Karaciðer Metastazlarýnda Preoperatif Portal Ven Embolizasyonu. Transarteryal Kemoembolizasyon (TAKE)

Transkript

1 Resim 1. Meme kanseri nedeniyle ameliyat edilmiþ 55 yaþýnda kadýn hastada takipte ultrasonografi ile karaciðer metastazý belirlenmiþ: a) Abdomen MRG incelemesinde karaciðer sað lobda multipl metastatik lezyonlar görülüyor (ok), ayný aþamada rezeksiyon açýsýndan karaciðer sað ve sol lob hacimleri hesaplanýyor. b) Karaciðer sol lob hacminin olasý rezeksiyon açýsýndan risk yaratacak küçüklükte olmasý nedeniyle portal ven embolizasyonu planlanýyor ve portografide dominant sað lob portal dolumu izleniyor. c) Siyanoakrilat-lipiodol kombinasyonu ile yapýlan sað portal embolizasyon sonrasý portografide saðda portal dolum izlenmezken sol lob dolumu belirginlik kazanýyor. d) Portal embolizasyon sonrasý 1. ay kontrol BT incelemesinde, sað portal dallarda embolizasyon materyaline ait yüksek dansiteler izleniyor (ok), ölçümlerde ise yeterli hacim artýþýnýn saðlandýðý saptanýyor. e) Yapýlan rezeksiyon ameliyatý sonrasýnda ek sorunu olmayan hastanýn 18. ay kontrol BT incelemesinde belirgin hipertrofik karaciðer sol lobunda yeni lezyon izlenmiyor. Karaciðer Metastazlarýnda Preoperatif Portal Ven Embolizasyonu PVE'nun hiler kolanjiokarsinomlarda ve hepatosellüler tümörlerdeki etkin kullanýmýnýn yanýnda karaciðerin metastatik tümörlerinde özellikle kolorektal karsinomlarda cerrahi rezeksiyon sýnýrlarýný geliþtiren yararlý bir giriþim olduðu ortaya konulmuþtur 14, Eðer tümör yayýlýmý sað hemihepatektomi ile beraber sol lobun da parsiyel rezeksiyonunu gerektiriyorsa ya da olasý remnant karaciðer dokusu preoperatif hacme göre %40'ýn altýnda ise PVE endikasyonu mevcuttur. PVE'nun metastatik karaciðer tümörlü hastalarda sað kalýma olumlu etkisi çeþitli çalýþmalarda gösterilmiþtir 3,14,22,23. PVE hepatektomi endikasyon sýnýrlarýný geliþtirmektedir ancak bu tip hastalarda PVE sonrasý bekleme sürecinde tümör boyutlarýnda da büyüme olabileceði göz önünde bulundurulmalýdýr 1,14. Transarteryal Kemoembolizasyon (TAKE) TAKE'nin geliþimi TAKE, tümörü besleyen hepatik arter dallarýndan selektif olarak kemoembolizan ilaç (genellikle doksorubisin, mitomisin C ya da sisplatin) ve embolizan ajan (lipiodol) uygulamasý ve ana arterlerin (gelfoam ya da polivinilalkol ile) embolizasyonu temeline dayanýr. Karaciðer tümörlerinin kanlanmalarý genellikle hepatik arteryal olduðu 94

2 Göktay A Y Resim 2. a-b) Pankreas nöroendokrin tümörü nedeniyle ameliyat edilmiş 35 yaşında kadın hastada abdominal MRG incelemelerinde karaciğer sağ ve sol loblarda çok sayıda, farklı boyutlarda ve medikal tedaviye rağmen ilerleme gösteren metastazlar (ok) saptanıyor. c) Karaciğerde kemoembolizasyon işlemi kararı ardından kateter hilus seviyesinde iken çekilen selektif sağ hepatik anjiografide geç fazda karaciğer periferinde heterojen metastatik kontrast tutulumları izleniyor. d) Kemoembolizasyon sırasında koaksiyal teknikle ilerletilmiş mikro-kateterden süperselektif olarak lipiodol-kemoterapötik enjeksiyonu yapılıyor, işlem sırasında girişim yapılmış dallar içerisinde embolizan ajana ait dansiteler izlenebiliyor (ok). e-g) Kemoembolizasyon işleminde etkin tedavi uygulanamamış segment 4 yerleşimli 26 mm boyutundaki metastaza erken evrede radyofrekans ablasyon yapılıyor; ilk anda sadece RF probunun iğne ucu (ok) görünen lezyon içinde (e); işlem sırasında yoğun ekojenik bir görünüm oluşuyor (f); ve işlem sonunda hipoekoik heterojen bir alan oluşuyor (g). h) Kontrol 1. ay BT incelemesinde TAKE'ye bağlı periferik yüksek dansiteli tutulumlar (siyah ok) ve RF uygulanmış lezyona ait kontrast tutmayan geniş alan izleniyor (beyaz ok). i) Daha sonra sol loba yönelik rezeksiyon yapılan ve medikal tedaviye devam edilen hastanın kontrol 2. yıl MRG incelemesinde RF sonrası ablasyon alanının belirgin küçüldüğü izleniyor (ok), bu kesitte başka lezyon saptanmıyor, ancak segment 7-8 düzeyinde milimetrik ek lezyonlar mevcut. 95

3 için bu þekilde týkanmasý selektif tümör iskemisine ve kemoterapötik ilacýn sitotoksik etkinliðinin artmasýna neden olur. Normal karaciðer dokusunda ikili kanlanma içinde portal venöz akýmýn katkýsý %60-70 seviyesinde olduðundan TAKE sonrasý normal dokunun etkilenmesi çok azdýr. TAKE, Yamada ve ark. tarafýndan cerrahi þansý olmayan hepatosellüler kanser hastalarý için geliþtirilmiþtir Ancak günümüzde tümör boyutlarýný küçültme ve transplantasyon öncesi tümör kontrolü saðlamak için rezeksiyon ve karaciðer nakil adayý hastalarda da tümör progresyonunu engellemek ve zaman kazanmak için tedavinin bir parçasý olarak kullanýlmaktadýr Teknik Ýþlem öncesi hastanýn tedaviye uygunluðunu deðerlendirilmesi için tam kan sayýmý, protrombin zamaný, karaciðer ve böbrek fonksiyonlarýnýn deðerlendirilmesi gereklidir. Karaciðerin %50'den fazlasýnýn tutulmuþ olmasý, 2 mg/dl'yi aþan bilirubin deðeri, 425 mg/dl üzerinde laktat dehidrogenaz (LDH) ve 100 IU/L'yi aþan aspartat aminotransferaz (AST) deðerlerinin iþlem sonrasý yüksek mortalite riski yarattýðý bildirilmiþtir 28,29. Transfemoral yaklaþýmla selektif olarak hepatik arterler kateterize edilir ve daha sonra süperselektif yaklaþýmla koaksiayal teknik kullanýlarak mikro kateterler ile tümör besleyici arteryal yapýlara ulaþýlýr. Daha sonra kemoterapötik ilaç ve yað bazlý kontrast ajan kombinasyonu uygulanmaya baþlanýlýr (Resim 2). Lipiodol yað bazlý bir kontrast ajandýr ve arteryal vaskülarizasyonu yüksek tümörlerde selektif olarak birikerek haftalar hatta aylar boyunca kalabilmektedir, lipiodol ve kemoterapötik ilaç (doksorubisin, epirubisin, mitomisin C ya da sisplatin) karýþýmý ile yapýlan kemoembolizasyon iþleminde kanser hücreleri ile kemoterapötik ilacýn temas süresi artmaktadýr 30. Son aþamada embolizan maddeler (spongostan-gelfoam, polivinilalkol partikülleri (PVA) ya da microsphere) kullanýlarak hepatik arter dallarýna yönelik gerçekleþtirilen embolizasyonla ise tümör iskemisi arttýrýlýr ve kemoterapötik ilacýn tümör ortamýndan uzaklaþmasý engellenir. Tüm bu uygulamalarýn selektif yapýlmasý sayesinde normal karaciðer dokusunun aþýrý hasar görmesi engellenir. TAKE uygulamasýnýn da kendine özgü ateþ, halsizlik, kusma gibi komplikasyonlarý mevcuttur 31. Arteryal týkanma ardýndan ateþ ortaya çýkabilir ve buna abdominal aðrý, segmenter ileus tablosu eþlik edebilir. Tanýmlanan bu postembolizasyon sendromu belirtileri genellikle sýnýrlýdýr ve hastalarýn büyük çoðunluðu günler içerisinde normal durumlarýna dönerler 32. TAKE giriþiminin kendisine baðlý olarak özellikle karaciðer rezervi sýnýrlý hastalarda karaciðer yetmezliði ortaya çýkabilir, ancak bu durum genellikle normal karaciðer dokusunun da hasarlý olduðu hepatosellüler kanserli hastalar için bir risk olasýlýðýdýr. Karaciðer abse oluþumu tam nekroza baðlý nadiren ortaya çýkan bir komplikasyondur. Akut kolesistit, bilier nekroz, akut pankreatit ve gastroduodenal ülser oluþumu gibi komplikasyonlar ise çok nadirdir ve çoðunlukla tam selektif yapýlamayan TAKE uygulamalarýndan sonra görülür Portal ven trombozu, ileri derecede karaciðer yetmezliði ve hepatorenal sendrom ise TAKE'nin en sýk kontrendikasyonlarýdýr. Karaciðer Metastazlarýnda Transarteryal Kemoembolizasyon Cerrahi rezeksiyon þansý olmayan hepatosellüler kanserlerdeki TAKE uygulamalarý konusunda uzun ve kapsamlý çalýþmalar yapýlmýþtýr Cerrahi olasýlýðý bulunan hepatosellüler kanser hastalarýnda operasyona hazýrlýk olarak TAKE kullanýmý ise uygun hasta seçimine göre baþarýlý olabilecek bir yöntemdir ve cerrahi sýnýr açýsýndan tümör kitlesinin küçültülmesinde kullanýlabilir 36. Ayrýca cerrahi sonrasý tekrarlayan hepatosellüler kanser hastalarýnda da TAKE saðkalým oranlarýný yükselttiði gösterilmiþ bir yöntem olarak karþýmýza çýkmaktadýr Hepatik metastazlarda TAKE uygulamalarý konusundaki deneyim henüz sýnýrlýdýr. Karaciðerin kolorektal kanser metastazlarýnda, nöroendokrin tümör ve sarkom metastazlarýnda TAKE'den yarar görüldüðü bildirilmektedir TAKE nöroendokrin tümör metastazlý hastalarda etkinliði kanýtlanmýþ bir palyasyon tedavisi olarak kabul edilmektedir. Çeþitli çalýþmalarda karaciðerin nöroendokrin metastazlarýnda TAKE sonrasý baþarýlý sonuçlar elde etmiþlerdir 41,42,46. Bu çalýþmalarda 2 yýl düzeyinde semptomatik tam yanýt süreleri ve ortalama 31 aya ulaþan saðkalým 96

4 Göktay A Y süreleri bildirilmiþtir 41,46. Buna karþýn kolorektal kanser metastazlarýndaki TAKE uygulamalarýnda yanýtlar beklenilen düzeyde olmamýþtýr Kolorektal metastazý olan hastalarýn önemli bir grubuna sistemik kemoterapi uygulanmaktadýr. Ancak verilen farklý kombinasyonlar ve yeni ilaçlara karþýn hastalýðýn progresyonu engellenememektedir. Bu noktada TAKE gibi palyatif tedaviler denenmiþtir. Metastatik kolorektal tümörlere yönelik TAKE uygulamalarýný deðerlendiren faz II çalýþmalarda genellikle daha önceden agresif sistemik tedavilere yanýt alýnamamýþ hasta gruplarý incelenmiþtir 44,45,49. Ekstrahepatik metastazýn eþlik etmemesi ve hastanýn iyi fiziksel performans düzeyinde olmasý TAKE sonrasý saðkalým açýsýndan olumlu prognostik faktörler olarak belirlenmiþ ve bu tip hastalarda ortalama 15 aya ulaþan saðkalým süreleri bildirilmiþtir 50. Termal ablasyon ve TAKE'nin ortak kullanýmýnda ise umut verici sonuçlar alýnmýþ ve 26.2 ay ortalama saðkalým süresi bildirilmiþtir 51. Sýnýrlý olgu gruplarýnda da olsa, TAKE'nin karaciðerdeki sarkom metastazlarýnda baþarýlý sonuçlar verdiði ve bazý olgularda TAKE sonrasý tümör nekrozu ile beraber cerrahi þansýnýn doðduðu bildirilmektedir 47,48. Karaciðere metastaz yapan melonoma, akciðer, meme, pankreas, mide, incebarsak, böbrek, mesane, over ve tiroid kanserleri gibi diðer tümörlerde bildirilmiþ TAKE uygulamalarý mevcuttur 49. Ancak bu tip çalýþmalara farklý tümör tipleri içeren birçok olgu dahil edildiði için saðlýklý deðerlendirmeler yapmak mümkün olmamaktadýr. Bu tip metastazlarda TAKE yanýtý %60-70 düzeyindedir ve ortalama saðkalým süreleri 8-11 ay civarýnda bildirilmiþtir Karaciðer Metastazlarýnda Perkütan Alkol Enjeksiyonu ve Radyofrekans Ablasyon Perkütan alkol enjeksiyonu Ultrasonografi eþliðinde ince iðne ile perkütan alkol enjeksiyonu ve tümör dokusunun buna baðlý yýkýmý, hepatosellüler kanserler ve karaciðerin metastatik tümörlerinde geçmiþte sýk kullanýlan bir uygulama olmuþtur 55,56. Alkol dokuda koagülasyon nekrozu yapar, ardýndan fibrotik ve granülomatöz reaksiyonlar oluþur, ayrýca küçük damarlarýn trombozu ile tümör besleyicileri ortadan kalkar. Bu þekilde 3-5 cm çapa kadar olan küçük lezyonlarýn tedavisinde etkili olunabilir. Bu konudaki deneyim kolorektal kanser metastazlarýnýn yaklaþýk yarýsýnda etkin bir nekroz saðlandýðýný göstermiþtir 56. Yüksek derecede vasküler nitelikteki nöroendokrin tümör metastazlarýnda ise daha baþarýlý sonuçlar bildirilmiþtir 57. Perkütan alkol enjeksiyonu, uygulama sýrasýnda çok sayýda tekrarlanan giriþimler, iþlem sonrasýnda saptanan yüksek nüks oranlarý ve büyük lezyonlardaki etkinliðin zayýf olmasý nedeniyle genellikle 2 cm'nin altýndaki tümörler için uygun bir yöntem olmuþtur 4,58. Perkütan alkol enjeksiyonu ile elde edilen kontrolsüz daðýlým, buna baðlý olarak da yanýtýn deðiþkenliði ve birden fazla lezyonu olan hastalarda çok sayýda giriþim gerektirmesi, RF ablasyon ya da kryoterapi gibi tek seanslý ve daha güvenilir ablasyon tekniklerinin geliþmesine yol açmýþtýr. Radyofrekans Ablasyon Teknik ve uygulama Radyofrekans termal ablasyon RF dalgalarýnýn ýsý enerjisine dönüþmesi ile çalýþýr. Genellikle 460 KHz ( KHz arasý) düzeyindeki yüksek frekanslý deðiþken akým, izolasyon yapýlmamýþ elektrot ucundan çevre dokuya geçer ve iyon vibrasyonu-ajitasyonu ile ýsý oluþur 60,61. Ýyon vibrasyonu ile oluþan ýsý enerjisi elektrot çevresindeki dokuda 60 C üzerinde sýcaklýklara neden olur ve koagülasyon nekrozu ile hücre ölümü ortaya çýkar 61. Primer ve metastatik karaciðer tümörlerinin tedavisinde RF ablasyon tek baþýna ya da cerrahinin tamamlayýcýsý olarak kabul görmüþ etkin bir yöntemdir. Bu tip tedavi genellikle lokalize ve iyi sýnýrlanmýþ lezyonlarýn küratif tedavisinde kullanýlmaktadýr. Özellikle kolorektal kanserlerin karaciðer metastazlarýna yönelik uygulamalarda RF ablasyon tedavinin önemli bir parçasý haline gelmiþtir 62. Tedavide direkt olarak RF ablasyon uygulamasý veya cerrahi ile kombinasyon kullanýmý olasýdýr (Resim 2). Genellikle tümör sayýsý 4 ve altýnda, boyutlarý da 3 cm'yi aþmayan metastazlarda daha baþarýlý sonuçlar elde edilmiþtir ve tüm bu bilgilere göre genel klinik deðerlendirme yapýlarak hasta onayýnýn alýnmasý 97

5 gereklidir 63. Ýþlem öncesi hastanýn tedaviye uygunluðunu deðerlendirilmesi aþamasýnda tam kan sayýmý, protrombin zamaný, parsiyel tromboplastin zamaný ve karaciðer fonksiyonlarýnýn deðerlendirilmesi gereklidir. RF ablasyon için uygun hasta deðerlendirmesinde ideal lezyonlar karaciðer parankim dokusu ile çevrelenmiþ olmalý ve büyük damarlardan en az 1 cm uzakta yer almalýdýr. Lezyon sayýsýnýn 4 ve altýnda olmasý, boyutlarýnýn ise 3 cm'nin altýnda olmasý belirtildiði gibi baþarýyý arttýrmaktadýr. Bu veriler çoðunlukla kolorektal kanser metastazlarýndan elde edilen deðerlendirmelere dayanmaktadýr ve %30'lara ulaþan 5-yýllýk saðkalým oranlarý ile cerrahi ile karþýlaþtýrýlabilir sonuçlar elde edilmiþtir. Özellikle 5 cm'yi aþan tümör boyutu mortalite açýsýndan önemli bir risk faktörü olarak belirlenmiþtir 62,63. RF ablasyon nöroendokrin tümör metastazlarýnda da son dönemde etkin kullaným alaný bulmuþtur ve tedavide daha küratif yaklaþýmlara olanak saðlamýþtýr (Resim 2) 5, Karaciðer metastazlarýnda radyofrekans ablasyonun klinik endikasyonlarý Cerrahi rezeksiyon sýrasýnda tamamlayýcý olarak RF ablasyon kullanýlabilir. Bu ya cerrahi rezeksiyon sýnýrlarý haricindeki derin ya da komþuluklarý nedeniyle riskli ek lezyonlara önceden yapýlmýþ görüntülemelerle planlanarak gerçekleþtirilebilir, ya da intraoperatif ultrasonografi incelemesinde önceden saptanmamýþ ek lezyon görülmesi halinde cerrahi sýrasýnda karar verilerek uygulanýr. Ablasyon sayesinde küçük metastazlarda komþu karaciðer parankimine en az hasar verilerek tedavi gerçekleþtirilebilir. Cerrahi þansý olmayan, uygun boyut, sayý ve lokalizasyonda karaciðer metastazlarý bulunan hastalarda küratif tedavi amacýyla RF ablasyon kullanýlabilir. Geliþen cerrahi tekniklere ve birçok tedavi unsurunun bir arada kullanýlmasýna karþýn birçok metastatik karaciðer tümörü hastasý aþýrý tutulum ya dayandaþ faktörler nedeniyle cerrahi için uygun adaylar deðildir. Bu tip hastalarda RF ablasyon tümör kitlesini azaltmak ve saðkalýmý uzatmak için kullanýlabilir 4,65. Özellikle nöroendokrin tümörlü hastalarda tümöre baðlý semptomlarýn kontrolü amacýyla RF ablasyon uygulanabilir. Tümör dokusunun hacminin direkt semptomlar ile baðlantýsý olan bu tip hastalarda RF ablasyon ile semptomatik kontrol saðlanabilir 5,57,65. RF ablasyon, cerrahi, kemoembolizasyon ya da geçmiþte RF ablasyon tedavisi uygulanmýþ hastalarda da metastatik hastalýðýn tekrarlamasý halinde kullanýlabilir. Özellikle karaciðer cerrahisi geçirmiþ hastalarda metastatik hastalýk nedeniyle yeniden cerrahi yapýlmasý birçok güçlük taþýmaktadýr, bu nedenle eðer tümör görüntüleme yöntemleri ile ulaþýlabilecek bir yerde ise RF ablasyon ile tedavi gerçekleþtirilebilir 5, RF ablasyon, tekrarlanmasýnda zorluk taþýmayan bir yöntem olarak bu tip hastalar için uygun bir seçenektir. Kaynaklar 1. Kokudo N, Makuuchi M. Current role of portal vein embolization/hepatic artery chemoembolization. Surg Clin N Am 2004;84: Khatri VP, McGahan J. Non-resection approaches for colorectal liver metastases. Surg Clin N Am 2004;84: Adam R, Lucidi V, Bismuth H. Hepatic colorectal metastases: methods of improving resectability. Surg Clin N Am 2004;84: Gannon CJ, Curley SA. The role of focal liver ablation in the treatment of unresectable primary and secondary malignant liver tumors. Semin Radiat Oncol 2005;15: Weeks SM, Burke C. Local Therapeutic Treatments for Focal Liver Disease. Radiol Clin N Am 2005;43: Madoff DC, Gupta S, Ahrar K, Murthy R, Yao JC. Update on the management of neuroendocrine hepatic metastases. J Vasc Interv Radiol 2006;17: Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K, et al. Preoperative portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar bile duct carcinoma: a preliminary report. Surgery 1990;107: Kinoshita H, Sakai K, Hirohashi K, et al. Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma. World J Surg 1986;10: Kawasaki S, Makuuchi M, Kakazu T, et al. Resection for multiple metastatic liver tumors after portal embolization. Surgery 1994;115: Nagino M, Nimura Y, Kamiya J, et al. Selective percutaneous transhepatic embolization of the portal vein in preparation for extensive liver resection: the ipsilateral approach. Radiology 1996;200: Azoulay D, Raccuia JS, Castaing D, et al. Right portal vein embolization in preparation for major hepatic resection. J Am Coll Surg 1995;181: Yamakado K, Takeda K, Matsumura K, et al. Regeneration of the un-embolized liver parenchyma following portal vein embolization. J Hepatol 1997;27: Shimamura T, Nakajima Y, Une Y, et al. Efficacy and safety of preoperative percutaneous transhepatic portal embolization with absolute ethanol: a clinical study. Surgery 1997;121: Kokudo N, Tada K, Seki M, et al. Proliferative activity of intrahepatic colorectal metastases after preoperative hemihepatic portal embolization. Hepatology 2001;34:

6 Göktay A Y 15. Abdalla EK, Hicks ME, Vauthey JN. Portal vein embolization: rationale, technique and future prospects. Br J Surg 2001;88: Harada H, Imamura H, Miyagawa S, et al. Fate of the human liver after hemihepatic portal vein embolization: cell kinetic and morphometric study. Hepatology 1997;26: Shimizu Y, Suzuki H, Nimura Y, et al. Elevated mitochondrial gene expression during rat liver regeneration after portal vein ligation. Hepatology 1995;22: Uemura T, Miyazaki M, Hirai R, et al. Different expression of positive and negative regulators of hepatocyte growth in growing and shrinking hepatic lobes after portal vein branch ligation in rats. Int J Mol Med 2000;5: Ueno S, Aikou T, Tanabe G, et al. Exogenous hepatocyte growth factor markedly stimulates liver regeneration following portal branch ligation in dogs. Cancer Chemother Pharmacol 1996;38: Seyama Y, Kubota K, Sano K, et al. Long-term outcome of extended hemihepatectomy for hilar bile duct cancer with no mortality and high survival rate. Ann Surg 2003;238: Tanaka H, Hirohashi K, Kubo S, et al. Preoperative portal vein embolization improves prognosis after right hepatectomy for hepatocellular carcinoma in patients with impaired hepatic function. Br J Surg 2000;87: Azoulay D, Castaing D, Krissat J, et al. Percutaneous portal vein embolization increases the feasibility and safety of major liver resection for hepatocellular carcinoma in injured liver. Ann Surg 2000;232: Elias D, Debaere T, Roche A, et al. Preoperative selective portal vein embolizations are an effective means of extending the indications of major hepatectomy in the normal and injured liver. Hepatogastroenterology 1998;45: Yamada R, Nakatsuka H, Nakamura K, et al. Hepatic artery embolization in 32 patients with unresectable hepatoma. Osaka City Med J 1980;26: Yamada K, Sato M, Kawabata M, et al. Hepatic artery embolization in 120 patients with unresectable hepatoma. Radiology 1983;148: Harada T, Matsuo K, Inoue T. Is preoperative hepatic arterial chemoembolization safe and effective for hepatocellular carcinoma? Ann Surg 1996;224: Majno PE, Adam R, Bismuth H, et al. Influence of preoperative transarterial Lipiodol chemoembolization in resection and transplantation for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. Ann Surg 1997;226: Brown DB, Cardella JF, Sacks D, et al. Quality ýmprovement guidelines for transhepatic arterial chemoembolization, embolization, and chemotherapeutic ýnfusion for hepatic malignancy. J Vasc Interv Radiol 2006;17: Berger DH, Carrasco CH, Hohn DC, et al. Hepatic artery chemoembolization or embolization for primary and metastatic liver tumors: post-treatment management and complications. J Surg Oncol 1995;60: Trinchet J-C, Beaugrand M. Treatment of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. J Hepatol 1997;27: Chan AO, Yuen M-F, Hui C-K, et al. A prospective study regarding the complications of transcatheter intraarterial Lipiodol chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma. Cancer 2002;94: Bruix J. Treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology 1997;25: Bruix J, Llovet JM, Castells A, et al. Transarterial embolization versus symptomatic treatment in patients with advanced hepatocellular carcinoma; results of a randomized, controlled trial in a single institution. Hepatology 1998;27: Pelletier G, Roche A, Ink O, et al. A randomized trial of hepatic arterial chemoembolization in patients with unresectable hepatocellular carcinoma. J Hepatol 1990;11: Groupe d'etude et de Traitement du Carcinome Hepatocellulaire. Comparison of Lipiodol chemoembolization and conservative treatment for unresectable hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 1995;332: Zhang Z, Liu Q, He J, et al. The effect of preoperative transcatheter hepatic arterial chemoembolization on disease-free survival after hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Cancer 2000;89: Llovet JM, Real MI, Montana X, et al. Arterial embolization or chemoembolization versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomized controlled trial. Lancet 2002;359: Lo C-M, Ngan H, Tso W-K, et al. Randomized controlled trial of transarterial Lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma. Hepatology 2002;35: Geshwind J-FH. Chemoembolization for hepatocellular carcinoma: where does the truth lie? J Vasc Interv Radiol 2002;13: Leichman CG, Jacobson JR, Modiano M, et al. Hepatic chemoembolization combined with systemic infusion of 5-fluorouracil and bolus leucovorin for patients with metastatic colorectal carcinoma. A Southwest Oncology Group pilot trial. Cancer 1999;86: Therasse E, Breittmayer F, Roche A, et al. Transcatheter chemoembolization of progressive carcinoid liver metastasis. Radiology 1993;189: Mavligit GM, Pollock RE, Evans HL, et al. Durable hepatic tumor regression after arterial chemoembolization-infusion in patients with islet cell carcinoma of the pancreas metastatic to the liver. Cancer 1993;72: Lang EK, Brown CL. Colorectal metastases to the liver: selective chemoembolization. Radiology 1993;189: Sanz-Altamira PM, Spence LD, Huberman MS, et al. Selective chemoembolization in the management of hepatic metastases in refractory colorectal carcinoma: a phase II trial. Dis Colon Rectum 1997;40: Tellez C, Benson AB, Lyster MT, et al. Phase II trial of chemoembolization for the treatment of metastatic colorectal carcinoma to the liver and review of the literature. Cancer 1998;82: Gupta S, Yao JC, Ahrar K, et al. Hepatic artery embolization and chemoembolization for treatment of patients with metastatic carcinoid tumors: the M.D. Anderson experience. Cancer J 2003;9: Mavligit GM, Zukwiski AA, Ellis LM, et al. Gastrointestinal leiomyosarcoma metastatic to the liver. Durable tumor regression by hepatic chemoembolization infusion with cisplatin and vinblastine. Cancer 1995;75: Rajan DK, Soulen MC, Clark TWI, et al. Sarcomas metastatic to the liver: response and survival after cisplatin, doxorubicin, mitomycin-c, Ethiodol, and polyvinyl alcohol chemoembolization. J Vasc Interv Radiol 2001;12: Brown DB, Geschwind JFH, Soulen MC, et al. Society of ýnterventional radiology position statement on chemoembolization of hepatic malignancies. J Vasc Interv Radiol 2006;17: Salman HS, Cynamon J, Jagust M, et al. Randomized phase II trial of embolization therapy versus chemoembolization therapy in previously treated patients with colorectal carcinoma metastatic to the liver. Clin Colorectal Cancer 2002;2: Vogl TJ, Mack MG, Balzer JO, et al. Liver metastases: neoadjuvant downsizing with transarterial chemoembolization before laser-induced thermotherapy. Radiology 2003;229: Giroux MF, Baum RA, Soulen MC. Chemoembolization of liver metastasis from breast carcinoma. J Vasc Interv Radiol 2004;15:

7 53. Mavligit GM, Estrov Z, Ayala A. Carcinoma of the stomach metastatic to the liver that progressed after hepatic arterial infusion of cisplatin plus 5-floxuridine, and then dramatically regressed after chemoembolization based on positive chromogranin staining. Am J Clin Oncol 1999;22: Andras C, Szucs Farkas Z, Csiki Z, et al. Clinical evaluation of local lipiodol chemoembolization therapy in primary and secondary hepatic tumors. Orv Hetil 2000;141: Livraghi T, Benedini V, Lazzaroni S, et al: Long term results of single session percutaneous ethanol injection in patients with large hepatocellular carcinoma. Cancer 1999;83: Giovannini M, Seitz JF. Ultrasound-guided percutaneous alcohol injection of small liver metastases. Results in 40 patients. Cancer 1994;73: O'Toole D, Ruszniewski R. Chemoembolization and other ablative therapies for liver metastases of gastrointestinal endocrine tumours. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2005;19: Hasegawa S, Yamasaki N, Hiwaki T, et al. Factors that predict intrahepatic recurrence of hepatocellular carcinoma in 81 patients initially treated by percutaneous ethanol injection. Cancer 1999;86: Liu LX, Jiang HC, Piao DX. Radiofrequency ablation in liver cancer. World J Gastroenterol 2002;8: Wood BJ, Ramkaransingh JR, Fojo T, Walther MM, Libutti SK. Percutaneous tumor ablation with radiofrequency. Cancer 2002;94: Liu LX, Zhang WH & Jiang HC. Current treatment for liver metastases from colorectal cancer. World J Gastroenterol 2003;9: Gillams AR, Lees WR. Radio-frequency ablation of colorectal liver metastases in 167 patients. Eur Radiol 2004;14: Berber E, Pelley R, Siperstein AE. Predictors of survival after radiofrequency thermal ablation of colorectal cancer metastases to the liver: a prospective study. J Clin Oncol 2005;31: Atwell TD, Charboneau JW, Que FG, et al. Treatment of neuroendocrine cancer metastatic to the liver: the role of ablative techniques. Cardiovasc Intervent Radiol 2005; 28: Hellman P, Ladjevardi S, Skogseid B et al. Radiofrequency tissue ablation using cooled tip for liver metastases of endocrine tumors. World J Surg 2002; 26: