Temporal Kemik ve Serebellopontin Köþeye Orta Kafa Çukuru Yaklaþýmý

Transkript

1 OTOSKOP 2000; 3: DERLEME Temporal Kemik ve Serebellopontin Köþeye Orta Kafa Çukuru Yaklaþýmý Doç.Dr. O. Nuri ÖZGÝRGÝN ÖZET Otonörolojik cerrahinin önemli yaklaþým yollarýndan birisidir. Özellikle iç kulak yolunun lateral yarýsýnýn patolojilerinde ve fasial sinirin genikulat ve labirenter segmentlerine yaklaþýmda alternatifi yoktur. Sýklýkla vestibuler nörektomi, fasial sinir lezyonlarý ve intrameatal akustik tümör eksizyonu için tercih edilmektedir. Bölge anatomisinin zorluðu, temporal lob ekaratsyonu gibi zorluklarýna raðmen özellikle iç kulak yolu fundusu ve fasial sinir yaklaþýmlarýnda öncelikli tercih edilmektedir. Yazýda orta kafa çukuru yaklaþýmýnýn prensipleri, anatomik landmarklarý, cerrahi teknik, endikasyonlar ve tekniðin ince noktalarý üzerinde durulmuþtur. Anahtar Kelimeler Serebellopantin açý orto kafa çukuru temporal kemik Key Words Cerebello pantin angle middle cranial fossa temporal bone KBB Departmaný, Bayýndýr Týp Merkezi, ANKARA Middle Fossa Approach to Cerebellopontine Angle Middle cranial fossa approaches represent one of the basic surgical interventions of the neurotologic surgery. It constitutes the main approach towards the lateral end of the internal auditory meatus and labyrinthine segment of the facial nerve and hence it is frequently used for vestibular neurectomies, removal of intrameatal acoustic tumors and proximal facial nerve lesions. The difficulty in differentiating the anatomical landmarks and the necessity for the temporal lobe retraction may be the disadvantage of this technique, however it is the unique way of approaching to the fundus of internal auditory meatus and geniculate ganglion. The principles, anatomical landmarks, indications and surgical hintpoints of the middle fossa approach are indicated. GÝRÝÞ Orta kafa çukuru yolu ilk kez 1904 de, vestibuler sinir kesisi maksadý ile kullanýlmýþtýr. O tarihte çekiç, guþ ve chisel kullanýlarak yapýlan cerrahinin riskleri de doðal olarak büyük idi. O tarihlerden 1960 lara gelene kadar yöntemin üzerinde duran olmamýþtýr. Modern anlamda orta kafa çukuru yolu ile iç kulak yoluna yaklaþýmý 1960 lý yýllarýn baþlarýnda ilk kez gündeme getiren William House olmuþtur. Daha sonra teknik sýk kullanan cerrahlar tarafýndan kendilerine göre modifiye edilmiþtir. Orta kafa çukuru yaklaþýmlarý temporal lobun altýndan uygulanan giriþimlerdir. Akustik, vestibuler ve fasial sinir yaklaþýmlarý maksadý ile kullanýmý sýk uygulama alanlarýdýr. Orta kafa çukuru (OKÇ) yolu ile otik kapsüle zarar vermeden fasial sinir, iç kulak yolu ve buradan geliþen tümörlere yaklaþým mümkün olmuþtur. Hatta labirentin medialinde bulunan petroz apeks ve klivus lateral yüzeyinin tümörlerine bu yolla yaklaþým mümkündür. OKÇ yaklaþýmlarýnýn önemli dezavantajlarýndan birisi olan temporal lob ekartasyonun getirdiði bazý sýnýrlamalara raðmen kavernöz sinüs lezyonlarýnda da kullanýlabilir bir giriþim olmuþtur. Ayný durum posterior fossa için de geçerli olmuþtur. Orta kafa çukurunu da içine alan arka ve ön kafa kaidesi lezyonlarýnda kombine yöntemin bir parçasý olarak kullanýmý daima gündemde olmuþtur. Makalenin geliþ tarihi: Yayýna kabul tarihi:

2 ÖZGÝRGÝN ON. ÞEKÝL 1. Klasik orta kafa çukuru (ÝKY, iç kulak yolu). Ugo Fisch tarafýndan tanýmlanan transtemporal supralabirentin yaklaþým klasik bir OKÇ yaklaþýmý deðildir. Bu yöntem gene orta kulak ve iç kulak yapýlarý korunarak dura ile otik kapsül arasýndan mümkün olduðunca fazla miktarda kemik çýkartýlmasýna yöneliktir. Böylelikle temporal lob ekartasyonunun oluþturduðu komplikasyonlarýn minimal olacaðýna inanýlmaktadýr. Bu yönteme göre sadece 1,5 cm lik dura elevasyonuna izin verilmektedir (Þekil 2). Endikasyonlarý - Ýntrakanlikuler yerleþimli tümörler; akustik tümörler, fasial sinir schwannomlarý, meningeomlar, vaskuler tümörler. ÞEKÝL 2. Ugo Fish in transtemporal supralabirentin yaklaþýmý (SSK, superior semsirküler kanal). - Fasial sinirin non neoplastik lezyonlarý (temporal kemik travmalarýna baðlý fasial sinir yaralanmalarý Bell palsy ve herpes zoster oticus gibi). - Vestibuler nörektomi - Son zamanlarda önerilen yeni bir yaklaþým ise bilateral akustik tümörlü olgularda iþitme kaybýný geciktirmek maksadý ile tümörün tamamýnýn çýkarmaksýzýn dekompresyonudur. Ýç kulak yolu dekompresyonu, fasial sinir ve kohlear sinir fonksiyonlarýnýn korunabilmesi maksadý ile Paget gibi osseoz displaziler, osteopetrosisde de gerekli olabilmektedir. Fisch tarafýndan önerilmiþ olan transtemporal supralabirentin yaklaþýmýn endikasyonlarý da bundan bir farklýlýk göstermemektedir. Kontrendikasyonlarý Preoperatif enfeksiyonlar: Kronik otitis media veya herhangibir aktif enfeksiyon varlýðý ise kontrendikasyonlarý oluþturur. Endikasyon sýrasýnda dikkat edilecek hususlar: a. Yaþ Temporal fossa durasýnýn incelmesi ve frajilitesinin artmasý nedeni ile 60 yaþ, OKÇ yaklaþýmýnýn uygulanabileceði üst yaþ sýnýr olarak kabul edilmektedir. b. Genel durum Temporal lob epilepsisi bulunan bir hastada OKÇ yolundan kaçýnmak gerekir. Tümörlü tarafta tek gören göz var ise operasyondan kaçýnmak gerekir c. Lokalizasyona ait lezyonlar Ýntrakanaliküler yerleþimde tümörün çýkartýlmasý için en güvenli yaklaþým yolu OKÇ yaklaþýmýdýr. Özellikle fundus yerleþimli tümörlerde ki (TOS a göre akustik tümörlerin büyük çoðunluðu fundus seviyesinden baþlar) iþitmenin korunmasý amacý ile seçilecek yegane yol OKÇ yoludur. d. Tümörün geliþme hýzý Tümörün geliþme hýzýnýn yýlda ortalama 1 mm olduðu (0-4 mm) vurgulanmýþtýr. Bu göz önüne alýnarak yaþlý kiþilerde konservatif yaklaþýmda bulunmak anlamlýdýr. e. Tümörün çapý Translabirenter yaklaþým ile kontrol altýna alýna- 136

3 TEMPORAL KEMÝK VE SEREBELLOPONTÝN KÖÞEYE ORTA KAFA ÇUKURU YAKLAÞIMI mayacak tümör büyüklüðü olamayacaðý baþta TOS olmak üzere bir çok yazar tarafýndan vurgulanmýþtýr. Aslýnda tümörün büyüklüðü ile lokalizasyonunu, seçilecek yöntem açýsýndan birlikte deðerlendirmekte yarar vardýr. House ancak 1 cm ye kadar olan tümörlerin orta kafa çukuru yolu ile çýkarýlabileceðini ifade ederken Wigand 3 cm ye kadar olan tümörlerin bu yolla çýkarýlabileceðini savunmaktadýr. Cerrahi Anatomi OKÇ yaklaþýmýnýn temelinde sýnýrlý bir temporal kraniotomi ve ekstradural düzlemde çalýþarak orta kafa çukuru tabanýn ortaya konmasý yatar. Ýç kulak yolunun üst duvarý bir tur vasýtasý ile açýlýr. OKÇ yolu ile iç kulak yolunun fundustan porusa kadar olan tamamýný açmak mümkündür. Ýç kulak yoluna olan diðer yaklaþým yollarý ile karþýlaþtýrýldýðýnda bu açýdan tek uygulamadýr. Translabirenter yaklaþýmda iç kulak yapýlarýnýn tahribi ile total saðýrlýk geliþebileceði bilinmektedir. Rertrosigmoid yaklaþým ile ise iç kulak yolunun ancak 2/3 mediali açýlabilir. Posterior semisirkuler kanal daha fazla ilerlemeye fýrsat vermez. Dolayýsý ile orta kafa çukuru yaklaþýmý intrakanalikuler yerleþimli iþitmesi iyi olan akustik tümörlerde tercih edilmesi gereken bir yöntemdir. Fasial sinir lezyonlarýnda ise sinirin intrakanalikuler kýsmýnýn açýlmasý yanýnda labirenter segmentine de yaklaþým imkaný doðurur. OKÇ yaklaþýmý baz alýnrak yapýlan bir anatomik çalýþmada Lang kortikal kemik genikulat ganglion mesafesini eriþkinlerde 27 mm olarak bulmuþtur. Meatus akustikus internus ile fundus porus arasýndaki açý farkýnýnýn horizontal düzleme göre 15 derece olduðun ifade edilmiþtir. Ayný çalýþmada n. Petrosus superfisialis majorun dura kývrýmlarý arasýnda saklý kalabileceði ve böylece her vakada kolay bulunamayabileceði ve bu durumda fasial sinirin timpanik segmentinin ortaya çýkarýlarak izlenmesi gerektiði gösterilmiþtir. Ýç kulak yolunun uzunluðu yaklaþýk 1 cm, geniþliði ve yüksekliði ise 3-9 mm arasýndadýr. Orta kafa çukuru yaklaþýmý ile ilgili anatomik bilgi ve ilgili önemi landmarklar OKÇ temporal kemik supralabirentin kompartmanlarýna yaklaþým yollarýndan birini teþkil eder. Beynin tempral lobunun oturmuþ olduðu bu anatomik bölge lateralde temporal kemik skuamoz parçasý medialde ise superior petrozal sinüs ile sýnýrlýdýr. Bunun da medialini klivus oluþturur. Cerrahi yaklaþým alanýnýn ön sýnýrýný A. Meningea media ve foramen spinosum oluþturur. Foramen spinozum anteromedialinde foramen ovale mevcuttur. Bunun medialinde ise tuba östakinin ince tegmeni bulunur. Vestibuler nörektomi gibi sýnýrlý amaçlý yaklaþýmlarda cerrahi ekspojür alanýnýn ön sýnýrýný A. meningea media ve foramen spinosum, medial sýnýrý ise superior petrosal sinüs oluþturur. Lateralinde tegmen timpani ve tegmen antri bulunur ve orta fossa yaklaþýmýnda bu sahada hücrelerin reflesini görmek mümkündür. Orta fossaya ait çalýþma alanýnýn içinde ise önemli landmarklar n. petrosus superfisialis major ve minor; ve eminentia arkuatadýr. Eminentia arkuata superior semisirkuler kanalýn yapmýþ olduðu çýkýntýya verien isimdir. N. petrosus superfisialis major ile eminentia arkuata düzlemleri arasýnda kalan kýsým ise meatal planumu oluþturur. Meatus fundusunun temporal kemik skuamasýndan uzaklýðý 28 mm kadardýr. Ýç kulak düzeyine ulaþtýktan ve reper noktalarý- ÞEKÝL 3. Dura elevasyonu ardýndan iç kulak yolu yapýlarýnýn lokalizasyonunda reper olarak yararlanýlan anatomik oluþumlar. 137

4 ÖZGÝRGÝN ON. na göre lokalizasyonu kesin olarak belirlendiktan sonra elmas tur yardýmý ile üzerini örten kemik duvar kaldýrýlýr. Ancak bu seviyede dikkat edilmesi gereken bir husus özellikle supralabirentin hücrelerin iyi geliþmiþ olduðu olgularda arada bir dizi selül ile karþýlaþýlabilir. Genelde iç kulak yolu durasýnýn üzerini örten kemik duvarýn kalýnlýðý 2-5 mm kadardýr. Teknik özellikler Ýç kulak yolunun açýlmasý maksadý ile yapýlan giriþimde karniotominin iç kulak yolunu tam ortalamasýna özen gösterilmelidir. Yaklaþýk 3x3 cm boyutlarýnda bir açýklýk yeterlidir. Kabaca kranitomi penceresinin 2/3 ü DKY nun anteriorunda kalmalýdýr. Kortikal kemiðin temporal kemik tabanýna kadar indirilmesi temporal lob ekartasyonu sýrasýnda beyne yönelik yükü minimize eder. Dura elevasyonuna, superior petrosal sinüs düzeyine dek devam edilmelidir. Ön sýnýr olarak genellikle A. meningea mediadýr. Daha ileri elevasyon giriþimi kanama problemine neden olur. Temporal lob ekartasyonu için bu maksada yönelik ekartörler iþi kolaylaþtýrýr. Halen en sýk kullanýlmakta olan ekartörler, Garcia-Ibanez, Fisch ve House tarafýndan geliþtirilen ekartörlerdir. Temporal taban genelde düz bir yapýya sahiptir ve özelliði yoktur. Geniþletilmiþ OKÇ yaklaþýmý akustik tümörlere yaklaþým maksadý ile superior semisirkuler kanal çevresindeki kemiðin skletonizasyonu ve superior petrosal sinüs elevasyonunu öngörür. Böylelikle porus çevresini yeterince geniþletmek mümkün olur. Açýklýðýn arka sýnýrýný posterior semisirkuler kanal oluþturur. Superior petrosal sinüsün kesilmesi durumunda klipslenmesi gerekir. Özellikle orta büyüklükte olan intrakanaliküler baþlamýþ ve en fazla 8-10 mm porustan dýþarý taþmýþ tümörlerin çýkarýlmasýnda iþitmeyi koruyan bir yöntemdir. Temporal lobun uzun süreli ekartasyonu önemli dezavantajýdýr. Pontoserebellar köþenin sýnýrlý ekspojuru anterior inferior serebellar arter gibi önemli yapýlarýn kontrolünde güçlük çýkartabilir. Kombine yaklaþým: Orta kafa çukuru yolu ile posterior kranitominin kombinasyonudur. Hem üstten ve hem de alttan çalýþma gerektirebilecek büyük tümörlerde tercih edilebilecek bir yöntemdir. Pons ve orta beyini ilgilendiren tümörlerde kullanýlabilir. Dezavantajý hem temporal lob ve hem de cerebelluma ekartasyon uygulanmasý ve Labbe venine olasý traksiyondur. Ýç kulak yolunun idantifikasyonu için çeþitli yöntemler önerilmiþtir. W. House yaklaþýmý N. Petrosus superfisialis major bulunur. Geriye doðru takibedilerek fasial sinir idantifiye edilir. Fasail siniri takiben proksimale ilerlenerek iç kulak yoluna ulaþýlýr. M. Portmann yaklaþýmý Kanalýn medial kýsmý temporal kemik skuamoz kýsmýndan 28 mm uzaklýktadýr. Eminentia arkuata ile superior petrosal sinüs düzlemlerinin birbirleri ile yaptýðý açý ortayýnýn gösterdiði düzlem ile skuamoz kemikten bu düzlemdeki 8 mm lik mesafeye 28 mm uzunlukta çizilen dikin kesiþtiði bölgedir (Þekil 4). Clark ve Batisse Kanal apeksi temporal kemik skuamoz kýsmý dýþ tabakasýndan 24 mm uzaklýktadýr ve superior semisirkuler kanal ampuller ucuna 30 derecelik açý yapacak transvers çizgi iç kulak yolunun konumunu belirler. ÞEKÝL 4. Portmann'a göre iç kulak yolunun bulunmasýnda kullanýlmasý gereken landmarklar. 138

5 TEMPORAL KEMÝK VE SEREBELLOPONTÝN KÖÞEYE ORTA KAFA ÇUKURU YAKLAÞIMI E. Garcia Ibanez N. Petrosusu superfisialis major ve minor ile eminentia arkuata boyunca ilerleyen hatlarýn kesiþerek oluþturduklarý açý ortayý iç kulak yolunun düzlemini gösterir (Þekil 5). Ugo Fisch Ýç kulak yolu superior semisirkuler kanal ile 60 derecelik açý yapar. Bu yöntem bazý diðer hekimler tarafýndan da benimsenmiþtir (Þekil 6). OKÇ Yaklaþýmýnýn Avantajlarý Ekstardural düzlemde çalýþýlýr, Ýç kulak yolunun lateral ucuna (fundus) en güvenli yaklaþým yoludur. Fasial sinir pregenikulat kýsmýna yaklaþým saðlar. Baþlýca anvantajý iþitmenin korunmasýna fýrsat vermesidir. Ayný zamanda genikulat gangliona yaklaþým için ideal yoldur. Dezavantajlarý Fasial sinirin yerleþimi itibariyle orta kafa çukuru yolu yaklaþýmýnda fasial sinir ilk karþýlaþýlan yapýdýr ve dolayýsý ile akustik tümör cerrahisinde tümörün disseksiyonunda zorluk gösterebilir. Özellikle tümörün inferior vestibüler sinirden orijin aldýðý durumlarda bu daha çok hissedilir. Temporal lob ekartasyonu serebellum ekartasyonuna kýyasla daha problemlidir. Sýnýrlý bir retraksiyonun ardýndan geçici olarak hafýza bozukluklarý ve iþitsel hallusinasyonlarla karþýlaþmak olasýdýr. Dominant tarafta çalýþýlýyor ise geçici afazilerle karþýlaþýlabilir. Postoperatif epidural hematom açýsýndan dikkatli olunmalýdýr ve zamanýnda tedbir alýnmalýdýr. Bu tip komplikasyonun minimizasyonu maksadý ile duranýn kranitomi kenarlarýna tesbiti önerilir. Bir baþka dezavantaj ise daha çok saç traþý gerektirmesi ve dolayýsýyla kozmetik sorun oluþturabilmesidir. Komplikasyonlar Nörosensoriel iþitme kaybý: Vestibuler nörektomilerde yaklaþýk %3 oranýnda nörosensoriyel iþitme kaybý belirtilmiþtir. Fasial sinir cerrahisi sýrasýnda ise nörosensoriel iþitme kaybý geliþmemesi beklenir. Ýletim tipi iþitme kaybý: Tegmenin açýldýðý ve duranýn orta kulaða prolabe olduðu durumlarda gözlenir ki araya kemik greft yerleþtirerek bu komplikasyonu engellemek mümkündür. Fasial Paralizi: Vestibuler nörektomi sonrasýnda fasial paralizi geliþme sýklýðý %3 oranýnda belirtilmiþtir. BOS fistülü: Tuba östaki yolu ile ilk günlerde karþýlaþýlabilen bir durumdur. Epidural hematom. Operasyonun aþamalarý Hastanýn Hazýrlanmasý Ameliyattan yarým saat önce dolantin 50 mg ve 0.5 mg atropin kombinasyonu önerilir. Hastanýn saç traþýnýn kulak kepçesinden 9 cm yukarý ve 5 cm gerisine kadar yapýlmasý gerekir. ÞEKÝL 5. Ýç kulak yolunun lokalizasyonunun saptanmasýnda Garcia-Ibanez yöntemi. N. Petrosus superfisialis major ile Eminentia arkuatanýn oluþturduðu açýnýn ortayý. ÞEKÝL 6. Eminentia arkuata düzlemi ile iç kulak yolu düzlemi 60 derecelik açý yapar. Bu da iç kulak yolunun lokalizasyonu için önemli bir landmarktýr (Ugo Fisch). 139

6 ÖZGÝRGÝN ON. Kombine yaklaþým uygulanacak ise traþ 7 cm geriye kadar uzatýlmalýdýr. Hastanýn pozisyonu Hasta supin pozisyonunda ameliyat masasýna yatýrýlmalýdýr ve hastanýn baþý ameliyat edilecek taraf üstte kalacak biçimde çevrilmelidir. Cerrah hastanýn baþucunda olmalýdýr (Þekil 7). Cerrahi Teknik Ýnsizyon pinnanýn yapýþma yerinin yaklaþýk 1 cm önünden ve zigoma kökünün hemen altýndan baþlamalýdýr. Daha sonra yaklaþýk 7 cm uzunluðunda hafif öne doðru eðim göstermelidir. Ýnsizyon sýrasýnda fasial sinirin frontal dallarýna zarar verilmemelidir. Superfisial temporal arter kesilerek baðlanmalýdýr. Temporal kas aþýlarak insizyon kemiðe kadar derinleþmelidir. Daha sonra elevatörler yardýmý ile periost eleve edilerek temporal kemik skuamasý ortaya çýkarýlýr. Kranitominin boyutlarýnýn 3x3 cm olmasý yeterlidir. Çýkarýlan kemik daha sonra yeniden yerine yerleþtirilmek üzere ringer solusyonu içinde korumaya alýnýr. Daha sonra kranitomi kenarlarýnýn keskinliðinin ortadan kaldýrýlmasý ve alt kenarýn temporal tabana kadar indirilmesi gerekir. Temporal lobun elevasyonu öncesinde mannitol kullanarak BOS basýncýnýn düþürülmesi gerekir. Elevasyonun ardýndan özel ekartörler kullanarak (özel ekartörün temin edilememesi halinde uygun sertlikte bir beyin kaþýðý kullanýlabilir. Leyla ekartörü de kullanýlabilir ancak ÞEKÝL 7. Hastanýn supin þeklinde ameliyat pozisyonu. Cerrah hastanýn baþucunda, solunda cerrahi asistan, saðýnda anestezist. çok pratik olduðu söylenemez) elevasyona, superior petrosal sinüs seviyesine ulaþýncaya dek devam edilmelidir. Bu sýrada dura yýrtýðýna neden olunmamalýdýr. Ön sýnýr genelde arteria meningea mediadýr. Bu þeklide n. petrosus superfisialis major ve eminentia arkuata ortaya konmuþ olacaktýr. Emminentia arkuatanýn her zaman ayný konumda olmayabileceðini bu sýrada anýmsamak gerekir. Ayrýca iyi havalanan mastoidlerde hava hücrelerinin oluþturduðu çýkýntýlarýn da eminentia arcuatadan ayýrdedilmesi gerekir. Bilindiði gibi petrosal sinir önde eminentia arkuata ise arkada karþýmýza çýkacaktýr. Aralarýnda geniþ açý vardýr. Ekspojür sýrasýnda mümkün olduðunca medialde (superior petrosal sinüse yakýn) çalýþýlmalýdýr. Böylelikle labirentin zedelenmesi önlenmiþ olur. Ýç kulak yolu fundusunun anterolateralinde kohlea vardýr. Bu bölgenin turlanmasý sýrasýnda n. Petrosus superfisialis majorun fasial sinirle birleþtiði saha önemli bir landmarktýr. Eminentia arkuata her zaman sabit yerleþimli deðildir ve her zaman tam olarak superior semisirkuler kanalýn göstergesi deðildir. Þüpheli durumlarda elmas turla superior semisirkuler kanalýn mavi çizgisini ortaya çýkarmak gerekebilir. Mastoidi pnömatize olgularda supralabirenter hava hücrelerinin de iyi geliþmiþ olabileceði ve bunlarýn meatal planda bir tabaka teþkil ederek iç kulak yolunun idantifikasyonunu zorlaþtýrabileceði unutulmamalýdýr. Endikasyonlarý Vestibuler Nörektomi Ýç kulak yoluna üstten yaklaþýmda dura insizyonu sonrasýnda karþýmýza ilk çýkan oluþumlar önde fasial sinir, arkada ise superior vestibuler sinirdir. Her iki siniri fundus seviyesinde vertikal krest (Bill s bar) ayýrmaktadýr. Özellikle vestibuler nörektomi sýrasýnda hatýrlanmasý gereken husus vestibulofasial anastomoz liflerinin varlýðýdýr. Buna dikkat edilmez ise nörektomi sýrasýna fasial siniri etkileyecek olan traksiyon paralizi nedeni olabilir. Nörektomide skarpa ganglionunu da içine ala- 140

7 TEMPORAL KEMÝK VE SEREBELLOPONTÝN KÖÞEYE ORTA KAFA ÇUKURU YAKLAÞIMI cak biçimde sinirin komplet kesisi gerekir. Gerekli iþlem tamamlandýktan sonra açýklýk bir adele parçasý ile oblitere edilerek temporal lobun yerini almasý saðlanabilir. Meniere ve periferik kohleovestibuler patolojisi olan kiþilerde vestibuler nörektomi sonrasýnda iþitmenin %6-32 oranýnda iyileþme gösterdiði saptanmýþtýr. Bunun nedeninin vestibulokohlear anastomoz liflerinin olivokohlear kesilmesi ile, parasempatik innervasyonun kalkmasý olabileceði düþünülmektedir. Wigand ve arkadaþlarý geniþletilmiþ orta kafa çukuru yaklaþýmý ile superior ve inferior vestibuler nörektominin yanýsýra ayný seansta 8. sinirin nörovaskuler dekompresyon iþleminin de gerçekleþtirilebileceðini vurgulamýþlardýr. Bu þekilde araya konan teflon veya benzeri bir sentetik eleman ile damar ve sinir yapýlarý aralanmýþ olacaktýr. Wigand ekolu geniþletilmiþ orta kafa çukuru yaklaþýmý ile fundus, iç kulak yolunun tamamý, porus, pontoserebellar köþe, fasial, kohlear ve vestibuler sinirlerin mükemmel ekspojuru saðlanabilmektedir. Fasial sinir paralizisi Fasial sinire yönelik giriþim travmatik olgularda, Herpes Zoster ve Bell paralizisinde uygulanmaktadýr. Özellikle travma dýþý olgularda hedef genikulat gangliona yöneliktir. Genikulat gangliona yaklaþým ise genelde superfisial petrosal sinirin takibi ile olur. Sinir kýlýfýnýn açýlýp açýlmamasý halen tartýþýlmaktadýr. Travmatik olgularda sinir defekti varlýðýnda aurikularis major serbest greftlerinden yararlanýlabilir. Ancak defektin intrameatal segmenti içine almasý halinde, sinirin buradaki kýsýmýnýn üzerinde kýlýf olmadýðý ve bu bölgede sütür atmanýn zorluðu dikkate alýndýðýnda tek bir sütür ile sinirin gövdesinden geçilerek tesbit yeterli olur. Fasial sinir nörinomlarý da Genikulat ganglion veya çevresinden köken aldýðý takdirde ancak orta kafa çukuru yolu ile ulaþýlabilir. Tümörün bu düzeydeki varlýðý, genelde reper noktalarýna baðýmlý kalmayý gerektirmeksizin yaklaþýmý kolaylaþtýrýr. Keza iç kulak yoluna uzanmayan tümörlerde rezeksiyon ve fasial sinirin greftle onarýmý daha kolaydýr ancak iç kulak yolunu ilgilendiren olgularda iþitmenin korunmasý ve greftin tesbiti zorluk gösterir. Akustik tümörler Akustik tümörlerde OKÇ girþimi her boyuttaki tümöre baþlangýçta uygulanmýþtý. Ancak karþýlaþýlan zorluklar nedeni ile akustik tümör maksatlý giriþimler MRI dönemi baþlayana kadar ikinci planda kalmýþtýr. Akustik nörinom eksizyonunda en güvenli yolun translanbirenter yol olduðu bilinmektedir. Hatta bu yöntemle çýkarýlamayacak büyüklükte tümörün bulunmadýðý da ifade edilmiþtir. Ancak translabirenter yöntemin bilinen baþlýca dezavantajý iþitmenin yok olmasýdýr. Bu nedenle orta kafa çukuru yaklaþýmý popularitesini sürdürmektedir. Preoperatif iþitmenin düzeyi seçilecek yaklaþým yolunun biçimi açýsýndan tartýþma yaratmaktadýr. House grubunun kabul ettiði SRT deðerinin 30 db ve daha iyi olduðu, Diskriminasyon skorunun ise %70 ve daha yüksek olduðu olgularda iþitmeyi koruyucu yöntemlerin seçilmesi gerektiði yolundadýr. Aslýnda bu deðerler çok farklýlýk göstermektedir. Ýntrameatal tümörlerin çýkartýlmasýnda kemik duvar özellikle porusa doðru daha geniþ biçimde açýlmalýdýr. Tümör superior vestibuler sinirden kaynaklanýyor ise sinir önce tümörün distalinden kesilir ve daha sonra skarpa ganglionuna doðru ayrýlýr. Tümörü besleyen damarlar bipolar koter ile koagule edilirken fasial ve kohlear sinirleri besleyen damarlar korunmalýdýr. Ardýndan sinir proksimalden de kesilerek tümör çýkartýlmýþ olur. Daha büyük tümörlerde fasial sinirin tümör disseksiyonunu sýnýrlamasý nedeni ile sinirin ekartasyonu gerekebilir. Bu maksatla da sinirin serbestleþtirilmesi gerekirki bu da timpanik segmente kadar siniri örten kemik duvarýn açýlmasý ile saðlanýr. Özellikle akustik tümör cerrahisinde fasial sinir ve kohlear sinirin intraoperatif monitorizasyonu imkaný, orta kafa çukuru yaklaþýmýnýn bazý dezavantajlarýný azaltmýþtýr. Fasial sinir monitrorizasyonu yüz kaslarýna tesbit edilen iðne veya yüzeyel elektrodlarla saðlanmaktadýr. Ýþitme monitorizasyonu ise eþ zamanlý uygulanan klik stimuluslarýna karþý elde edilen erken beyin sapý cevaplarýnýn izlenmesi ile mümkün olmaktadýr. Bilateral akustik tümörler (neurofibromatosis tip II) hem fonksiyonlarýn korunmasý ve hem de tümörün çýkartýlmasý açýsýndan daima sorun teþkil etmiþlerdir. Tümörün yavaþ büyüme davranýþ biçimine raðmen, zaman içinde iþitmeyi iki 141

8 ÖZGÝRGÝN ON. taraflý saðýrlýða götürmesi nedeni ile üzerinde daha dikkatli durulmasý gerekir. Özellikle intrakanalikuler yerleþimli olanlarda yegane cerrahi tercih orta kafa çukuru yaklaþýmý olmaktadýr. Ancak OKÇ yaklaþýmýnda elektrofizyolojik monitorizasyona raðmen her zaman iþitmenin korunmasý ve/veya uzun süre kontrol altýnda tutulmasý mümkün olamamaktadýr. Wigand bu nedenle tümörün 2/3 veya 3/4 ünü çýkartýp fasial sinir ve kohlear sinirle temas halindeki kýsýmlarýný geride býrakarak olgularýný uzun süreli izlemiþ ve olgularýn hemen yarýsýnda 6 yýl geçmesine raðmen iþitmelerinin korunmuþ olduðunu ve ancak %30 olguda tümörün yeniden büyüme eðilimi gösterdiðini saptamýþtýr. BOS fistülleri Orta kafa çukuru yaklaþýmlarýnýn diðer bir endikasyonu ise BOS sýzýntýlarýdýr. BOS fistülleri, spontan, iatrojenik veya posttravmatik olabilir. Küçük defektlerin transmastoid yol ile attikten kontrol altýna alýnmasý mümkün olabilir. Büyük açýklýklarýn ise orta kafa çukuru yaklaþýmýyla kemik greftler ve liyofilize dura veya fasia greftleri ile onarýlmasý gerekir. Beyin herniasyonlarý Beyin herniasyonlarý çok sýklýkla karþýlaþýlmamasýna raðmen orta kafa çukuru yaklaþýmý ile tamir edilebilmektedir. 1 cm den büyük herniasyonlarda OKÇ yolu ve transmastoýid kombine yaklaþým tercih edilmelidir. Yaklaþým sýrasýnda herniasyonun içeriði önemlidir. Durada onarým gereken ve nekrotik beyin dokusunun rezeksiyonunu gerektiren olgularda nöroþirürjiyenlerin de yardýmýna ihtiyaç duyulur. Ýç kulak yolu stenozlarý Ýç kulak yolu stenozlarý sadece osteopetrosis, Kamurati-Ebgelmamm hastalýðý ve ostoblastoma ile görülebilir. Fasial paralizinin varlýðý halinde iç kulak yolu dekompresyonu gerekir. Bu maksatlý giriþimlerde saðýrlýk geliþme riski daha yüksektir. Önemli noktalar Orta kafa çukuru tabaný genelde linea temporalis seviyesindedir. Meatal düzlem genelde beklenenden daha medialdedir ve üzerini eminentia arkuata kýsmen örtebilir. Duraya yapýlacak minik bir imsizyonla BOS un drenajý dolayýsýyla basýncýnýn azaltýlmasý saðlanabilir. Eðer daha fazla landmark ihtiyacý duyulmakta ise tegmen timpaninin açýlarak malleus ve inkusun yerlerinin gözlenmesinde bir sakýnca yoktur. Ýç kulak yolunu örten kemik duvar kaldýrýlýrken fundustan uzak, porusa doðru çalýþmak fasial sinirin zedelenme ihtimalini azaltýr. Ýç kulak yolu üzerinde çalýþýrken kemik iþi bitmeden dura açýlmamalýdýr. Ýç kulak yolu içinde çalýþýrken özellikle sinir kesileri sýrasýnda, daima mikromakasýn aðzýnda AICA olup olmadýðýnýn kontrolu gerekir. Vestibuler sinir bir hook vasýtasý ile çekiþtirilmemelidir. Vestibulofasial anastomozlar vasýtasý ile fasial sinire intikal edecek traksiyon fasial paralizi nedeni olabilir. Duranýn kranitomi kenarlarýna vikril ile tesbiti postoperatif epidural hematom geliþme riskini azaltacaktýr. Fasial sinirin kohleariform proçes düzeyinden daha medialdeki bölümüne ulaþým ancak orta kafa çukuru yaklaþýmý ile mümkündür. Bu yolla superior semisirkuler kanala zarar verilmeksizin fasial sinir proksimaline ulaþmak mümkündür. Meatal foramen fasial kanalýn en dar yeridir. Subaraknoid boþluk ve araknoid fasial siniri genikulat ganglion düzeyine kadar takib eder. Travma sonrasý 1 yýlý aþan paralizilerde sinir intakt olsa dahi leze kýsým rezeke edilmelidir. Longitudinal kýrýklarýn çoðunluðunda fasial sinirdeki yaralanma genikulat ganglion distalindedir. Labirentin segment çevresinin açýlmasý iþleminde býçaktan ziyade makas kullanýlmasýnda yarar vardýr. Yazýþma Adresi: Doç. Dr. O. Nuri ÖZGÝRGÝN Bayýndýr Týp Merkezi KBB Departmaný ANKARA 142

9 TEMPORAL KEMÝK VE SEREBELLOPONTÝN KÖÞEYE ORTA KAFA ÇUKURU YAKLAÞIMI 1. Bowes AK, Wiet RJ, Monsell EM, Hahn YS, O'Connor CA. Brain Herniation and space-occupying lesions eroding the tegmen tympani. Laryngoscope 1987; 97: Fisch U, Mattox D. Microsurgery of the skull base. Georg Thieme Verlag Stuttgart. 1988, Pp Gavialn J, Gavilan C. Middle fossa Neurectomy. Arch. Otolaryngol, 1984;110: Haid CT, Wolf SR, Wigand ME. New trends in enlarged middle cranial fossa surgery, in Schlag G, Ascher PW, Steinkogler FJ, Stammberger H (eds): Neurosurgery ophtalmic surgey ENT, Berlin, Springer-Verlag 1994; pp House WF, Shelton C. Middle fossa approach for acoustic tumor removal. Otolaryngologic Clinics of North America 1992; 25(2): Jackler RK. Overview of surgical neurotology, in Jackler RK, Brackmann DE (eds): Neurotology, st. Louis, Mosby, 1994, pp Kronenberg J, Fisch U, Dillier N. Long term evaluation after transtemporal supralabyrinthine vestibular neurectomy, in Nadol JB (Ed): Second International Symposium on Meniere's Disease, Amsterdam, Kugler & Ghedini Publications, 1989, pp Lang J. Clinical anatomy of the cerebellopontine angle KAYNAKLAR and internal acoustic meatus. Adv Oto-Rhino Laryngol 1984; 34: Meyerhoff WL. Middle cranial fossa approach to the internal auditory canal. The Laryngoscope 1979; 89: Özgirgin N, Aktürk T, Dinçer C, Yorulmaz Ý, Ýldan F. Removal of facial nerve neurinoma via middle fossa approach, in Charachon R, Garcia Ibanez E (eds): Long term results and indications in Otology and otoneuro surgery, Amsterdam, Kugler Publ, 1991, pp Pedersen CB, Jorgensen BG, Halaburt H. [Acoustic neurinoma: observation prior to surgery] Acusticusneurinom: observation for operation. Ugeskr Laeger 1993; Feb 15;155(7): (Published in Danish). 12. Portmann M, Sterkers JM, Charachon R, Chouard CH. The internal auditory meatus. Edinbourgh, Churchill Livingstone, Smith MFW, McElveen JT (eds): Neurological surgery of the ear. St Louis Mosby Year Book 1992, pp Wigand ME, Goertzen W, Berg M, Haid T. Indications for planned partial resections of bilateral acoustic neurinomas, in Charachon R, Garcia-Ibanez E: Longterm results and indications in Otology and otoneurosurgery, Amsterdam, Kugler publ, 1991, pp