Duct-to-duct anastomoz lu kadavra nakilli hastalarda biliyer non-anastomotik darlıkların endoskopik tedavisi Doç Dr Bülent Ödemiş Biliyer komplikasyonlar karaciğer Tx sonrası görülen en yaygın komplikasyonlardır. Kadavradan KC transplantasyonu sonrası biliyer komplikasyon oranı %10-25 Canlı donör KC transplantasyonu sonrası biliyer komplikasyon oranı %35 Biliyer Komplikasyonlar Safra kaçağı ve biloma CBD dolma defektleri (taş, çamur, cast) SOD Hemobilia, mucocel, bactobilia Roux-en-Y torsiyonu veya kanaması Biliyer striktürler Biliyer Komplikasyonlar Biliyer darlıklar (biliyer komplikasyonların %40 ı) Anastomotik (AS) - %75-90 Nonaanastomotik(NAS) - %10-25 OLT sonrası NAS insidansı %2-20 NAS-RİSK FAKTÖRLERİ Anastomotik ve nonaanastomotik darlıklar prezentasyon, outcome ve tedavi cevabı bakımından farklıdır. NAS ın doğal hikayesi daha kötüdür ve cerrahi dışı tedavilere cevabı daha azdır. Hepatik arter trombozu Uzamış sıcak-soğuk iskemi zamanı Non heart-beating donor Reperfüzyon injurisi ABO uyumsuzluğu (vaskulite neden olarak) Pretransplant PSC ve AIH tanısı Kronik duktopenik rejection CMV enfeksiyonu Safra komposizyonunda değişiklik (fosfolip/safra tuz ) 1
Extra veya intrahepatik safra kanallarında anastomoza proksimal görülür. (En az 0.5 cm) Hilusda ve intrahepatik safra yollarında multiple darlıklara yol açabilir.(psc benzeri görünüm) AS den daha uzun olur. Darlığa proksimal safra çamuru birikebilir ve buna bağlı cast ler oluşabilir. AS den daha erken olma meylindedir. (ortalama 3-6 ay) AS ın endoskopik tedavisi ile ilgili çok sayıda çalışma başarılı sonuçlar bildirir. NAS ın endoskopik tedavisi ile ilgili az sayıda çalışma var ve daha az ümit verici sonuçlara sahiptir. Endoskopik tedaviye uzun dönem cevap oranı OLT sonrası gelişen NAS için %50-75 LDLT sonrası gelişen NAS için %25-33 Endoskopik tedavi genel olarak sfinkterotomi, 4-6 mm balon dilatasyonu ve 3 ay aralıklarla 10-11.5 Fr plastik stent yerleştime ile yapılır. Tx sonrası biliyer darlığı olan hastalarda ERCP nin komplikasyon oranı ERCP nin genel komplikasyon oranına benzerdir. Tedavi iskemik olması ve multiple olabilmesi nedeniyle AS den daha zordur. Endoskopik tedaviye cevap daha geç olur. AS in 2 katı kadar girişim gerekir. AS den daha fazla görülen çamur ve cast birikimine bağlı stent oklüzyonu nedeniyle tedavi daha da zorlaşabilir. Darlıkların endoskopik tedavi sonrası tekrarlama olasılıkları olduğundan endoskopik tedavi sonlandıktan sonra yaşam boyu takip gerekir. peryodik karaciğer enzim takibi abdominal US ve/veya MRCP 2
Endoskopik olarak ulaşılamayan darlıklar için PTK ile kombine girişim gerekebilir. Endoskopik ve perkütan tedaviye cevab vermeyen hastalara cerrahi revizyon Duct-to-duct anastomoz varsa Roux-en-Y koledokojejunostomi Zaten Roux-en-Y koledokojejunostomi varsa daha iyi vaskülarize bir alana graft safra kanalının repozisyonu Hastaların yaklaşık %30-50 si endoskopik tedaviye rağmen NAS nedeniyle retransplantasyon geçirir veya ölür. Rizk ve ark. 1998, 12 NAS hastası PSC olan hastalar dışlanmış Tümü koledokokoledokostomili OLT hastası 4-6 mm balon dilatasyonunu (microvasive) takiben 10 veya 11.5 Fr stent (Wilson-Cook) 8 hafta sonra yapılan planlı ERCP de darlık çapında anlamlı düzelme varsa, semptomlar ve kolestatik enzimler düzelmişse stent çıkarılmış. Takiblerde kolestatik enzimler normal ve hasta semptomsuz kalmaya devam ederse striktür düzelmese bile stent çıkarılmış. Gastrointest Endosc 1998; 47:128-35 Gastrointest Endosc 1998; 47:128-35 Endoskopik tedavi başarısının tarifi Hastanın 1 yıl tekrar stentleme veya dilatasyon ihtiyacı göstermemesi Endoskopik tedavinin başarı oranı %73 Kolanjiografik olarak düzelme %16 Hasta başına gereken median ERCP sayısı 4.5 Gastrointest Endosc 1998; 47:128-35 AS olan 10 hastaya yapılan ERCP ler ile toplam 91 ERCP yapılmış (15 sfinkterotomi) ve 3 (%3.3) major komplikasyon gelişmiş (1 kanama, bir pankreatit ve ölüm ile sonuçlanan 1 kolanjit) Gastrointest Endosc 1998; 47:128-35 3
Rerknimitr ve ark., 2002 12 koledokokoledokostomili OLT sonrası NAS hastası 6-10 mm balon veya 6-11.5 Fr buji dilatasyonunu takiben 5-11.5 Fr stent Ortalama 3.6 aylık aralıklarla stent değişimi Stent kolanjiografi tam/tama yakın darlık rezolüsyonu görülünce çıkarılmış Gastrointest Endosc 2002; 55:224-31 7/12 (%58) endoskopik tedavi başarılı AS dahil tüm biliyer komplikasyonlar için yapılan 325 ERCP de 8 (% 2.3) komplikasyon Gastrointest Endosc 2002; 55:224-31 Guichelaar ve ark, 749 ardışık kadeverik OLT yapılan hastanın prospektif analizi Anastomozlar çoğunlukla duct-to-duct Tx endikasyonları PSC (n=178), PBC (n=134), hepatitis C (n=81), hepatitis B (n=23), alkolik karaciğer hastalığı (n=66), kriptojenik siroz (n=66), AIH( n=53), fulminant hepatik yetmezlik (n=35), a1-antitrypsin eksikliği (n=31), diğer (n=82) Ortalama takip 3.0 ± 2.4 yıl NAS gelişen hasta sayısı 72 (%9.6)(34 K, 38E) NAS gelişme zamanı 23.6 ± 34.2 hafta (median time 11.3 hafta (range 1.1 175 hafta) Hastaların %86 sında NAS ilk 6 ayda gelişmiş 5. yılda hiçbir hastada NAS gelişmemiş Biliyer ağaçda NAS dağılımı Tüm biliyer ağaçta 39 (%54.2) hasta Sağ lobda 11 (%15.3) hasta Sol lobda 4 (%5.6) hasta Bilateral 8 (%11.1) hasta Hilusda 10 (%13.8) hasta Çoğu hasta kombine metodlar ile tedavi edilmiş Striktür dilatasyonu %72.7 External drenaj %73.6 Stent %25 Tedavi görmeyen %18.1 4
Sadece 4 (%5.6) hastada NAS rezolüsyonu (2 hastada spontan 2 hastada dilatasyon ile) 68 hastada (%94.4) persistan NAS (22 hasta retransplant, 16 ölüm) 22 retransplant yapılan hastandan 6 (%27) hastada NAS tekrarı Hasta survival ı etkilenmemiş ama retransplantasyon ve graft kaybı oranları anlamlı şekilde yüksek Önceki çalışmaların aksine pretransplant HCV tanısı NAS formasyonunun düşük sıklığı ile ilişkili NAS insidansının bağımsız olarak ilişkili olduğu faktörler pretransplant PSC ve otoimmun hepatit Hepatik arter trombozu Uzamış sıcak-soğuk iskemi zamanı Graziadei ve ark., 2006, 19 NAS hastası Hepsi koledokokoledokostomili Tx endikasyonları: 11 hepatit B veya C, 3 alkolik karaciğer hastalığı, 1 akut karaciğer yetmezliği, 1 alfa1 antitripsin eksikliği, 1 sekonder biliyer siroz, 1 akut Budd-Chiari, 1 konjenital karaciğer fibrozisi Tx öncesi HCC 4 hastada 4 deneyimli endoskopist İşlem öncesi proflaktik ab verilmiş (çoğunlukla cipro) 4-10 mm balon dilatasyonunu takiben darlık devam ediyorsa 7 veya 10 Fr (microvasive) bir stent yerleştirme (mümkünse 2 stent) 1 hastada stent gerekmemiş 3 ay sonra stent çıkarılıp, dilate edilip yine 1 veya 2 stent konmuş Darlık düzelene kadar 3 ay aralıklarla aynı prosedür uygulanmış Tüm stentler çıkarıldıktan sonra ilk yıl 3 ayda bir sonra yıllık takip edilmiş Hasta başına gerekli ERCP median 7 5
Endoskopik tedavinin başarı tarifi Klinik semptomların kaybolması Kolestatik enzimlerin normalleşmesi US ve kolanjiogramda anlamlı darlık bulgusunun olmaması PTK ve cerrahi revizyon ihtiyacı olmaması Hiçbir hastada tam rezolüsyon yok 4 hastada (%21.1) semptomların rezolüsyonu, normal kolestatik enzimler ve en az 3 ERCP de safra akımında anlamlı bozulma yok ama darlıklar var 8 (%42.1) hastada sadece semptomlar düzelmiş 7 (%36,8) hastada hiç cevap yok AS olan 65 hastada dahil edildiğinde yapılan 424 ERCP de 5 major komplikasyon 2 Kolanjit 2 Dilatasyon sonrası safra kaçağı 1 Ölüm ile sonuçlanan şiddetli pankreatit ve kolanjit Weber ve ark., 2009, OLT sonrası koledokokoledokostomili 14 NAS hastası Balon veya buji dilatasyonunu takiben mümkün olan en büyük stent (Pflugbei) veya pigtail (William CooK Europe) yerleştirilmiş Sadece 7 Fr stent yerleştirilebilmiş ise birkaç gün sonra tekrar dilatasyon yapılmış ve daha büyük bir stent yerleştirilmiş J Gastroenterol (2009) 44:1195 1202 3 Ayda bir stentler değiştirilmiş Kolanjogramda high-grade stenoz yoksa ve biliyer ağaç içinde kontrast kalmaksızın darlıkdan rahat akıyorsa stent çekilmiş Transpapiller ulaşılamayan darlıklar için PTK yapılmış. (NAS grubunda kaç hastada belitilmemiş) J Gastroenterol (2009) 44:1195 1202 6
Tedavi başarısının tarifi Data toplama vaktinde rekürren darlığın klinik, laboratuar ve ultrasonografik bulguları olmaksızın stentin çıkarılmış olması Başarılı endoskopik tedavi için median süre 11 ay J Gastroenterol (2009) 44:1195 1202 12/14 (%86) hastada endoskopik tedaviye başarılı cevap Stent çıkarıldıktan sonra median 81 ay takip esnasında rekürrens yok AS olan 29 hastada dahil yapılan toplam ERCP lerde 1hastada sfinkterotomiye bağlı kanama (AS grubundamı, NAS grubundamı belli değil) J Gastroenterol (2009) 44:1195 1202 Daha agresif endoskopik tedavinin daha iyi sonuçlara sahip olacağı AS için ve benign biliyer darlıklar için multiple stent kullanan çalışmalarda gösterilmiştir. (Darlığı dilate ettikten sonra mümkün olan en fazla sayıda stenti takarak yeterli açıklığı sağlamak) Tabibian ve ark., ardışık 15 NAS hastası Çalışmadaki NAS tarifi Koledokokoledokal anastomoza proksimal intra ve/veya extrahepatik graft safra kanallarında safra akımında anlamlı bozulmaya neden olan ani daralma veya incelme Safra akımını bozmayan duktal daralma veya düzensizlik veya proksimal dilatasyon NAS tanısı için yeterli bulunmamış Gastrointest Endosc 2009;69: 1236-43 Tüm hastalar koledokokoledokostomili OLT Endikasyonlar: hepatitis C 6 hasta (%40), hepatitis B 6 hasta (%40), kriptojenik siroz 2 hasta (%13), alkolik karaciğer hastalığı 1 hasta (%7) 7 hasta Tx öncesi HCC ye sahip OLT NAS arası median zaman 10 ay OLT ile NAS tanısı arasındaki sürede 2 hastada hepatik arter trombozu gelişmiş Gastrointest Endosc 2009;69: 1236-43 Endoskopik prosedür İşlem öncesi IV 400 mg cipro, işlem sonrası oral 3 gün cipro Tüm ERCP ler tek deneyimli endoskopist NAS saptandıktan sonra İHSY çapına göre 4-10 mm yüksek basınç biliyer dilatasyon balonu (cook endoscopy) ile darlığın her darlık için 1 dk dilatasyonu Gastrointest Endosc 2009;69: 1236-43 7
Balon kateter darlığı geçemez ise önce biliyer dilatasyon kateteri (cook endoscopy) ile dilatasyon sonra balon dilatasyonu Sfinkterotomi yapılarak varsa taş ve çamurların temizlenmesi Darlığı geçecek şekilde 10 Fr plastik biliyer stent (cook endoscopy) yerleştirme (darlık yeterince dilate edilememişse veya çok küçük veya intrahepatik kanallara lokalize ise 8.5 Fr stent) Gastrointest Endosc 2009;69: 1236-43 İlk ERCP de çoğunlukla sadece 1 stent, sonraki ERCP lerde darlığın sıkılığı ve rijiditesi izin verdiği ölçüde daha büyük veya multiple stent yerleştirilmiş Hiler ve intrahepatik NAS varlığında (10/15) farklı kanallara multiple stent yerleştirildiği için CBD ın çapının sınırlaması nedeni ile her darlık maximum stent sayısına sahip değildi Sadece 1 veya 2 stent konulursa ERCP 3 ayda bir veya endike oldukça yapılmış. 3 veya daha fazla stent konulursa stent değişimi belirli aralıklarla değil, biliyer obstruksiyonun semptom, bulgu ve laboratuar bulguları varlığında yapılmış. Bu protokole endoskopik tedavi başarıya ulaşana kadar devam edilmiş. Endoskopik tedavi başarısının tarifi İyi biliyer drenaj ile beraber kolanjiografik görünümde iyileşme veya normalleşme İyi graft fonksiyonu ile beraber normal yada normale yakın ALP ve total bilirubin Kolestatik semptomlarda rahatlama Endoskopik tedavi başarısızlığı Hasta bu endoskopik tedavi protokolüne rağmen 3 veya 4 haftadan uzun kolestatik semptom ve bulgularda kötüleşmeye sahipse endoskopik tedavi başarısız kabul edilmiş ve retransplantasyona refere edilmiş Follow-up 3 Ayda bir veya endike oldukça rutin lab ve US Rejeksiyon gibi diğer nedenler dışlandıktan sonra kolestatik semptomların tekrarlaması, ALP ve total bilirubinde yükselme ve kolanjiografide akımı engelleyen darlık ve cerrahiye ihtiyaç nüks olarak kabul edilmiş Semptom ve bulguların olmadığı daralma nüks kabul edilmemiş 8
Sonuçlar 11 hasta endoskopik tedaviyi tamamlamış 9/11 (%82) hastada endoskopik tedavinin median 13. ayında endoskopik tedavi başarılı Bu 9 hastada hasta başına median 4 ERCP, total 9 stent ve ERCP başına 1.9 stent var Tek ERCP de konulan maximum stent sayısı 5 2/11 (%18) hastada endoskopik tedavi başarısız ve retransplantasyon gerekmiş (bir hastada NAS diğerinde rekürren hepatit C ye bağlı retransplantasyon) Ortalama 19 aylık takip sonunda endoskopik tedavinin başarılı olduğu hiçbir hastada nüks olmamış Endoskopik tedavisi sonuçlanmayan 4 hastadan biri rekürren HCC den ölmüş, 3 ünün stent tedavisi devam ediyor Endoskopik tedavi için yapılan toplam 59 ERCP de major komplikasyon olmamış Bu çalışma daha agresif endoskopik tedavi ile NAS rezolüsyon oranının AS rezolüsyon oranı ile hemen hemen aynı olduğunu ve işlem komplikasyonlarında ve teknik zorlukda kayda değer bir artış olmadığını gösterir. Bu metod ile gerekli olan ERCP sayısı diğer NAS çalışmaları ile aynı veya daha azdır. 9
Buxbaum ve ark. 1062 Tx, 224 biliyer komplikasyon, 20 NAS Gerekli ise 4mm balon (Wilson-Cook) ile dilatasyon ve sonra 7 Fr stent (Boston Scientific) yerleştirme 1-2 ayda bir stent değişimi Büyük kısmı tek endoskopist Gastrointest Endosc 2011;73:37-44 Başarılı endoskopik tedavi tarifi Karaciğer fonksiyon testlerinde normalizasyon İlave endoskopik, perkütanöz veya cerrahi ihtiyacının olmaması Başlangıçda endoskopik tedaviye cevap yoksa veya karaciğer fonksiyon testleri normal olsada >8 ERCP gerekirse endoskopik tedavi başarısız kabul edilmiş Gastrointest Endosc 2011;73:37-44 NAS olan 20 hastanın 11 i 3 ay arayla 4 kez endoskopik tedaviyi tamamlamış. Bu hastaların tamamında endoskopik tedaviye klinik cevap var ama hiçbirinde tam cevap yok. Median ERCP sayısı 5 ERCP komplikasyonu 1hastada (pankreatit) Endoskopik tedaviye azalmış cevab ile ilişkili prediktif faktörler Kardiak ölüm sonrası Tx Canlı donör karaciğer nakli Take-back cerrahi (özellikle kanama için) Gastrointest Endosc 2011;73:37-44 Gastrointest Endosc 2011;73:37-44 10
OTÖR YIL HASTA SAYISI BAŞARI ORANI KOMPLİKASYON Rizk ve ark. 1998- Retrospek 12 %73 %3.3 Rerknimitr ve ark. Guichelaar ve ark 2002- Retrospek 12 %58 %2.3 2003- Prospek 72 %5.6 - Graziadei ve ark. 2006- Prospek 19 %0 (%21) %1.1 Weber ve ark. 2009- Retrospek 14 %86 - Tabibian ve ark 2009-Retrospek 15 %82 %0 Buxbaum ve ark. 2011-Retrospek 20 %0-11