Obezitenin Medikal ve Cerrahi Tedavi Endikasyonları Prof.Dr.Göksun Ayvaz Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma BD
TURDEP-II: Genel Obezite* (Obezite: BKİ 30kg/ 2 ; Kilolu: BKİ = 25.00 29.99 kg/ 2 ) *Kaba hız Satman İ ve TURDEP-II Çalışma Grubu, 2010
Obezite Neden Bu Kadar Önemlidir?
Beden Kitle Indeksi (BMI) ve Mortalite 2,5 2 Mortalite oranı 1,5 0,5 1 E K 0 15 25 35 45 BMI Kaynak: Goldstein D., Int. J. Obesity (1992) 16.397-415
Obezite Yaşam Beklentisini Azaltır Framingham Çalışması Peeterset Ann Intern Med 2003
Obezite Çok Sık Komorbidite Gösteren Bir Hastalıktır. 1 Obezite ile ilişkili komorbiditeler 2 : İnme 2 Hipertansiyon 2 Safra Kesesi Hastalıkları 2 Kanser (Endometrium, Kolon vb...) 2 Uyku Apnesi ve Solunum Problemleri 2 Koroner Kalp Hastalığı 2 Tip 2 DM 2 Osteoartrit 2 BKİ arttıkça bazı sağlık sorunlarına bağlı morbidite de artmaktadır. 2 1. Mc Mahon FG. et al. Sibutramine is safe and effective for weight loss in obese patients whose hypertension is well controlled with angiotensin-converting enzyme inhibitors. Journal of Human Hypertension (2002) 16:5-11 2. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and the Treatment of Overweight and Obesity in Adults. The Evidence Report. NIH Publication No. 98-4083 September 1998 National Institutes of Health
Obeziteyle İlişkili* Hastalıkların Prevalansları Tip 2 diyabet Hipertansiyon Koroner kalp hastalığı Safra kesesi hastalığı Osteoartrit Meme kanseri Endometrium kanseri Kolon kanseri % 61 % 17 % 17 % 30 % 24 % 11 % 34 % 11 Obezite BKİ 29 kg/m 2 olarak belirlenmiştir. AM Wolf., GA Colditz. Current estimates of the economic cost of obesity in the United States Obes Res. 1998;6:97-106.
Artan Bel Çevresi & BKİ; KKH Gelişim Riskini Arttırır Rexrode KM et al, JAMA 1998:280; 1843-1848
Obezite; MI Gelişiminde Hipertansiyon, DM & Sigara Kadar Önemli Bir Risk Faktörüdür Interheart Çalışmasında Saptanan Risk Faktörleri
Obezite ve Metabolik Sendrom ATP III kriterlerine göre aşağıdaki risk faktörlerinden 3 varlığına Metabolik Sendrom denir. Risk Faktörü Abdominal obezite TG Erkek Kadın HDL-K Erkek Kadın Kan Basıncı Açlık Glukozu Düzey (Bel çevresi) >102 cm >88 cm 150 mg/dl <40 mg/dl <50 mg/dl 130/ 85 mm Hg 110 mg/dl Abdominal obezitenin varlığında bu risklerin çoğu zaten mevcuttur. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report National Heart, Lung, and Blood Institute National Institutes of Health NIH Publication No. 02-5215 September 2002
Obezite - Hipertansiyon İlişkisi Populasyon % si 40 35 30 25 20 15 10 5 0 HT prevalansı obezite ile birlikte artar <25 25-26 27-29 >30 _ BMI Kadın Erkek Sharma AM, Int J Obes Relat Metab Disord 2001;24 (Suppl 4): S20-S23
Obezite ve Dislipidemi Obeziteyle ilişkili dislipidemi bulgularının temelinde artmış serum trigliserid ve azalmış serum HDL kolesterol seviyeleri yatmaktadır. 1 %5-10 kilo kaybı, serum trigliserid seviyelerini azaltır ve serum HDL kolesterol seviyelerini yükseltir. 1 1.Dujovne CA. et al. Effects of Sibutramine on Body Weight and Serum Lipids: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study in 322 Overweight and Obese Patient with Dislipidemia. American Heart Journal. September 2001, Vol:142; No:3; p:489-497
Obezite Tedavi Kılavuzlarına (JNC-VII) Göre Major Bir KV Risk Faktörüdür JNC VII JNC VII, NIH 2003
Kilo Kaybının Faydaları Obezite ile Komorbidite Durumunda Kilo Kaybı Kilo Kaybının Faydaları Mortalite 10 kg Total mortalitede >%20 azalma Diyabete bağlı ölümlerde >%30 azalma Obeziteye bağlı ölümlerde düşüş Diyabet 10 kg Açlık glukozunda %50 azalma Kan Basıncı 10 kg Sistolik kan basıncında 20 mm Hg düşüş Diastolik kan basıncında 10 mm Hg düşüş Kan Lipidleri 10 kg Total Kolesterolde %10 düşüş LDL de %15 düşüş Trigliseridlerde %30 düşüş HDL de %8 artış http://www.obesite.chaire.ulaval.ca/iotf.htm#health Consequences slide ppt no:25 den alınmıştır. 09.03.2004
Tip 2 Diyabette Kilo Kaybının Önemi Tip 2 diyabeti bulunan obez hastalarda orta dereceli * kilo kaybı ile elde edilen glisemik ** kontrol: Diyabete bağlı komplikasyon riskinde %21 azalma Diyabet mortalitesinde %25 azalma Total mortalitede %17 azalma Akut miyokard infarktüsünde %18 azalma *1 yılda 9.9kg **HbA 1c de %1 lik azalma ile Van Gaal LF and Peiffer FW. International Journal of Obesity (2001)25, Supp4;24-28
Tip 2 Diyabette Kilo Kaybının Önemi Yaşam süresinde artma 1 Verilen her 1 kg yaşam süresini 3-4 ay uzatır. 10 kg lık bir zayıflama yaşam beklentisindeki azalmanın %35 ini geri getirmektedir. Düzelmiş kan glukoz kontrolü 2 6.9 kg lık kilo verme ya da vücut ağırlığının %5 inden fazlasını kaybetme ile kan glukozu ve HbA1c de düzelme sağlanmaktadır. 1. Lean et al, Diabet Med 1989;7: 228 233 2. Wing et al, Arch Intern Med; 1987; 147: 1749-1753
BMI 30veya 25-29.9 arası ve 2 risk faktörü varsa Bel çevresi erkekte > 102 Kadında > 88 Kilo vermek istemiyor Daha fazla kilo almamasını öğütleyip tedbir önerin Kilo vermek istiyor Hasta ile birlikte tedavi stratejisi belirleyin, 6 ayda %10 kayıp hedefleyin Her hastaya davranış tedavisi, diyet ve egzersiz ile ilgili temel önerileri konuşmak gerekir. Tedaviye sizinle birlikte karar verir. Tedavinin her aşamasında karşımıza çıkacak kilo kaybı önündeki engelleri yeniden değerlendirmek gerekir BMI 25-29.9 Yaşam tarzı değişiklikleri Diyet Egzersiz Davranış Değişiklikleri BMI 30 veya 27 + 2 risk faktörü Yaşam tarzı değişiklikleri Diyet Egzersiz Davranış Değişiklikleri Farmakoterapi BMI 40 veya 35 + 2 risk faktörü Yaşam tarzı değişiklikleri Diyet Egzersiz Davranış Değişiklikleri Farmakoterapi ile zayıflatıp Cerrahi tedavi
Hedef Ağırlık: Gerçekçi Hedefler Konmalıdır İdeal ağırlığı daha sağlıklı ağırlık ile yer değiştir Hedefe yavaş, artan ilerleyişi kabul et. Orta derecede kalori defisiti Kısa-dönem hedef: %5-10 kilo kaybı, haftada 400-800gr kayıp Ara hedef: İdame. Uzun dönem hedef: İlave kilo kaybı Eğer istenirse uzun dönem kilo koruması.
Obezite de Farmakoterapi 6 Aylık kilo kaybı protokoluna rağmen 0.5 kg/hf kayıp hedefi sağlanamamış BKİ>30 kg/m 2 BKİ 27 kg/m 2 + diğer risk faktörleri* hastalarda farmakoterapi yapılması düşünülebilir *hipertansiyon, dislipidemi, KKH, tip 2 diyabet, uyku apnesi NIH/NHLBI The Practical Guide Identification, Evaluation & Treatment of Overweight Obesity in Adults, October, 2002
Farmakoterapi FDA vb. tarafından uzun dönem kullanımı onaylanmış olan ilaçlar diyet ve fiziksel aktiviteyi dahil eden kapsamlı bir kilo kaybı programının bir parçası olarak kullanılabilir. Kategori B kanıtı. İlaçlar tek başına asla kullanılmamalıdır. İlaçlar diyet, egzersiz, ve davranış değişimi ile birlikte kombine edilerek kullanılmalıdır.
. İdeal Obezite İlacı Nasıl Olmalıdır? Obezite etyopatogenezindeki mekanizmalara etkili olmalı Doz bağımlı olarak kilo kaybı sağlamalı Uzun süreli kullanımda güvenilir olmalı Tolerans ve additif potansiyeli olmamalı Ko-morbidite ve yaşam kalitesini düzeltmeli Diyet, egzersiz, davranış tedavisinin tek başına kullanımından daha etkili olmalı
İlaç Tedavisinde Hedef Nedir? % 5-10 kilo azalması parametrelerde yeterli düzelme sağlayabilir 3-6 ayda % 5-10 kilo verilmesi ve korunması gerekir Sonra hasta ile yeni bir hedef saptamak gerekir
Obezite Tedavisinde İlaç Stratejileri Enerji Alımını Değiştiren İlaçlar Periferden Salınan Peptidler Leptin Cilliary Neurotrophic Factor (Axokine) Kanabinoid Reseptör (CB1) Antagonisti (Rimonabant) Kolesistokinin GLP-1 Bombesin Esas Olarak Merkezde Bulunan Peptidler Nöropeptid Y α-msh/agouti-related Protein Melanin Konsantre Edici Hormon Kokain ve Amfetamin ile Regüle Transkript Peptidler Oreksinler/Hipokretinler Diğer Peptidler Antiepileptik İlaçlar (Zonisamide, Topiramade) Enerji Harcanmasını Değiştiren İlaçlar β3 Adrenoseptör UCP ler
BARİATRİK CERRAHİ
Obezitede Cerrahi Tedavi 1- Gastrointestinal sisteme yönelik 2- Rekonstrüktif: Liposuction Lipectomy
CERRAHİ TEDAVİLER Mideye balon koyma Çenenin telle bağlanamsı İnce barsak by-pass operasyonları Gastrik pilikasyon Ayarlanabilir silikon mide bantı İleo-çekal By-pass
Morbid Obezitede Cerrahiye Uygunluk Kriterleri Hastanın uyumlu olması Obezite komplikasyonlarının bulunması BMI > 40 veya >35+2 risk aktörü Uzun süreli tedaviye rağmen kilo verememiş olması Kabul edilebilir operatif risk
METABOLİK CERRAHİ
Metabolik cerrahi için uygun olmayanlar Anti-islet veya anti-gad antikor + C-peptide 0.5 ng/ml< Gebelik Ciddi inflamasyon (yakın zamanlı) Nörolojik veya KV hastalık Malignite Cerrahi kontrendikasyon Lee WJ. et al. Diabetes Remission and Insulin Secretion After Gastric Bypass in Patients with Body Mass Index <35 kg/m2. Obes Surg 21(7): 889-95, 2011 Scopinaro N., et al. The effects of Biliopancreatic Diversion on type 2 Diabetes Mellitus in Patients with Mild Obesity (BMI 30-35 kg/m2) and Simple Overweight (BMI 25-30 kg/m2): A Prospective Controlled Study. Obes Surg 21(7): 880-88, 2011
Ne zaman? 6 ay> Pre-op oral antidiabetik (OAD) insülin insülin+oad ilaç kullanmayan İyi kontrol edilemeyen T2DM Lee WJ. et al. Diabetes Remission and Insulin Secretion After Gastric Bypass in Patients with Body Mass Index <35 kg/m2. Obes Surg 21(7): 889-95, 2011 Scopinaro N., et al. The effects of Biliopancreatic Diversion on type 2 Diabetes Mellitus in Patients with Mild Obesity (BMI 30-35 kg/m2) and Simple Overweight (BMI 25-30 kg/m2): A Prospective Controlled Study. Obes Surg 21(7): 880-88, 2011
Değerlendirme: Antidiabetik ilaç kullanımı sonlanması AKŞ<100mg/dl. Normal HbA1c <6% iyileşme HbA1c 7% Antidiabetik gereksinimi yok kontrol altında AKŞ >%25 düşüş ve/veya HbA1c >%1 düşüş iyiye gidiş
Komplikasyonlar: Kanama Sık yumuşak kıvamlı dışkılama (Revizyon cerrahisi+)