropatilerde erken ortak şikayetler motor nöropatilerde
güç kaybı, ağırlık, hantallık, yavaşlık sensöryel nöropatilerde ise karıncalanma, yanma, ağrı gibi hoş olmayan duyular, doku ve ısıyı ayırd edememe, yürüken dengeyi bulamama, ayakta duramama şikayetleridir. Hemen bütün polinöritlerde bu şikayetler ilke önce ve en fazla ayaklarda başlar. Polinöropatilere genellikle ayağa kalkışta baş dönmesi, erektil disfonksiyon, idrar tutmakta zorluk yada idrarı başlatamama gibi otonom semptomlar da eşlik eder. Polinöritler genellikle diyabet gibi tüm metabolizmayı etkileyen kronik hastalıkların sonucu olarak ortaya çıkarlar. Ayrıca vitamin eksiklikleri, kan hastalıkarı, ilaçlar, alkol ve toksinler de polinöropati sebebidirler. Polinöritler kronik ve yavaş seyirli progressif hastalıklardır. Burada nadir fakat diğer polinöropatilerden farklı olarak enfeksiyöz kaynaklı nöropatiler ele alınacaktır. Enfeksiyonlar ciddi ve sık görülen polinöropati sebepleridir. Enfeksiyöz polinöropatiler genellikle akut seyirli ve tedaviye cevap veren polinöropati sebebidir. A- PARALİTİK BESİN ZEHİRLENMELERİNE BAĞLI POLİNÖROPATİLER: Botulizm dışındaki gıdalara bağlı paralitik zehirlenmeler genellikle deniz ürünlerinin yenmesine bağlıdır. Deniz ürünlerine bağlı paraliziler genellikle bazı midyelerdeki saksitoksin, bazı balıklardaki tetradodoksin veya ciguatoksine bağlı olarak ortaya çıkar. Paralitik besin zehirlenmeleri fulminan seyirli sensorymotor polinöropatilerdir. Polinöropati gıda alımını takiben dakikalar içinde ortaya çıkan el, ayak parmaklarında ve ağız etrafındaki uyuşmayı takiben hızla gelişen assandan motor paraliziler şeklinde ortaya çıkar. Paralizilere dişlerin döküldüğü hissi, sıcak ve soğuğu yanlış algılama gibi dizesteziler eşlik edebilir. TETRODOTOKSİN: Bazı balıkların ( özellikle kirpi balığı ) ciğer, gonad ve derilerinde bulunan toksinin yenmesi sonucu ortaya çıkar. Tetrodotoksin bir bakteri ürünüdür ve balığın dokularında birikir, balığa zarar vermez, kokusuzdur ve balığın tadını bozmaz.
Yenmesi halinde insanlarda sensorimotor polinöropatiye yol açar. tetrodotoksin nöronlarda sodyum kanallarına bağlanarak sodyum akışını ve aksiyon potansiyellerinin iletimini engelleyerek etki eder. KLİNİK: Klinik bulgular tetrodotoksin alımını takiben 15 dakika ila 12 saat arasında ortaya çıkar. İlk bulgular dudaklarda ve ekstremitelerde keçeleşme ve parestezilerdir, daha sonra ekstremitelerde kas güçsüzlükleri ve paraliziler başlar. Paraliziler solunum kaslarını tutabilir. Tendon refleksleri kaybolur, şuur bulanır, otonom sinir sisteminin etkilenmesi sonucu aritmiler ve hipotansiyon görülür. TANI: Tetrodotoksin zehirlenmesinin tanısı anamnez ve klinik bulgularla konur. Laboratuar bulguları tanı koydurucu değildir, elektrofizyolojik incelemelerde sinir ileti hızında yavaşlama ve ileti tipi bloklar olduğu görülür. sinir biyopsilerinde nöronal morfolojik değişiklik görülmez. TEDAVİ: Tetrodotoksin zehirlenmesinin mortalitesi yüksektir, ölümlerin çoğu solunum kaslarının paralizisi sonucu asfiksiye bağlıdır. Tedavide hastanın yoğun bakım şartlarında izlenmesi esastır, ilk 24 saatten sonra prognoz iyidir, hastalığın antitoksini yoktur tedavi semptomatiktir. PARALİTİK MİDYE ZEHİRLENMELERİ: Nörolojik bulgularla seyreden üç tip midye zehirlenmesi vardır: paralitik midye zehirlenmesi: sorumlu toksik madde saksitoksindir. Saksitoksin bir çeşit plankton ürünüdür, midyede konsantre olur ve
midyenin yenmesiyle insanlara bulaşır. Hastalık Mayıs kasım ayları arasında 30 derece kuzey paralelin üstünde ve 30 derece güney paralelin altında daha çok görülür. klinik bulgular saksitoksin alımını takiben 5 dakika ile 4 saat arasında ortaya çıkar ( ortalama 30 dakika ) ve saatler veya günler sürer. Ekstremitelerin distalinde paresteziler, peroral parestesiler, distansiyon ve gaz hissi, hareketlerde koordinasyon kaybı ilk klinik bulgulardır. Ciddi vakalarda disfaji, dispne ve solunum kasları paralizileri görülebilir. Saksitoksin zehirlenmelerinde mortalite % 8.5 dur. Solunum paralizisi ilk 12 saat içinde ortaya çıkar ve mortalitenin enbüyük sebebidir. Bazı hastalarda bu klinik bulgulara bulantı, kusma ve ishal eşlik eder. Saksitoksin sodyum kanallarını bloke ederek nöron ve kaslarda iletiyi önler. Klinik bulgular saatler, günler içinde gerileyerek kaybolur. Saksitoksin zehirlenmesi genellikle kuzey Amerika, Avrupa ve Japonyada görülür. Toksin midyenin tadını bozmaz, pişirmekle bozulmaz. Tedavi semptomatiktir hastanın yoğun bakım şartları bulunan bir merkezde takibi gerekir. Nörotoksik midye zehirlenmesi: klinik bulguları paralitik midye zehirlenmesindekine benzer fakat paralizi gelişmez. Toksin post ganglionik kolinerjik sinirleri stimüle eder. Hastalık bahar aylarında atlantik kıyılarında daha sık görülür. hastalığın etkeni brevitoksindir ve bir çeşit plankton ürünüdür, toksin midyede konsantre olur, tadını bozmaz, midyenin yenmesiyle insana bulaşır. Klinik bulgular toksin alımından 5 dakika ile 4 saat sonra başlar ve saatler, günler sürer. İlk klinik bulgular periferde görülen paresteziler, soğuk sıcak ayrımının bozulması ( dizestezi ), ataksi, bulantı, kusma ve diaredir. Hastalığın tedavisi semptomatiktir. Planktonlarca üretilen toksinin aerosol olarak inhalasyonu ( dalga sörfü sırasında ) konjoktivit, rinore ve kuru öksürüğe yol açar. Amnestik midye zehirlenmesi: amnestik midye zehirlenmsinin sebebi domoik asittir. Domoik asit birçeşit plankton ürünüdür ve midyede birikir, midyenin yenmesiyle insanlara bulaşır. Amnestik midye zehirlenmesi bir çeşit toksik ensefalopati tablosudur. Hastalık bulantı, kusma, karın ağrıları ve ishalle başlar. Klinik bulgular midyenin yenmesinden 15 dakika ile 6 saat sonra başlar. Bu klinik bulguları takiben konfüzyon, epilepsiler, hemipareziler, oftalmopleji, amnezi ortaya çıkar ciddi vakalarda saatler içinde koma kardiovasküler instabilite gelişir. Hastalığın en önemli klinik bulgusu antegrad amnezidir. Toksin hipokampusta kalıcı hasarlara ve
kalıcı amnezilere yol açabilir. Domoik asit yapısı ve etkisi açısından eksitatör nörotransmitter glutamata benzer. Gastrointestinal sistem bulguları ilk 24 saatte ortaya çıkar. Nörolojik semptomlar ise ( başağrısı, epileptik ataklar, hemipareziler, oftalmopleji, bilinç bulanıklığı, ajitasyon koma, antegrad hafıza kayıpları ) ilk 48 saatte ortaya çıkar. Amnestik midye zehirlenmesinin tedavisi semptomatiktir. Hasanın yoğun bakım şartları bulunan bir merkezde takibi esastır. CİGUATERA: Hastalık toksin içeren balıkların yenmesiyle bulaşır. Ciguatoksin birçeşit plankton ürünüdür ve balığa zarar vermez, tadını bozmaz, ısıtmakla inaktive olmaz. Hastalık Şubat ve Eylül aylarında görülür. Klinik bulgular toksin alımından 1 6 saat sonra ortaya çıkar. Toksin gastrointestinal sistemde bulantı, kusma, karın ağrıları ve ishale neden olur, daha sonra dudaklar dil ve boğazda paresteziler başlar. Halsizlik, başağrısı, kaşıntı, ağız kuruluğu, ağızda metalik tat, kas eklem ağrıları, görme bozukluğu, fotofobi ve geçici körlük hali görülebilir. Bacaklarda ani ve şiddetli ağrılar, diz ağrıları ve dişlerin döküldüğü hissi ciguatera zehirlenmesinin karakteristik bulgularıdır. Şiddetli vakalarda sıcak soğuk algılama bozukluğu, distal paresteziler, kranial sinir felçleri, sinüzal bradikardiler, hipotansif ataklar ve solunum paralizileri görülebilir. Ciguatoksin eritrositlerde kolinesteraz aktivitesini inhibe eder ve membranın sodyum geçirgenliğini arttırır. Nöronlardada sodyum geçirgenliğini arttırarak parsiyel depolarizasyona yol açar ve iletiyi engeller. Hastaların çoğunda dizesteziler görülür. vakaların % 20 sinde klinik bulgulara eritematöz cilt döküntüleri eşlik eder. Tanı klinik görünüm ve anamnezle konur. Şüpheli gıdalardan toksin tayini yapılabilir. Tedavi semptomatiktir, erken dönemde hasta kusturulabilir. Gerektiğinde solunum desteği için hastanın yoğunbakım imkanları olan bir merkezde takibi gerekir. IV mannitol ( 1 gr / kg ) nörolojik semptomların düzelmesine yardımcı olur. Semptomatik şikayetlerin tedavisinde amitriptillin ( 50 mg / gün ), tokainide ( 400 mg / gün 3 e bölünerek ) ve nifedipin ( 10 mg / gün 3 e bölünerek ) verilebilir.
B- KENE PARALİZİSİ: Hastalığın sebebi ağaç kenesi ( Dermacentor andersoni ) veya köpek kenesidir ( Dermacentor variabilis ). Paraliziden dişi kenelerin tükrük bezlerinde bulunan nörotoksin sorumludur. Kene paralizisi nadiren fatal seyirlidir. Toksin aksonal sodyum kanallarını bloke ederek presinaptik motor nöronlardan asetil kolin salınımını engeller. Paralizi kenenin yapışmasını takiben 5 6 gün sonra başlar. İlk klinik bulgu irritabilite ve sub febril ateştir, bunu takiben hızla gelişen assandan simetrik flaks paralizi ortaya çıkar. Hasta ataksik ve letarjiktir tendon refleksleri azalmış veya kaybolmuştur. Bulbar paralizi solunum sıkıntısı ve ölümle sonuçlanabilir. Kene paralizisi hayvanlar arasında salgınlar şeklinde görülebilir. Kene paralizisi genellikle 1 ila 6 yaş arası çocuklarda ( nadiren erişkinlerde ) ve yaz aylarında görülür. kene sıklıkla saçlı deride veya kulak arkasındadır, nadiren aksilla veya perinede görülür. kene paralizisinde kranial sinir felçleri sık görülen erken bulgulardır. Bulbar paralizi geç dönemde ortaya çıkar konuşma bozukluğu, yüz felçleri, disfaji ve ardından gelişen solunum felci görülür. kene paralizisi tanısı klinik bulgular anamnez ve detaylı fizik muayene ile konur, BOS bulguları normaldir. TEDAVİ: Kene paralizinin tedavisinde kenenin çıkarılmasıyla birlikte klinik tablo hızla ve sekelsiz olarak düzelir. Klinik düzelme 8 48 saatte tamamlanır. Kene paralizisinin mortalitesi % 11 dir ve mortalite bulbar paraliziye bağlı solunum sıkıntısı sonucu ortaya çıkar. C HIV ENFEKSİYONUNA BAĞLI NÖROPATİLER: HIV enfeksiyonu sırasında en sık görülen bulgulardan biriside nöropatilerdir. HIV e bağlı periferik sinir sistemi tutulumu sonucu ağrı, paresteziler ve kas güçsüzlükleri sık görülür. fasial paraliziler ve Guillain Barre sendromu gibi
nöropatiler HIV enfeksiyonunun ilk klinik bulgusu olabilir. HIV e bağlı nöropatiler birkaç farklı klinik tabloyla karşımıza çıkabilir, bu tablolardan bir çoğu farklı etyolojik ajanlara bağlıdır ( tablo 58 ) Tablo 58: HIV ENFEKSİYONU SIRASINDA GÖRÜLEN NÖROPATİLER VE SEBEPLERİ İMMÜN REAKSİYONLARA BAĞLI NÖROPATİLER VASKÜLİTLERE BAĞLI NÖROPATİLER OPORTUNİSTİK ENFEKSİYONLARA BAĞLI NÖROPATİLER VİTAMİN KSİKLİKLERİNE BAĞLI NÖROPATİLER FASİAL PARALİZİ ( BELL PARALİZİSİ ). AKUT İNFLAMATUAR DEMYELİNİZAN NÖROPATİ ( GUİLLAİN BARRE ). KRONİK İNFLAMATUAR DEMYELİNİZAN NÖROPATİ. FASİAL PARALİZİ ( BELL PARALİZİSİ ). ATAKSİK DORSAL RADİKÜLOPATİ. MONONÖRİTİS MULTİPLEKS. CMV POLİRADİKÜLOPATİ MONONÖRİTİS MULTİPLEKS HSV POLİRADİKÜLOPATİ VZV HERPES ZOSTER POLİRADİKÜLOPATİ VİTAMİN B 12 FOLAT PİRİDOKSİN
TEDAVİYE BAĞLI NÖROPATİLER İDİOPATİK NÖROPATİLER ANTİRETROVİRAL TEDAVİ DİDEOKSİSİTİDİN DİDEOKSİİNOSİN STAVUDİN ANTİBİYOTİK INH İDİOPATİK DİSTAL SİMETRİK POLİNÖROPATİ. AİDS E BAĞLI SENSORYEL NÖROPATİ OTONOM NÖROPATİ Temel olarak HIV enfeksiyonuna bağlı dört tip nöropati tanımlanmıştır: distal simetrik polinöropati mononöropati multipleks inflamatuar demyelinizan nöropati progressif lumbosakral poliradikülopati İleri dönem HIV enfeksiyonlarının hemen hepsine nöropatiler eşlik eder. Nöropati insidansı CD4 dayısının düşmesiyle artar. Vitamin eksiklikleri, diabet veya antiretroviral tedaviye bağlı ilaç toksisitesi hem nöropatilerin ortaya çıkışını kolaylaştırır hemde progresi hızlandırır. Nöropatinin tipini tayin etmek tedavide klinisyene yardımcı olur. Nöropatinin tipi klinik olarak tayin edilir. Semptomların ortaya çıkış hızı, kas güçsüzlüğü ve duyu kayıplarının derecesi, immün süpresyonun derecesi nöropatinin tipini tayinde ve ayırıcı tanıda klinisyene yol gösterir. Elektrofizyolojik bulgular tanı koymaya, ayırıcı tanıya ve tedaviyi belirlemeye yardımcıdır. 1- HIV e bağlı distal simetrik polinöropati ( DSPN ): HIV enfeksiyonu sırasında en sık görülen nöropati tipidir. İleri dönem HIV + hastaların % 35 inde asemptomatik HIV + hastaların % 16 sında görülür.
KLİNİK: Distal simetrik polinöropatiler progressif seyirli nöropatilerdir. Şiddetli ağrılar ve hipersansitiviteyle seyrederler. Hastalık tipik olarak ayak baş parmağı veya tabanından başlayan ve simetrik olarak yukarı doğru yayılan karıncalanma keçeleşme ve yanma hissiyle seyreder. Muayenede ayak bileği derin tendon reflekslerinde azalma veya kayıp, vibrasyon duyusunda azalma ve bilateral patella reflekslerinde artış görülür. ısı duyusu bilateral olarak azalmıştır. Ayak bileği derin tendon reflekslerinin canlı olması tanıdan uzaklaştırır. Kas güçsüzlüğü hafiftir ve distal kaslarda ve intrensek ayak kaslarında sınırlıdır. Ciddi proksimal kas güçsüzlüğü ve asimetri varlığı distal simetrik polinöropati tanısından uzaklaştırır. PATOGENEZ: HIV e bağlı distal simetrik polinöropati tanısı diğer etyolojik faktörler ekarte edilerek konur. Tanıda elektrofizyolojik bulgular yol göstericidir. DSPN patogenezinden immün kompleks vasküliti sorumlu tutulmaktadır. Lezyonlarda HIV virusu veya virion gösterilememiştir. Patolojik incelemede hem myelinli hemde myelinsiz sinirlerin harabiyeti görülür. AYIRICI TANI: DSPN birçok sistemik hastalığın klinik bulgusu olarak ortaya çıkabilir. Kronik alkolizm, ilaçlara bağlı nörotoksisite, üremi, B 12 viramin eksikliği, diabet, distal simetrik polinöropati yapabilen diğer sebeplerdir. HIV tedavisinde kullanılan birçok ilaçda ( vinkristin, ddc, ddi, D4T ) distal simetrik polinöropatiye yol açabilir. Klinik olarak bu sebeplere bağlı distal simetrik polinöropatileri HIV e bağlı olanlardan ayırmak mümkün olmaz. Rölatif olarak ilaçlara bağlı toksik nöropatiler daha hızlı seyirlidirler. İleri dönem HIV enfeksiyonlarında vakaların % 25 inde B 12 vitamin eksikliği görülür fakat distal simetrik polinöropatili hastaların çoğunda B 12 seviyesi normal bulunmuştur. B 12 vitamin eksikliği nöropatilere ve myelopatilere sebep olabilir veya diğer sebeplere bağlı
nöropatileri ağırlaştırır, bu nedenle HIV + hastalarda ortaya çıkan nöropatilerde B 12 vitamin eksikliği araştırılmalıdır. DSPN de nörofizyolojik araştırmalar tipik olarak sensorimotor polinöropati varlığını gösterir, fakat ayırıcı tanıda yardımcı olamaz. TEDAVİ: DSPN tedavisindeki amaç ağrıların ortadan kaldırılmasıdır. Bu amaçla desipramin ( 25 250 mg akşam tek dozda ) veya amitriptillin ( 25 150 mg akşam tek dozda ) verilebilir. Tedaviye düşük dozlarda başlanır ve etkili doz elde edilinceye kadar doz arttırılır. Hasta hepatotoksik ve lökopenik yan etkiler açısından takip edilmelidir. Bu tedaviyle hastaların % 65 inde nöropatik ağrılar ortadan kaldırılabilir. 2- mononöropati multipleks (mononöritis multipleks): Mononöropati multipleks semptomatik HIV + hastalarda ve AİDS kliniği varlığında görülen bir nöropati şeklidir ve nadir görülür. PATOGENEZ: Mononöropati multipleks patogenezi tam oalrak bilinmemektedir. Hastalık iki farklı patofizyolojik tabloyla ortaya çıkar. Erken dönem semptomatik HIV + hastalardaki ( CD4 > 200 / mm 3 ) selim seyirli mononöropatiler genellikle bir veya iki periferik sinir tutulumuyla seyreder ve patogenezden otoimmün reaksiyonlar sorumludur. İleri dönem HIV enfeksiyonlarında ( CD 4 <50 / mm 3 ) görülen mononöropati multipleks ise vasa nervosum endotelinin CMV ile enfeksiyonuna bağlıdır.
KLİNİK: Hastalık subakut seyirli multifokal asimetrik sensoryel ve motor defisitlerle karakterizedir. Tutulan sinir boyunca derin tendon refleksleri kaybolur. Kranial nöropatiler mononöropati multipleksin ilk bulguları olabilir. CMV enfeksiyonuna bağlı mononöropati multipleksler yaygın tutulumla seyrederler, birkaç ekstremite veya kranial sinirle birlikte rekürran laringeal sinir tutulumu sonucu ses kısıklığıda görülebilir. TANI: Elektrofizyolojik incelemelerde multifokal demyelinizasyon ve aksonal harabiyet görülür. Mononöropati multipleks asimetrik nörolojik bulgularla ve kas güçsüzlükleriyle seyrettiğinden distal simetrik polinöropatiden ayrılır. Mononöropati multipleksler en sık tünel sendromlarıyla ( karpal, kübital, tarsal ) karışırlar. TEDAVİ: CD4 sayısının 200 ün üstünde olduğu mononöropatiler selim seyirlidirler ve tedavi gerektirmeden spontan iyileşirler. Mononöropati multiplekse bağlı yaygın progressif kas güçsüzlükleri CD 4 sayısının 50 nin altında olduğu hastalarda görülür. bu hastaların tedavisinde gansiklovir ve foskarnetin kullanımını öneren çalışmalar vardır fakat prognoz genellikle kötüdür. 3- inflamatuar demyelinizan polinöropatiler: HIV enfeksiyonu nadiren inflamatuar demyelinizan polinöropatilere sebep olur, inflamatuar demyelinizan polinöropatiler iki farklı klinik formda ortaya çıkarlar: a akut inflamatuar demyelinizan polinöropatiler ( Guillain Barre sendromu ) ve
b kronik inflamatuar dmyelinizan polinöropatiler. Her iki sendromda assandan veya dessendan sensorimotor demyelinizan polinöropatiler, pleositoz ve BOS da protein artışıyla seyreder. Bazılarında etyolojik sebep tespit edilebilirsede çoğu idiopatiktir. HIV e bağlı demyelinizan polinöropatilerin insidansı tam olarak bilinmemektedir. Patogenezden primer HIV enfeksiyonu değil myelin kılıfa karşı gelişen otoimmün reaksiyon sorumlu tutulmaktadır. KLİNİK: Her iki sendromdada alt ve üst ekstremitelerde simetrik progressif kas güçsüzlükleri ilk bulgudur. Hastalarda generalize arefleksi hali vardır. Guillain Barre sendromuna bağlı polinöropatiler monofazik seyirlidirler ve bulgular bir ay içinde en üst seviyeye ulaşır. Kronik demyelinizan polinöropatilerde ise klinik bulguların en üst seviyeye ulaşması 4 6 ay alır. Elektro fizyolojik incelemelerde multifokal ileti tipi anormallikler ve demyelinizasyon varlığı polinöropati tanoso koydurur. EMG de denervasyon bulguları vardır. BOS proteini artmıştır, normal populasyondan farklı olarak HIV + hastalardaki inflamatuar demyelinizan polinöropatilerde BOS da mononükleer pleositoz görülür ( 50 hücre / mm 3 ). TEDAVİ: Demyelinizan polinöropatilerin tedavisinde IV immünglobülin ( 400 mg / kg / gün x 5 gün ) veya plazmaferez ( 2 hafta içinde 5 6 kez ) yapılabilir. Kronik inflamatuar demyelinizan polinöropatide bu tedavilerin tekrarlanmasıyla klinik stabilizasyon sağlanabilir. 4- progressif lumbosakral radikülopati: HIV + hastalarda CMV enfeksionuna bağlı lumbosakral radikülittir. Ağır klinik bulgularla seyreder, nadiren fatal seyirlidir. HIV + hastalardaki CMV radikülopati sendromları genellikle ileri dönem HIV + hastalarda ve CD4 sayısının 50 nin
altında olduğu vakalarda görülür. hastalık nadirdir HIV + hastaların % 2 sinde görülür. CD4 sayısının 50 nin üstünde olduğu hastalarda selim seyirli lumbosakral poliradikülopatiler görülebilir. PATOGENEZ: Patogenezden CMV enfeksiyonuna bağlı radikülit sorumludur. Patolojik incelemelerde lumbosakral köklerde ve kauda equina da nekroz alanları ve mikroskopik incelemelerde sitomegalik inklüzyonlar görülür. BOS da pleositoz vardır ve CMV BOS dan izole edilebilir. Progressif lumbosakral radikülopati benzeri klinik görünüm nörosifiliz, toksoplazmoz ve santral sinir sistemi lenfomalarındada görülebilir. KLİNİK: Progressif lumbosakral radikülopati özellikle lumbosakral kökleri tutan bir enfeksiyondur. Erken dönemde nörolojik bulgular bacaklarda sınırlıdır. İlk bulgu bilateral bacak güçsüzlüğü ve yürüme zorluğudur. Bu klinik bulgular haftalar içinde artarak ilerler ve 1 2 hafta içinde bacaklarda flaks parapleji tablosu ortaya çıkar. Aşağı sakral sinir köklerinin tutulumuyla beraber idrar retansiyonu, konstipasyon, sifinkter bozuklukları ve inkontinans başlar. Bacaklarda derin tendon refleksleri erken dönemde kaybolur. Bel ağrıları kalçalarda uyuşmalar ve paresteziler sık görülen şikayetlerdir fakat duyu kayıpları genellikle ciddi boyutlarda değildir. Aşağı sakral dermatomların tutulumuna bağlı perineal veya perianal duyu kayıplarının varlığı karakteristik bulgudur fakat herzaman görülmez. AYIRICI TANI: Tendon reflekslerinin kaybı, duyu kayıpları ve paralizilerin varlığı ile HIV e bağlı myelopatiler ve tükenme sendromlarından ayrılır. Hastalık üst ekstremiteleri tutmaz. Sfinkter anormallikleri ve üst ekstremitelerin etkilenmemesi nedeniyle diğer nöropatilerden ( mononöropati multipleks, inflamatuar demyelinizan nöropatiler ) ayrılır. Klinik bulgularla birlikte BOS da PNL pleositoz, progressif
arefleksik bacak güçsüzlüğü, erken dönemde ortaya çıkan sfinkter bozuklukları büyük doğrulukla CMV lumbosakral poliradikülopatisi tanısı koydurur. BOS bulgularının tanısal değeri yüksektir. Hastaların % 50 sinde BOS da 500 ün üzerinde hücre görülür ve bunların % 40 50 si PNL dir. Protein artmış, şeker düşmüştür. Hastaların 2/3 ünde BOS dan CMV izole edilebilir. Hastaların diğer % 50 sinde ise mononükleer pleositoz görülür ki bu hastalarda klinik daha selim seyirlidir. Mononükleer pleositoz görülen hastaların çoğunda BOS da CMV izole edilemez. Radyolojik incelemelerde MR da aşağı spinal köklerde ödem görülür. elektrofizyolojik incelemeler lezyon yerini tespitte ve diğer etyolojik sebeplerin ekarte edilmesinde önemlidir. TEDAVİ: Progressif lumbosakral poliradikülopati tedavisinde gansiklovir veya foskarnetin etkili olduğunu gösterir kontrollü çalışmalar olmasada birçok klinisyen tanısal incelemeler sonuçlanmadan ampirik tedavi başlanmasını önermektedir. Erken dönemde başlanan ampirik tedaviyle nörolojik kayıpların önlenebildiğini gösteren çalışmalar mevcuttur. D İNFLAMATUAR DEMYELİNİZAN POLİNÖROPATİLER ( POLİNÖRİTLER ): İnflamatuar demyelinizan polinöropatiler semptomların ortaya çıkış süresi ve klinik bulguların geçici veya kalıcı olması dikkate alınarak iki tipe ayrılır: akut demyelinizan polinöropatiler ( Guillain Barre sendromu ) kronik demyelinizan polinöropatiler.
Her iki polinöropatide assendan veya dessendan motor paralizi, değişik derecelerde sensorimotor tutulumla, yüksek BOS protein seviyesiyle ve pleositozla seyreder. Vakaların çoğu idiopatiktir, nadiren enfeksiyöz sebeplere bağlı olarak ortaya çıkarlar. D 1 AKUT İNFLAMATUAR DEMYELİNİZAN POLİNÖROPATİLER: GUİLLAİN BARRE SENDROMU: Akut, assandan simetrik paraliziyle karakterizedir, genç erişkinlerde ortaya çıkan akut paralizilerin en sık sebebi Guillain Barre sendromu dur. Erişkin çağda ortaya çıkan paralizilerin 1/3 ünü oluşturur. İnsidansı 100 000 de 0.6 ve 1.9 arasında değişmekte ve erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülmektedir. Hastalık akut başlangıçlıdır vakaların % 65 inde son iki ay içinde geçirilmiş bir enfeksiyon vardır, sıklıkla gastroenterit, üst solunum yolları enfeksiyonları veya EMV, CMV enfeksiyonlarını takiben ortaya çıkar. Gastro enteritler içinde en sık Campylobacter jejuniye bağlı olduğu tespit edilmiştir. Cerrahi girişimler, doğum, lenfomalar, Hodgkin, SLE, HIV ve mikoplazma enfeksiyonlarıyla polio, kuduz, suçiçegi ve influenza aşılamamarı Guillain Barre sendromu için predispozan faktörlerdir. Guillain Barre sendromu in en sık görülen formu akut inflamatuar demyelinizan polinöropatidir, ayrıca Akut motor aksonal polinöropati ( Çin paralizisi sendromu ) Akut motor sensoryel aksonal polinöropati Hiperakut Guillain Barre sendromu Miller Fisher sendromu gibi varyantlarıda vardır. Guillain Barre sendromu enfeksiyonlar veya aşılamaları takiben ortaya çıkan antijenik uyarıya bağlı olarak gelişir. Vakaların % 50 sinde geçirilmiş bir üst solunum yolları enfeksiyonu öyküsü vardır. Gelişmiş ülkelerde ortaya çıkan Guillain Barre sendromu vakalarının % 26 40 ında Çinde ortaya çıkan Guillain Barre sendromu vakalarının ise % 90 ında C. jejuni enfeksiyonu olduğu gösterilmiştir. Vakaların % 5 i aşılamalar sonucu ortaya çıkar.
PATOGENEZ: Guillain Barre sendromu periferik sinirlerde myelin kılıfın lenfositik infiltrasyonu ve mekrofajlarla invazyonuyla karakterize akut inflamatuar demyelinizan polinöropatidir. Bu infiltrasyon sonucu periferik sinirlerde segmental demyelinizasyon alanları ortaya çıkar. T lenfosit aktivasyonu ve solubl IL-2 nin artışı Guillain Barre sendromu patogenezinde immün reaksiyonların rol aldığını göstermektedir. Hasta serumu myelin gangliozidlere karşı antikor içerir. Bu antiikorlar normal insanlarda ve Alzheimer li hastalardada bulunduğundan spesifik değillerdir. Klasik Guillain Barre sendromu ( akut inflamatuar denyelinizan polinöropati ) periferik sinirlerde akut monofazik demyelinizasyonla seyreder. Demyelinizasyon alanları multifokaldir ve sinir köklerinde daha barizdir. Myelin kılıfa karşı gelişen antikorlar kompleman ile birleşerek makrofajları bölgeye çeker ve inflamasyonu başlatır. Sinir köklerindeki inflamasyonun kan beyin bariyerini bozarak BOS da protein artışına neden olduğu düşünülmektedir. KLİNİK: Guillain Barre sendromu klinikte günler ve haftalar içinde ortaya çıkan akut afebril simetrik assandan paralizilerle karakterizedir. Guillain Barre sendromu nun spesifik laboratuar bulgusu yoktur tanı klinik kriterler ışığında konur ( tablo 59 ) Tablo 59: GUİLLAİN BARRE SENDROMU TANI KRİTERLERİ TANI İÇİN ŞART OLAN KRİTERLER KAS GÜÇSÜZLÜKLERİ BİRDEN FAZLA EKSTREMİTEDE PROGRESSİF MOTOR GÜÇSÜZLÜK. VE/ VEYA BULBAR VE FASİAL PARALİZİ ( % 30 ). VE / VEYA EKSTERNAL OFTALMOPLEJİ ( % 6 ). AREFLEKSİ.
KLİNİK: PROGRESYONUN 2 4 HAFTA SÜRMESİ PARALİZİLERİN SİMETRİK OLMASI SENSORYEL ŞİKAYETLERİN HAFİF OLMASI KRANİAL SİNİR TUTULUMLARI ( SFİNKTER TUTULUMU YOK % 50 ) 2 4 HAFTALIK PLATO DÖNEMİNİ TAKİBEN İYİLEŞMENİN BAŞLAMASI OTONOM DİSFONKSİYONLAR ( % 20 ) ATEŞİN OLMAMASI TANIYI DESTEKLEYEN KRİTERLER BOS: 1. HAFTADAN SONRA BOS PROTEİNİNDE ARTIŞ. BOS HÜCRE SAYISI 10 UN ALTINDA ( MONONÜKLEER ). ELEKTROFİZYOLOJİK İNCELEMELER: ( 2 DEN FAZLA MOTOR SİNİR ) PARİSYEL İLETİ BLOKLARI VEYA M CEVABINDA AZALMA VEYA HER İKİSİ BİRDEN ( % 75 ). HASTALIĞIN İLK BİRKAÇ HAFTASINDA İLETİ HIZINDA % 70 AZALMA ( % 60 ). GEÇ CEVAPLARDA ANORMALLİK ( F- DALGASI, H-REFLEKSİ ; % 46 ). TANIYI DESTEKLEMEYEN KRİTERLER BELİRGİN ASİMETRİ. BAŞLANGIÇTA SFİNKTER ANORMALLİKLERİ. BOS HÜCRE SAYISI 50 NİN ÜSTÜNDE VEYA PNL İSE. BARİZ DUYU KAYBI SINIRI VARSA. SİSTEMİK HASTALIKLARA EŞLİK EDİYORSA. El ve ayaklarda çorap ve eldiven tarzında uyuşmalar görülür. Birçok vakada motor semptomlar ağırlıktadır. Vakaların % 30 unda bulbar tutulum ( bilateral fasial pralizi ) görülür. klinik bulgular genellikle bir enfeksiyonu takiben 1 ila 8 hafta
sonra ayak parmaklarında paresteziler ve bacaklarda akut güçsüzlükle başlar. Güç kaybı birkaç günde kollara ve gövdeye distalden proksimale doğru yayılır. Paralizilerin simetrik olması kuraldır. Otonom sinir sisteminin tutulumuna bağlı inkontinans nadir görülür. parestezilere sıklıkla bacak ve bel ağrıları eşlik eder. Fizik muayenede distalde daha fazla olmak üzere simetrik kas güçsüzlükleri, tendon reflekslerinde zayıflama veya kaybolma ve hafif derecede duyu kayıpları görülür. ileri vakalarda uygunsuz ADH salınımı, otonom disfonksiyonlar ve solunum kaslarının felçleri görülebilir. Yutma güçlüğü ve solunum kaslarının felçlerine bağlı solunum güçlüğü tedavi sırasında ortaya çıkabilecek hayatı tehtid eden en ciddi komplikasyonlardır. Miller Fisher sendromu Guillain Barre sendromu nun bir varyantıdır ve klinikte oftalmopleji, ataksi, arefleksi ve hafif derecede kas güçsüzlükleriyle karakterizedir. Guillain Barre sendromu genellikle 2 4 haftalık progressif dönemi takiben 2 4 haftalık plato dönemine girer ve daha sonra ayları bulan iyileşme dönemi başlar. Erişkin vakaların % 40 ında çocukların % 20 sinde solunum problemleri görülür. tedavi sırasında pnemoni ( % 25 ) ve üriner sistem enfeksiyonları ( % 40 ) sık görülen komplikasyonlardır. Otonom sinir sisteminin tutulumuna bağlı labil tansiyon vekaların % 20 sinde, kardiak aritmiler % 25 vakada ve trombüs gelişimi vakaların % 3 ünde görülür. optimal tedavi ile Guillain Barre sendromu mortalitesi % 5 civarında seyreder. Vakaların % 80 i normal aktivitelerinde dönerken % 15 i 1 yıl sonra mobilize olabilir. Vakanın akut başlangıçlı olması, paralizilerin hızla ilerlemesi, mekanik ventilatör ihtiyacının erken dönemde ortaya çıkması, ileri yaş, C. jejuni antikorlarının + olması, aksonal nöronopati varlığı kötü prognoz işaretleridir. Bu vakalarda sekel kalma riski yüksektir. TANI: Guillain Barre sendromu tanısı fizik muayene, BOS bulguları ve elektro fizyolojik incelemelerle konur. BOS da 10 un altında mononükleer hücre görülür ve ilk 48 saatte BOS proteini normal olabilir. 2. haftadan sonra BOS proteini yüksek bulunur. BOS da protein artışına rağmen hücre artışının olmaması ( albumino sitolojik dissosiasyon ) tanıyı destekleyen en önemi bulgudur. 2. haftadan sonra protein artışı 1000 mg / ml yi bulabilir. Elektrofizyolojik çalışmalar vakaların % 80 inde ileti hızında yavaşlama olduğunu gösterir. Vakaların birçoğunda dışkıdan C. jejuni izole etmek mümkündür. Çocukluk çağı ve adolesan dönem Guillain Barre sendromu larında vakaların % 15 inden geçirilmiş EBVenfeksiyonu, % 8 inden
geçirilmiş CMV enfeksiyonu ve % 5 inden geçirilmiş mikoplazma enfeksiyonu gösterilmiştir. EBV, CMV ve mikoplazma enfeksiyonlarından sonra gelişen Guillain Barre sendromlarında soğuk agglutininler genellikle pozitif bulunur. Başlangıçta idrar dışkı inkontinansının varlığı, asimetrik paralizi, BOS da > 50 / mm 3 mononükleer hücre veya < 10 / mm 3 PNL bulunması Guillain Barre sendromu dışı etyolojik faktörlerinde ( neoplazma, enfeksiyon ) aranmasını gerektirir. TEDAVİ: Destekleyici laboratuar bulgularının ilk iki haftada genellikle negatif olması tanıyı ve tedaviyi geciktirebilir. Tanda öncelikli olarak epidural abseler gibi acil tedavi gerektiren sebeplerin MR BT ile ekarte edilmesi gerekir. Lomber ponksiyon 2 hafta sonra mutlak tekrar edilmelidir. Elektrofizyolojik incelemeler ayırıcı tanıda ve prognozun taininde yardımcı olur. İlk iki hafta boyunca vital kapasitenin takip edilmesi respiratuar parlizi ve mekanik ventilatör ihtiyacını tespitte yol göstericidir. Vital kapasitenin hızla azalması veya 18 ml / kg altına inmesi yoğun bakım ve mekanik ventilatör ihtiyacı varlığını gösterir. Guillain Barre sendromu tedavisinde kortikosteroidlerin yeri yoktur. Tedavisiz bırakılan vakaların % 80 i tam şifa ile sonuçlanır. Yapılan birçok kontrollu çalışmada plazmaferez ve IV immünglobülin ile başarılı sonuçlar alınmıştır. Günümüzde Guillain Barre sendromunun en etkili tedavisi plazmaferez veya IV immünglobülindir. Plazmaferez tanı konduktan sonra mümkün olan en erken dönemde başlanmalıdır. Plazmaferez kilo başına 200 250 ml ve gün aşırı olarak toplam 5 seansta tamamlanır. Relapslarda plazmaferez tekrarlanır. IV immünglobülin tedavisinde ise doz ( 0.4 gr / kg / gün x 5 dozda ) olarak hesaplanır. Tedavide her iki yöntemde etkili olsada her ikisindede relaps şansı % 10 dur ( tablo 60 ) Tablo 60: GUİLLAİN BARRE SENDROMUNDA IV IMMUNGLOBÜLİN VE PLAZMAFEREZ TEDAVİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI PLAZMAFEREZ IV IMMUNGLOBULİN 4 HAFTADA KLİNİK DÜZELME % 53 % 34
ORTALAMA İYİLEŞME SÜRESİ 27 GÜN 41 GÜN IV ımmunglobulin tedavisine bağlı alopesi, aseptik menenjit, retinal nekroz, ve ARF gibi komplikasyonları vakaların % 4 ünden azında görülür. Guillain Barre sendromu diğer akut polinöropatilerle karışır. Ayırıcı tanıda myastenia gravis, botulizm, difteri, poiomyelit, HIV, herpes ve sifilize bağlı poliradikülit ve myelitler dikkate alınmalıdır. D 2- KRONİK İNFLAMATUAR DEMYELİNİZAN POLİNÖROPATİLER: Kronik inflamatuar demyelinizan polinöroptiler idiopatik veya HIV enfeksiyonlarına bağlı olarak ortaya çıkar. HIV enfeksiyonlarına bağlıysa erken dönemde ortaya çıkar ve progressif olarak ilerler. Klinik olarak Guillain Barre sendromuna benzer şekilde primer olarak kas güçsüzlükleri ve değişik derecelerde duyu kayıplarıyla seyreder. Fizik muayenede üst ve alt ekstremitelerde proksimal kas güçsüzlükleri görülür. Kronik inflamatuar demyelinizan polinöroptiler de özellikle boyun fleksor kaslarında zayıflık dikkat çekicidir. TANI: Guillain Barre sendromu e benzer şekilde BOS da albumino sitolojik dissosiasyon görülür. MR da lumbosakral köklerde ödem dikkat çekicidir. Elektrofizyolojik incelemelerde demyelinizasyon ve remyelinizasyon ataklarıyla seyreden periferik sinir tutulumları vardır. TEDAVİ: Kronik inflamatuar demyelinizan polinöroptiler tedavisindede Guillain Barre
sendromu gibi plazmaferez ve IV immünglobülinin etkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. AİDS li hastalarda IV immünglobülin uygulamasına bağlı komplikasyonlar daha sık görüldüğünden bu hastalarda tedavi için plazmaferez tercih edilir. E PARAMENİNGEAL ENFEKSİYONLAR SONUCU ORTAYA ÇIKAN KRANİAL SİNİR SENDROMLARI: Parameningeal bakteriyel ve fungal enfeksiyonlara bağlı unilateral kranial sinir paralizileridir. Enfeksiyonlara bağlı kranial sinir felçleri: inflamasyonlara bağlı sinir harabiyeti, vasa nervosumlardaki harabiyet veya sinirin direk invazyonuna bağlı olabilir. Enfeksiyonlara bağlı kranial sinir felçleri genellikle diabetli veya immünsüpressif hastalarda görülür ( tablo 61 ). TABLO 61 : ENFEKSİYONLARA BAĞLI KRANİAL SİNİR TUTULUMLARI KRANİAL SİNİR C III okulomotor sinir EN SIK GÖRÜLENENFEKSİYÖZ SEBEP H. zoster ( Gasser ganglionu )MenenjitMononörit Kavernöz sinüs sendromu KLİNİK BULGULAR İstirahat halinde gözde abdüksiyonptozis,yukarı, aşağı ve mediale bakamama, Işık refleksi yok, dilate pupill, Akomodasyon paralizisi.
C IV troklear sinir C V trigeminal sinir C VI abducens C VII fasial sinir C VIII kokleovestibular sinir H. zoster ( gaasser ganglionu)menenjit,kavernöz sinüs sendromu. H. Zoster,Petrozitis,Kavernöz sinüs sendromu. Tetanoz,Masseter ve pterygoid kaslar civarında lokal enfeksiyon H. zoster ( gasser ganglionu )Menenjit,Mononöritis, Kavernöz sinüs sendromu, Petrozit. H. zoster ( Ramsey Hunt sendromu ) Otitis media,mastoidit,mononörit veya bilateral nörit Bruselloz, Kedi tırmığı hastalığı, HIV enfeksiyonu Lyme borrelioz Riketsioz Ototis media, menenjit ( koklerar sinir ) Mastoidit. Mastoidit,Menenjit ( vestibular sinir ) Aşağı ve dışa bakamama Ağrı. Trismus Abdüksiyon paralizisi. Dil yarısında tat duyusu kaybı, lakrimasyon ve terleme kaybı. Fasial paralizi, sağırlık Başdönmesi,Nistagmus. Kalorik stimulasyona cevap yok.
C IX glossofaringeal H. zosterkafa tabanı enfeksiyonları,menenjit Posterior aurikular sinir. Posterior farinkste anestezi ( öğürme refleksi yok ),Yumuşak damak felci ( deviasyon ),Boğuk ses, Disfaji, Trapezoid ve sternomastoid kaslarda zayıflık. Dış kulak yolunda duyu kaybı. Aynı arafta öğürme rafleksi yok.nazal C X vagus H. zoster,kafa tabanıenfeksiyonları. N. vagusun faringeal dalı. regurjitasyon,nazal konuşma, Boğuk ses, Vokal kordda abduksiyon. N. vagusun torakoabdominal Damak felci, dalı. C XI aksesorius C XII hipoglossal sinir Kafa tabanı enfeksiyonları Basilar menenjit,kafa tabanı enfeksiyonları. Trapezius ve sternokleidomastoid paralizisi. Dil yarısında paralizi ( dil felçli tarafa döner ),Dilde büzüşme, atrofi. PATOGENEZ: Etmoid veya sfenoid sinüzitlere bağlı kavernöz sinüs trombozu sonucu ortaya çıkan inflamasyonun yaygınlığına bağlı olarak iki farklı klinik tablo ortaya çıkar: Toloso Hunt sendromu, Foix Jefferson sendromu.
Otitis media veya temporal kemiğin petroz kısmının enfeksiyonu iki farklı kranial sinir tutulumuna neden olyur. Temporal kemiğin apeks kısmındaki enfeksiyon Gradenigo sendromuna ( V. VI. sinir felçleri ) yol açarken otitis media VII. Sinirin paralizisiyle sonuçlanır. Bazis kranide yer alan enfeksiyonlarda iki farklı kranial sinir paralizisine neden olur. Temporal kemiğin altındaki subperiostal bölgeye ilerleyen malign otitis eksterna veya mastoidit ( Bezolt absesi ) enfeksiyonları jugular forameni etkiler ve buradan geçen sinirlerde ( IX. X. ve XI. ) paralizilere neden olur ( Vernet sendromu ). Retrofaringeal dokuların enfeksiyonları ise ( retrofaringeal abse veya lenfadenit gibi ) IX. X. XI ve XII. kranial sinirlerde ve servikal sempatik sinirlerde paralizilere neden olur ( Villaret sendromu ) ( tablo 62 ). Tablo 62: UNİLATERAL KRANİAL SİNİR SENDROMLARI TUTULAN SENDROM ENFEKSİYON YERİ KRANİAL KLİNİK GÖRÜNÜM SİNİRLER Tolosa Hunt sendromu Kavernöz sinüs lateral duvarında enfeksiyon sinüzit ( etmoid, sfenoid ) rinoserebral mukor mikozis C III, IV, VI ve C V in oftalmik dalı Orbital ağrı,yüz üst yarısında duyu kaybı,oftalmopleji, Daha sonra exoftalmus gelişir. C III, VI, Kavernöz sinüsün CV Foix Jefferson sendromu tamamen invazyonu, sinüzit ( etmoid, sfenoid ) rinoserebral mukor oftalmik dalı, CV maksiller dalı,+/- C V Yukardakilerin aynısı+sensoryel kayıp daha yaygın. mikozis mandibular dalı. Gradenigo sendromu Petroz kemiğin apeksi otit komplikasyonu ( petrozit ) C V, VI. Yüz ağrısı, çift görme,abdusens paralizisi.
Disfaji,Lateral faringeal duvar felci,orofarenkste duyu kaybı: Vernet ( Jugular foramen sendromu ) Jugular foramen* otitis eksterna ve mastoidit komplikasyonu (bezolt absesi ) C IX, X, XI. posterior dil, yumuşak damak, farinks, larinks. Boğuk ses, Trapezius ve sternoklavikulomastoidde kuvvet kaybı. Vernet sendromu+dil Villaret ( Retrofarengial sendrom ) Kafa tabanı enfeksiyonu*retrofaringeal abse veya,retroparotid lenfadenit. C IX, X, XI, XII, ve servikal sempatik sinirler. felci + Horner sendromu ( ipsilateral ptozis, miozis, enoftalmus, anhidroz ) İkiden fazla kranial sinir paralizisinin bir arada bulunması karnial nöropatiler, beyin sapını etkileyen patolojiler, generalize nöropatiler veya myopatilerde görülür. ilk ayrım paralizinin santralmı yoksa periferikmi olduğunun gösterilmesiyle başlar. Anatomik olarak birbirine eşlik eden sinirlerin paralizileri lokalize lezyonların varlığını düşündürmelidir ( enfeksiyonlar, travma vb. ). İntrakranial enfeksiyonlar ( menenjit, abse vb. ) tümörler veya inflamasyonlar ( sarkoidoz vb. ) ayırıcı tanıda yer almalıdır. III. IV. Ve VI. kranial sinir paralizilerinin varlığı lezyonun süperior orbital fissüre yakın olduğunu gösterir. Buna V. sini,r paralizisi eklenirse lezyon kavernöz sinüstedir. Aşağı kranial sinirlerin paralizisinde lezyon posterior fossadadır. Anatomik olarak birbirinden farklı kranial sinirlerin paralizilerinde ise meningeal patolojiler akla gelmelidir ( menenjit, sarkoidoz, meningeal tümörler vb. ). Kranial sinir paralizileriyle birlikte santral sinir sistemi disfonksiyonuda varsa ( kas güçsüzlükleri, gövde veya ekstremitelerde duyu kayıpları, şuur bulanıklığı, mesane barsak disfonksiyonları gibi ) patolojinin beyin sapında aranması gerekir. Beyin sapını ilgilendiren patolojiler ( tümör, kanama ve nadiren enfeksiyonlar ) hemipleji veya hemisensoryel defisitlerle seyrederler. Semptomlar yüzün bir kısmında ve vicudun
karşı tarafında görülür. orta beyinde yer alan lezyonlarda ise ipsilateral III. Kranial sinir felci ve kontrlateral hemipleji görülür ( Weber sendromu ). Kranial sinir felçleriyle seyreden hastalıkların teşhisinde MR görüntüleme BT den daha üstündür. XI. NEVRİT PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARI (ENFEKSİYÖZ NEVRİTLER) Nevrit; Nevritis; Nörit; Nöritis; Nevralji; Neurit; Neuritis; Nevrit sinir iltihabı demektir. Kafatası ve omurga dışında kalan sinirlerin enfeksiyonlar yada diğer sebeplere bağlı olarak etkilenmesi sonucu Nevrit dediğimiz tablolarla karşılaşırız. Nevrit sırasında yanma, donma, karıncalanma gibi duyu kusurları yada o sinirin beslediği alanda şiddetli ağrılar felçler görülebilir. Sinir sisteminin pia ve araknoid zar dışında kalan kısmı periferik sinir sistemi olarak adlandırılır. I. ve II. Kranial sinirler dışında kalan tüm kranial sinirler, spinal sinirler, ve bunların oluşturduğu pleksuslar ve ganglionlar periferik sinir sistemini oluşturur. Beyin sapı ve medüllo spinalisden çıkan periferik sinirler temel olarak bir çift kökten oluşurlar. Dorsal kökler periferden santral sinir sistemine sensoryel duyuları taşırlar, ventral kökler ise santral sinir sistemi den perifere motor uyarıları taşırlar. Periferik sinirler piamater ve araknoid zardan çıkarken Schwann hücreleriyle sarılır ve myelinli hale gelirler, perinörium ve epinöriumla sarılarak perifere uzanırlar. Enfeksiyöz Nevritler enfeksiyonlar veya inflamasyonlar sonucu ortaya çıkan periferik sinir sistemi disfonksiyonları halidir.
PATOGENEZ: Enfeksiyonlar temel olarak aşağıdaki mekanizmalar yoluyla periferik sinir sistemi disfonksiyonlarına yol açarlar: periferik sinirlerin mikroorganizmalarla invazyonu veya lokal enfeksiyonlar sonucu sinir basısı (tüberküloid lepra, Lyme nöropatisi vb.). enfeksiyonlara bağlı vaskülitler sonucu vasa vasorumların obstruksiyonu ( PAN, granülomatöz arteritler, nörosifiliz vb. ). Enfeksiyonlara bağlı lenfositik invazyon ve inflamasyona bağlı demyelinizasyon ( polinevritler ) veya Schwann hücrelerinin toksik hasarı ( difteri). Periferik sinirlerin direk invazyonu ve sinir kılıfi içinde organizmanın proliferasyonu ( lepramatöz lepra). Kranial ve spinal ganglionların invazyonu ve inflamasyonu ( herpes ). KLİNİK: Periferik sinir sistemi disfonksiyonlarında başlangıçta ortaya çıkan duyu bozuklukları yerini motor fonksiyon bozukluklarına bırakır. Periferik sinir sistemi disfonksiyonu klinik olarak: PARESTEZİLER ( keçeleşme, elektrik çarpmaları, uyuşmalar veya ağrılarla ) ve DİZESTEZİLER ( yanma, hassaslaşma, yanlış algılama ) kendini gösterir. TABLO 55: PERİFERİK NÖROPATİYE YAKLAŞIM Periferik nöropati: polinöropatimotor : değişik derecelerde lokal kas güçsüzlüğü,duyu: parestezileri, lokal duyu kayıpları, Tendon refleksleri: normal veya azalmış BOS da pleositoz ve artmış protein Normal BOS bulguları Lenfositer pleositoz artmış protein
Difteri (assandan),akut Akut inflamatuar demyelinizan polinöropati (assandan, Botulizm (dessendan)nöromüsküler blok yapan ilaçlar (dessenddan) HIV (assandan)nöroborrelioz (multipleks) dessendan veya bulbar) Kronik inflamatuar Subakut Lepra (mültipleks) demyelinizan Nöropati yapan ilaçlar / Nöroborrelioz (assandan polinöropatiler (assandan) kronik multipleks) (assandan veya dessendan) Tabes dorsalis ve post herpetik nöraljiler gibi dorsal köklerin tutulduğu durumlarda spontan ağrılar ve duyu bozuklukları gelişir. Duyu kayıplarının yayılımı lezyonun yerini tespit etmekte yardımcıdır. Sadece myelin kılıfın etkilendiği enfeksiyon ve inflamasyonlarda ağrı ve ısı duyusu korunurken DTR ve derin duyular bozulur ( basınç, vibrasyon, eklem pozisyonu ve iki nokta ayrımı gibi ). Sadece sinirin invazyonu söz konusu olursa ( lepramatöz lepra gibi ) derin duyu ve DTR normal kalırken yaygın bir kutanöz anestezi görülür. Tabes dorsalis gibi motor fonksiyonların korunduğu duyusal fonksiyonların bozulduğu durumlarda ise senoryel ataksi ortaya çıkar ( asker yürüyüşü, seyirme, yüksek adımlarla yürüme, düşük ayak gibi ). Otonom sinir sisteminin invazyonu sonucu tropik deri değişiklikleri, ( renk, turgor, ısı, tırnak bozuklukları gibi ) ve kutanöz anesteziler ortaya çıkar. Kutanöz anesteziler zedelenme ve enfeksiyonlara zemin hazırlarlar. Periferik sinir sistemi enfeksiyonlarının en önemli bulgularından biride tendon reflekslerinin kaybıdır. Tendon reflekslerinin kaybı genellikle kas gücünün azalmasıyla paralellik göstermez. Lepramatöz Nevritlerde kas innervasyonu bozulmadığından tendon refleksleri normaldir. Motor fonksiyon bozuklukları ve paralizi, arefleksi varlığı genellikle segmental demyelinizasyon, aksonal harabiyet ve motor nöron hasarlarının varlığını gösterir. Nöropatilerle birlikte BOS bulgularında anormallik Lyme, sifiliz, herpes gibi tedavi edilebilir patolojilerin tanısında klinisyene yardım eder (tablo 55). Etyolojisi ne olursa olsun periferik nöropatiler anatomik olarak şöyle sınıflandırılırlar:
fokal nöropatiler ( mononöropatiler) multifokal nöropatiler ( mononevritis multipleks) pleksitisler polinöropatiler 1. assandan 2. dessandan 3. bulbar ayrıca bu nöropatiler kendi içlerinde motor, sensoryel, otonom veya mikst tipler olarak ayrılırlar. Periferik sinir sistemi enfeksiyonlarına yaklaşımda hastalığın tanımı önem taşır. Hikayede şikayetlerin başlangıç şekli ve beraberindeki hastalıklar yol göstericidir. Akut başlangıçlı nöropatiler genellikle inflamatuar, immünolojik, vasküler veya toksik nedenlere bağlıdırlar. Kronik seyirli nöropatiler ise genellikle lepra lyme gibi invaziv patojenlere bağlıdır. Genel olartak akut başlangıçlı nöropatilerde prognoz daha iyidir. A DİREK İNVAZYONA BAĞLI PERİFERİK NÖROPATİLER: LEPRA: ( Hansen hastalığı ) Mikobacterium leprae nin neden olduğu periferik sinirlerin invazyonuyla seyreden kronik granülomatöz Nevrittir. Basil primer olarak periferik sinirleri, sekonder olarak deri ve diğer dokuları invaze eder. Lepranın 3 temel özelliği vardır: anestezik deri lezyonları, kalınlaşmış ve kabalaşmış periferik sinirler, lezyonlardan yapılan preparatlarda görülen aside rezistan boyanan basiller. EPİDEMYOLOJİ: 1. leprae lepromatöz lepralı hastalardan deri ve mukozalardcan uzun süreli fiziksel tamas yoluyla insandan insana bulaşır. Lepra periferik sinir sistemi nin ensık görülen enfeksiyonlarından biridir. Dünyada toplam 10 12 milyon lepralı olduğu tahmin edilmektedir. Hastalık düşük sosyo ekonomik şartlarla birlikte daha sık görülür. lepramatöz lepra erkeklerde daha sıktır.
PATOGENEZ: Konağın immün reaksiyonuna göre hastalık tüberküloid tip ile lepromatöz tip arasında değişik şekillerde ortaya çıkar. Basile karşı dirençte primer rolü hücresel immün cevap üstlenir. Basil zorunlu hücre içi patojenidir, tipik olarak deri histiositleri, endotel hücreleri ve schwann hücreleri içinde replike olur. 2 farklı uçta klinik tabloya yol açar: Tüberküloid lepra: basile karşı hücresel immün cevabın yüksek olduğu kişilerde hücresel immün cevap basilin çoğalmasını sınırlandırır, dev hücrelerle karakterize granülomatöz reaksiyonlara yol açar ve lezyonlarda çok az sayıda basil görülür, lepromin deri testi pozitiftir. Lepromatöz lepra: hücresel immün cevabın çok az olduğu, basile karşı anerjik kişilerde ortaya çıkar. Deri ve mukoza lezyonlarında bolca basil vardır. Lezyonlarda granülasyon dokusu gelişmez, köpüksü dev histiositler ( Virchow hücreleri ) ile karakterizedir. Lepromin deri testi negatiftir. Hangi hastada ne tür reaksiyon gelişeceği kısmen genetik özelliklerle belirlenir. HLA DR 2 taşıyan insanlarda daha çok tüberküloid lepra görülür. KLİNİK: Lepra yıllarca süren bir inkübasyon dönemini takiben ortaya çıkar. Tüberküloid leprada hipopigmente makülar deri lezyonları, periferik sinirlerde kabalaşma ve deride anestezik bölgeler görülür. lepromatöz leprada ise multipl nodüler deri lezyonları sonucu fasies leones gelişir. Leprada disfigürasyon birçok faktöre bağlıdır. Nevritler sonucu ortaya çıkan anesteziler nedeniyle bölge yanıklar ve travmalara açık hale gelir. Kemik erimeleri burun ve parmak uçlarında deformasyonlara neden olur. Sinir ve derinin invazyonu deride kabalaşma ve katlanmalara yol açar. Lepranın tipik klinik bulgusu anestezik deri lezyonlarıdır. Lepromatöz leprada vicudun soğuk bölgelerinde ( el ayak sırtı ) ve genellikle simetrik olarak dağılmış anestezik deri lezyonları görülür. tüberküloid leprada lezyonlar tipik olarak asimetriktir. Anestezik deri lezyonlarında özellikle dokunma, ağrı ve ısıya karşı duyu kaybı vardır. Bu iki ucun arasındaki vakalarda değişik tipte deri lezyonları görülebilir. Anestezik deri lezyonları herzaman görülmezler. Lepromatöz leprada
periferik sinirlerde kabalaşma, motor ve sensoryel disfonksiyonlar görülür. mononevrit ve mononevritis multipleks tarzında erken dönem periferik sinir tutulumları yüzeye yakın ( soğuk ) süperfisial sinirlerde kabalaşmalarla ortaya çıkar. Genellikle boyunda aurikular sinir, supraklavikular sinir, dirsekte ulnar sinir, bilekte median ve radial sinirler, bacakta süperfisial femoral sinir, lateral popliteal sinir ve süperior peroneal sinir tutulumları görülür. lepranın sık rastlanan diğer periferik sinir tutulum formları ise sensoryel polinöropatiler ( lepromatöz leprada sık ) ve nöraljilerdir. Lepraya bağlı 3 tip nöralji görülür: birinci tip nöralji: periferik sinirlerdeki inflamasyon ve şişmeye bağlıdır. İkinci tip nöralji: trigeminal bölgede veya ekstremitelerde künt ağrılar şeklinde ortaya çıkar. Üçüncü tip nöralji: sensoryel nöraljilerdir. Fantom ağrılar olarak bilinirler ve olmayan ekstremitede ağrılar olarak tanımlanırlar, lepraya özgü değildirler. Derinin otonom innervasyonuda bozulduğundan etkilenen bölgede anhidroz görülür. göz sinirleri tutulursa iris denervasyonu ve göz içi basıncında düşme görülür. TANI: Lepra periferik sinirlerden sırasıyla en sık auriküler, fasial, ulnar, median, peroneal ve posterior tibial sinirleri tutar. Ulnar ve posterior aurikular sinirlerdeki kabalaşma ve hassasiyet palpe edilebilir. Bölgede dokunma, ağrı ve ısı duyusunun kaybı görülür. ilk duyu kaybı ısı kaybıdır. Vibarasyon ve pozisyon duyusu ileri dönemlere kadar bozulmaz. Motor fonksiyon bozuklukları kas gücü kayıplarından paralizilere dek değişebilir ( fasial paraliziler, pençe eli, düşük ayak gibi ). Lepra yüzeyel sinirleri invaze ettiğinden Derin tendon refleksleri hastalıktan etkilenmez. Nörofizyolojik testler tanıya yardımcı olurlarsada özellikle deri lezyonlarının olmadığı vakalarda kesin tanı sinir biyopsileriyle konur. Deri lezyonlarının varlığında ise lezyonlardan multipl inzizyonlar yapılarak alınan eksüdanın EZN ile boyanması ile lepromatöz leprada basili görmek mümkün olur. Tüberküloz leprada ise lezyonlarda basil görülmez. M. leprae in virto olarak üretilemez. Lepromin deri testinin tanısal değeri sınırlıdır.
TEDAVİ: Lepra tedavisi hastanın immün durumu ve lepra kliniğine göre planlanır. Tüberküloid lepra tedavisinde dapson ( 100 mg / gün x 12 ay ) ve rifampisin ( 600 mg / ayda bir x 6 ay ) verilir. Tedavi sonrası hasta 2 yıl takibe alınır. Lepromatöz lepra tedavisinde ise dapson ( 100 mg / gün ) + rifampspin ( 600mg / ayda bir ) + klofazimin 50 mg / gün ve ayda bir 300 mg PO verilir. Tedaviye ( en az 2 yıl olmak üzere ) lezyonlardan yapılan yaymalar negatif oluncaya dek devam edilir. Lepromatöz lepra tedavisinde alternatif olarak ofloksazin 400 mg + minosiklin 100 mg + klaritromisin 500 mg haftalık dozlarda / 2 yıl kullanılabilir. Tedaviye bağlı hipersansitivite vakaların % 25 inde görülür. tip I reaksiyonlar ( kortikosteroidlerle kontrol edilebilir. Tip II reaksiyonlar ise immün komplekslere bağlıdır ( eritema nodosum leprosum ) talidomid ve steroidlerle kontrol edilirler. LEPRA TEDAVİSİNE BAĞLI NÖRİTLER: Lepra tedavisi sırasında hastalar yan etkiler ve tedavi başarısızlıkları açısından takibe alınmalıdırlar. Yan etkilerin en önemlisi Nevritlerdir. Tanı ve takipte gecikme kalıcı nörolojik hasarlarla sonuçlanabilir. Tüberküloid lepra tedavisi sırasında periferik sinirlerde ağrı ve hassasiyet gelişmesi Nevritlerin habercisidir. Tedavi başarısızlıkların bağlı Nevritler genellikle ilk yıl içinde ortaya çıkarlar, fakat eritema nodosum leprosum a bağlı Nevritler tedaviyi takiben yıllar sonra ortaya çıkabilir. Üç den fazla periferik sinir tutulumu veya borderline vakalarda on dan fazla deri lezyonunun olması halinde tedavi başarısızlığı ve Nevrit gelişme riski yüksektir. Bu hastalar tedavinin ilk altı ayında kortikosteroid tedavisinden fayda görürler. Eritema nodosum leprosuma bağlı Nevritler yavaş gelişirler ve sekelleri ağırdır. Eritema nodosum leprosum tedavisinde talidomidle beraber kortikosteroidler kullanılır. Tedavi sırasındaki ciddi akut immün reaksiyonların tedavisinde prednizolon 40 60 mg / gün verilebilir. Kortikosteroid tedavisi 2 3 ay devam ettirilip azaltılarak kesilir. Lepradan korunmakta BCG aşısı etkisiz bulunmuştur. HERPES ZOSTER (ZONA) Varisella zoster virus bir DNA virusudur ve iki farklı hastalık yapar: Primer enfeksiyon (varisella veya su çiçeği): Generalize döküntü ve sistemik şikayetlerle karakterizedir. Primer enfeksiyonu takiben duyu sinirleri boyunca ilerleyip sensoryel gangliyonlarda latent halde kalır.
Rekürran enfeksiyon ( zona ): Latent virusun reaktivasyonu sonucu ortaya çıkar. Virus bu kez ters yönde ilerleyip deriye ulaşır. Lokalize döküntü ve sistemik şikayetler görülür. Döküntü veziküler karakterdedir ve dermatomda sınırlıdır. Hastalar genellikle 50 yaşın üstündedir. Hücresel immün fonksiyon bozukluğu olan hastalar risk altındadır, ayrıca spinal kord ve sinir kökü basıları zonayı başlatabilir. 3-4 günlük ağrı, kaşıntı ve yanma hissinden sonra veziküller ortaya çıkar. Veziküller bir veya birkaç dermatom boyunca lokalizedir. Veziküllerin içeriği başta berraktır 1-3 haftada pürülan hale gelir, açılır ve kurutlanarak kaybolur. Zoster genellikle yüz, boyun ve göğüs dermatomlarını tutar. Ağrı ve dizestezi aylar yıllar boyunca sürebilir. Immun yetmezliği olan hastalarda hastalık yayılma eğilimindedir; gözü, medüllospinalis anterior motor nöronları, kranial sinir ganglionlarını tutabilir, ensefalit yapabilir veya tüm vücudu tutabilir ( dissemine zoster). Herpes Zoster Oftalmikus: Trigeminal ganglionun tutulduğu vakalarda oftalmik dal da etkilenir. Göz kapaklarında veziküller ve korneal ülserasyonlarla karakterizedir. Bu hastalarda nekrotizan granülomatöz angiitise bağlı olarak serebral iskemik ataklar sık görülür. Ramsay Hunt Sendromu: Genikulat ganglion tutulursa dış kulak yolu ve kulak zarında veziküller oluşur. Ipsilateral sağırlık ve fasial güçsüzlük vardır. TANI: Zoster tanısı, klinik bulgular, deri biopsilerinde immunofluoresan teknikle viral antijenlerin gösterilmesi, vezikül dibinden hazırlanan Tzank preparatında dev hücrelerin gösterilmesi veya serumda varisella antikorlarında artışın gösterilmesiyle konur. TEDAVİ: Zona tedavisinde asiklovir 800 mg günde 5 kez PO 7 gün boyunca verilir
B BAKTERİYEL TOKSİNLERE BAĞLI NÖROPATİLER: Difteri, botulizm ve tetanoz bakteriyel toksinlere bağlı Nevrit tablolarıdır. Difteri toksini schwann hücrelerine karşı direk toksik etkilidir ve nöronal iletiyi bozarak etki eder. Botulizm ve tetanoz toksini nöron nöron ve nöron kas iletisini bozarak etki eder. Klinik görünümleri farklı olsada tetanoz ve botulizm klostridial hastalıklardır ve toksinleri kısmen benzerlik gösterir. Her iki toksinde nöronlara yapışır, hücre içine girerek proteazlarca parçalanır ve sinaptik membrandan nörotransmitterlerin salınımını engelleyerek etki eder. Her iki toksinde iki polipeptit zincirinden oluşur, bunlardan biri metalloendopeptidaz aktivitesine sahiptir ve toksik özelliği taşır, diğeri ise hücrelere bağlanmayı sağlar ve nöronal tropizm gösterir. Tetanoz toksini özellikle santral sinir sistemi nöronal sinapslarına aktivite gösterirken botulizm toksini ise periferik sinirlere affinite gösterir. BOTULİZM: Clostridium botulinum Gram + sporlu anaerob çomaktır. Sporları doğada özellikle toprakta bolca bulunur. Toksinleriyle hastalık yapar. Botulizm toksini periferik sinirlerde nöromüsküler aralıkta asetilkolin salınımını engelleyerek etki eder. Toksinin bilinen 8 immünolojik tipinden en sık A, B ve E tipleri görülür. hastalık ya hazır haldeki toksinin alınması veya toksinin vicutta üretilmesi sonucu meydana gelir. Sporlarla kontamine olmuş yiyecekler anaerobik ortamda saklanırlarsa sporlardan vegetatif formlar oluşur ve toksin üretimi başlar. En riskli gıdalar alkali sebze konserveleri ( bezelye, biber, mantar ) ve isli balıktır. Toksin ısıya dayanıklıdır ancak gıdaların birkaç dakika kaynatılmasıyla toksin parçalanır ve etkisiz hale gelir. Hazır halde gıdalarla alınan toksin barsaktan hızla emilerek hematojen yolla periferik sinirlere ulaşır ve sinapslardan asetilkolin salınımını bloke eder. Botulizm toksini bilinen en toksik maddelerden biridir. Yara botulizmi bakterinin anaeobik şartların sağlandığı yaralardaki enfeksiyonu sonucu ortaya çıkar, klinik olarak gıda botulizmi ile aynıdır. Yarada lokal olarak inflamasyon ve enfeksiyon bulguları görülmeyebilir. Post travmatik yaralar, subkutan enjeksiyonlar, ve paranazal sinüsler ( kokain kullananlarda ) yara botulizminin en sık kaynaklarındandır. İnfantil botulizm ise C. botulinum un yenidoğan barsaklarında çoğalması sonucuaçığa çıkan toksine bağlıdır. Bal yemeyi takiben alınan sporların barsaklarda vegetatif hale geçmeleri hastalıktan
sorumlu tutulmuştur. Botulizm genellikle sporadik vakalar şeklinde, nadiren küçük salgınlar halinde görülür. KLİNİK: Botulizm in klinik bulguları aseilkolinin sinir uçlarından salınımının engellenmesi sonucu gelişir. Asetilkolinin salınamaması nöromüsküler iletiyi ve otonom sinir sisteminin fonksiyonunu bozar. Botulizmin klinik bulguları hastanın yaşına ve toksinin kaynağına göre birmiktar farklılık gösterir. İnfantil botulizmde ilk bulgu konstipasyondur bunu hipotoni ve oftalmopleji izler. Erişkin botulizminde ise disfaji ve diplopiyi takiben desendan simetrik paralizi görülür. duyu kaybı yoktur, ateş yoktur. Erişkinde yara botulizmi ile gıda botulizmi aynı klinik bulgularla seyreder. Gıda botulizminde semptomlar gıdanın alınışını takiben 16 ila 60 saat sonra ortaya çıkar. İlk klinik bulgular dizfaji ve diplopidir, daha sonra dessendan praliziler başlar, paralizileri ağız kuruluğu, abdominal kramplar, idrar retansiyonu konstipasyon gibi otonom sinir sistemi disfonksiyonları takip eder. Akkomodasyon bozulur, pupilla refleksleri bozulur, konuşma ve görme bozulur. Hasta tipik olarak uyanıktır veya kolayca uyanır ve oriantedir. Paralizilerin ilerlemesiyle diafram ve diğer solunum kaslarının paralizileri gelişebilir. Nörolojik tablonun ağırlığı toksinin dozuna ve tipine bağlıdır. Tip E toksinin inkübasyon süresi çok kısadır, tip A toksin ise daha agressif seyirli tablolardan sorumludur ve genellikle solunum kaslarının felcine dek ilerler. TANI: Etken patojen nadiren dışkıdan ve yaradan izole edilebilir. Şüpheli gıdada, hasta serumunda ve dışkısında toksinin gösterilmesi tanı koydurur. BOS bulguları normaldir. Tanı klinik görünümle konur. Botulizm en çok myastenia gravis ile karışır. Ayırıcı tanıda kullanılan tensilon testi ( endrophonium klorid ) botulizmde negatif sonuçlanırken myastenia graviste klinik bulguların hızla düzeldiği görülür. EMG botulizm tanısında yardımcıdır. TEDAVİ: Botulizm şüphesinde trivalan botulizm antitoksini kullanılabilir. Tedavi sırasındaki komplikasyonlar açısından hasta yoğun bakım şartlarında izlenmelidir. Entübasyon için kriter vital kapasite ( VC ) ölçümüdür, hastanın spontan solunumu yeterli hale gelinceye dek entübasyon ve mekanik ventilasyon devam etmelidir. Yapılan bir çalışmada botulizm vakalarının ortalama olarak 50 gün
hastanede kaldıkları ve 8,5 gün ventilatöre bağlı kaldıkarı görülmüştür. Aspirasyon pnemonisi, atelektaziler, pulmoner enfeksiyonlar, üriner sistem enfeksiyonları, uygunsuz ADH salınımı, otonom instabilite ve sepsis tedavi sırasında en sık görülen komplikasyonlardır. Botulizmde mortalite % 3 ün altındadır. Botulizm tedavisi sırasındaki enfeksiyonların tedavisinde aminoglikozid antibiyotikler nöromüsküler bloğu dahada arttırdıklarından kullanılmamalıdırlar. Şüpheli yara varsa genişce eksize edilmelidir. Yara botulizminde penisilin 10 20 milyon ünite / gün kullanılır. DİFTERİ: Corynebacterium diphteria Gram + sporsuz çomaktır. Tek konağı insandır ve taşıyıcılardan damlacık enfeksiyonu yoluyla bulaşır. Boğazda ( difteri ) veya deride enfeksiyon yapar. Difterinin nörolojik ve kardiak komplikasyonlarından exotoksini sorumludur. Difteri toksini tüm ökaryot hücrelerde elongasyon faktör 2 nin ( EF2 ) ADP ribozilasyonu yoluyla inhibisyonu sonucu protein sentezini inhibe eder. Toksin iki fonksiyonel bölgesi bulunan tek bir polipeptid zinciridir. Birinci fonksiyonel bölge ( B bölgesi ) toksinin hücrelere bağlanmasından, ikinci fonksiyonel bölge ise ( A bölgesi ) EF-2 nin ribozilasyonu ve inhibisyonundan sorumludur. Toksin enfeksiyon bölgesinden dolaşıma geçer, hematojen yolla ve kan beyin bariyerini kolayca geçerek periferik ve kranial sinirlere ulaşır. Toksinin Schwann hücreleri üzerindeki toksik etkisi sonucu periferik ve kranial sinirlerde inflamasyon olmadan demyelinizasyon gelişir. C. diphteria enfeksiyonu sonucu boğazda lokal inflamasyon gelişir, inflamasyon yeşil psedomembranlarla karakterize fibrinöz eksüdadır ve kaldırılınca kanar. Toksinin nötralizasyonu için proteinin B bölgesine karşı antikorlar gelişir. Antikorlar serbest toksini nötralize etmeye çalışır. Hastaların difteri toksinine karşı immün durumu Schick testiyle belirlenir. Test için deri içine 0.1 ml difteri toksini enjekte edilir, vicutta antikor yoksa 4 7 gün sonra lokal inflamasyon gelişir, antikor varsa lezyon gelişmez. C. diphteria enfeksiyonlarına bağlı kardiak ve nörolojik komplikasyonlar genellikle boğaz enfeksiyonunu ( difteri ) takiben ortaya çıkar. Deri lezyonlarına bağlı sistemik toksik tablo çok nadir görülür. EPİDEMİOLOJİ: Rutin immünizasyonların yapılamadığı ülkelerde difteri salgınlar halinde görülür. Difteri aşısız çocuk ve erişkinlerde ortaya çıkar. 1990 ların başında Sovyetler Birliğinde ortaya çıkan difteri salgınında vakaların % 70 inin 15 yaş üstünde
olduğu görülmüştür. Difterinin 4 10, 15 17 ve 40 49 yaşları arasında artmış bir insidans gösterdiği ve mortalitenin % 2.8 ila 23 arasında değiştiği görülmüştür. Difteri halen rutin aşılamaların yapılamadığı ülkelerde salgınlar halinde seyretmektedir. Difteriye karşı toksoid aşı ( formaldehitle inaktive edilmiş eksotoksin ) 2. 4. 6. aylarda 3 doz şeklinde yapılır 1. ve 6. yaşlarda 2 booster dozu gereklidir. Aşıya bağlı immünitenin azalması sonucu sporadik vakalar görülebilir bu nedenle her 10 yılda bir booster dozu yapılması önerilir. İmmünizasyon taşıyıcılığı engellemez. KLİNİK: Hastalığın en önemli klinik bulgusu tonsiller ve / veya boğazı kaplayan psedomembranlardır. Ateş, boğaz ağrısı ve servikal lenfadenopatiler spesifik olmayan diğer bulgulardır. Difterinin üç önemli komplikasyonu vardır: psedomembranlar larinks ve trakeaya kadar inip solunum sıkıntısına ve obstrüksiyona neden olabilir. Myokardit ve buna bağlı aritmi, dolaşım kollapsı gelişebilir. Nörolojik tutulum sonucu paraliziler gelişebilir. Tedavisiz difteri vakalarında nörolojik tutulum % 20 oranında görülür. Nörolojik tutulum en sık lokal kas paralizileri şeklinde ortaya çıkar. İlk bulgu yumuşak damak felcidir, daha sonra farinks larinks paralizisi gelişir. Hastada nazal konuşma disfaji ve nazal rejurjitasyon görülür. Günler içinde trigeminal, vagal, hipoglossal sinirlerin felçleri ortaya çıkar ( bulbar faz ). Üçüncü haftada siliar kas paralizisi, akkomodasyon felci ve görme bozuklukları başlar, ekstraokular kasların felçleri gelişir. Primer enfeksiyonu takiben 2 3 ay sonra gövdede ve ekstremitelerde sensorimotor polinöropatiler ( sistemik paralizi ) gelişir. Polinöropatiler dört ekstremitedede aynı anda başlayabilir veya dessandan olabilir. Sensoryel bulgular paresteziler, dokunma duyusunun kaybı ve derin duyunun kaybı sonucu pozisyon duyusunun kaybı şeklinde görülür ve duyu kayıplarına tendon reflekslerinin kaybı eşlik eder. Motor kayıplar hafif distal tutulumlar şeklinde olabileceği gibi hızlı ilerleyen progressif assandan paraliziler şeklindede olabilir. Difterik kardiyomyopatiye bağlı anormal kontraktil aktiviteler 3. haftadan sonra EKG ile tespit edilebilir. TANI: Difteri tanısı için patojenin izolasyonu ve toksin ürettiğinin gösterilesi gerekir.
Uygun besiyerinde üretilen ( tellüritli, kanlı veya Löffler besiyeri ) basilin toksin üretip üretmediği jel diffüzyon veya hayvan deneyleriyle gösterilebilir. Gram ve metilen mavisiyle boyanan boğaz sürüntüsünde metakromatik boyanan Gram + çomakların varlığı tanıyı destekler. Nörolojik tutulum sırasında BOS proteini artmıştır, diğer BOS bulguları normaldir. TEDAVİ: Erken dönemde başlanan antitoksin nörolojik ve kardiak komplikasyonları önleyebildiğinden şüpheli klinik durumlarda laboratuar sonuçları beklenmeden antitoksin başlanmalıdır. Difteri toksini hücrelere hızlı ve irreversibl bir şekilde bağlanır, bağlandıktan sonra nötralize edilemez. Polinöropati geliştikten sonra antitoksin etkisizdir. Konvalesan dönemde antitoksin ile birlikte aşı uygulaması önerilir. İleri dönemde antitoksin etkili değildir. Toksin salınımını engellemek amacıyla antibiyoterapi başlanmalıdır, bu amaçla penisilin ( Penisilin G 50.000 Ünite / kg / gün X 5 gün daha sonra penisilin V 50 mg / kg / gün X 5 gün ) veya eritromisin ( 20 25 mg / kg 12 saatte bir X 7 14 gün ) kullanılır. TETANOZ: 1. tetani Gram pozitif, sporlu anaerobik çomaktır. Sorları doğada özellikle toprakta bolca bulunur. Basilin eksotoksini olan tetanospazmin tetanoza neden olur. C. tetani sporları nekrotik dokular içeren yaralarda ve oksijnizasyonun bozuk olduğu bölgelerde vegetatif forma geçer. PATOGENEZ: Hastalığın inkübasyon süresi 3 ila 21 gün arasında değişir. Eksotoksin ( tetanospazmin ) vegetatif formlar tarafından salınır. Toksin intra aksonal yolla retrograd olarak santral sinir sistemi ne ulaşır. Tetanospazmin gangliozid reseptörlere bağlanarak inhibitör nörotransmitter olan glisin in spinal sinapslardan salınımını engeller. Enfeksiyon bölgesinde ise bol miktarda toksin nöro müsküler terminallerin nöral uçlarına bağlanarak asetilkolin salınımına engel olur. Tetanospazmin bu özelliğiyle botulizm toksinine benzer. Tetanospazmin botulizm toksininden sonra bilinen en güçlü toksindir. Tetanoz kliniği toksinin medüllospinalisteki dizinhibitör etkisine bağlıdır. Medüllospinalisden inhibitör nörotransmitterin ( glisin ) salınamaması aşırı eksitasyona bağlı tetanik spazmlara yol açar. Sempatik sinir sistemininde
etkilenmesi sonucu labil hiper tansiyon, taşiaritmiler, periferik vazokonstrüksiyonlar ve aşırı terleme ortaya çıkar. İleri derecede dizinhibisyon nöron kayıplarına neden olabilir. Tetanospazmin serebral fonksiyonları nadiren bozar ( sefalik tetanoz ). Sefalik tetanozda lezyon etrafındaki kaslarda başlangıçta spazm yerine paralizi, çevre kaslarda ise spazm görülür. paralizi beyin sapındaki yüksek toksin konsantrasyonunun inhibisyonu ortadan kaldırmasına bağlıdır. İyileşme döneminde paralizi yerini spazmlara bırakır. Paralitik dönemde elektrofizyolojik incelemeler aşağı motor nöron hasarını gösterir. EPİDEMİOLOJİ: Çoğunluğu az gelişmiş ülkelerde olmak üzere yılda ortalama 1 milyon tetanoz vakası görülmektedir. Vakaların çoğu yenidoğan tetanozudur ve immünitesi olmayan annelerin çocuklarında ortaya çıkar. Tetanoz yaşlılarda ve çocuklarda yüksek mortaliteyle seyreder. Aşıyla önlenebilir hstalıklar içinde tetanoz kızamıktan sonra çocuklardaki enbüyük ikinci ölüm sebebidir. Hernekadar derin ve nekrotik dokusu bulunan yaralar tetanoz için en elverişli yaralar olsada tetanozun en sık yüzeyel yaralanmaları takiben ortaya çıktığı unutulmamalıdır. Aşılanmamış ilaç bağımlılarında enjeksiyon yerleri bile tetanoz kaynağı olabilir. Aşının koruyucu etkisi yaşla birlikte azalır, bu nedenle gelişmiş ülkelerde tetanoz daha çok yaşlı popülasyonda ortaya çıkar. KLİNİK: Tetanoz üç farklı klinik formda ortaya çıkar: Lokal tetanoz: lezyon bölgesinde ağrılı spazmlarla karakterizedir. Generalize hal alabilir veya geriler. Lokal tetanoz generalize tetanozun ilk bulgusudur. Lokal kaldıkça mortalitesi düşüktür ve hafif seyirlidir. Ağrılı kas spazmlarıyla beraber bölgede derin tendon refleksleride artmıştır. Spazmlar haftalarca hatta aylarca devam edebilir. Hastalık genellikle sekelsiz iyileşir nadiren generalize hale döner. Lokalize tetanoz genellikle parsiel immünitesi olanlarda yada immünitesi olmayan fakat tedavi için yeterli dozda hiperimmün globülin yapılmamış kişilerde ortaya çıkar. Sefalik tetanoz: kafa çiftlerinin tutulumuyla ( en sık VII. Krania sinir ) seyreder. Nadir görülen bir tetanoz formudur. Yüz yaralanmalarını takiben kranial sinirlerin paralizisiyle seyreder. İnkübasyon süresi 1 ila 2 gündür. Paraliziler lezyon etrafında en fazladır. Uzak kaslarda ise spazmlar görülür. en sık VII. Kranial siniri tutar ve yüz felcine neden olur. Lezyonun yerine bağlı olarak IX. X.
XII. Sinir paralizileride görülür. iyileşme döneminde paralizilerin yerini spazmlar alır. Sefalik tetanozun ilk bulgusu trismustur ardından hemifasial spazm, parazi veya paralizi ortaya çıkar. Sefalik tetanoz generalize hale dönebilir. Sefalik fazda tedavi başlanırsa prognozu generalize formdan daha iyidir. Generalize tetanoz: trismus, risus sardonikus, generalize spazmlar ve opustetanusla karakterizedir. En sık görülen tetanoz formudur. Vakaların % 50 sinde ilk bulgu trismuztur. Huzursuzluk, irritabilite, ense sertliği, batında rijidite, disfaji ve lokal tetanoz sık ratlanan ilk bulgulardır. Çene, yüz, boyun, sırt ve karın kaslarında tonik kontraksiyonlar görülür. batın ve lomber kaslarda rijidite vardır. Devamlı rijidite ve kontraksiyonlar risus sardonikus ve opustetanusa neden olur. Tetanik spazmlar tipik olarak ani başlar, ağrılıdır, generalizedir, hasta opustetanus pozisyonu alır ( kollar fleksiyon ve addüksiyon halindedir, eller göğüs üstünde yumruk yapılmış haldedir, gövde ve alt eksteremitelerde hiper ekstansiyon hali vardır). Hastanın bu sırada bilinci tamamen açıktır. Generalize tetanoz seyri sırasında glottik veya laringeal spazmlar, idrar retansiyonu, kabızlık gelişebilir. Hasta yoğun bakım şartlarında izlenemezse genellikle solunum kasları spazmı nedeniyle asfiksiden kaybedilir. Otonom sinir sisteminin etkilenmesi sonucu hipo veya hipertansif ataklar, aşırı terleme, periferik vazokonstriksüyona yol açar. Tetanoz 10 ila 14 günlük progressif bir dönemi takiben 4 haftalık iyileşme dönemine girer. Spazmlar ilk önce çene ve yüz kaslarında başlar daha sonra sırasıyla boyun, toraks, sırt ve ekstremite kaslarına yayılır. Spazmlar sırasında hasta apne nöbetlerine girer. Spazmlar genellikle irregüler ve tahmin edilemez aralıklarla gelir. Ufak dış uyaranlar ( ses, ışık, dokunma ) veya iç uyaranlar ( mesane, kolon distansiyonu vb. ) spazmları başlatabilir. Prognozu belirleyen en önemli faktör şikayetlerin başlangıcından hastalığın generalize hal almasına dek geçen süredir, buna invazyon süresi denir. İnvazyon süresi kısaldıkça prognoz kötüleşir. İnvazyon süresi ortalama 1 ila 4 gün arasında seğişir. 48 saatin altındaki invazyon süreleri kötü porgnoz işaretidir. Yoğun bakım şartlarında izlenmeyen hastalarda generalize tetanoz % 50 mortaliteye sahiptir. Generalize tetanozda en önemli ölüm sebebi solunum yetmezliği ve kardiovasküler otonom instabilitedir. Çocuk ve yaşlılarda mortalite yüksektir. TANI: Tetanoz tanısı klinik bulgularla konur. Tanıda anamnez en önemli yol göstericidir. Laboratuar bulguları tanıda genellikle yardımcı olamaz. BOS bulguları normaldir. Lezyondan yapılam Gram boyamada patojen nadiren gösterilebilir. Anaerobik
kültürde C. tetaniyi izole etme şansı % 30 dur. Kan sayımında hafif lökositoz görülebilir. Tetanoz tanısında elektrofizyolojik incelemeler tanısal değer taşımazlar. TEDAVİ: Tetanoz şüphesi olan hastalar yoğun bakım şartları olan bir merkezde izlenmelidir. Hasta sakin ve loş bir odaya alınarak dış uyaranlardan uzaklaştırılmalıdır. Spazmlar sırasında hava yolunun açık tutulması esastır, gerekirse hasta entübe edilmeli veya trakeostomi açılmalıdır. Tetanoz tedavisi dört basamaktan oluşur. Enfeksiyon odağının debridmanı ve sistemik antibiyoterapi: enfeksiyon odağı nekrotik dokudan temizlenir, vegetatif formların ve sinerjistik organizmaların temizlenmesi için metronidazol ( 15 mg / kg IV, daha sonra 20 30 mg / kg / gün IV x 7 14 gün ) yeterlidir. Penisilin santral etkili GABA antagonisti olduğundan tetanospazminin etkisini arttırır. Sistemik antitoksin uygulaması: Human Tetanoz İmmün Globülin ( HTİG ) dolaşımdaki serbest tetanospazmini bağlar. Tetanospazmin aksonal yolla retrograd olarak santral sinir sistemine ulaştığından akson içindeki toksin HTİG ile nötralize edilemez. HTİG yaranın ciddiyetine göre 500 ila 3000 IU IM olarak verilir. 500 unitenin üzerindeki dozların ekstra bir katkı sağlamadığını gösteren çalışmalar vardır. Spazmların kontrolü: bu amaçla benzodiazepinler kullanılır. Benzodiazepinler GABA agonistidir ve tetanospazminin neden olduğu dizinhibisyonu kaldırırlar. Benzodiazepinlerle kontrol edilemeyen spazmlar için nöro müsküler blokerler kullanılabilir. Sekonder otonom hiperaktiviteyi önlemek amacıyla alfa veya beta blokörler kullanılmalıdır. Tetanoz tedavisinde steroid kullanımı hala tartışmalıdır. PROGNOZ: İnvazyon ve inkübasyon süresinin kısalığı prognozu kötü etkiler. İnkübasyon süresi yaralanmayı takiben ilk semptomların ortaya çıkışına dek geçen süredir. İnvazyon süresi ise ilk semptomların ortaya çıkışından hastalığın generalize hal almasına dek geçen süredir. Tetanoz da prognostik faktörler ve mortalite aşağıdaki tablodan hesaplanabilir ( tablo 56 ) Tablo 56: TETANOZDA PROGNOZ VE MORTALİTE SKALASI
AŞAĞIDAKİLERİN HER BİRİ İÇİN 1 PUAN İNKÜBASYON PERİYODU 7 GÜNÜN ALTINDAYSA. BAŞLAMA SÜRESİ 48 SAATTEN AZSA. YANIK, CERRAHİ GİRİŞİM, KOMPLİKE KIRIK VE SEPTİK ABORTUSU TAKİBEN GELİŞMİŞSE. NARKOTİK BAĞIMLILIĞI VARSA. GENERALİZE TETANOZ HALİ VARSA. ATEŞ 40 DERECENİN ÜSTÜNDEYSE. TAŞİKARDİ VARSA ( ERİŞKİNDE 120 YENİDOĞANDA 150 / DK ÜSTÜ ) SKORLAMA VE PROGNOZ SKOR PROGNOZ MORTALİTE ( % ) 0 1 HAFİF <10 2 3 ORTA 10 20 4 CİDDİ 20 40 5 6 AĞIR > 50 Tetanozda inkübasyon süresi 1 ila 55 gün arasında sürebilirsede vakaların % 80 i 14 gün içinde ortaya çıkar. İnkübasyon süresinin kısalması kötü prognoz işaretidir. İnkübasyon süresinin 1 2 gün olduğu vakalarda mortlite % 100 dür. İnkübasyon süresinin 10 günün üzerinde oluğu vakalarda ise mortalite % 35 40 dır. TETANOZ KOMPLİKASYONLARI: Tetanozun major komplikasyonu ve en önemli ölüm sebebi tetanik spazmlara balı respiratuar arresttir. Yutma bozukluğuna ve disfajiye bağlı aspirasyon pnemonileri, yatmaya ve hareketsizliğe bağlı pulmoner emboliler, sempatik hiperaktiviteye bağlı kardiak problemler veya kardiomyopati ve spazmlara bağlı vertebra kırıkları sık rastlanan komplikasyonlardır. AYIRICI TANI: Generalize tetanozla en çok karışan durum striknin zehirlenmesidir. Striknin zehirlenmesinde spazmlar arasında rijidite görülmez. Trismus tetanozda olduğu gibi ensefalitlerinde ilk bulgusu olabilir, fakat ensefalitlerde trismusa şuur bulanıklıkları eşlik eder. Dental enfeksiyonlar ve çene enfeksiyonlarıda trismusla seyredebilir. Bazı histerik ataklar tetanik spazmlarla seyreder. Hepatik
ensefaloptailerdede nadiren rijidite ve spazmlar görülebilir, altta yatan karaciğer hastalığı ve hepatik ansefalopatiye bağlı şuur bulanıklığı aşikardır, ayrıca eksternal uyarılarla spazmlar başlatılamaz. KORUNMA: Formaldehitle inaktive edilmiş tetanozpazmin aşı olarak kullanılır. Aktif immünizasyon ile hastalığı önlemek mümkündür. Aşılama 2. aydan başlanarak 2 şer ay arayla 3 dozda yapılır. 15. ay ve 4 6 ay arasında 1 er doz yapılarak aşı tamamlanır. Aşının her 10 yılda bir rapeli gerekir. Yaralanmalarda yaranın durumuna göre immünoprofilaksi yapılmalıdır ( tablo 57 ) Tablo 57: YARALANMALARI TAKİBEN TETANOZ AŞISI VE İMMÜNGLOBÜLİN UYGULAMASI AŞILAMA HİKAYESİ TEMİZ VE KÜÇÜK YARA DİĞER YARALAR AŞI HTIG AŞI HTİG BİLİNMİYOR VEYA 3 DOZUN ALTINDA AŞI YAP HTİG VERME AŞI YAP HTİG VER AŞILAMA SON AŞI SON AŞI AŞILARI TAMAM YAPILALI 10 YILDAN FAZLA OLMUŞSA AŞI HTİG VERME YAPILALI 5 YILDAN FAZLA OLMUŞSA AŞI HTİG VERME YAP YAP X. DUYU BOZUKLUĞU YAPAN ENFEKSİYONLAR Bazı enfeksiyon hastalıkları periferik sinirleri tutarak duyu ve his kusurlarına neden olurlar.
A HERPES ZOSTER: Varisella zoster virus bir DNA virusudur ve iki farklı hastalık yapar: Primer enfeksiyon (varisella veya su çiçeği): Generalize döküntü ve sistemik şikayetlerle karakterizedir. Primer enfeksiyonu takiben duyu sinirleri boyunca ilerleyip sensoryel gangliyonlarda latent halde kalır. Rekürran enfeksiyon ( zona ): Latent virusun reaktivasyonu sonucu ortaya çıkar. Virus bu kez ters yönde ilerleyip deriye ulaşır. Lokalize döküntü ve sistemik şikayetler görülür. Döküntü veziküler karakterdedir ve dermatomda sınırlıdır. Hastalar genellikle 50 yaşın üstündedir. Hücresel immün fonksiyon bozukluğu olan hastalar risk altındadır, ayrıca spinal kord ve sinir kökü basıları zonayı başlatabilir. 3-4 günlük ağrı, kaşıntı ve yanma hissinden sonra veziküller ortaya çıkar. Veziküller bir veya birkaç dermatom boyunca lokalizedir. Veziküllerin içeriği başta berraktır 1-3 haftada pürülan hale gelir, açılır ve kurutlanarak kaybolur. Zoster genellikle yüz, boyun ve göğüs dermatomlarını tutar. Ağrı ve dizestezi aylar yıllar boyunca sürebilir. Immun yetmezliği olan hastalarda hastalık yayılma eğilimindedir; gözü, medüllospinalis anterior motor nöronları, kranial sinir ganglionlarını tutabilir, ensefalit yapabilir veya tüm vücudu tutabilir ( dissemine zoster). Herpes Zoster Oftalmikus: trigeminal ganglionun tutulduğu vakalarda oftalmik dal da etkilenir. Göz kapaklarında veziküller ve korneal ülserasyonlarla karakterizedir. Bu hastalarda nekrotizan granülomatöz angiitise bağlı olarak serebral iskemik ataklar sık görülür. Ramsay Hunt Sendromu: Genikulat ganglion tutulursa dış kulak yolu ve kulak zarında veziküller oluşur. Ipsilateral sağırlık ve fasial güçsüzlük vardır. TANI: Zoster tanısı, klinik bulgular, deri biopsilerinde immunofluoresan teknikle viral antijenlerin gösterilmesi, vezikül dibinden hazırlanan Tzank preparatında dev hücrelerin gösterilmesi veya serumda varisella antikorlarında artışın gösterilmesiyle konur. TEDAVİ: Zona tedavisinde asiklovir 800 mg günde 5 kez PO 7 gün boyunca verilir.
B LEPRA: Etken Mycobacterium leprae aside dirençli bir basildir, lepra nörolojik sistemin majör enfeksiyonlarından biridir. Basil enfekte insanların nazal sekresyonlarında bolca bulunur ve insandan insana uzun süreli yakın temasla bulaşır. Lepra basili endotel hücreleri, deri histiositleri ve nöronların Schwann kılıf hücrelerini enfekte eder. Dünyada 12 milyondan fazla vaka olduğu biliniyor. Lepra zengin klinik bulgularla seyreder, temel olarak 2 klinik formu vardır. Tüberküloid Lepra: Hücresel immun cevap organizmanın üremesini sınırlamaya çalışır, çok az basil görülür, hücresel immun cevap ve gelişen enflamasyon sonucu granülomlar oluşur, Lepromin testi pozitiftir. Klinikte keskin sınırlı, deriden kabarık, büyük eritematöz plaklar görülür. Bu plakların ortası kuru, tüysüz ve anestetiktir. Periferik sinirler kabalaşmıştır. Kutanöz ve subkutanöz sinirlerin enfeksiyonuna bağlı olarak yama tarzı karakteristik bir duyu kaybı olur. Lepramatöz Lepra: Basile karşı hücresel immun cevap çok zayıftır, deri ve muköz membran lezyonları bol basil içerir, Köpük hücreleri ( histiosit ) görülmesi tipiktir, Lepromin testi negatiftir. Klinikte eritematöz makül, papül ve nodül den oluşan simetrik bilateral deri lezyonları görülür. Lepramatöz leprada basil hematojen yolla diffüz olarak kutanöz sinirlere yayılır. Derinin soğuk bölgelerini (kulak kepçesi, el sırtı, ayaklar, önkol, bacakların dış yanları) tutan simetrik ağrı ve ısı duyusu kayıpları vardır. Hasta anestezi nedeniyle travmaları farketmez ve yaralanmalar sonucu trofik değişiklikler, doku kayıpları gelişir. Derin tendon refleksleri korunmuştur. Poliartraljiler, nevraljiler, periferik sinir fonksiyonlarının ani kayıpları sonucu düşük ayak gibi komplikasyonlar lepramatöz leprada sık görülür. Konjoktivit, süperfisiyal punktat keratit ve leprotik iridosiklit lepromatöz leprada sık görülen göz bulgularıdır. TANI: Klinik bulgular, deri biyopsileri, deri ve burun mukoza kazıntılarında basilin görülmesi ile tanı konur. TEDAVİ:TedavideDiaminodfenilsulfon(DDS;Dapson)100mg/Gün, Rifampisin600mg/Gün ve Klofazimin kullanılır Tedavi 6 ay sürmelidir. Tedavi kesildikten sonra hastalar 2 yıl süre ile takip edilmelidir. Ek olarak lepromatöz leprada Talidomid verilebilir. Tedavi sırasında sinir hücrelerinde şişme sonucu şiddetli nevralji tarzında ağrılar ve ani motor fonksiyon kayıpları olabilir.
IX. MYELİTLER Miyelit: enfeksiyöz veya inflamatuar sebeplerle ortaya çıkan medüllospinalisin fonksiyon bozuklukları halidir. Medüllospinalis enfeksiyonlarında nörolojik bulguların dağılımı, etkilenen medüllospinalis segmentine bağlı olarak değişir. Nörolojik bulgular saatler veya haftalar içinde gelişebilir. Medüllospinalis lezyonları klinik olarak aşağıdaki 5 kardinal bulguyla kendilerini gösterirler: 1 Ağrı: lezyonun olduğu bölgedeki lokal spinal ağrı sinir köklerinin etkilenmesi sonucu radiküler ağrılara dönüşebilir. 2 Motor kayıplar: medüllospinalis lezyonlarının tümü değişik derecelerde olmak üzere kas güçsüzlükleriyle seyreder. 3 Sensoryel kayıplar: paresteziler tutulan segmentin yerini göstermede ağrıdan daha önemlidir. 4 Refleksler ve kas tonusunda kayıp: paraplejiler ve spinal şok tablosu arefleksi, atoni ve plantar reflekslerin kaybıyla ortaya çıkar. Yavaş seyirli medüllospinalis patolojileri hiperrefleksi ve hipertoniyle ortaya çıkarlar. 5 Mesane disfonksiyonları: mesane disfonksiyonları medüllospinalis patolojilerinin son dönemlerinde taşma inkontinansı şeklinde ortaya çıkarlar. Kronik myelopatilerde ise küçük spastik mesane idrar tutmakta zorlanma, pollakiüri ve idrar inkontinansına neden olur. Miyelit patogenezinde birçok organizma yer alabileceğinden detaylı anamnez yol göstericidir. Medüllospinalis enfeksiyonları medüllospinalis in mikroplar tarafından direk invazyonu ( primer miyelitler) ve medüllospinalis dışı enfeksiyonların etkilemesi sonucu ortaya çıkan medüllospinalis disfonksiyonları ( sekonder miyelitler ) olarak ikiye ayrılır ( tablo 52 ).
TABLO 52: AKUT MİYELİTE YAKLAŞIM Akut myelitmotor: paraparezi, paralizi Duyu: radiküler ağrılar, duyu kaybı seviyesi, Tendon refleksleri: yok veya azalmış, Sfinkter disfonksiyonu var, Seyir: anterior, assandan veya trasvers. MR veya BT de medüllospinalis basısı var : SEKONDER MİYELİT MR ve BT de kitle bası yok : PRİMER MİYELİT 1- Epidural absea. Bakteriel b. Fungal, c. Mikobakteriel d. Parazitik 2- Subdural ampiyem, 3- İntraspinal abse a. Bakteriyel b. Parazitik 4- Tümörler 5- Disk rüptürü 6- Vertebra kırıkları BOS lenfositer pleositoz Enfeksiyöz: Enteroviruslar Herpesvirus Retroviruslar Mycoplazma enfeksiyonları Nöroborrelioz Nörobruselloz Nörosfiliz Tüberküloz Post enfeksiyöz: Kabakulak Kızamık Kızamıkcık Influenza EBV Aşılar: Influenza BOS da PNL pleositoz Herpesviruslar HSV VZV EBV CMV Primer myelitler medüllospinalis in enfeksiyoz veya enfeksiyondışı sebeplerle ortaya çıkan inflamasyonu halidir. inflamasyon ganglionlara ( radikülomyelit )
veya meninkslere ilerleyebilir ( meningomyelit ). Myelitler inflamasyonun tipi ve yerine bağlı olarak üç ayrı klinik forma ayrılırlar: 1 Poliomyelit: medüllospinalis enfeksiyonu veya inflamasyonu gri cevherde sınırlı kalırsa poliomyelit adını alır. 2 Lökomyelit: medüllospinalis enfeksiyonu veya inflamasyonu ak cavherde sınırlı kalırsa lökomyelit adını alır. 3 Transvers miyelit : medüllospinalis enfeksiyonu veya inflamasyonu bir veya birkaç segment boyunca medüllospialisin tüm yapılarını tutarsa bu durum transvers myelit adını alır. Primer myelitlerin klinik olarak poliomyelit, lökomyelit ve transvers myelit olarak sınflandırılması klinisyene etkeni tahmin etmekte, prognozu belirlemekte ve tedaviyi belirlemekte ışık tutar. Medüllospinalis den çıkan sinir köklerinin ve meninkslerin inflamasyonu ise radikülomyelit ve meningomyelit olarak adlandırılır. Primer myelitler sırasında medüllospinalis deki patolojik değişiklikler patojene, inflamasyonun şiddetine, sitoliz olup olmamasına bağlıdır ve tablo izole reversibl medüllospinalis disfonksiyonlarından diffüz sitoliz ve demyelinizasyonla ilerleyen kalıcı medüllospinalis hasarlarına dek değişebilir. Sekonder myelitler subaraknoid sahanın içinde veya dışında yer alan lokal enfeksiyon veya inflamasyonlara bağlı olarak ortaya çıkan medüllospinalis fonksiyon bozukluklarıdır. Sekonder myelitler subaraknoid sahanın içinde yer alan patolojiler ve dışında yer alan patolojiler olarak ikiye ayrılırlar. Sub araknoid sahanın dışında yer alan sekonder myelitlerin büyük bölümü yer kaplayan lezyonlar sonucu ortaya çıkan dolaşım bozuklukları ve basıya bağlıdır. Spinal intramedüller abseler sonucu ortaya çıkan medüllospinalis fonksiyon bozukluklarıda sekonder myelitler içinde yer alır. Absenin baskısı nedeniyle fonksiyon bozuklukları ortaya çıkar. İntramedüller abseler hematojen, post travmatik veya dermal sinüslerden kaynaklanan lokal inflamasyon odaklarıdır. Subaraknoid sahanın dışında yer alan enfeksiyonlar sıklıkla bakteriyel nadiren mycobakteriyel ve fungal enfeksiyonlardır ve kitle etkileriyle yada arteriyel ve venöz dolaşımı bozarak doku hipoksisi ve ödeme yol açtıklarından medüllospinalis fonksiyonlarını bozar ve myelitlere neden olurlar. Subaraknoid sahanın dışında yer alan ve sekonder olarak medüllospinalis fonksiyonlarını bozan enfeksiyonlar
Spinal subdural ampiyemler Spinal epidural abseler Vertebral osteomyelitlerdir. Kitle etkisiyle ortaya çıkan medüllospinalis foksiyon bozuklukları acil cerrahi girişim gerektiriler ve tedavisiz kalırlarsa kalıcı medüllospinalis hasarlarına neden olurlar. Sub araknoid sahanın dışında yer alan sekonder myelit sebepleri SSS yer kaplayan lezyonları bölümünde ayrıntılı olarak incelenmiştir. Sub araknoid sahanın içinde yer alan ve myelit sebebi olan enfeksiyonlardan en önemlileri VZV ve Treponema pallidum enfeksiyonlarıdır. VZV enfeksiyonlarında dorsal kök ganglionlarının enfeksiyonu sırasında myelit tablosuda gelişebilir. Treponema pallidum a bağlı tabes dorsalis tablosunda ise posterior köklerin enfeksiyonu sırasında myelit tablosu gelişir. Hernekadar herpes ve tabes dorsalis periferik sinir sisteminin enfeksiyonu gibi görülsede inflamatuar reaksiyon medüllospinaliside etkilemekte ve myelite neden olmaktadır. A PRİMER MYELİTLER: Enfeksiyonlara bağlı myelitler içinde en iyi bilineni enteroviral myelitlerdir. Enteroviruslar içinde ise tüm dünyada en yaygın ve sık görüleni poliovirus myelitleridir. Aşılamalar sayesinde gelişmiş ülkelerde poliovirus myeliti oldukça azalmıştır fakat diğer enteroviruslara bağlı myelitler ( coksakivirus A B, Echovirus, Enterovirus 70 71 ) sporadik vakalar halinde görülmektedir. Poliovirus dışı enteroviral myelitler genellikle daha hafif seyirlidirler ve klinikte paraliziye ilerlemeyen kas güçsüzlükleriyle seyrederler. İmmün süpresse hastalarda ise CMV, HSV, ve VZV virüslerine bağlı primer myelit sendromları görülebilmektedir. Primer myelit sendromlarını klinik olarak post enfeksiyöz ve immün reaksiyonlara bağlı myelitlerden ayırmak güçtür. Viruslar dışında klamidialar, mycoplazma enfeksiyonları, spiroketlerve parazitlere bağlı medüllospinalis embolileri ( shistosoma ve tenya yumurtaları ) da primer myelit sebebi olabilirler. Enteroviruslara bağlı primer myelitlerin tanısı BOS, farinks, kan ve dışkıdan enterovirusların izolasyonu ile konulur. BOS da virusun izolasyonu
medüllospinalis invazyonuna işaret eder. PCR ile BOS da virus aranabilir. BOS da spesifik antikorların varlığı ve artan antikor titreleri tanıya yardımcı olur. 1 AKUT ANTERİOR POLİOMYELİTLER: Akut anterior poliomyelitler enteroviruslarla meydana gelirler. Hastalığın bilinen klasik etkeni poliovirus tip 1, 2 ve tip 3 dür. Diğer enteroviruslardan coxaki virus A ve B, Echovirus, enterovirus 70 ve 71 ile daha hafif formlarda akut anterior poliomyelit vakaları tüm dünyada sporadik olarak görülmektedir. PATOGENEZ: Akut anterior poliomyelit aşağı motor nöronlarda irreversibl sitolizi ile birlikte, anterior ve intermediate boynuzda inflamasyonla karakterizedir. İnflamasyon hipotalamus, talamus, beyin sapının motor çekirdekleri, vestibüler çekirdekler ve serebelluma dek çıkabilir. Enteroviral poliomyelitler bifazik seyirlidir. AKUT POLİOMYELİT: Polioviruslar enterovirus ailesinden tek zincirli RNA viruslarıdır, 3 serotipi vardır. Enfeksiyonlar tipe özgü bağışıklık bırakırlar. Enterovirusların neden olduğu medüllospinalis gri cevher ön boynuzunun akut inflamasyonu halidir. Akut ateşli bir viremi dönemini takiben birkaç gün sonra ortaya çıkan asimetrik paralizilerle karakterizedir. Hastalığın % 85 inden poliovirus tip 1 sorumludur. Akut poliomyelit etkenleri: Enteroviruslar Poliovirus tip 1: Burnhilde ( % 85 ) Poliovirus tip 2 : Lansing Poliovirus tip 3: Leon
Coksakie virus tip A Coksakie virus tip B Enterovirus tip 70 Enterovirus tip 71 EPİDEMİYOLOJİ: 1950 lerin başında yaşanan poliomyelit salgını sırasında polio insidansı 100.000 de 17 ye dek çıktı. 1955 de Jonas Salk tarafından geliştirilen inaktif polio aşısı ( IPV )sayesinde epidemiler önlenmeye başlandı. Salk aşıdını takiben kısa süre sonra Albert Sabin tarafından geliştirilen canlı atenüe oral polio aşısı ( OPV ) sayesinde kitlesel aşılamalar mümkün hale geldi ve poliomyelit vakaları hızla azalmaya başladı. Günümüzde gelişmiş ülkelerde poliomyelit vakaları hemen hiç görülmezken OPV aşılamasına bağlı poliomyelitler ortaya çıkmaktadır. Aşıya bağlı poliomyelitler özellikle aşı yapılan çocuklarda ve bu çocuklarla kontağı olan erişkinlerde görülür. Poliovirusların tek doğal konağı insanlardır. Polioviruslar için devamlı taşıyıcılık yoktur fakat enfeksiyonsonrası virus dışkıyla aylar boyunca çıkartılır. Dünya sağlık örgütünün önderliğini yaptığı başarılı aşı çalışmaları sayesinde poliomyelit insidansı son 40 yıl boyunca önemli derecede düşmüştür. 1988 de 35 000 olarak bildirilen poliomyelit vaka sayısı 1995 de 6200 e inmiştir, fakat avrupa ülkeleri içinde Türkiye ve Sovyetler birliğinde poliomyelitin hala epidemik olduğu dünya sağlık örgütü raporlarında yer almaktadır. Poliomyelitin endemik olarak görüldüğü bölgelerde vakaların çoğu poliovirus tip I ve nadiren poliovirus tip III ile meydana gelir. Aşılanmamış kişilerde ortaya çıkan poliomyelit vakalarının üçte ikisinden, ve aşılanmıs vakalarda ortaya çıkan poliomyelit vakalarının çoğundan aşı virusları sorumludur. Virus fekal oral yolla, kontamine sular ve gıdalar aracılığıyla gastrointestinal sistemden bulaşır. Hastalık tropikal bölgelerde yıl boyunca ülkemizde ise yaz ve sonbahar aylarında görülür. Poliomyelit genellikle çocukluk çağlarında nadiren erişkin yaşlarda ortaya çıkar. Erişkin çağlarda ortaya çıkan poliomyelit vakalarında paralizi insidansı yüksektir.
PATOGENEZ: Fekal oral yolla bulaşan poliovirus orofarinks ( özellikle tonsillalar ) ve distal ince barsaklarda ( peyer plakları ve ince barsak mukozasında ) çoğalır, 7 ila 14 gün arasında süren bu inkübasyon dönemini takiben primer viremi ortaya çıkar primer viremiyle virus retikülo endotelial sisteme yayılır. Vakaların % 98 99 unda immün sistem bu dönemde enfeksiyonu kontrol eder ve replikasyonu durdurur. Vakaların % 1 2 sinde ise retiküloendotelial sistemdeki virus replikasyonu majör viremi ve disseminasyonla sonuçlanır. Virus SSS e major viremi sırasında hematojen yolla girer. Virusun lumbosakral ve servikal medüllospinalis ön boynuz motor nöron hücrelerine ve dorsal kök ganglionlarına karşı bir tropizmi vardır, ayrıca beyinde hipotalamus, precentral motor korteks, serebellum, pons ve beyin sapınıda tutabilir. Pons ve beyin sapının invazyonu kardio respiratuar disfonksiyonlara neden olur ( bulber polio ). İnvazyon sonucu bu bölgelerde polimorf niveli lökosit ve mononükleer hücrelerin yer aldığı bir inflamasyon ve nöral hücrelerde sitoliz başlar. Poliomyelit aşağı motor nöronlarda irreversibl sitoliz, medüllospinalis anterior ve intermediate kısmında reversibl inflamasyon ile karakterizedir. İnflamasyon hipotalamus, talamus, beyin sapının motor çekirdekleri, vestibuler nukleus ve serebelluma dek ulaşabilir. KLİNİK: Poliovirus enfeksiyonları temel olarak 4 klinik formda seyrederler: 1 Asemptomatik enfeksiyon: poliovirus enfeksiyonlarının % 99 u asemptomatik seyreder ve herhangi bir klinik şikayet ortaya çıkmaz. 2 Abortif poliomyelit: en sık görülen klinik formdur. Başağrısı, boğaz ağrısı, bulantı kusma ve hafif ateşle seyreder, spontan olarak iyileşir. 3 Non paralitik polio: ense sertliği, başağrısı, ateş, aseptik menenjit, ensefalit bulgularıyla seyreder, genellikle spontan olarak düzelir. A- Aseptik menenjit: ateş başağrısı ense sertliği ile başlar. BOS da erken dönemde PNL geç dönemde lenfositer pleositoz görülür. Protein artmıştır 40 50 mg / dl. BOS dan virus izole edilebilir. Poliovirus aseptik menenjiti nadir görülür ve klinik olarak diğer viral septik menenjitlerden ayrılamaz. Poliovirus aseptik
menenjiti genellikle 2 ila 10 günde spontan düzelir. B- Poliovirus ensefaliti: poliovirus enfeksiyonlarının nadir görülen klinik formudur ve genellikle infantlarda görülür. Hemen her zaman epilepsilerle seyreder. Klinik olarak diğer invaziv viral ensefalitlerden ayrılamaz, mortalitesi yüksektir. 4 Paralitik polio: ateş ve aseptik menenjit bulgularıyla seyreden majör hastalık dönemini takiben 4 ila 10 gün sonra ortaya çıkar. Tutulan kaslarda fasikülasyonlar, ağrılı kas spazmları, hiperestezi, assandan asimetrik flaks paralizilerle karakterizedir. Fulminan, akut veya subakut başlangıçlı olabilir. Duyu kaybı olmaz. Otonom sinir sistemide etkilendiğinden hipo veya hipertansif ataklar, kardiak aritmiler, gastrointestinal sistemde atoni ve konstipasyon, idrar retansiyonu ve taşma inkontinansı, artmış veya azalmış terleme görülebilir. Beyin sapının tutulumu ( bulber polio ) hayati tehlike yaratacak solunum paralizilerine neden olur. Paralitik poliomyelit poliovirus enfeksiyonlarının en korkulan formudur, poliovirus enfeksiyonlarının 1000 de 1 i paralitik seyreder ( tablo 53 ). Tablo 53 : poliomyelit % Klinik bulgular Nörolojik bulgular Tanı 90 Kan boğaz Asemptomatik polio sürüntüsü ve 95 dışkıda virus Grip benzeri şikayetler,ateş, Abortif polio primer viremi Minor hastalık 3., 4. Günler 4 8 Boğaz ağrısı Bulantı, kusma, İştahsızlık, başağrısı, Kan, boğaz sürüntüsü ve dışkıda virus Kas ağrıları ve hassasiyeti
Bos:İlk 72 saat: Pnl pleositoz, Daha sonra Non paralitik polioensefalit Aseptik menenjit Ateş ve başağrısında artma,sırt, boyun ağrıları, Kas ağrıları ve hassasiyeti. Ensefalopati,o İrritabilite, o Huzursuzluk, Meningeal irritasyon bulguları, o Kerning, o Brudzinsky, o Ense sertliği, Kaslarda spazmlar. lenfositer pleositoz, artmış protein ve normal glukoz. Seroloji: Serumda artmış antikor titresi, BOS da polio ıgm pozitifliği. Kültür: o Kan, o Boğaz, o Dışkı, o BOS. Major hastalık sekonder viremisss fazı 5. 7. Günler 1 2 Ağrılı kas spazmları, Fasikülasyonlar, Güçsüzlük: Spinal paralizi:o Başlangıçta kaba fasikülasyonlar, o 3. Haftada kalıcı atrofi gelişir, o Akut Reflekslerin progressif, kaybı; o İnfantlarda o Kramaster, Paralitik poliomeningomyeloensefalit gövde ve ekstremitelerde, o 5 yaş altı çocuklarda bir bacakta, o Abdominal, o Dtr, Bulber paralizi; o Hıçkırık, BOS:Lenfososter pleositoz Protein artmış, Şeker normal o 5 yaş üstü o Disfaji, çocuklarda kol ve o Disartri, bacaklarda, o Aspirasyon, o Adolesan v Solunum adultlarda 4 yetmezliği; ekstremitede o İrregüler asimetrik. solunum, Otonom instabilite; o Hipotansiyon o Hipertansiyon.
7 14 gün süren enkübasyon dönemini takiben ortaya çıkan viremi ( minor hastlık ) dönemi ateş, halsizlik, bulantı kusma, boğaz ve başağrısıyla karakterizedir. Minör hastalık birkaç günde kendiliğinden iyileşir. 1 hafta sonra menenjit bulguları, sırt ve bacak ağrılarıyla karakterize majör hastalık dönemi başlar. Majör hastalık dönemini takiben ekstremitelerde kas güçsüzlükleri ve paraliziler başlar. İnokülasyon miktarının fazlalığı, İleri yaş, Hamilelik, Tonsillektomi, Travma, İmmün yetmezlikler, Ağır kas egzersizleri ve Kısa süre önce yapılmış IM enjeksiyonlar paralizi gelişme riskini arttıran faktörlerdir. Poliomyelitin klinik bulguları beyin sapı ve medüllospinalis ön boynuz motor nöron harabiyetine bağlıdır. Ateş, kas ağrılarıyla beraber 2 4 günde en üst düzeyini bulan paralizi tablosu gelişir. Kas tutulumları değişkendir, hafif vakalarda izole kas guruplarında güçsüzlük görülürken ağır vakalarda tam quadripleji, flaks paralizi ve reflekslerin kaybı görülür. Paralitik polio sıklıkla bir kol veya bir bacakta sınırlıdır. Paraliziye duyu kaybı eşlik etmez, poliomyelit paralizisi tipik olarak assandan, asimetrik ve proksimalde daha ağırdır. Bulber paralizi sonucu yutma ve solunum fonksiyon bozuklukları gelişir. Başlangıçta kaslarda fasikülasyonlar ve hiperaktif derin tendon refleksleri dikkati çeker. İlerleyen dönemlerde derin tendon refleksleri kaybolur ve flaks paralizi tablosu gelişir. Vakaların %30 unda geçici idrar retansiyonu görülür. Bulbar formda yumuşak damak farinks ve vokal kordların paralizisi, nadiren fasial paralizi ve geçici okulomotor paraliziler görülür. Bulbar tutulumda respiratuar ve vazomotor merkezlerin etkilenmesi sonucu solunum ve dolaşım bozuklukları ortaya çıkar. Paralizi tablosu günler ve bazen haftalar boyunca en üzt düzeyde kaldıktan sonra yavaşca gerilemeye başlar ve vakaların % 60 ı 3, % 80 i 6 ayda tamamen iyileşir. Tam iyileşme iki yıla dek uzayabilir. Akut polio sırasında nadiren ensefalit ve otonom sistem bozuklukları ortaya çıkar. Otonom sinir sisteminin etkilenmesi sonucu bölgesel hiperhidroz, üriner retansiyon, konstipasyon, labil hipertansiyon
ve gastrik atoni ortaya çıkabilir. İyileşmeyi takiben vakaların % 25-40 ında çocukluk veya adolesan dönemi takiben post polio sendromu ortaya çıkar. Post polio sendromu tutulmuş olan kas guruplarındaki güçsüzlük ve paralizinin yavaşca geri gelmesi halidir. Polio atağını takiben düzelen hastalarda yaklaşık 30 yıl sonra ortaya çıkan ve başlangıçta tutulan kas guruplarında halsizlik, kas ağrıları ve kas güçsüzlükleriyle karakterizedir. Hastalık ilk polio atağı sırasındaki kas guruplarını ve dağılımını değiştirmeden eskisi gibi geri gelir. Post polio sendromlarının primer polio atağının iyileşmesi sırasında ortaya çıkan kompansatuar nörolojik iyileşmenin bozulmasına bağlıdır. Bu bozulmanın immünolojik mekanizmalar arcılığıyla, yaşlanmayla veya kompansatuar dönemdeki reinnervasyonun getirdiği aşırı yüke dayanamama sonucu ortaya çıktığıni ileri süren görüşler vardır. Hastalık progressif değildir ve hiçbir zaman primer hastalık sırasındaki paraliziye dek ilerlemez. Bulber polio: bulber tutulumda ilk klinik bulgular larenks kaslarının paralizisine bağlı olarak ortaya çıkan konuşma bozuklukları ve yutma güçlüğüdür. İlk önce IX. Ve X. Kranial sinirler tutulur. Daha sonra solunum kaslarının paralizisi gelişir. Aşıya bağlı poliomyelit: aşıya bağlı poliomyelitler canlı atenüe OPV aşılamalarını takiben ortaya çıkarlar. Vakaların bir kısmı 6 aylıktan küçük çocuklarda ve B lenfosit defekti olanlarda görülür. Vakaların diğer bir kısmıysa OPV aşısı yapılmış çocuklarla teması olan erişkinlerde görülür. Aşıya bağlı poliomyelit insidansı 2 milyonda bir dir. Hastalığın klinik bulguları ve gidişi aynıdır. IPV aşılamaları sayesinde aşıya bağlı poliomyelit sayısı düşmüştür. Poliomyelit mortalitesi % 2 ila 10 arasında değişir ve mortalite genellikle bulbar tutulum sonucu ortaya çıkan solunum felcine bağlıdır. Paralitik poliomyelitlerle en sık karışan hastalık Guillain Barre sendromudur ( GBS ). GBS genellikle simetrik paraliziyle seyreder ve beraberinde duyu kaybıda vardır. BOS da proteinin artmış fakat hücre sayısının normal olması ( albumino sitolojik dissosiasyon ) GBS için karakteristik bir bulgudur. TANI: Paralizi öncesi viral menenjit döneminde poliomyelitler ile diğer viral menenjit etkenlerini ayırmak güçtür. Poliomyelitin erken döneminde BOS da protein artışı ve pleositoz görülür, ilk 72 saatte PNL hakimiyeti vardır daha sonra lenfosit hakimiyeti görülür. Virus BOS dan nadiren izole edilebilir. İlk 1 haftada virus
boğaz, dışkı, ve kandan izole edilebilir. Virusun dışkıyla ekskresyonu 3 haftadan uzun sürer. Polimyelit tanısı akut ve konvalesan dönemde antikor titresinin artışının gösterilmesiyle, BOS da poliovirus spesifik IgM tipi antikorların gösterilmesiyle veya dışkıdan virusun izolasyonuyla konur. Ayırıcı tanıda diğer enteroviral poliomyelit sendromları ( enterovirus 71, coxakie virus A ve B, Echo viruslar ), porfiriler, otoimmün akut nöropatiler ile toksik myelitler göz önünde bulundurulmalıdır. TEDAVİ: Akut paralitik poliomyelit tedavisi semptomatiktir. Etkili bir antiviral tedavisi henüz yoktur. Hastanın kesin yatak istirahatine alınması hospitalize edilmesi ve fizik aktivitenin kısıtlanmsı gerekir. Kontraktürlerin gelişimini engellemek için pasif egzersizler ve ağrılı kas spazmları için sıcak uygulama yapılabilir. Solunum fonksiyonlarının yakından takibi gerekir. Vital kapasitenin % 50 nin altına inmesi, hipoksi, yutma güçlüğü ve aspirasyon gelişmesi entübasyon ve mekanik ventilasyon gerektirir. Ateşin düşmesiyle birlikte fizik tedaviye başlanmalı ve hasta mobilize edilmelidir. 2 LÖKOMYELİTLER: medüllospinalis ak cevherinin enfeksiyonu veya inflamasyonu sonucu ortaya çıkan tablolardır. Lökomyelitler akut, subakut veya kronik seyirli olabilirler. Patogenezden etken patojenin direk invazyonu veya immünolojik mekanizmalar yoluyla medüllospinalis de neden olduğu inflamasyon sorumludur. Akut invaziv lökomyelit etkenleri: Mycoplasma pneumonia Herpes viruslar HIV Subakut ve kronik lökomyelit etkenleri: HIV e bağlı vakuolar myelopati
HTLV 1 Lyme borrelioz Nöro sifiliz Aşı ve enfeksiyonları takiben immünolojik mekanizmalarla ortaya çıkan lökomyelitler: Aşılar Sample tipi kuduz aşısı Japon B ensefaliti aşısı Enfeksiyonlar Kızamık Suçiçeği Kızamıkcık İnfluenza Kabakulak HTLV 1 Brucella Psittakoz Kedi tırmığı hastalığı PATOGENEZ: Lökomyelitler enfeksiyonveya inflamasyonlar sonucu medüllospinalis ak cevherinde ortaya çıkan demyelinizasyon veya nekrozlarla karakterizedirler. Demyelinizasyona bağlı lökomyelitler potansiyel olarak reversibl dirler fakat nekrozlara bağlı lökomyelitler irreversibldir. Herpetik lökomyelitler nöronlar aracılığıyla medüllospinalise ulaşırlar, myelin kılıf içinde replike olurlar ve medüllospinalis ak cevherinde nekroz ve inflamasyona neden olurlar. HIV ise fagositik mononükleer hücreler aracılığıyla medüllospinalise ulaşır ve myelin harabiyeti yapar. Aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan lökomyelitler perivasküler lenfositik infiltrasyon ve demyelinizasyonlarla karakterizedir. KLİNİK:
Lökomyelitlerin klinik bulguları etyolojik ajana bağlı olarak değişir. Anamnezde geçirilmiş bir hastalık, aşılama, HIV veya cinsel yolla bulaşan hastalıklar riski, kene ısırığı bulunabilir. Lökomyelitler genellikle sakral bölgeden lumbal bölgeye yayılan güçsüzlük, veya ayak ve bacaklarda kuvvet kaybı ve uyuşmalarla başlar. Güç kaybı ve uyuşmalar gövdeye doğru yayılır. İdrar yapma zorluğu gelişebilir. Nörolojik muayenede assandan flaks paralizi reflekslerin ve duyunun kaybıyla beraberdir. Beraberinde spinal ağrılar veya kök ağrıları yoktur. Hasta kısa sürede tam bir spinal şok tablosuna girer. Bu klinik bulgulara genellikle ensefalopati eşlik eder, paralizilere spinal ağrılar veya kök ağrılarının eşlik etmemesi klinik tanıda yardımcıdır. Enfeksiyonve aşılamaları takiben ortaya çıkan lökomyelitler monofazik seyirlidirler ( tek bir atak görülür, atak birkaç hafta sürer, kısmen düzelir ve tekrarlamaz). TANI: Lökomyelit tansısı anamnezde geçirilmiş enfeksiyonlar veya risk faktörlerinin tespiti ile klinik bulgulara dayanılarak konulur. Şüpheli etken patojene yönelik serolojik incelemeler tanı koydurur. Lökomyelitler yer kaplayan lezyonlara bağlı sekonder myelitlerle karıştığından tanıda yapılacak ilk işlem MR veya BT ile yer kaplayan lezyon varlığını ekarte etmektir. Lökomyelitlerde medüllospinalis de ödem görülür. Akut invaziv lökomyelitlerde BOS da lenfosit ve PNL artışı görülebilir. Lökomyelitlerin tanısında BOS bulguları yol gösterici değildir. BOS glükozu normal veya düşüktür, protein normal veya artmış olabilir, BOS kültürlerinde üreme olmaz. BOS da etken patojene yönelik antikorlarda artış görülebilir. Subakut lökomyelitlerde BOS da lenfosit hakimiyeti, normal glukoz, normal veya artmış protein ve elektroforezde oligoklonal bant görülür. Kan ve BOS da şüpheli etken patojene yönelik serolojik incelemeler tanı koydurur. MYCOPLAMA MYELİTİ: Mycoplasma enfeksiyonlarının en sık görülen ekstrapulmoner tutulumu SSS komplikasyonlarıdır. Mycoplasma pneumonia enfeksiyonlarını takiben en sık görülen SSS tutulumu ensefalittir. Mycoplasma enfeksiyonlarına bağlı SSS komplikasyonları:
Ensefalit Menenjit, Poliradikülit, Myelit. Mycoplasma enfeksiyonlarına bağlı SSS komplikasyonlarının mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber nörotoksin salınımı, otoimmün mekanizmaların aktivasyonu veya vaskülite neden olarak SSS tutulumu yaptığına dair görüşler mevcuttur. Nörolojik komplikasyonlar genellikle çocuklar ve genç erişkinlerde ortaya çıkar. Nörolojik tutulum mycoplasma enfeksiyonu sırasında veya sonrasında gelişebilir. Aktif enfeksiyonvarlığında ortaya çıkan nörolojik tutulumların tedavisinde antibiyoterapi nörolojik şikayetleri hızla ortadan kaldırır. Enfeksiyonları takiben ortaya çıkan nörolojik komplikasyonların tedavisinde ise kortikosteroidler ve plazmaferezin etkisi hala tartışmalıdır. BRUCELLA MİYELİTİ: Brucella enfeksiyonlarının % 2 ila 5 inde nörobruselloz gelişir. Nörobruselloz bulguları genellikle brusella klinik bulgularının üstüne biner. Nörobruselloz subakut veya kronik seyirlidir. Brucella SSS de en sık menenjit, kranial sinir felçleri ve serebral vaskülitlere sebep olur. Brucellaya bağlı SSS tutulumları Menenjit, kranial sinir felçleri ve serebral vaskülit, Ensefalit, Myelit, Radikülopatiler. Brucella myeliti tipik olarak kortiko spinal traktusu tutar ve sensoriel disfonksiyona sebep olmadan saf üst motor nöron sendromuna neden olur. BOS da lenfositer pleositoz, artmış protein ve hipoglikoraji görülür, vakaların % 50 sinde etken BOS dan izole edilebilir. Nörobrucelloz tedavisinde doksisiklin ( 100 mg 2 1 PO 3 ay ) ile beraber streptomisin ( 1 gr gün 2 hafta ) veya rifampspin ( 600 mg gün 3 ay ) önerilir. Brucella menenjinde erken dönem steroid tedavisi vaskülit komplikasyonlarını önler.
HERPES VİRUS LÖKOMYELİTLERİ: Herpes viruslar gurubu içinde HSV tip I ve tip II, VZV, CMV, EBV ve Herpes virus simiae ( makak maymunu B virusu ) invaziv lökomyelit etkenleridir. Herpes myelitleri genellikle immün süpresse hastalarda görülürler ( HSV ve Herpes Virus Simiae hariç ). KLİNİK: Herpes myelitleri non spesifik semptomlarla veya ağır medüllospinalis nekrozları sonucu assandan paralizilerle seyredebilirler. HSV tip I, Tip II ve VZV enfeksiyonlarının seyri sırasındaki deri döküntüleri tanıyı kolaylaştırır. Hastalık yüksek ateş, deri döküntüleri ve hızlı ilerleyen nörolojik bulgularla karakterizedir. TANI: Herpes myelitlerinde BOS da lenfositik pleositoz, protein artışı ve normal glukoz görülür. PCR yöntemiyle virusun taranması tanı için sensitif ve spesifik bir yöntemdir. İmmün süpressif hastalarda BOS da antikor aranması yanlış negatif sonuçlar verebilir. TEDAVİ: İmmünsüpresse hastalarda lökomyelitler veya transvers myelit ler aksi ispatlanana dek herpes viruslara bağlı kabul edilmeli ve antiviral tedavi başlanmalıdır. Bu amaçla asiklovir, gansiklovir veya foskarnet verilebilir. Asiklovir dozu 10 12 mg / kg 8 saatte bir ve 14 gün süreyle. HERPES VİRUS SİMİAE ( B VİRUS ) MİYELİTİ: Herpesvirus simiae maymunlarda bulunan bir herpsevirusdur. Erişkin maymunlardaki prevalansı % 80 leri bulur. Virus primatların ısırmasıyla veya mukazal salgılarıyla direk temas sonucu bulaşır. Herpesvirus simiae 5 ila 30
günlük bir enkübsyon dönemini takiben akut progressif myelit, ensefalit veya meningoensefalit şeklinde ortaya çıkar. Tedavisiz vakalarda mortalite % 70 leri bulur. İlk bulgu virusun giriş yerinde ortaya çıkan ağrılı veziküller ve lenfadenopatilerdir. Daha sonra bölgede uyuşma ve güç kaybı ile beraber viremiye bağlı sistemik şikayetler ( ateş, konjoktivit ) gelişir. Herpesvirus simiae retrograd olarak spinotalamik, spinoretiküler yollarla ilerleyerek hızla ilerleyen assandan ensefalomyelit yapar. Virus önce medüllospinalisi daha sonra beyin sapını, serebellumu ve en sonunda korteksi invaze eder. Myelit bulguları sırasında yani virus beyne ulaşmadan tedavi başlanırsa geç dönem komplikasyonları ( ensefalit, menenjit ) önlenebilir. KLİNİK: Virusun assandan seyri sırasında ortaya çıkan myelit; paresteziler, nörestezi ve proksimal kas güçsüzlükleri şeklinde görülür. Virusun beyne ulaşmasıyla ensefalit, menenjit bulguları ortaya çıkar ( ense sertliği, şuur bozuklukları, epileptik ataklar, hemiparezi, hemipleji, koma, solunum paralizisi ve idrar retansiyonu gibi ). TANI: Maymun ısırmasını takiben gelişen myelitlerde B virus enfeksiyonunu klinik olarak tanımak kolaydyr. B virus myelitinin kesin tanısı serolojik yöntemle veya viral kültürlerle virusun gösterilmesine dayanır. B virus izolasyonu biogüvenlik seviyesi 4 olan laboratuarlarda yapılabilir. Serolojik testler HSV ile çapraz reaksiyon verdiklerinden yanlış pozitiflik oranı yüksektir. Yanlış pozitiflik oranı ELİSA ve Western Blot yöntemleriyle azaltılabilir. 2 3 hafta arayla alınan kanda artan oranda antikor titresi görülmesi tanıyı kolaylaştırır fakat kesin tanı virusun izolasyonuyla konur. TEDAVİ: Yara kültürü pozitif olan asemptomatik kişilerin asiklovir ( 800 mg 5 x 14 gün ) ile tedavisi önerilmektedir. Semptomatik olan hastaların hospitalizasyonu, izolasyonu
ve test sonuçları beklenene dek asiklovir ile ampirik tedaviye başlanması ( 10 15 mg / kg 8 saatte bir ) ve antiviral tedavinin viral kültürler negatif olana dek devam ettirilmesi gerekir. RETROVİRAL MYELİTLER: Retroviruslar içinde HIV 1 ve HTLV 1 myelit etkenidir. HIV 1 primer enfeksiyonsırasında akut myelopati ve akut periferik nöropati yapabilir. AİDS demansı sendromu içinde HIV 1 e bağlı kronik vakuolar myelopati ve spastik paralizi görülebilir. HTLV 1 ise tropikal spastik paraparezi etkenidir. HTLV 1 e bağlı tropikal spastik paraparezi uzun bir enkübasyon döneminin ardından ortaya çıkar. Kadnlarda ve orta yaşlarda daha sık görülür. Tropikal spastik paraparezi özellikle güney Amerika ve Afrika, Karaibler ve Japonyada sık görülür. TANI: HIV enfeksiyonları sırasında diğer etyolojik ajanlara bağlı myelit insidansıda yüksektir. Bu nedenle HIV ve HTLV prevalansının yüksek olduğu bölgelerde standart serolojik testler myelit tanısı için yeterli değildir. HIV ve HTLV 1 myelitlerinin tanısı BOS da virus spesifik antikorların gösterilmesi veya PCR ile virusa ait nükleik asidin gösterilmesiyle konur. HIV 1 vakuolar myelopati: HIV 1 e bağlı myelopati ileri dönem HIV enfeksiyonlarında ve AİDS li hastaların % 50 sinde görülür. HIV 1 özellikle torasik bölge olmak üzere medüllospinalis de vakuolizasyon ve inflamasyonla seyreden myelite neden olur. KLİNİK: HIV 1 vakuolar myelopatide ileri dönemde alt ekstremitelerde asimetrik spastik parapareziler görülür. Paraparezi tablosu haftalar içinde gelişir. Beraberinde
sıklıkla HIV demasnı veya HIV e bağlı nöropatilerde vardır. Paraparezilere ileri dönemlerde sfinkter disfonksiyonlarıda eklenir. TANI: HIV 1 vakuoler myelopati tanısı histolojik incelemelerle konur. BOS bulguları yol gösterici değildir ve normal sınırlar içindedir. MR da medüllospinalis torasik bölümünde ödem görülebilir. Tanı HIV 1 serolojik incelemeleri ve BOS da spesifik antikorların varlığı ve PCR ile virusa ait nükleik asidin gösterilmesiyle konur. HIV 1 vakuolar myelopati diğer myelit etkenleri, yer kaplayan lezyonlar ve B12 vitamin eksiklikleriyle karışır. TEDAVİ: HIV 1 vakuolar myelopatisinde tedavi semptomatiktir. Hastalığın uzun dönemde prognozu kötüdür. Tropikal spastik paraparezi ( HTLV 1 myelopatisi ): HTLV 1 T hücreli lösemi ve tropikal spastik paraparezi etkenidir. Karaibler ve Japonyada asemptomatik HTLV 1 enfeksiyonu endemik olarak görülür, prevalans İV ilaç bağımlılarında yüksektir. Nörolojik bulgular asemptomatik HTLV 1 enfeksiyonu olan hastaların sadece % 1 inde görülür. Tropikal spastik paraparezi uzun bir enkübasyon döneminin ardından ortaya çıkar, kadınlarda ( 2.5 / 1 ) ve orta yaşlarda sık görülür. PATOGENEZ: HTLV 1 özellikle medüllospinalis in torasik bölgesine yerleşerek demyelinizasyonla seyreden meningomyelite sebep olur. Patolojik incelemede perivasküler lenfositik infiltrasyon, demyelinizasyon ve aksonal harabiyet görülür.
Primer olarak medüllospinalis posterior kısmını ve kortikospinal traktusları tutar. Motor nöronların demyelinizasyonu sonucu özellikle alt ekstremitelerde spastik paraparezilere neden olur. İnflamasyonun ilerlemesi sonucu meninkslerin, beyin sapının, serebral ve serebellar ak cevherin inflamasyonu ortaya çıkabilir. İnvazyon ve inflamasyon sonucu subaraknoid saha, medüllospinalis ve beyin damarlarında vaskülit gelişir damar mediası ve adventitiası kalınlaşır. KLİNİK: Tropikal spastik paraparezi bacaklarda bilateral güçsüzlük, spazmlar, yürüme güçlüğü ve sırt ağrılarıyla başlar. Hastalığın ilerlemesiyle nörolojik mesane gelişir. Fizik muayenede alt ekstremitelerde spastik paraparezi, reflekslerde artma, Babinsky pozitifliği, görülür. Vibrasyon duyusu ve dokunma duyusu zayıflar. Hastalık kronik progressif seyirlidir, üst ekstremiteler genellikle etkilenmez, nadiren beraberinde otonom nöropatide görülür. TANI: Tropikal spastik paraparezi de BOS da lenfositer pleositoz, Ig G de artış, ve oligoklonal bant görülür. BOS da HTLV 1 antikorları gösterilebilir. Tanı serolojik olarak HTLV 1 enfeksiyonunun varlığı ve BOS bulgularına dayanılarak konulur. Tropikal spastik paraparezi multipl skleroz ile karışır. TEDAVİ: Tropikal spastik paraparezi tedavisinde yüksek doz kortikosteroid ( prednizon 60 mg / gün 4 hafta süreyle ve 2 haftada azaltılarak kesilecek şekilde ) verilir. 3 TRANSVERS MYELİTLER ( TM ): Transvers myelit medüllospinalis in bir veya birkaç segment boyunca ak ve gri cevher dahil tüm dokularını tutan enfeksiyonveya inflamasyonu ve bunun sonucu
ortaya çıkan medüllospinalis disfonksiyonu halidir. Semptomları medüllospinalisin kesilmesi haline benzer. Transvers myelit invaziv enfeksiyonlara, immünolojik kökenli inflamasyonlara, basıya, arteriyel embolilere bağlı olabileceği gibi hiçbir sebep olmadanda ortaya çıkabilir ( idiopatik TM ). Transvers myelit ler klinikde akut dissemine ensefalo myelitlerin bir parçası olarak da karşımıza çıkabilirler. Akut ve basıya bağlı olmayan transvers myelit lerin % 60 ı idiopatiktir. Transvers myelit lerin % 30 ila 60 ı ateşli bir enfeksiyonu takiben ortaya çıkar ( paraenfeksiyöz TM ler ). Transvers myelit lerin % 20 ila 40 ı viral enfeksiyonları takiben ortaya çıkar. Akut TM insidansı milyonda 1 ila 5 arasında değişir. Hastalık her yaş gurubunda görülebilrisede 10 19 ve 30 39 yaş gurupları arasında artmış insidans görülür. Çocukluk çağı transvers myelit leri genellikle ateşli bir hastalığı takiben ortaya çıkarlarken erişkin transvers myelit lerinde bu özellik nadir görülür. Genç erişkinlerde hastalığın başlangıcı Multipl Skleroza banzer, orta yaşlarda ise transvers myelit gelişimi daha çok spinal iskemiyi ( spinal stroke ) andırır. ENFEKSİYÖZ KAYNAKLI TRANSVERS MYELİT LER: Enfeksiyöz patojenler aşağıdaki mekanizmalar yoluyla trasver myelite neden olurlar: Direk invazyonla, İmmün mekanizmalar aracılığıyla inflamasyona neden olarak, Abse ve lokal enfeksiyonlar sonucu bası nedeniyle, Medüllospinalis dolaşımını bozarak transversmyelit lere neden olurlar. Unutulmamalıdırki anterior poliomyelitler ve lökomyelitlerin ilerlemesi sonucu segmental medüllospinalis tutulumları yani transvers myelit tablosu gelişebilir. Transvers myelit etkenleri: Viruslar; Herpes viruslar, Hepatit virusları ( A, B, C ) Enteroviruslar,
Retroviruslar, İnfluenza virus, Kızamık, kızamıkcık, Kuduz virusu, Bakteriler; Mycoplasma pneumoniae, Borrelia spp, Leptospirozis, Treponema pallidium, Mycobakterium tuberculosis, Menengokok, Tedavisi gecikmiş epidural abseler, Parazitler; Shistosoma ( yumurtaları spinal arter embolisiyle transvers myelit yapar ), Taenia ( yumurtaları spinal arter embolisiyle transvers myelit yapar ), Aşılar; Kuduz aşısı, Japon B ensefaliti aşısı, Sistemik otoimmün hastalıklar; SLE, Sjogren sendromu, Sarkoidoz, Paraneoplastik sendromlar; Vasküler; Spinal arter trombüsleri, Spinal arterio venöz malformasyonlar, İdiopatik transvers myelit lerden genellikle otoimmün kökenli medüllospinalis inflamasyonu sorumludur. KLİNİK: Transvers myelit bulguları medüllospinalis kesilmesini andırır ( spinal şok ). Spinal şok tablosunda: tutulan medüllospinalis segmentine bağlı olarak ilk önce
reflekslerin ve vazomotor tonusun kaybı ortaya çıkar. Tam bir arefleksi tablosu vardır; viseral, genital, kutanöz ve derin tendon refleksleri kaybolur. Transvers myelit te bu spinal şok tablosu 1 ila 6 hafta kadar sürdükten sonra minimal refleks aktivitelerin geri dönmesiyle birlikte klinik geriler. Daha sonra tutulan segmentin altında hiper refleksi hali gelişir, babinsky refleksi patolojiktir, refleks ürinasyon defekasyon ve terleme vardır, kitle refleksleri pozitiftir. Enfeksiyonları takiben ortaya çıkan transvers myelit ler genellikle çocukluk yaş gurubunda ve döküntülü hastalıkları takiben ( kızamık, kızanıkcık, su çiçegi ) ortaya çıkarlar. Hastaların yaklaşık üçte birinde geçirilmiş bir enfeksiyonöyküsü vardır. Prodromal dönemde ateş, döküntü, bacak bel ve sırt ağrıları görülür ayrıca etyolojik ajana bağlı klinik bulgular görülebilir. Transvers myelit lerin % 15 inde nörolojik semptomlar 2 saat içinde, % 50 sinde ise 24 saat içinde yerleşir, nadiren nörolojik bulgular 14 güne kadar uzayabilir. Transvers myelit genellikle torasik medüllospinalisi tutar, % 20 vakada ise sakral ve lumbar tutulum görülür. C4 5 seviyesindeki tutulumda total kuadripleji tablosu görülür. C5 6 seviyesindeki tutulumda kolların abdüksiyon ve fleksiyonu hariç kuadirpleji hali vardır. C6 7 seviyseindeki tutulumda ise el kasları hariç kol kasları salimdir. C7 nin altı ve konus medüllaris üstündeki tutulumlarda bacak larda pleji hali vardır, Konus medüllaris bölgesinin tutulumunda ise konus medüllaris sendromu ortaya çıkar bu sendromda Alt ekstremitelerde güç kaybı, Mesane ve kolonda sfinkter paralizisi görülür: Anal sfinkter gevşektir, Sakral dermatomlarda duyu kaybı vardır, Sfinkter refleksleri kaybolmuştur. Transvers myelitin Klinik olarak 5 kardinal bulgusu vardır: 1. Bacaklar ve / veya kollarda güçsüzlük, 2. Duyu kayıpları, 3. Reflekslerde bozulma, 4. Sırt ağrıları veya radiküler ağrılar, 5. Barsak ve mesane disfonksiyonları.
Tutulan medüllospinalis segmentinin altında duyu kaybı olur. Ağrı ve ısı duyusu kaybolur, vibrasyon ve pozisyon duyusu bozulur, derin tendon refleksleri azalır veya kaybolur. Etkilenen seviyenin altında hipotoni ve flaks paralizi gelişir. Transvers myelit de kas tutulumları arasında hafif asimetri görülebilir fakat bariz asimetri varlığı transvers myelit tanısından uzaklaştırır. Ağrı ve ısı duyusunun kaybolduğu kesin bir demarkasyon hattı çizilebilir. Duyu kaybıyla motor paralizi hattı birbirine paralel seyreder. Nörolojik semptomlar genellikle 24 saat içinde nadiren 1 hafta içinde en üst seviyeye çıkar. Vakaların % 80 i etkilenen bölgede hiper sensitivite tarif eder, vakaların üçte birinde göğüs veya gövdede bant şeklinde sıkışma hissi vardır, ağrı duyusu ve sıcaklık duyusu kaybolmuştur. Başlangıçtaki spinal ağrılar vakaların yarısına yakınında görülür, ağrılar sırtta lokalizedir veya radiküler tiptedir. Barsak, mesane disfonksiyonları disotonomi sonucu gelişen sfinkter fonksiyon bozukluklarına bağlıdır: inkontinans, idrar yapmakta zorluk, konstipasyon veya tenezm şeklinde ortaya çıkabilir. Vakaların % 10 ila 35 inde barsak ve mesane disfonksiyonları ilk şikayetlerdir. En sık idrar retansiyonu, miksiyonda zorlanma ve taşma inkontinansı görülür. Nörolojik tablonun oturmasıyla Vakaların % 100 ünde bacaklarda güçsüzlük ve mesane disfonksiyonları, Vakaların % 80 ila 94 ünde spinal ağrılar ve duyu bozuklukları, Vakaların % 50 sinde bacaklarda tam pleji ortaya çıkar. Transvers myelit tablosu 1 ila 3 ay sonra gerilemeye başlar. Vakaların yaklaşık üçte biri tam şifa ile iyileşir, üçte biri sekelle iyileşir ( spastik yürüme, idrar tutmakta zorluk, kalıcı inkontinans ), üçte biri ise bakıma muhtaç hale gelir. Nörolojik bulguların yavaş ilerlemesi, üç ay içinde iyileşmenin başlamaması, sırt ağrılarının şiddetli olması spinal şok tablosunun hızla gelişmesi kötü prognoz işaretleridir. Akut gelişen transvers myelit lerde prognoz daha iyidir. TANI: Transvers myelit ler yer kaplayan lezyonlarada bağlı olabileceğinden tanıda ilk adım tedavi edilebilir yer kaplayan lezyonların ekarte edilmesidir. Yer kaplayan lezyonlara bağlı olmayan transvers myelit lerde MR da tutulan medüllospinalis seğmentinde ödem görülür. BOS bulguları etyolojik ajana bağlı olarak değişiklik gösterir. Serolojik yöntemlerle transvers myelit e yol açabilecek etyolojik ajanların
taranması gerekir. Transvers myelit bulgularından önce ortaya çıkan klinik bulgular etyolojik ajan hakkında ipucu verir. Eritema kronikum migrans varlığı Lyme hastalığını, veziküler döküntülerin varlığı zonayı, sarılık varlığı leptospirozisi, purpurik döküntüleri takiben ortaya çıkan transvers myelit ise meningokoksemiyi düşündürmelidir. Endemik bölgelerde sifiliz, shistosomyazis, HIV, HTLV, serolojisi veya PCR ile CMV, HSV, VZV, toksoplazma, taraması gerekebilir. Transvers myelit tanısında BOS bulguları ve BOS kültürü nadiren yol göstericidir. BOS bulguları enfeksiyöz ajana bağlı olarak değişir. TEDAVİ: Transvers myelit tedavisinde; tedavi edilebilir enfeksiyonların erken tespiti önemlidir. Tespit edilebildiği taktirde altta yatan enfeksiyonun tedavisi ( mikoplasma, borrelia, leptospira vb. ) klinik düzelmeyi hızlandırır. İdiopatik transvers myelit lerin tedavisi ise semptomatiktir. Hastaların hospitalizasyonu ve transvers myelit komplikasyonlarından korunması esastır. Transvers myelit seyri sırasında en sık karşılaşılan komplikasyonlar pnemoniler, üriner enfeksiyonlar, pulmoner emboli, sepsis, renal yetmezlik, dekubit ülserleri ve otonom instabiliteye bağlı hipotansif ataklar ve aritmilerdir. Multipl skleroza bağlı transvers myelit ler hariç idiopatik transvers myelit tedavisinde kortikosteroidler etkisiz bulunmuştur. B SEKONDER MYELİTLER: Sekonder myelit sebeplerinden spinal subdural ampiyemler, medüllospinalis abseleri ve spinal epidural abseler SSS in yer kaplayan lezyonları bölümünde ele alınmıştır. Dorsal kök ganglionları ve posterior spinal kök enfeksiyonları sonucu sekonder myelite neden olan en önemli iki patojen varicella zoster ve treponema pallidumdur. Varicella zoster bu bölümde treponema pallidum enfeksiyonları nörosfiliz bölümünde ele alınacaktır.
VARİCELLA ZOSTER ( ZONA ): Orta ve ileri yaşlarda sporadik olarak görülür. Çocukluk çağında geçirilen suçiçeği enfeksiyonu sırasında dorsal ganglionlarda latent olarak kalan virusun reaktivasyonu sonucu ortaya çıkar. Zona hücresel immün sistemin bozuk olduğu hastalarda sık görülür. VZV genellikle dorsal ganglionlardaki sensoryel sinirleri nadiren kranial ve periferik motor sinirleri enfekte eder. Dorsal kök ganglionlarının VZV ile enfeksiyonu myelit ve ensefalite dek ilerleyebilir. PATOGENEZ: Çocukluk çağında geçirilen varicella enfeksiyonu sırasında VZV dorsal ganglionlarda latent olarak kalır. Hücresel immünitenin HIV, lnfoma, kemoterapiler, radyasyon, diabet vb. nedenlerle bozulduğu durumlarda yada belirgin bir sebep olmadan virus reaktive olur ve ilgili dermatom boyunca sensoryel nöropati ve ciltte veziküler döküntülere yol açar. Reaktivasyon sırasında virus dorsal ganglionlarda replike olur ve aksonal transportla deriye taşınır. Ganglionda lenfositer infiltrasyon ve BOS da lenfositer pleositoz görülür. İnflamasyon komşu medüllospinalis segmentine ilerleyerek myelit yapabilir. Myelit sırasında medüllospinalis de demyelinizan alanlar ve vaskülit hali vardır. Myelit bulguları ve inflamasyon dorsal sinirlerin medüllospinalise girdiği posterior boynuz civarında daha belirgindir. Oligodendrositler içinde viral partiküller ( Crowdy tip A cisimcikleri ) görülebilir. KLİNİK: Zona ya bağlı sensoryel radikülitin ilk klinik bulgusu ilgili dermatom boyunca ortaya çıkan ağrıdır, bunu 2-3 gün içinde deride inflamasyon, makulopapuler döküntü ve veziküllerin gelişimi izler. Lezyonların çıkışı 3 5 gün sürer. Hastalık 1 hafta aktif kaldıktan sonra lezyonlar kurutlanmaya başlar ve hastalık geriler. Tam iyileşme haftaları bulabilir. Lezyonlar genellikle unilateral ve tek dermatom boyunca ortaya çıkar. Vakaların yarısı torasik bölgede, dörtte biri servikal bölgede ve kalan dörtte biri lombar, fasial veya sakral bölgede ortaya çıkar. Sakral tutulumda veziküller mesane mukozasında ortaya çıkarak hemorajik sistite neden olur, sakral tutulumlu zoster sıklıkla mesane ve barsak disfonksiyonları yapar.
Aynı dermatom boyunca motor tutulum görülebilir. VZV ye bağlı kranial nöritlerde ise sadece motor tutulum gelişebilir. Motor fonksiyon bozuklukları vezikülleri takiben 2 hafta içinde ortaya çıkar. Trigeminal sinirin oftalmik dalının tutulumu ( gasser ganglionu ) herpes zoster oftalmikus a neden olur, hastalık korneal ülserler, nekrotizan angiitis ve uveitisle karakterizedir, unilateral körlükle sonuçlanabilir. VIII. Kranial sinirin tutulumu sağırlık ve vestibuler nörite yol açar. genikulat ganglionun enfeksiyonu ise ipsilateral multipl kranial sinirlerin enfeksiyonuyla sonuçlanır ( Ramsey Hunt sendromu ) özellikle VII. VIII. IX. Sinirler etkilenir, hastalık dış kulak yolunda veziküller, fasial paralizi ve dilin ön 2/3 ünde tat kaybıyla seyreder. Zonaya bağlı komplikasyonlar immünsupressif hastalarda daha sık görülür. Ensefalit, aseptik menenjit, myelit, kutanöz dissemine zona ve aşağı motor nöron paralizisi normal insanlarda nadir görülen zona komplikasyonlarıdır. İmmünsupressif hastaların %25 inde zona dissemine kutanöz form alır bu hastaların % 50 sinde visserqal tutulum ( pnemoni, hepatit, ensefalit ) gelişir. Hücresel immün sistemin bozulmuş olduğu durumlarda zona tekrarlamaya meyillidir ve mortalitesi yüksektir. Zona myeliti genellikle bu gibi immünsupressif hastalarda görülür. medüllospinalis enfeksiyonu beyin sapına dek uzanabilir ve hızla ilerleyen seğmental paraliziyle sonuçlanır. Nörolojik bulgular deri lezyonunun olduğu tarafta ortaya çıkar ( motor paralizi, spinotalamik disfonksiyon ). Zonanın en sık rastlanan komplikasyonu post herpetik nöraljidir ( tablo 54 ). Tablo 54: Herpes Zoster Enfeksiyonları Semptomlar Nörolojik bulgular Tanı
Prodromal dönem: Ateş, Halsizlik, Kaşıntı, Karınclanma, Zona Yanma hissi. Radiküler ağrılar: Döküntüden 3 4 gün önce başlar, Vakaların % 70 80 inde 1 ila 4 hafta devam eder, Vakaların % 20 30 unda kronikleşir veya hiper sensitivite kalır. Deri lezyonları: Eritematöz zemin üstünde veziküllerin segmental unilateral dağılımı görülür, Daha sonra püstülize olur ve krutlarnır, Dermiste ödem, inflamasyon ve hassasiyet vardır. Mukozal lezyonlar: Aftlara benzer, Unilateraldir, Ganglionların innerve ettiği mukozalarda görülür: o Gasser ( v): konjoktiva, kornea ve yanak mukozası. o Genikulat ( vıı ): dil Segmental ipsilateral olarak görülen: Veziküller, Yüzeyel duyu kaybı, Motor güçsüzlük ( % 5 ). Dağılım: Torasik zoster (% 65) T5-10 arası tek dermatom. Kranioservikal ( %20 ) Bir veya daha fazla dermatomda, Motor tutulum sık görülür, Komşu kranial sinirlerde inflamsyon. Ekstremite: Bir veya daha fazla komşu dermatomu tutar. Sakral: Hematüri ve mesane paralizisi görülür. Disemine: ( ımmunsupressiflerde ) İki veya daha fazla dermatomun tutulumu, veya Generalize suçiçeğine benzer döküntü. Vezikülden yapılan tzank preparatında multinükleer dev hücreler görülür.drek floresan antikor testi pozitif. Viral kültür genellikle negatifitir. Bos: Lenfositer pleositoz ( % 40 ), Protein artmış, Şeker normal, Viral kültür negatif, Vzv antikorları pozitif. ve ön damak. o Ix. X. Sinir : yumuşak damak, farinks. o Sakral: mesane
Zoster oftalmikus:tutulan ganglion: gasser ganglionu ( v ) Vzv enfeksiyonlarının % 10 15 i,veziküller: Alın ve anterior saçlı deride, Periorbital, Burun ucunda. Mukozal lezyonlar: Konjoktivada. Saçlı deride ve alında ağrı,korneal lezyonlar ve iridosiklit, İpsilateral kranial nörit, beyin sapı veya ııı. Iv. Vı. Motor kökler etkilenirse ipsilateral kranial paralizi görülür. Ekstra okuler parezi, Ptozis, Midriazis. Göz muayenesinde iridosiklitve korneal lezyonlar. Ramsay hunt sendromututulan ganglion : genikulat ganglion ( vıı ) Dış kulak yolu, dış kulak üst kısmı ve etrafındaki Deri lezyonları:dış kulak saçlı deride ağrı.ipsilateral Zoster sendromları yolu, dış kulağın üst kısmı ve etrafındaki saçlı deride. Mukoza lezyonları: kranial nörit: Vıı. Fasial paralizi ( sık ) Vııı. Auditory vestibüler tutulum sonucu kulakta Kbb muayenesi ve audio vestibüler testler. İpsilateral dil. çınlama, işitme kaybı ve vertigo. Ix. X. Disfaji. Vagal ve glossofaringeal zoster Tutulan ganglion: ıx. Ve x. Ganglionlar Sadece mukoza lezyonları görülür:ipsilateral yumuşak damak ve posterior farinkste lezyonlar. Boğaz ağrısı ve disfaji Herpes oksipitokollaris Tutulan ganglion: üst servikal ganglionlar c1, c2 Kbb muayenesinde mukozal lezyonların görülmesi tanı koydurur. Retroaurikular ve oksipital bölgelerde deri Oksipital ağrı Bölgede veziküller lezyonları. TANI:
Dermatomal deri lezyonları, sensoryel defisitlerin varlığında zona tanısı koymak kolaydır. Lezyonlardan yapılan TZANK preparatında dev hücrelerin görülmesi tanı koydurur, buradan yapılan kültürlerde VZV üretilebilir. Deri lezyonları ve klasik zona kliniği altında gelişen myeliti tanımak zor olmaz. BOS da lenfositer pleositoz, artmış protein ve normal glikoz görülür. BOS dan virus izolasyonu nadiren mümkün olur vakat PCR ile viral genomun varlığı gösterilebilir. MR da sinir köklerinde ve medüllospinalis de ödem görülebilir. TEDAVİ: İmmünsüpressif hastalarda, komplikasyonlu zonalarda ve fasial tutulumda tedavi gereklidir. Veziküler döküntüleri takiben ilk 72 saatte başlanan tedaviyle morbilite azaltılabilir. Tedavide asiklovir, valasiklovir veya famsiklovir kullanılır ( Asiklovir dozu 10 12 mg / kg 8 saatte bir 7 10 gün IV, valasiklovir dozu 1000 mg po 3X1 7 10 gün, famsiklovir dozu 500 mg po 3X1 7 gün dür ). İmmünsüpressif hastaların, komplikasyonlu vakaların ve dissemine zonaların tedavisinde asiklovir kullanılır ve tedavi 14 güne kadar uzatılır. Post herpetik nöralji komplikasyonunu ve süresini azaltmakta en etkilisi valasiklovir dir. Post herpetik nöralji ler genellikle basit analjeziklere cevap vermez ve hastayı yıpratıcı karakterdedir. Nöraljilerin tedavisinde narkotikler kullanılabilir, erken dönemde antiviral tedaviye eklenen prednizon ağrıların kontrolünü kolaylaştırır. Agrıların tedavisinde sinir köklerine novokain ve alkol enjeksiyonu denenbilir, tedaviye karbamezapin veya amitriptilin gibi antidepressanlar eklenebilir. İmmünsüpressif hastalarda interferon kullanımının komplikasyonları azalttığı yönünde çalışmalar mevcuttur. VIII. FELÇ YAPAN NÖROLOJİK
ENFEKSİYONLAR Motor fonksiyon bozukluklarıyla seyreden nörolojik sistem enfeksiyonları. Bu enfeksiyonlar patojenin direk veya indirek etileri sonucu ortaya çıkar. Botulizm ve tetanos toksik etkiye bağlı iken polio ortaya çıkan ödem ve inflamasyona bağlı sinir sıkışması ve nekroz sonucu gelişir. A BOTULİSM: Clostridium botulinum anaerobik gram pozitif sporlu çomaktır ve doğada yaygın halde bulunur. Konserve, bal gibi uygun anaerobik şartlarda sporlar açılır ve bakteriler toksin üretmeye başlar. Botulizm toksini kokusuz ve tatsız olduğundan yiyeceğin tadını bozmaz. Toksin ısıya dayanıksızdır ve 60 C de bozulur. Klinikte üç tip botulizm görülür. Gıda kaynaklı botulizm: En sık rastlanan formdur. Yiyeceklerde üremiş bakterilerden salgılanan toksinin oral yolla alınması sonucu ortaya çıkar. Yara kaynaklı botulizm: botulinium sporlarıyla kontamine olmuş yaralardan veya bu sporlarla kontamine olmuş enjektörlerin kullanılmasıyla oluşur. Yarada veya deri altında anaerobik şartlarda üreyen bakteriden salınan toksin botulizme sebep olur. İnfant botulizmi: 2-9 aylık çocuklarda görülür. Oral yolla alınan botulinum sporları bağırsaklarda açılır ve toksin üretmeye başlar. Daha büyük çocuklar ve erişkinlerde bu tür botulizm görülmemesinin sebebi barsak florasının C.botulinum un üremesini inhibe etmesidir. Botulizm toksini kan beyin bariyerini geçemez bu nedenle beyindeki kolinerjik sinapsları etkileyemez. Hematojen yolla periferik sinirlerin presinaptik sinir uçlarına ulaşır ve asetilkolin salgılanmasını inhibe eder. Toksinin 8 tipi vardır en sık A,B ve E görülür. Toksinin alınmasından 2 gün sonra klinik bulgular ortaya çıkar. Klinikte simetrik desendan paralizi görülür, tüm iskelet kaslarını ve düz kasları tutan bir paralizi hali vardır. Hasta önce kas güçsüzlüğünden şikayet eder 1-2 gün içinde paralizi gelişir, duyu kaybı olmaz. Solunum kaslarının tutulumu sonucu dispne ve solunum sıkıntısı başlar. Gastrointestinal sistem ve üriner sistem düz kaslarının paralizisi sonucu kabızlık, paralitik ileus, idrar retansiyonu ortaya çıkar. Klinik bulgular: desendan paralizi, diplopi, dispne, dizartri, disfaji, baş dönmesi, ağız kuruluğu ve solunum kaslarının felci sonucu ölüm şeklinde
özetlenir. Botulizm seyri sırasında hastanın ateşi, nabzı ve bilinci normaldir. TANI: Botulizm seyri sırasında laboratuvar testleri normaldir. Kan sayımı, BOS incelemesi, MR ve BT incelemeleri normaldir. Tanı dışkı, serum veya şüpheli gıdada toksinin gösterilmesiyle konur. AYIRICI TANI: Guillain-Barre, Lambert-Eaton, Werding-Hofmann sendromu, difteri ve intoksikasyonlarla karışır. TEDAVİ: Klinik bulgular botulizmi destekliyorsa tedavi başlanmalıdır. Birden fazla vakanın varlığı klinik tanıyı destekler. Tedavi iki basamaktan oluşur. Dolaşımdaki toksinin nötralizasyonu. Solunum desteği ve diğer destek tedavileri. Dolaşımdaki toksinin nötralizasyonu antiserumlarla yapılır, bu serumlar hıfzıssıhha laboratuvarlarından temin edilebilirler. Botulizm at serumu 10 ml IV, 10 ml IM olarak verilir. Serum hastalığı geriletmez sadece progresyonu önler, presinaptik reseptöre bağlanmış toksini nötralize edemez. Hastalık antiseruma rağmen birkaç gün daha ilerleme gösterir, bu süre içinde hasta yoğun bakım şartlarında izlenir, gerekirse entübe edilir, ileus, konstipasyon,idrar retansiyonu açısından gözlenir. Yara kaynaklı botulizmde bölge eksize edilir oksijenli suyla temizlenir, lokal antitoksin yapılır ve var olan clostridiumlara etkili penisilin verilir. Prognoz: Hastalar genellikle 1-6 ay arasında hospitalizasyon gerektirir, solunum desteği 1 ay sürebilir, kas gücü 1yıl sonra yerine gelir. Mortalite tedaviye rağmen %20 dir. B TETANOZ: Clostridium tetani anaerobik, gram pozitif, sporlu çomaktır ve doğada yaygın halde bulunur. Tetanoz da botulizm gibi toksinleri aracılığıyla hastalık yapar. Yaralanma sonucu oluşan laserasyonlardan veya cerrahi girişim, doğum, dental müdahaleler yoluyla vücuda giren sporlar uygun anaerobik şartlar altında çoğalır ve toksin üretirler. Inkübasyon 1-2 hafta sürer. Tetanoz toksini ( tetanospazmin ) periferik sinirler yoluyla (retrograd) omurilik ve beyin sapındaki motor nöronlara ulaşır, burada gangliozid reseptörlere bağlanarak inhibitör bir nörotransmitter olan glisin in salınımını engeller. Inhibitör nöronların inhibisyonu
hipereksitasyona buda kontrol edilemeyen kas spazmlarına yol açar. Hastalık genellikle aşısız insanlarda, yenidoğanlarda ve yaşlılarda ortaya çıkar. Klinikte irritabilite, huzursuzluk, başağrısı, subfebril ateş görülür. Bu bulguları takiben 1-3 gün içinde ağrılı spazmlar başlar. Nadiren ilk bulgu olarak yara bölgesinde ağrılı spazmlar görülür. Genellikle ilk bulgu çene kaslarında ortaya çıkan spazm dır (trismus=lockjaw), bu acı bir gülümsemeye benzer ( risus sardonicus). Hastalık ilerledikçe spazmlar aşağı doğru tüm vücuda yayılır ve opisthotonus hali ortaya çıkar. Laringeal spazm ve respiratuar kasların tonik kasılmaları sonucu solunum bozulur. Sempatik aktivite artışı nedeniyle terleme, taşikardi ve tansiyonda dalgalanmalar görülür. Hastanın bilinci açıktır. Bu akut fazda sıklıkla hipoksi, pnömoniler, vertebral fraktürler ve tehlikeli aritmiler görülür. Neonatal tetanoz umblikal enfeksiyondan kaynaklanır. İlk 10 günde ortaya çıkar, emme güçlüğü, irritabilite, intermittan generalize kas spazmlarıyla karakterizedir. TANI: Hafif lökositoz dışında kan ve BOS bulguları tamamen normaldir, serolojik tanı testi yoktur, sadece %30 vakada lezyondan C. tetani izole edilebilir. Bir iki gün içinde giderek artan tarzda fokal veya generalize kas spazmlarının varlığı klinik tanı için yeterlidir, enfeksiyon odağı olmayabilir. AYIRICI TANI: Nöroleptik ilaçlara bağlı spazmlar, fokal epilepsiler, strikinin zehirlenmesi, kuduz, histeri krizleriyle karışır. TEDAVİ: Yaranın eksizyonu ve debridmanı ve penisilin 10 milyon ünite/ gün verilerek toksin kaynağı temizlenir, spazmlar için myorelaksanlar verilir, insan tetanoz immunglobülini ( 3000 veya 10 000 ünite) yarısı yara çevresine, kalanı IM verilir. Hasta yoğun bakım ünitesinde uyarılardan uzak bir odaya alınır, solunum sıkıntısı gelişirse respiratöre bağlanır. Myorelaksasyon için diazem 10 veya 30 mg IV 2-3 saatte bir verilir. Doz hastada spazmların en aza indiği düzeyde sabit tutulur. Alternatif olarak klorpromazin 75-100 mg IV 3-4 saatte bir verilir. Diğer destek tedavileri için hasta gözlemde tutulur. Tedaviye rağmen mortalite %60 dır. C PARALİTİK POLİOMYELİT: Polio virus bir RNA virusudur. 3 antijenik tipi vardır, bir tipe karşı bağışıklık diğerlerine karşı koruyucu değildir. Paralitik poliyomyelit yaz sonu ve erken sonbaharda epidemiler yapar. Günümüzde yaygın aşılamalar sayesinde insidansı
oldukça azalmıştır. Hastalık fekal oral yolla bulaşır, virus orofarinks ve gastrointestinal sistemde replike olduktan sonra viremi yapar. Inkübasyon süresi 10-14 gündür. Hastalık genellikle subklinik seyreder hastaların çok azında sinir sistemi tutulumu ortaya çıkar. Sinir sistemi tutulumu olursa polio virus medüllospinalisin ön boynuz ve beyin sapının motor nöronlarını seçici olarak enfekte eder. Bu nöronların enfeksiyonu hücrelerin ölümü ve ilgili kas guruplarının paralizisiyle sonuçlanır. Virus nadiren beyin sapı motor nöronlarını enfekte ederek solunum kaslarının felcine neden olur ( Bulbar polio ). Enfekte hasta 3 ay boyunca dışkısıyla virus çıkartır, hasta bu dönemde taşıyıcıdır. Enfeksiyon IgA ve IgG tipi antikorların oluşumu ile o antijenik tipe karşı hayat boyu bağışıklık bırakır. KLİNİK: Hastalık 4 formda seyredebilir: 1. 2. 3. 4. Asemptomatik enfeksiyon: Hiçbir klinik şikayet yoktur. Poliovirus enfeksiyonu %99 bu şekilde seyreder. Poliovirus enfeksiyonlarının sadece %1 inde klinik olarak şikayet ortaya çıkar. Abortif polio: En sık görülen klinik formdur. Subfebril ateş, başağrısı, boğaz ağrısı gibi üst solunum yolu enfeksiyon bulguları veya bulantı, kusmayla seyreder. Hastalık kendi kendine iyileşir. Non paralitik polio: Ateş, başağrısı ve meningeal irritasyon bulguları ile seyreden aseptik menenjit tablosudur, BOS incelemesinde aseptik menenjit bulguları görülür. Hastalık kendi kendine iyileşir. Paralitik polio: Asimetrik flask paraliziler ve ağrılı kas spazmları ile seyreder, bununla birlikte aseptik menenjit bulgularıda olabilir. Paralizi proksimal kaslarda daha belirgindir. Duyu kaybı yoktur. Motor nöronların harabiyeti kalıcıdır, fakat kaslar diğer nöronlardan re-innerve olarak fonksiyonlarını geri kazanırlar. Paralitik poliolu hastaların %5 i bulbar tutulum sonucu kaybedilir. Paralitik poliolu hastaların %80 inde kas tonusu 6 ay içinde normale döner. Bu hastaların bir kısmında 20-50 yıl sonra postpolio sendromu ortaya çıkar; bu sendrom progressif kas güçsüzlüğü ve kas atrofileriyle karakterizedir. TANI: Hastalarda hafif lökositoz, dışında kan sayımı normaldir. Non paralitik ve paralitik polioda BOS da aseptik menenjit bulguları vardır: lenfositer pleositoz ( 20-300 hücre/ ml) görülür, BOS proteini artmıştır, glukoz normaldir. Kesin tanı virusun izolasyonuyla veya antikor titresinde artışla konur, virus dışkı, boğaz, BOS dan izole edilebilir.
AYIRICI TANI: hızlı ilerleyen asimetrik paraliziler ve BOS da aseptik menenjit bulguları herşeyden önce paralitik polio yu düşündürmelidir. Guillain Barre, botulizm ile ayırıcı tanıya girer. TEDAVİ: Antiviral tedavisi yoktur, tedavi semptomatiktir. Fizyoterapiyle paralitik kasların fonksiyonları büyük oranda geri döner. Hastalık hızlı ilerlediğinden hasta yoğun bakım şartlarında izlenmelidir. Profilaksi: Poliomyelit virusunun ölü ( Salk) ve canlı-attenüe ( Sabin ) olmak üzere 2 tip aşısı var. Aşılar 3 serotipide kapsarlar. Başarılı aşı programları sayesinde günümüzde görülme sıklığı çok azalmıştır. VI. AŞI VE ENFEKSİYONLARI TAKİBEN ORTAYA ÇIKAN ENSEFALOPATİLER VE REYE SENDROMU Ensefalopati enfeksiyon veya inflamasyon dışı sebeplerle ortaya çıkan MSS disfonksiyonu halidir. Aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan ensefalopatilerdeki MSS disfonksiyonu immün mekanizmalar veya metabolik bozukluklara bağlıdır. Aşı ve enfeksiyonlar sonrası ortaya çıkan ensefalopatilerin insidansı aşılama ve sanitasyon şartlarına bağlı olarak coğrafi değişiklikler gösterir. İnsidans ortalama olarak milyonda 10.5 civarındadır. Tifo ve diğer enterik enfeksiyonları takiben ortaya çıkan ensefalopatiler genellikle yaz aylarında ve yağışlı dönemlerde görülürler. Aşı sonrası gelişen ensefalopatiler içinde en iyi bilineni boğmaca aşılaması sonrası gelişen ensefalopatidir. Patojen organizmanın tam olarak kullanıldığı aşılarda ( whole cell Pertissuis aşısı= wp) ensefalopati riski yüksektir. Asellüler boğmaca aşısının kullanılmaya başlanmasıyla birlikte ensefalopati riskide hızla azalmıştır. Enfeksiyonları takiben gelişen ensefalopatiler içinde ise en iyi bilineni Reye sendromudur.
PATOGENEZ: Aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan ensefalopatilerin patogenezi tam olarak bilinmiyor. Ensefalopatinin ortaya çıkışı saatler veya haftalar alabilir. Patolojik incelemede serebral ödem görülür fakat inflamasyon yoktur. Patogenezden hipoksi, elektolit imbalansı ve endojen toksinler sorumlu tutlmaktadır. Aşı ve enfeksiyonları takiben gelişen ensefalopatiler genellikle subklinik gastrointestinal, respiratuar enfeksiyonları, kızamık, boğmaca ve tifoyu takiben ortaya çıkarlar. Aşılar içinde ise ensefalopatiye en sık sebep olanlar: tüm hücre boğmaca aşıları, difteri-tetanoz-boğmaca karma aşısı, tetanoz toksoid aşısı, kızamık, kabakulak ve suçiçeği aşılarıdır. KLİNİK: Ensefalopati 2 yaş altı çocuklarda 24 saatten uzun süren, ve ilaçlar veya postiktal döneme bağlı olmadan stupor dan komaya kadar değişebilen şuur kaybına denir. 2 yaşın üstünde ise ensefalopati 24 saatten uzun süren ve aşağıdaki bulgulardan en az ikisinin varlığına denir ilaçlara bağlı olmadan ortaya çıkan deliryum, psikoz veya konfüzyon hali. ilaçlar veya postiktal döneme bağlı olmadan stupor dan komaya kadar değişebilen şuur kaybı. Şuur kaybıyla sonuçlanan epileptik atak. İnfeksiyonları takiben ortaya çıkan ensefalopatiler hastalığı takiben 2 ila 3 hafta içinde ve genellikle erken çocukluk döneminde görülürler ( yaş ortalaması 18 ay ). Boğmaca aşısını takiben ensefalopati genellikle 6 ay civarında görülür. Klinik olarak ensefalopatiler ensefalitten ayırd edilemezler. Ateş ve epileptik ataklar sık görülür. Fokal nörolojik defisitler genellikle yoktur. Aşılamaları takiben gelişen ensefalopatiler genellikle aşılamayı takiben 3 ila 7 gün içinde ortaya çıkarlar. Aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan ensefalopatiler hırpalanmış çocuk sendromları, serebral venöz trombozlar, febril konvülsyonlar ve ensefalitlerle karışır. Ensefalopati tanısı diğer etyolojik faktörlerin ekarte edilmesiyle klinik olarak konur, ayırıcı tanıda boğmaca, difteri, şigelloz, tifo ve malarya dikkatle
aranmalıdır. BOS bulguları basınç artışı dışında tamamen normaldir, BOS da enfeksiyon ve inflamasyonu gösteren herhangi bir bulgu yoktur, aşıya veya geçirilmiş enfeksiyona ait antikor artışı veya antijene rastlanmaz. TEDAVİ: Ensefalopatilerin tedavisi semptomatiktir. Ensefalopatilerde aspirasyon pnemonisi, KİBAS, uygunsuz ADH salınımı, elektrolit imbalansı, hipoksik beyin hasarı gibi komplikasyonlar sık görülür. Hasta yoğun bakım şartlarında izlenmeli ve ensefalopati komplikasyonları açısından yakından takip edilmelidir. REYE SENDROMU: Reye sendromu akut karaciğer harabiyetini takiben ortaya çıkan MSS disfonksiyonu halidir. Reye sendromu insidansı su çiçegi ve influenza salgınlarının yaşandığı dönemlerde artar. Reye sendromu bir çocukluk çağı hastalığıdır, fakat genç erişkinlerdede görüldüğü bildirilmiştir. Birçok viral enfeksiyonu takiben ortaya çıkabilirsede genellikle suçiçeği ve influenza enfeksiyonlarını takiben ortaya çıkar. Viral enfeksiyonlar sırasında salisilat kullanımının hastalığı başlattığı veya ağırlaştırdığı fikri kabul görmüştür. Çocuklarda salisilat kullanımının sınırlandırılmasıyla reye sendromu insidansıda dramatik olarak düşmüştür, fakat salisilat almayan hastalardada Reye sendromu görüldüğü unutulmamalıdır. Kawasaki ve juvenil romatoid artrit gibi aspirin kullanmak zorunda olan çocuklarda Reye senromu insidansı önemli derecede yüksek bulunmuştur. Bu hastalarda hertür mental bozukluk Reye sendromunu düşündürmelidir. Reye sendromu bifazik bir seyir izler. İlk fazda viral bir üst solunum yolu enfeksiyonu bulguları ve ateş görülür, bu ilk faz birkaç gün içinde iyileşir. İyileşmeyi takiben birkaç gün sonra şiddetli ve inatçı kusmalarla birlikte şuur bulanıklıkları ve mental değişikliklerin görüldüğü 2. faz başlar. Fokal nörolojik bulgular yoktur. Mental fonksiyonlar saatler içinde bozulur. 1981 de Reye sendromunun klinik bulguları NIH ( National Institutes of Health ) tarafından sınıflandırılmıştır ( tablo 41 ) Tablo 41: Reye sendromu NIH sınıflaması STAGE I STAGE II STAGE III STAGE IV STAGE V
ŞUUR Letarjik Stupor Koma Koma Koma POSTÜR Normal Normal Dekortike Deserebre Flaks AĞRIYA CEVAP Ağrıdan kaçınır Ağrıdan kaçınır Dekortike Deserebre Yok IŞIK REFLEKSİ Canlı Hafif Hafif Hafif Yok OKÜLO SEFALİK Konjuge Konjuge Normal Yok Yok REFLEKS deviasyon deviasyon (DOLL S EYE) Reye sendromunda hepatomegali görülür, hepatomegaliye ileri dönemlerde sarılık eklenir. Hastalarda beslenme bozukluğu, ödem ve assit görülmez. Laboratuar tetkiklerinde hepetosellüler hasarın varlığını gösteren SGOT, SGPT, protrombin zamanında arış ve hiperamonemi dikkat çeker. Hiperamonemi ile mental bozukluklar arasında korrelasyon vardır. Normalin 5 katı ve daha yukarı düzeylerde amonemi kötü porgnoz işaretidir. Serebral ödem nedeniyle artmış basınç dışında BOS bulguları normaldir. 4 yaş altı vakalarda hipoglisemi ve hipoglikoraji görülür. Reye sendromunun kesin tanısı karaciğer biyopsisiyle konur. Karaciğer biyopsisinde mikroveziküler steatoz görülür inflamasyon yoktur. Elektronmikroskobik incelemede mitokondrial değişiklikler dikkati çeker. Mikroveziküler steatoz Reye sendromu düşündürür fakat spesifik değildir. Elektron mikroskopide karakteristik polimorfik ve iri mitokondrilerin görülmesi krista mitokondria larda granüllerin kaybı tanı koydurur. Reye sendromu tanısı karakteristik klinik bulgulara dayanılarak konur. Erken dönemde protrombin zamanındaki uzama nedeniyle karaciğer biyopsisi kontrendikedir. Reye sendromunda mortalite ve morbidite sıklıkla serebral ödeme bağlıdır. Bu nedenle serebral ödemin kontrolu tedavide ilk adım olmalıdır. Baş yukarda tutulmalıdır. Daha sonra hiperamonemi, hiperglisemi elektrolit imbalansı gibi metabolik anormallikler düzeltilmeye çalışılır. Burada bozukluğun % 100 değil % 80 90 düzeltilmesi amaçlanmalıdır bu serebral ödemi azaltmak için yeterlidir. Bu amaçla % 10 dekstroz ve hipotonik solusyonlarla serum osmolaritesi 305 310 civarında tutulmaya çalışılır. Bu önlemler basıncı düşürmeye yetmezse mannitol, deksametazon, entübasyon ve hiper ventilasyon uygulanır. Hiperamonemi
laktulozla kontrol edilebilir, pıhtılaşma faktörlerinin yerine konması amacıyla taze donmuş plazma verilebilir. İleri dönemlerde exchange transfüzyonun yüz güldüren sonuçlar verdiğini gösteren çalışmalar mevcuttur, bu konuda kontrollu çalışma henüz yoktur. AŞI VE ENFEKSİYONLARI TAKİBEN GELİŞEN ENSEFALOMYELİTLER. Aşı veya enfeksiyonları takiben ortaya çıkan aşırı immün cevaba bağlı olarak sinir sisteminde gelişen demyelinizasyonla seyreden inflamatuar reaksiyonlardır. Aşı ve enfeksiyonlar sonucu sinir sistemi dokularına karşı gelişen aşırı immün cevap sonucu klinikte ensefalit, myelit, transvers myelit, Sydenham koreası, optik nörit, serebellar ataksi gibi enfeksiyon sonrası sendromları görülür. MSS ve periferik sinir sisteminde aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan demyelinizasyonla seyreden inflamatuar reaksiyonların tanımlanmasında birçok terminoloji kullanılmıştır fakat günümüzde bu tablolar Akut Dissemine Ensefalo Myelit ( ADEM ) adı altında toplanmışlardır. ADEM lerin klinik ve fizyopatolojik karakterleri bilinmesine rağmen etkili ve kabul görmüş bir sistemik tedavi yaklaşımı henüz yoktur. ADEM ler viral veya bakteriyel enfeksiyonları takiben 3 ila 15 gün içinde ortaya çıkarlar. Genellikle döküntülü hastalıkları takiben görülürlersede ınfluenza, mikoplazma enfeksiyonları ve aşılamaları takibende ortaya çıkabilirler. Aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan demyelinizan inflamatuar komplikasyonların : % 90 96 sı ensefalit % 3 4 ü myelit % 1 7 si poliradikülit olarak karşımıza çıkar. Optik nörit, serebellar ataksi, tranzvers myelit tek başlarına veya yukardaki tabloların bir parçası olarak görülebilirler. ADEM lerde klinik bulgular hızla ortaya çıkar: ani başlayan epileptik ataklar ve konfgüzyon ilk bulgulardır. EPİDEMİYOLOJİ: İnfeksiyon ve aşıları takiben gelişen ensefalomyelitler içinde en önemlileri Akut dissemine ensefalomyelit ( ADEM ): beyin ve medüllospinalisi tutan yaygın inflamatuar demyelinizan ensefalomyelit tablosudur.
Akut hemorajik lökoansefalit ( AHEM ): hiperakut seyirli ve nekrozlarla karakterize ensefalit tablosudur. Post enfeksiyöz ensefalomyelit: aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan beyin ve medüllospinalisin demyelinizasyonuyla giden inflamasyonudur. Aşı sonrası gelişen ensefalitler: aşılamaları takiben ortaya çıkan ensefalit tablosudur. Akut serebellar ataksi: aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan serebellumda sınırlı demyelinizan inflamasyondur. Akut transvers myelit: aşı veya enfeksiyonları takiben gelişen medüllospinalisin tüm katmanlarını tutan demyelinizan inflamasyonudur. Optik nörit: aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan optik sinirin inflamasyonudur. İnfeksiyon sonrası gelişen ensefalomyelitler tutulan anatomik bölgeye bağlı olarak adlandırılırlar. Bakteriyel enfeksiyonları takiben ortaya çıkan ensefalitlerde sıklıkla bazal ganglionların tutulumu ve Sydenham korea sına benzer klinik tablolar görülür. İnfeksiyon sonrası gelişen ensefalomyelitlerin insidansı aşılama ve sanitasyona bağlı olarak coğrafi farklılıklar gösterir. Gelişmiş ülkelerde aşılamalara bağlı olarak post enfeksiyöz ensefalomyelitlerin ensefalitlere oranı %33 den % 15 inmiştir. Hernekadar aşılamalarda ensefalomyelit riski taşırsada bu risk hiçbirzaman enfeksiyonun kendisi kadar yüksek değildir ( tablo: 42). Tablo 42: AŞI VE ENFEKSİYONLARA BAĞLI ENSEFALOMYELİT RİSKİ Hastalık İnfeksiyona bağlı ensefalomyelit Aşılamaya bağlı ensefalomyelit Kızamık 1 / 1000 Milyonda 1.2 Kuduz % 100 Sample tipi aşı 1 / 400 HDCV % 0 Kızamıkcık 1 / 6000 Milyonda 1 den az Boğmaca 1 / 125 1 / 140 000 Kabakulak 1 / 6000 Milyonda 1 den az Su çiçeği 1/ 2000 1 / 20 000 Varicella 1 / 4000 < 1 / 100 000 İnfeksiyon sonrası ensefalomyelitler genellikle üst solunum yolları
enfeksiyonlarını, döküntülü çocukluk çağı enfeksiyonlarını ve gastrointestinal sistem enfeksiyonlarını takiben ortaya çıkarlar. Sık görülen ensefalomyelit sebepleri: Viruslar: Kızamık Kızamıkcık Kabakulak Influenza Herpes simpleks Varicella zoster Ebstein barr virus Suçiçeği ( variola ) Bakteriler: Mikoplasma pneumoniae A gurubu Beta hemolitik streptokoklar Camphylobacter jejuni Aşılar: Suçiçeği ( vaccinia ) Sample tipi kuduz aşısı Kızamık Oral polio aşısı Difteri tetanoz aşısı Tetanoz toksoid aşısı Haemophius influenzae tip b İnaktif Vibrio cholerae aşısı Japon B ensefaliti aşısı PATOGENEZ: ADEM en iyi şekilde kızamık enfeksiyonları ve kuduz aşılamalarıyla ortaya çıkan vakalarda gösterilmiştir. ADEM in histopatolojik bulgusu perivenöz inflamasyon ve demyelinizasyonlardır. AHEM de ise küçük arterioller ve venler etrafında fibrinoid nekroz alanları, eritrositlerin ekstravazasyonu ve yaygın doku nekrozları
görülür. Kültürler ve serolojik yöntemlerle etken gösterilemez. Ortaya çıkan nöropatolojik tablo etkene bağlı olmaksızın hemen hemen aynıdır. Kızamık sonrası ortaya çıkan ensefalomyelitlerde periventriküler mononükleer infiltrasyon ödem ve demyelinizasyon görülür. Demyelinizasyon alanlarında lipid dolu makrofajlar dikkati çeker. Bu patolojik görünüm aşı sonrası gelişen ensefalomyelitlerdede aynıdır. Demyelinizasyon alanlarının görünümü viral invaziv demyelinizan enfeksiyonlardan ( Progressif Multifokal Lökoansefalopati, HTLV 1 v.b.) ve multipl sklerozdan farklıdır. Beyin ve medüllospinalis ak cevherine karşı veya Myelin Basic Protein e karşı artmış antikor titresi ve lenfoproliferatif cevap görülür. Patogenezden myelin kılıfa karşı anormal olarak gelişen sellüler ve hücresel immün cevap sorumludur. Bir çoğunun patogenezinde MSS myelin kılıfına karşı hücresel immün cevap vardır. Bu abartılı hücresel immün cevabın ortaya çıkışında genetik predispozisyonunda yer aldığı düşünülmektedir. Bu abartılı immün cevabın bir kısmı patojenle beyin dokusu arasındaki benzerlikten kaynaklanmaktadır. Yapılan çalışmalar Mikoplasma pneumonia antijenleriyle ile beyin dokusu arasında immünolojik benzerlik olduğunu ve Mikoplasma enfeksiyonlarını takiben ortaya çıkan ensefalomyelitlerin çapraz reaksiyona bağlı olduğunu göstermiştir. Sydenham korea sının patogenezinde ise demyelinizasyon değil nöronopati bulunur. Sydenham korea lı veya akut romatizmal ateşli hastaların bir çoğunda subtalamik bölge ve nükleus kaudatus a karşı IgG sınıfı antikorlar vardır. KLİNİK: Ensefalitlerin aksine ADEM ler 1 yaş altında çok nadir görülürler ( tablo: 43 ). İnfeksiyonları takiben ortaya çıkan ensefalomyelitler genellikle akut başlangıçlıdırlar ve hastalığı takiben 3 15 gün sonra ortaya çıkarlar. İnfeksiyonu iyileşmesinden sonra ateş, başağrısı ve bulantıyı takiben aniden ortaya çıkan epileptik ataklar ve konfüzyon görülür. Nörolojik olarak klinik bulgular multifokaldir. Demyelinizasyonun yaygınlığına bağlı olarak değişik derecelerde motor ve sensoriel defisitler, koordinasyon bozuklukları ortaya çıkar. ADEM ler de mortalite % 30 ları bulabilir. Hastaların çoğu sekelsiz iyileşirken birkısmında davranış bozuklukları, demans ve motor fonksiyon bozuklukları kalıcı olur. ADEM ler klinik loarak monofazik seyirli hastalıklardır, nadiren tekrarlar ve bu haliyle multipl sklerozla karışırlar. ADEM lerin fulminan seyirli formu olan akut hemorajik ensefalo myelitlerde ( AHEM ) mortalite çok yüksektir. Klinik bulgular ışığında ADEM ve AHEM tablolarını viral ensefalitlerden ayırmak güçtür. Ayrım
laboratuar bulguları ve radyolojik görüntülemeyle yapılır. Tablo 43 : Ensefalomyelitler ve yaş Ensefalomyelit türü Yaş Prodrom Aşı enfeksiyonları takiben gelişen ensefalomyelitler 1 yaş üstü Akut serebellar ataksi 1 6 yaş % 64 Akut transvers myelit Adolesan orta yaş yaşlı % 30 Optik nörit Genç orta yaş % 50 Sydenham koreası Okul çağı Serebellar ataksi: Ani başlayan kusma, koordinasyon bozukluğu, trunkal ataksi ve dizartriyle karakterizedir. Çocuklarda mutizm ve yürüyememe ilk bulgulardır. Serebellit ya ADEM tablolarının bir komponenti veya akut hidrosefalilerin bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Ayırıcı tanıda ilaç yen atkileri, Guillain Barre sendromu, benign pozisyonel vertigo, Wernicke ensefalopatisi ve posterior fossa tümörleri yer almalıdır. Optik nörit: Nadir görülen post enfeksiyöz nörolojik sendromlardandır. Göz hareketleriyle ağrı, renk ayrımında güçlük ve santral körlük ilk bulgulardır. Saatler veya günler içinde tam körlük gelişir. Erişkinlerin % 90 ında çocukların % 60 ında optik nörit unilateraldir. Optik nörit genellikle 4 haftada tamamen sekelsiz düzelir. Vakaların % 5 57 sinde daha sonra Multipl Skleroz geliştiğini gösteren çalışmalar vardır. Optik nörit: vaskülitler ( lupus, dev hücreli arteritler ) intoksikasyonlar, parasellar tümörler, granülomatöz menenjitler ile karışır.
Sydenham korea sı: Sydenham korea sı akut romatizmal ateşi takiben vakaların %15 inde görülür. İstemsiz hareketler tik benzeri ( diskinetik ), solucan benzeri ( atetozik ) veya şiddetli fırlama, atılma benzeri ( ballismus ) tarzında olabilir. Prodrom döneminde emosyonel labilite, obsessif kompulsif semptomlar ve hiperaktivite görülür. Başlangıç sinsidir, latent dönem streptokoksik anjini takiben 2 hafta ila aylar boyu sürebilir. İyileşme dönemi 6 aya dek uzayabilir. Korea lı hastaların % 20 sinde romatizmal kardit de vardır. Ayırıcı tanıda bazal ganglionları tutan diğer hastalıklarla, metabolik hastalıklarla ( Wilson, organik asidemi ) serebral palsy ile, serebral venöz trombüslerle, ilaç yan etkileriyle ve lupus ile karışır. TANI: Aşı ve enfeksiyonlar sonrası gelişen ensefalomyelitlerin tanısı ve bu ensefalomyelitlerin enfeksiyöz ensefalitlerden ayrımı zordur. BT bulguları genellikle normaldir. Tanıda MR BT den üstündür. MR da ak cevherde asimetrik geniş lezyonlar ve değişik derecelerde kontrast tutulumu dikkati çeker. ADEM de BOS da hafif lenfositik pleositoz ve protein artışı görülebilir. AHEM de ise yoğun PNL ve eritrosit artışı dikkati çeker, protein artmıştır BOS da Myelin Basic Proteinin varlığı oligodendroglial hasarın ve demyelinizasyonun varlığını gösterir ( sensitivite % 60 ). BOS da IgG artışı ve oligoklonal bant görülmez veya kısa süreyle görülür ( multipl sklerozda ise BOS da sürekli bir oligoklonal bant varlığı görülür ). ADEM de MR incelemede beyin ve / veya omurilik ak cevherde demyelinizasyonla uyumlu tutulum görülür. Bazal ganglionlar, talamus ve kortekste lokal veya diffüz kontrast tutulumu, beyin ve omurilikte ödem görülür. Radyolojik görünümle klinik bulgular arasında pek korrelasyon yoktur. Lezyonlar başta asimetrik; ilerleyen dönemlerde simetrik hal alır. Lezyonların iyileşmesi 18 ayı bulabilir, hatta klinik bulgular düzelirken radyolojik olarak yeni lezyonların geliştiği görülebilir. Akut serebellar ataksi ve optik nörit tansısında MR yer kaplayan lezyon ve vasküler patolojileri ekarte etmek için gereklidir. TEDAVİ: Aşı ve enfeksiyonları takiben gelişen ensefalomyelitlerin efektif bir tedavisi yoktur. ADEM ve AHEM tedavisi semptomatiktir. Antiviral ilaçların tedavide yeri yoktur fakat tedavi edilebilir bir ensefalit varlığı ekarte edilene kadar ampirik antiviral tedavi uygulaması kabul görmüş bir davranıştır. ADEM nedeniyle bilinç
bulanıklığı ve genel durum bozukluğu ortaya çıkan hastalar yoğun bakım şartlarında izlenmelidir. Hastalar özellikle respiratuar, kardiak, renal ve karaciğer fonksiyonları açısından izlenmelidir. ADEM seyri sırasında ortaya çıkabilecek epileptik ataklar fenitoin, barbituratlar veya benzodiazepinlerle kontrol edilebilir. Ateş antipiretiklerle düşürülmeli, hidrasyon ve elektrolit imbalansı gerektiği şekilde düzeltilmelidir. Primer enfeksiyonlar ( mikoplasma, borrelia vb. ) varlığında veya sekonder enfeksiyonların ( üriner sistem enfeksiyonları, ventilatöre bağlı pnemoniler vb. ) varlığında tedaviye antibiyotikler eklenmelidir. Hasta beyin ödemi ve KİBAS bulguları açısından yakın takibe alınmalı ve gerekirse hiperventilasyon, mannitol verilerek intrakranial basınç düşürülmelidir. ADEM iyi bir destek tedaviyle genellikle sekelsiz iyileşir. ADEM tedavisinde kortikosteroid kullanımı halen tartışmalıdır. Günümüzde ADEM tedavisinde immünsüpressif ve immünmodülatör kombinasyon tedavisi ağırlık kazanmaktadır. Hafif klinik bulgularla seyreden ADEM vakalarının tedavisinde kortikosteroidler önerilmemektedir. İleri derecede bilinç bulanıklıkları olan veya klinik bulguları hızla bozulan ve invaziv bakteriyel, viral enfeksiyonlara, toksik sebeplere bağlı olmadığı gösterilen vakalarda kortikosteroid veya ACTH tedavisi önerilir ( metilprednizolon 1000 mg / gün X 5 gün veya sentetik ACTH 100 unite / gün X 10 gün ). Klinik düzelme görülürse tedavi azaltılarak kesilir. Genel durum değişmez veya kötüleşirse 3. günden sonra tedaviye plazmaferez eklenir 5 ila 10 plazmaferez sonrasında klinik durum değişmez veya kötüleşirse tedaviye siklofosfamid eklenebilir. Rekürrans halinde bu agressif tedaviye tekrar başlanmalıdır. V. F PARAZİTİK MENİNGOENSEFALİTLER Bazı paraziter enfeksiyonların seyri sırsında nörolojik tutulum ve menenjit meningoensefalit tablosu görülür.
AMEBİK MENİNGOENSEFALİT: Naegleria fowleri veya nadiren acantomoeba cinsi amiplerle meydana gelen meningoensefalit tablosudur. Naegleria meningoensefaliti fatal seyirlidir, akut bakteriyel menenjiti taklid eder. Naegleria cinsi amipler tatlı sularda yaşarlar. Tatlı sularda yüzmeyi takiben 3-5 gün sonra akut menenjit tablosu ortaya çıkar. Hastalar genellikle sağlıklı insanlardır altta predispozan bir sebep genellikle yoktur. Amip olfaktor sinir trasesini izleyerek os kribiformisi geçer ve sinir sistemine ulaşır. BOS bulguları bakteriyel menenjiti andırır. Gram boyamasında patojen görülmez, kültürde üreme olmaz. BOS da direk preparatta canlı trofozoidlerin görülmesi ve anamnezde tatlı suda yüzme öyküsünün olması tanı koydurur. Hastalık bir hafta içinde genellikle ölümle sonuçlanır. Tedavide Amfoterisin B ve rifampisin kombinasyonu denenebilir. Acantomoeba cinsi amipler doğada yaygın olarak bulunurlar. Amip deri, akciğer, üriner sistem gibi bir enfeksiyon odağından hematojen yolla yayılarak sinir sistemine ulaşır. Hastalarda genellikle immün süpresyon vardır. Hızlı ilerleyen meningoensefalit ve KİBAS bulguları gelişir. BOS da lenfositik pleositoz, protein artışı görülür. Glikoz normal veya düşük olabilir. BOS da amip trofozoidlerinin görülmesi tanı koydurur. Tedavide sülfodiazin ve flusitozin kullanılır, intratekal olarak pentamidin ve polimiksin B verilebilir. TOKSOPLAZMA MENİNGOENSEFALİTİ: Etken toksoplazma gondii doğada yaygın olarak bulunur, pişmemiş gıdalar ve kedi dışkısıyla temas sonucu insana bulaşır. Hastalık genellikle semptomsuz seyreder. Semptomlu olması altta immunosupressif bir patoloji varlığını gösterir. Toksoplazmoz akut veya subakut meningoensefalit tablosuyla seyredebilir, bu durumda fokal veya generalize nörolojik bulgular sıkca görülür. Tabloya bazen koriyoretinit eklenir. BOS da minimal mononükleer pleositoz, hafifce artmış protein vardır. BOS glukozu artmış düşük veya normal olabilir. Periferik kanda atipik lenfositler vardır (hatalı olarak enfeksiyöz mononükleoz tanısı konabilir). Etken genellikle izole edilemez, tanıda karakteristik BT ve MR bulguları (halka tarzında kontrast tutan tüm parenkime yayılmış nekroz alanlarının görülmesi), serolojik olarak ıgm tipi antikorların varlığı veya IgG tipi antikorlarda artış olması, BOS, kas, lenf nodu veya beyin biopsisinde etkenin gösterilmesiyle konur.
Tedavide 4 hafta boyunca sülfodiazin ( 2-6 gr/gün) primetamin (başlangıçta 100-200 mg, sonra 25 mg / gün ) ve lökovorin ( 2-10 mg/ gün ) kombinasyonu kullanılır. MALARYA ENSEFALİTİ ( SEREBRAL MALARYA): Plasmodium falciparum enfeksiyonlarının seyri sırasında hastaların %2 sinde ensefalit tablosu gelişir. Malarya ensefaliti ağır ve hızlı seyirlidir, başağrısı, epileptik ataklar ve komaya varan bilinç değişiklikleri hızla gelişir. Bazen hemiparezi, hemianopi, afazi, serebellar ataksi gibi fokal nörolojik bulgularda tabloya eklenir. Serebral malaryada mortalite tedaviye rağmen %30 u bulur. Enfekte eritrositlerin serebral kapiller damarları tıkaması sonucu multipl noktasal nekroz alanları tablodan sorumludur. Enfekte eritrositlerin vasküler endotele yapışmaları ve oklüzyonlara sebep olmaları nedeniyle birçok organda yetmezlik tabloları ortaya çıkar. ARDS, akut tübüler nekroz, diare, epigastrik ağrı, gözdibi kanamaları ve nörolojik tutulum görülür. Serebral malarya semptomları irritabiliteden hızla gelişen komaya dek değişebilir. Falciparum enfeksiyonları sırasında ortaya çıkan hipoglisemi ve hiperinsülinemi nörolojik tabloyu dahada ağırlaştırır. P.vivaks enfeksiyonu sırasında beyin parenkim invazyonu olmadığı halde uykuya meyil, konfüzyon ve epileptik ataklar ( ensefalopati tablosu )görülebilir. Malarya şüphesi olan ve nörolojik bulguların görüldüğü her hastalaya tanı kesin olmasa dahi vakit kaybedilmeden tedavi başlanmalıdır bu amaçla klorokin sensitif falciparum için klorokin başlanır. Hastanın 48 72 saatte afebril olması beklenir bu süre içinde artan parazitemi görülürse exchange transfüzyon hayat kurtarıcı olabilir. Serebral malaryada kortikosteroidler kontrendikedir. Klorokin dirençli falsiparum düşünülüyorsa tedaviye oral kinin sulfat veya IV kinin kinidin dihidrokloridle başlanır. Uygun olan parazitemi %1 in altına inene dek parenteral tedaviye devam etmektir. Bu tedaviyle rekürrans sık görüldüğü için tedaviye tetrasiklin, meflokin, artemisin, klindamisin veya primetamin sülfadoksin kombinasyonu ilave edilebilir.
V. E RİKETSİYAL ENSEFALİTLER Nörolojik tutulumla seyreden diğer bir sistemik enfeksiyon hastalığıda riketsiyozlardır. Epidemik tifus ( rickettsia prowazekii ), murine tifus ( Rickettsia mooseri ), çalılık ateşi ( rickettsia tsutsugamushi ), kayalık dağlar lekeli humması ( Rickettsia rickettsii ) enfeksiyonlarının seyri sırasında nörolojik bulgulara sıklıkla rastlanır. Riketsiyal enfeksiyonlar sırasında damar endotelinde şişme ve trombüs gelişimi glial skarlarla sonuçlanır. Bu nedenle riketsiyal enfeksiyonların seyri sırasında ağır ensefalitler, epileptik ataklar, ve fokal nörolojik bulgular ortaya çıkabilir. Tanı serumda antikor varlığı veya Weil Feliks testiyle konur. Tedavide kloramfenikol veya tetrasiklin kullanılır, serebral ödem şiddetliyse kortizon verilebilir. Q ATEŞİ ENSEFALİTİ: Etken Coksiella burnetti dir enfekte hayvanlarla temas veya inhalasyonla bulaşır. 20 günlük inkübasyon dönemini takiben ateş, myalji, başağrısıyla seyreden hastalık tablosu başlar. Akut dönemde döküntü yoktur ileri dönemde lökositoklastik angiitis ve buna bağlı makulopapuler döküntüler belirir. Akut dönemi takiben hastalık iyileşebilir veya kronikleşir. Kronik Q ateşinde patojen tüm sistemlere yayılır, pnömoni, hepatit ve endokardit yapar. Sistemik tutuluma genellikle nörolojik tutulumda eşlik eder. Q ateşine bağlı nörolojik tutulum aseptik menenjit, meningoensefalit, kafaçiftleri felçleri, geçici iskemik ataklar, manik psikotik ataklar, ekstrapiramidal bulgular, motor ve sensoryel nöropatiler şeklinde görülebilir. Hastaların %85 inde karaciğer fonksiyon testleri bozuktur, lökositoz yoktur. Meningoensefalit varsa BOS da lenfositer pleositoz, protein artışı görülür. EEG de diffüz ensefalitik pattern görülür, BT ve MR normaldir. Hastalık genellikle tedavisiz sekel bırakmadan iyileşir. Tedavide tetrasiklin veya kloramfenikol 2 hafta kullanılır.
V. D SPİROKETAL ENSEFALİTLER: Spiroketal hastalıkların bir çoğunda ensefalit, ensefalomyelit gelişme komplikasyonu vardır. Treponemal nörolojik enfeksiyonlar nörosifiliz başlığı altında incelenecektir. LYME ENSEFALİTİ: Lyme hastalığı Avrupa ve Kuzey Amerikada yaygın olarak bulunur. Etken Borrelia burgdorferi dir, ixodes cinsi kenelerin ısırmasıyla insanlara bulaşır. Hastalık Avrupa kıtasında 1900 lü yılların başından beri bilinmektedir. Hastalık deri döküntüleri, artraljiler, organ tutulumları ve nörolojik bulgularla seyreder. Enfekte vakaların çoğunda karakteristik olarak eritema kronikum migrans (EKM) olarak adlandırılan deri döküntüleri vardır. Kenenin ısırdığı yer ağrısızdır,asemptomatik olabilir. Borelia derideki kızarıklığın çevresinde bulunur. Nörolojik semptomlar hastalığın her döneminde görülebilir. 1. Evrede deri kızarıklığına ilaveten baş ağrısı, ateş, myalji ve meningeal irritasyon bulguları görülür. Akut ve yaygın enfeksiyon 1.evreyi takiben gelişir. Borelianın lenfatikler ve sistemik yayılımı sonucunda 2. evre başlar. Lyme ın 2. evresinde yüz felcinden multipl skleroz benzeri tablolara dek çeşitli nörolojik bulgular görülebilir. Evre 2 nin bir formuda menenjit, kranial nörit, ve radikülonöritten oluşan Bannwarths sendromudur. Lyme nöroboreliosu evre 2 deki hastalarda teşhiş edilebilir. Nörolojik semptomlar kızarıklığın çevresinde duyu kaybı ve paresteziler ile başlar daha sonra motor radikülopati bunu izler. Bazen disk hernisi veya foraminal stenoza benzer klinik tablolar verir. Aseptik menenjit ve yüz felçleri 2. dönem lyme hastalığının en sık nörolojik bulgusudur. BOS bulguları normal olabilir veya aseptik menenjitle uyumlu lenfositoz ve protein miktarında artış saptanabilir. 2. dönemin diğer bir nörolojik komplikasyonuda subakut ensefalittir. Konsantrasyon bozukluğu, hatırlama güçlüğü, irritabilite, emosyonel labilite ile karakterizedir. Hafif seyirlidir, sıklıkla spontan iyileşir. Bazı hastalarda optik sinir, beyin sapı, omurilik tutulumu görülebilir.
İlk evreyi takip eden yıllarda bir kısım tedavi edilmemiş hastada kronik yaygın enfeksiyon şekli olan hastalığın 3. Evresi gelişir. Bu evrede artrit, deri lezyonları (akrodermatitis kronika atrofikans), çeşitli nörolojik sendromlar, kronik ansefalopati, periferal nöropati ve myelopatiye rastlanır. Lyme ın 3. Döneminde 3 major nörolojik tutulum vardır. 1. 2. 3. Nöropsikiyatrik semptomlar: Özellikle çocukluk çağı lyme hastalarında ortaya çıkar, konsantrasyon güçlüğü, arkadaşlarıyla kooperasyonda bozulma, duygulanımda dalgalanmalar, arkadaşlıkları kaybetme ve okul başarısında düşme görülür. Fokal santral sinir sistemi lezyonları: Primer olarak omuriliği tutan ve multipl sklerozu taklit eden progressif ensefalit, serebral fokal ensefalit, vestibuler veya optik nöritler görülebilir. Aşırı yorgunluk: Günler veya haftalar süren epizodlarla karakterize yorgunluk ataklarıdır, beraberinde diğer nörolojik bulgular olmayabilir. Tanı anamnezle konur bunu serolojik testler destekler. Sebebi açıklanamayan kızarıklık, endemik bölgelere seyahat, anormal karakterli BOS varlığı Lyme hastalığını düşündürmelidir. Endemik bölgelerde asemptomatik kişilerde %5 ila 25 pozitif seroloji saptanabilir. Serolojik tanı düşük spesifiteye sahiptir ve bu testler hastalığın ilk dönemlerinde pozitif sonuç vermezler. Enzyme-linked immunoabsorbent assay (ELISA) testi daha hassas ve kolay gösterilebilmesinden ötürü tercih edilir. İmmun globulin G (IgG) artışınıda gösterir. Bu ekseriya EKM nin başlangıcından 2 ila 4 hafta sonra ortaya çıkar ve 4 ila 6 ay sonra düşmeye başlar. Lyme hastalığının patolojik görünümü tipikdir. Perivasküler, interstisyel plasmosititk/lenfositik infiltrasyonlar görülür. Geç patolojik değişikler fibrosis, Wallerian dejenerasyon, bazal menengial kalınlaşma, granuler epandidimit ve infarktlara neden olan trombüslerle karakterizedir. Tedavide; Oral amoksisilin ve doksisilin erken safhadaki yaygın enfeksiyonlarda etkilidir. Hastalığın 2. evresinde eritromisin, doksisilin, sefalosporin, amoksisilin, penisilin ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Uzun süreli tedavide parenteral penisillin veya seftriakson oral olarakda tetrasiklinler kullanılmalıdır ( penisilin ( 20 milyon ünite/ gün IV ) veya seftriakson ( 2 gr/ gün IV ) veya tetrasiklin ( 6 saatte 1 500 mg po ).).
LEPTOSPİRA MENİNGOENSEFALİTİ: Leptospirozis akut multisistemik bir zoonozdur. Etken enfekte hayvanların ( en çok kemirgenler ) idrarıyla direk veya indirek temas sonucu insanlara bulaşır. Diğer spiroketlerden farklı olarak leptospiralar besi yerlerinde üretilebilirler. İnsanlarda sadece L.interrogans hastalık yapar. Deri ve mukoz membranlardan geçerek göz, sinir sistemi dahil tüm iç organlara yerleşir. Esas patoloji vaskülittir. Klinik: Hastalık iki farklı klinik şekilde seyredebilir. Weill hastalığı ( anikterik leptospirozis ) : Ani başlayan ve yaklaşık 7 gün süren ateş, başağrısı, kas ağrıları, karın ağrısı ve bulantı kusmadan sonra hastanın şikayetleri azalır. Birkaç günlük iyilik dönemini takiben şiddetli başağrısı, bulantı, kusma, konjoktivit, lenfadenopatiler, hepatosplenomegali ve miyaljilerle seyreden hastalığın ikinci dönemi başlar. Bu dönemde hastaların % 50 sinde aseptik menenjitmeningoensefalit tablosu gelisir. BOS bulguları viral menenjitleri andırır. BOS glukozu normaldir, protein artmıştır ve lenfositer pleositoz vardır. Menenjit bulgularıyla beraber piyüri, hematüri, karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk leptospirozisi düşündürür. İkterik leptospirozis : Ağır seyirli sistemik leptospirozis tablosudur. Sarılık, akut karaciğer ve böbrek yetmezliğiyle seyreder. Ikterik leptospirozis tablosuna menenjit eşlik etmez. Tanı:Karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının bozukluğuyla birlikte kreatin kinaz yüksekliği leptospiroz düşündürür. Leptospiralar kan ve BOS dan nadiren izole edilebilir, tanı genelde serolojik yöntemlerle ıgm tipi antikorların gösterilmesiyle konur. Tedavi: Tedavide Penisilin G ( 1.5 milyon ünite 6 saatte bir) veya Ampisilin ( 500mg veya 1 gr 6 saatte bir ) kullanılır, tedavi 7 güne tamamlanır.