ÇOCUKLARLA VE ERGENLERLE ÇALIŞIRKEN BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TERAPİ Psikoterapi Kuramları II 13.03.2018 1
BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TERAPİ Nelerden oluşur? Düşünce içeriğinde ve işleyişinde değişmeyi amaçlayan, bilişsel yeniden yapılandırma olarak adlandırılan bilişsel teknikler, Doğrudan davranış örüntülerinde değişikliği amaçlayan davranışsal tekniklerden oluşmaktadır. 13.03.2018 2
BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TERAPİ Temel özellikleri? Problem odaklı Hedef yönelimli Zaman sınırlı, Seansların yapılandırılmış olmasıdır. 13.03.2018 3
BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TERAPİ Kuramsal temel Çocuklarda görülen kaygı, depresyon ve öfke, duygularla ilişkili bilişler ve bilgi işleme biçimleriyle açıklanabilmektedir. Üç durumda da çocuğun dikkat ettiği ve hatırladığı sosyal uyarıcılar, bu uyarıcıları yorumlama ve değerlendirme biçimleri farklılık göstermektedir. 13.03.2018 4
Kaygılı çocuklar Tehlikeye karşı tetikledirler, Belirsiz durumları tehlikeli olarak yorumlarlar, Durumun tehlikeli olduğu sonucuna çok çabuk varırlar, Baş etme becerilerini küçümserler, Tehdit karşısında önceden huzursuzluk duyarlar. Depresif çocuklar Kendilerini, dünyayı ve geleceği olumsuz bir biçimde algılayıp olumsuzluklara dikkat ederler Olumlu olayları dışsal ve değişken faktörlerle, olumsuzları ise içsel ve değişmez faktörlerle açıklarlar. Saldırgan/yıkıcı davranışları olan çocuklar Sosyal ipuçlarına daha az dikkat ederler, Sosyal ipuçlarını düşmanca yorumlarlar, Sosyal problemler için çözüm üretemezler, Saldırgan tepkileri olumlu tepkiler olarak görürler, Saldırganlıklarındaki yeteneklerini olumlu olarak değerlendirirler. 13.03.2018 5
Çocuk BDT ve Yetişkin BDT Benzerlikleri Seansların yapısı aynıdır. Terapi süreci sorun odaklı, aktif ve hedef yönelimlidir. Çocuklarda da işbirliğine dayalı araştırma, yönlendirilmiş keşif gibi yetişkinlerde uygulanan teknikler kullanılır. Ev ödevleri, öğrenilen becerilerin gerçek hayatta kullanmalarını sağlamada önemli rol oynar. 13.03.2018 6
Çocuk BDT nin Yetişkin BDT den Farklılıkları Genellikle çocuklar terapiye kendi istekleriyle gelmezler. Terapiye neden geldiklerini de bilmezler. Çocukların davranışları aile, okul gibi sistemlerde sorun yaratırsa çocuk terapiye yönlendirilir. 13.03.2018 7
Çocuk BDT nin Yetişkin BDT den Farklılıkları Çocuklar genellikle terapi sürecinden hoşlanmazlar, aile ya da okulun baskısıyla terapiye devam etmeleri, bu süreci ceza olarak algılamalarına sebep olabilir. Başlangıçta gönülsüz ve öfkeli olabilirler. Otorite figürü olarak gördükleri bir yabancıyla psikolojik sorunları üzerine konuşmayı kaygı verici bulabilirler. 13.03.2018 8
BDT de Çocuk ve Ergenlere Özgü Farklılıklar Gelişimsel Özellikler Tedavi sırasında kullanılacak teknikleri seçerken çocuğun yaşı ve zihinsel gelişim düzeyi göz önünde bulundurulmalı ve müdahale çocuğun anlayabileceği şekilde uyarlanmalıdır. Çocuğun dikkat süresi, belirsizliğe toleransı, dürtüsellik düzeyi, dil gelişimi, farklı bakış açılarını anlama, muhakeme ve soyutlama yeteneği gibi bilişsel ve sosyal gelişimsel özelliği de hesaba katılmalıdır 13.03.2018 9
BDT de Çocuk ve Ergenlere Özgü Farklılıklar Gelişimsel Özellikler Zihinsel ve sözel yetenekleri çok gelişmemiş küçük çocuklar kendine yönerge verme gibi basit bilişsel tekniklerden daha iyi yararlanırken, kanıt inceleme gibi daha mantıksal analize dayanan bilişsel tekniklerden hemen sıkılabilirler. 13.03.2018 10
BDT de Çocuk ve Ergenlere Özgü Farklılıklar Gelişimsel Özellikler Terapistin konuşma hızının ve ses tonunun çocuğunkine uygun olması gerekmektedir. Çocuk hızlı konuştuğunda, terapistin de benzer biçimde karşılık vermesi ya da çocuk yavaşladığında terapistin de acele etmemesi aradaki ilişkinin güçlendirilmesi için önem taşımaktadır 13.03.2018 11
OYUN VE EĞLENCELİ AKTİVİTELER Sözel yetenekleri çok gelişmemiş çocuklarla görüşme yaparken resim çizme, kuklalarla oyun oynama, oyuncaklarla oynama, karşılıklı hikaye anlatma gibi eğlenceli aktiviteler kullanılması önemlidir. Çocuğun eğlenirken, bir yandan da duygularını adlandırma, aklından geçen düşünceleri bulma, duygu ve düşüncelerini birbirinden ayırma, düşünceyi sorgulama gibi pek çok yeni beceriyi öğrenmesini sağlar. 13.03.2018 12
OYUN VE EĞLENCELİ AKTİVİTELER Etkinlik boyunca çocuğun terapötik çalışmaya ilgisinin canlı kalabilmesini sağlar ve odaklanabilmesini kolaylaştırır. Çocukların duyguları ile temas kurabilmesine ve bu duyguları davranışlarına yansıtabilmesine olanak sağlar. Oyunlar ve eğlenceli aktiviteler, çocuğun süreçten keyif almasını sağlayarak terapi motivasyonunu artırır. 13.03.2018 13
AİLE VE OKUL Çocuğun sorunları hakkında bilgi almak, Belirli davranışların güçlendirilip zayıflatılmasını sağlamak, Terapide elde edilmiş olan kazançların sürdürülmesinde ve genelleştirilmesinde çok önemli rol oynarlar. Terapist ÇOCUK Ebeveynler Öğretmen 13.03.2018 14
AİLE VE OKUL Değişim gerçekleştiğinde, bu değişime dirençle de karşılaşılır. Aile, çocuğun zaman zaman geriye dönüşler ve başarısızlıklar yaşayabileceğini bilmelidir. Çocuğun daha uyumlu bir şekilde davranması, sistemdeki diğer bireyleri memnun eder. Ancak çocuğun değişen davranışına karşılık, diğerlerinin de davranışlarını değiştirmesi zorluk yaratabilir. 13.03.2018 15
AİLE VE OKUL Çocuktan ayrı yürütülen seanslarda anne babalarla sıklıkla şu konular üzerinde çalışılır: Problem davranışların sıklığını, şiddetini ve süresini araştırarak önemli olanları önemsiz olanlardan ayırmalarını sağlama, Çocuktan gerçekçi davranışlar beklemelerini sağlama, İşlevsel ve gerçekçi olmayan ana baba inançlarını, daha işlevsel ve gerçekçi olanlarla değiştirme, 13.03.2018 16
AİLE VE OKUL Davranış analizi ile çocuklarının problem davranışlarına kendilerinin nasıl katkıda bulunduklarını görmelerini sağlama, Çocuğun olumlu davranışlarını artırıp, olumsuz davranışlarını azaltma yollarını öğretme, Etkin dinleme, ben dili kullanma gibi etkili iletişim becerileri geliştirme. 13.03.2018 17
ÖDÜL VE PEKİŞTİREÇLER Anne baba eğitimi sırasında, çocuğun olumlu davranışlarının pekiştirilmesi öğretilir. Ödüller anında verilebileceği gibi marka ekonomisi de kullanılabilir. Neler ödül olabilir? Nesneler (oyuncak, oyun, kitap, vb.) Etkinlikler (sinemaya, pikniğe gitmek, top oynamak vb.) Ayrıcalıklar (yarım saat fazla bilgisayar oynamak, arkadaşta yatıya kalmak vb.) 13.03.2018 18
TERAPİ SÜRECİ 13.03.2018 19
Güveni ve İşbirliğini Sağlama Sıcak, destekleyici ve kabul edici tedavi ilişkisi. Başlangıçta yargılamadan çocuğu dinlemek, duyguları ve içeriği yansıtarak onu anladığınızı göstermek, sabırlı olmak ve kendini açması için zaman tanımak gerekir. Tedavi ortamına ve terapiste karşı olumlu duygular ve güven oluşmadan, çocuğun ya da gencin düşüncelerinin yanlış olduğunu iddia etmekten ya da sorgulamaktan kaçınılmalıdır. 13.03.2018 20
İşbirliği İçinde Araştırma ve Yönlendirilmiş Keşif Terapist ve çocuk birlikte, çocuğun yaşantılarını araştırarak terapi için bilgi toplar. Bir düşünce ya da inancın ne kadar doğru ve yararlı olduğu, çocukla terapistin birlikte çalışması ve ipuçlarını tek tek değerlendirmeleri sonucu belirlenir. Araştırmanın birlikte yapılması, çocuğun yanlış bir inancın kendine ne kadar zarar verdiğini fark etmesini sağlar. 13.03.2018 21
İşbirliği İçinde Araştırma ve Yönlendirilmiş Keşif Çocuklar ve ergenler terapi sürecini bilmediği için ve aileler terapisti uzman olarak gördüklerinden pasif rol üstleneceği için tedavinin başında terapist aktif ve yönlendiricidir. Tedavinin ilerleyen safhalarında çocuk-terapist işbirliği içinde çalışır. 13.03.2018 22
İşbirliği İçinde Araştırma ve Yönlendirilmiş Keşif Neler göz önünde bulundurulmalı? Çocuğun yaşı: Küçük çocuklarda daha çok yönlendirme. Tedavi motivasyonu: Kaçıngan ve tedavi motivasyonu düşük olan çocuklar, rasyonel analiz için sorular sorulduğunda başkaları tarafından kontrol edildiğini düşünme. Terapist, çocuğa kızmadan ve onu suçlamadan terapi sürecini yönlendirmeli. 13.03.2018 23
Sorunları Araştırma ve Tedavi Hedeflerini Belirleme Çocuğun terapide aktif rolünün olduğunu görmesi, başlangıçtaki öfke ve kaygıyı ortadan kaldırır. (düşüncelerinin önemsenmesi; seansların yapılandırılması, ev ödevlerinin belirlenmesinde işbirliği) Çocuk terapist tarafından yargılandığını düşünürse utanır. Bu nedenle çocuğun düşüncelerine ve görüşlerine önem verildiği hissettirilmelidir. 13.03.2018 24
Sorunları Araştırma ve Tedavi Hedeflerini Belirleme Küçük çocuklarla çalışırken «Sevgili Terapist» diye başlayan mektup yazma. Kendini üzen, mutlu eden şeylerin resmini çizme. 13.03.2018 25
Sorunları Araştırma ve Tedavi Hedeflerini Belirleme Ergenlerle çalışırken -Terapistin, gencin beklentilerini dikkate alması tedavi motivasyonunu arttırır. -üzerine çalışılacak konular hakkında çocukanne baba-terapist görüş birliği. -Terapistin gencin bakış açısından yola çıkarak, sabırlı ve anlayışlı bir tutumla genci hafifçe yönlendirebilir. 13.03.2018 26
DUYGULARI BELİRLEME Duyguların normal olduğu ve tüm insanların zaman zaman yaşadığını çocuğa öğretmek için, Otomatik düşüncelerin yakalanması için, Maruz bırakma çalışmalarında çocuktan beklenen görevleri kolaydan zora sıralayabilmek için çocuğa hissettiği farklı duyguların isimlendirilip, şiddetinin derecelendirilmesi önemlidir. 13.03.2018 27
DUYGULARI BELİRLEME Çocuğun yaşı küçükse, öğretilen duygu sınıflandırmasının da basit olması gerekir. Duygularla ilgili bedensel değişikliklerin fark edilmesi de önemlidir. Başlangıçta üzüntü, sevinç, öfke, korku duyguları öğretilir. 13.03.2018 28
DUYGULARI BELİRLEME NASIL ÖĞRETİLEBİLİR? Duygu belirten yüz ifadeleri/hayvan yüzleri. Boş yüzler üzerine duygu çizerek. Kısa öykülerdeki kahramanların duyguları üzerinden. Yaşça daha büyük olan çocuklarla duygu posteri. 13.03.2018 29
DUYGULARI BELİRLEME Aynı duygunun farklı şiddetlerde yaşanabileceği öğretilir. Küçük çocuklar için işlem olabildiğince basit ve somut olmalıdır. Neler kullanılabilir? Duygu termometresi Trafik lambası Duygu barometresi 13.03.2018 30
DÜŞÜNCELERİ BELİRLEME On yaşın altındaki çocuklarla çalışırken düşünce, biliş yerine «iç konuşma» terimi tercih edilir. Çizgi karakterler üzerindeki düşünce balonlarından yararlanılır. Daha büyük çocuklardan olumsuz duygu yaşadıklarında kayıt tutmaları istenir. Çocuğun geçmişte yaşanmış bir olayı hayal etmesi istenir. 13.03.2018 31
DÜŞÜNCELERİ BELİRLEME «Aklından ne geçiyordu?» «Bilmiyorum» «İçinden ne dedin?» «Hiçbir şey» «İnsanlar birisine çok kızdıklarında, genellikle kendilerine haksızlık yapıldığını ya da saygı gösterilmediğini düşünürler; acaba öğretmenin seni dinlemeyince aklından benzer düşünceler geçmiş olabilir mi?» 13.03.2018 32
DÜŞÜNCELERİ BELİRLEME Şimdi ve burada yaklaşımı kullanılarak, «şu anda aklından ne geçiyor» diye sorulabilir ya da çocuğun sesli düşünmesi istenebilir. Cümle tamamlama tekniği. «Matematik sınavından düşük bir not aldığımda. diye düşünürüm.» 13.03.2018 33
TEDAVİ MODELİNİ TANITMA «İç konuşmayı değiştirme» gibi basit bilişsel tekniklerle, sadece düşünce içeriğinde değişiklik yaratmanın hedeflendiği on yaşın altındaki çocuklara detaylı olarak modeli anlatmaya gerek yok. Ergenlerle çalışırken, yetişkinlerdeki gibi anlatılır. 13.03.2018 34
SEANSLARIN YAPISI Duygudurum kontrolü Ev ödevlerini gözden geçirme Gündem maddelerini belirleme Seans içeriğini yapılandırma Ev ödevi belirleme Geribildirim Seans sırasında ve tedavi boyunca yapılacakların belli olması çocuğu rahatlatır. Sorunların çözülebileceğine inancı artar. 13.03.2018 35
EV ÖDEVİ Çocuğun öğrendiği becerileri olabildiğince sık tekrar etmesi ve seanslar dışında da alıştırma yapması önemli. Öğretilen becerilerin çocuk tarafından ne kadar kavrandığını gösterir. Somut ödüllerle pekiştirme. «haftalık proje», «yardım kağıtları» 13.03.2018 36
EV ÖDEVİ Özellikle kaygılı çocuklar, anlamadığı bir şey olduğunda bunu doğrudan belirtmezler. Bu nedenle ev ödevinin yapılmaması ya da yanlış yapılması terapist için geribildirimdir. Çocuk ödevini yapmadan geldiğinde, bunun nedeni araştırılmalı, tekrarlamaması için önlem alınmalı ve başka şeylere geçmeden önce çocukla birlikte ödev yapılmalı; bu sayede ev ödevlerine verilen önem gösterilmelidir. 13.03.2018 37
RASYONEL ANALİZ VE BİLİŞSEL YENİDEN YAPILANDIRMA TEKNİKLERİ Sokratik sorgulama Düşünceyi felaketten arındırma Hipotezi sınama Yeniden açıklama (sorumluluk pastası) Bilişsel cetvel tekniği Tanımlamaların evrensel anlamı Davranışsal deneyler 13.03.2018 38
RASYONEL ANALİZ VE BİLİŞSEL YENİDEN YAPILANDIRMA TEKNİKLERİ Hipotezi Sınama Küçük çocuklarda pek uygun değil. Tekniği uygularken 2 nokta önemli: 1. «Gerçekler» ve «yorumlar»ın farklı olduğunu öğretmek gerekir. 2. Çocuklar, özellikle tabloya depresyon eklenmişse düşünceyi desteklemeyen kanıtları bulmakta güçlük yaşayabilirler. 13.03.2018 39
BİLİŞSEL KENDİLİK KONTROLÜ Kendine Yönerge Verme Bu teknik çocuğa, sadece iç konuşmasını değiştirerek ve kendine yönergeler vererek davranışlarını kontrol edebileceğini gösterir. Bu teknikle çocuklar, çevreden gelen kışkırtmalara karşı koyabilir, öfkesini kontrol edebilir, birden fazla aşaması olan güç görevleri yerine getirebilir kendisine kaygı veren durumlarla yüz yüze gelebilir hale gelir. 13.03.2018 40
BİLİŞSEL KENDİLİK KONTROLÜ Kendine Yönerge Verme 3 adımdan oluşur: 1. Stres verici durumlarda içinden söylediği şeylerin cesaretini nasıl kırdığını veya öfkesini nasıl artırdığını açıklamak. 2. Hedef davranışı kolaylaştırmak için bunların yerine koyabileceği yeni cümleler bulmak. 3. Seans içinde canlandırılan stres verici durumda bu cümleleri kullanarak alıştırma yapmak. 13.03.2018 41
BİLİŞSEL KENDİLİK KONTROLÜ Kendine Yönerge Verme Kaygı bozukluğu olan çocuklarda önce kaygı bileşenleri hakkında bilgi verilir. Kalp çarpması, terleme, mide krampları gibi rahatsız edici bedensel belirtiler ile «herkesin önünde kusacağım», «rezil olacağım» benzeri düşüncelerin kaçınma davranışına yol açtığı, kaçtıkça da anksiyetesinin büyüdüğü anlatılır. Daha sonra da kendisine kaygı veren durumda kaygısının bedensel belirtilerini hafifletmek ve kendini cesaretlendirmek için neler söyleyebileceği bulunur. 13.03.2018 42
BİLİŞSEL KENDİLİK KONTROLÜ Kendine Yönerge Verme «Bu durum biraz zor ama başarabilirim, soluğumun kesilmesinin tehlikeli olmadığını biliyorum» «Sakin ol. Derin nefesler al ve göreve odaklan. Kaygım biraz sonra azalacak.» «İyi gidiyorsun. Kaygı rüzgara benzer, esip geçer.» «Başardım. Bir dahaki sefere daha iyi olacak.» 13.03.2018 43
DAVRANIŞ DEĞİŞTİRME TEKNİKLERİ Problem Çözme Öfke, motivasyon problemleri, anne babayla çatışma, okul başarısızlığı, akran ilişkilerinde sorunlar için kullanılabilir. Belli seçeneklerin, davranışların, avantaj ve dezavantajlarını görme, bir soruna farklı bakış açılarından yaklaşma olanağı verir. 1)Problemi tanımla 2) Çok sayıda çözüm yolu düşünme 3)Seçeneklerin avantaj/dezavantajlarını düşünme 4)En iyi çözüm yolunu/yollarını belirleme 5)Davranışı planlama ve uygulama 13.03.2018 44
DAVRANIŞ DEĞİŞTİRME TEKNİKLERİ Problem Çözme Davranışlarını denetlemekte güçlük çeken küçük çocuklara ilk adım genelde «DUR VE DÜŞÜN» adımı olarak tanıtılır ve daha basit ve kısa bir şekilde anlatılır. DUR: Tepkisel karşılık verme, onun yerine kendini tut. DÜŞÜN: Düşünmek ve olayı değerlendirmek için kendine zaman tanı. En uygun davranışın ne olacağı üzerinde çalış. YAP: Yapmak istediğin davranışın önce alıştırmasını yap, sonra da uygula. 13.03.2018 45
DAVRANIŞ DEĞİŞTİRME TEKNİKLERİ Gevşeme Yetişkinlerdeki gibi «aşamalı kas gevşetme eğitimi» ergenlere verilebilirken, küçük çocuklara verilemez. Onun yerine Derin nefes almayı öğretme İki ya da üç kas grubu üzerinde çalışma. İstenen gevşeme düzeyine hayal gücünün yardımıyla ulaşma (Robot/bez bebek olma) Çocukların dikkatleri çabuk dağıldığı için 10-15 dakika. 13.03.2018 46
DAVRANIŞ DEĞİŞTİRME TEKNİKLERİ Sosyal Beceri Eğitimi Çekingenlik nedeniyle kendini ifade edemeyen ve gruba katılamayan çocuklar ile davranış denetiminde güçlük çektiği için gruba alınmayan çocuklarda sıklıkla kullanılır. 13.03.2018 47
DAVRANIŞ DEĞİŞTİRME TEKNİKLERİ Sosyal Beceri Eğitimi 3 temel amaç vardır: 1) Çocuğun, sosyal olarak uyumlu davranışı nelerin oluşturduğuna dair net fikirler kazanmasını sağlamak. 2) Çocuğun uygun sosyal becerileri nasıl kullanacağını keşfetmesine yardımcı olmak. 3) Çocuğun öğrendiği becerileri genellemesini sağlamak. 13.03.2018 48
DAVRANIŞ DEĞİŞTİRME TEKNİKLERİ Sosyal Beceri Eğitimi 1) Duyguları tanımak ve ifade etmek Kendi duygularını tanımak, başkalarının duygularını tanımak, duyguları ifade etmek 2) Diğerleri ile iletişim kurmak Arkadaş edinmek, dışlanmak, çatışma çözmek 3) Kendini yönetmek Sakin kalmak, davranışların sonuçları, kendi tarafını tutmak 13.03.2018 49
DAVRANIŞ DEĞİŞTİRME TEKNİKLERİ Maruz Bırakma Çocuklarda maruz bırakma her zaman aşamalı uygulanmalı. İlk olarak «korku merdiveni» oluşturulmalı (8-10 basamaklık). Gerçek yaşamdan önce çocuğun terapi seansları içinde hayali ve rol canlandırmayla yapılan maruz bırakmalarla hazırlanması gerekir. Tekniği uygulamadan önce derin nefes alma ve gevşeme gibi anksiyeteyle baş etme becerileri çocuğa öğretilmelidir. 13.03.2018 50
Yararlanılan Kaynaklar Geldard, K. ve Geldard, K. (2011). Çocukla psikoterapötik görüşme: Giriş niteliğinde uygulamalı bir rehber (G. Erden ve Ç. Kudiaki Çev. Eds.). Ankara: Türk Psikologlar Derneği Yayınları. (Orijinal çalışma basım tarihi 1999). Sorias, O. (2008). Bilişsel davranışçı terapi. A. Coşkun, E. İşeri, S. Miral, N. Motavallı, B. Pehlivantürk, T. Türkbay, R. Uslu, F. Ünal (Eds.) Çocuk ve ergen psikiyatrisi temel kitabı içinde (667-678). Ankara: Hekimler Yayın Birliği. Friedberg, R. D. Ve McClure, J. M. (2002). Clinical practice of Cognitive Therapy with children and adolescents. Guilford Press, New York. Sorias, O., Bildik, T. ve Sütcü, S. T. (Ed.). (2009). Korku avcısı (Birinci Baskı). İzmir: Ege Üniversitesi Basımevi. 13.03.2018 51