Stapes Cerrahisinde Karþýlaþýlan Sorunlar ve Çözümleri

Transkript

1 OTOSKOP 2000; 2: RETROSPEKTÝF ÇALIÞMA Stapes Cerrahisinde Karþýlaþýlan Sorunlar ve Çözümleri Doç.Dr. Nuri ÖZGÝRGÝN Op.Dr. Tuncay ÖZÇELÝK Op.Dr. Barkýn GÜRCAN ÖZET Stapes cerrahisi hassas bir operasyon olmasýnýn yanýsýra operasyon sýrasýnda karþýlaþýlan bazý güçlükler operasyonun baþarýsýný negatif etkileyebilecek potansiyel taþýr. Operasyonun en hassas döneminin stapesin tabanýnýn açýlmasý ve protez koyma aþamasý olduðu dikkate alýnýr ise bu bölgeyi ilgilendiren anatomik variasyonlara karþý önceden hazýrlýklý olunmasý gerekir. Oval pencere ve stapes tabanýnýn konum farklýlýklarý, fasial sinirin pozisyonunun stapes tabanýna yaklaþýmý engellemesi, ve sinirin açýkta olmasý, diðer kemikçik problemleri, otosklerotik proçesin yaygýnlýðý ameliyatý yapan hekimin hazýrlýklý olmasý gereken koþullardýr. Ameliyat ettiðmiz 90 primer ve 16 revizyon stapedektomi olgusunda karþýlaþtýðýmýz sorunlar ve buna karþýlýk çözümlerimiz üzerinde durulmuþtur. Oval pencerenin derin yerleþimli olmasý, fasial sinir anomalileri primer operasyon sýrasýnda sýk karþýlaþýlan problemlerdi. Buna karþýlýk inkus lentikuler proçes erozyonu en sýk revizyon cerrahisi gerektiren problem olmuþtur. Anahtar Kelimeler Stapedektomi Komplikasyonlar Zorluklar Key Words Stapedectomy Complications Difficulties KBB Departmaný Bayýndýr Týp Merkezi ANKARA The Problems Encountered During Stapes Surgery and Their Solutions Stapes surgery already carries the risks of additional hearing loss, tinntius and facial nerve paralysis. Some difficulties that are met during the operation increase the morbidity of the surgery. Stapedectomy and prosthesis insertion stages are most important parts of the surgery. The anatomical variations related with the stapes and the oval window should be regarded during the operation. The position of the oval window, the angle of the axis of the stapes, the location and the situation of the facial nerve are major anatomical factors that may affect the outcome of the surgery. Ossicular problems should also be reminded. The problems encountered during 90 primary and 16 revision stapedectomies and our solutions are presented. Deeply situated oval window and facial nerve abnormalities were found to be the most common difficulties during the primary operation. Loss of the lenticular process of the incus was also a common finding among cases requiring revision operations. G R Stapes cerrahisi, operasyonun uygulandýðý alan dikkate alýndýðýnda çok hassas bir cerrahi olduðu kolaylýkla anlaþýlýr. Anatomik varyasyonlar operasyon sýrasýnda karþýlaþýlan zorluklarýn baþýnda gelir. Bunun yanýsýra revizyon cerrahisi baþlý baþýna bir problemdir. Uygulanan cerrahi teknik, stapese yaklaþým biçimi ve kullanýlan enstrumanlar operasyonu kolaylaþtýran ya da zorlaþtýran faktörlerdir. Bu nedenle KBB uzmanlýk eðitimi sýrasýnda stapes cerrahisi ancak belli bir otolojik cerrahi deneyimini takiben uygulamaya konur. GEREÇ VE YÖNTEM Son 6 yýl içinde uygulamýþ olduðmuz 90 stapedektomi ve 16 revizyon olgusunda zorluk gösteren 21 vaka irdelenerek karþýlaþýlabilecek sorunlara karþý çözümlerimiz ortaya konmuþtur. Revizyonu yapýlan olgulardan 6 sýnýn ilk operasyonu bize aitti. Makalenin geli tarihi: Yay na kabul tarihi:

2 ÖZGÝRGÝN N, ÖZÇELÝK T, GÜRCAN B. Operasyon tekniði Rosen insizyonunu takiben timpanomeatal flebin elevasyonu ve malleus mobilitesinin kontrolu ilk yapýlmasý gerekenlerdir. Stapedial kasýn 2/3 ü izlenebilir duruma gelinceye dek kordal kret geniþletilir. Korda timpaninin aþýrý gerilmesi ve traksiyonu postoperatif dönemde hastalarda uzamýþ tad duyusu bozukluklarýna neden olmaktadýr ve bunun engellenmesi açýsýndan korda timpaninin kesilmesini önerenler de vardýr. Ýlk 23 olgumuzda stapedotomi iþlemi pikler kullanýlarak yapýlmýþtýr. Sonraki olgularda ise Argon lazer kullanýlmýþtýr. Stapes tendonu 0,5 watt, kruralar 2 watt ile vaporize edilir. Geenelde arka kruranýn kesilmesi kolay ön kruraya lazer ýþýnlarýnýn ulaþtýrýlmasý zordur. Ancak ön kruranýn direncinin daha düþük olmasý stapes suprastrüktürünün kýrýlarak çýkartýlmasýna izin verir. Bu sýrada stapes tabanýnýn mobilizasyonu ile karþýlaþýlabilir. Bu durumda ya total stapedektomi yapýlýr veya operasyonu yarýda keserek bir iki ay sonra yeniden giriþimde bulunulur. Tabanda uyguladýðýmýz lazer gücü 1,5 watt dýr. Uygulama süresi 0,1 sn dir (pulse) ve her iki uygulama arasýnda 10 saniye kadar bir aralýk vermeye özen gösterilmektedir. Her bir lazer þutlamasý ile tabanda oluþan deliðin çapý yaklaþýk 150 mikron kadardýr. Prob ile hedef alan arasýndaki mesafe arttýkça spot büyüklüðü artar, buna karþýlýk enerji miktarý azalýr. BULGULAR Gerek stapedektomi operasyonu sýrasýnda gerekse revizyon cerrahisi sýrasýnda karþýlaþýlan sorunlar öncelikle anatomik nedenlere dayanmakta idi (Tablo 1). Operasyonlar esnasýnda en sýk karþýlaþýlan problem Oval pencerenin derinde olmasý idi. Stapes aksýnýn açýlý olmasý ve tabanýn özellikle fasial sinir medialinde yerleþik olmasý 7 olguda dikkat çeken bulgu olmuþtur. Bunun yanýsýra kalýn stapes tabaný ve oval pencere obliterasyonuna 3 olguda rastlanmýþtýr. Stapesin derin yerleþimli olmasýnýn yanýsýra fasial sinir tarafýndan üzerinin örtüldüðü ve fasial sinirin açýk olduðu olgular sýk sorun yaratan vakalardý. TABLO 1. Stapedektomi ve revizyon cerrahisi sýrasýnda karþýlaþýlan sorunlar Fasial sinirin tabaný örttüðü olgular 4 Fasial sinirin açýkta olduðu olgular 2 Oval pencere obliterasyonu 3 Oval pencerenin derinde olduðu olgular 7 Ýnkus lentikuler proçes erozyonu (R) 4 Adheziv otitis media geliþimi (R) 1 (R - Revizyon operasyonu sýrasýnda karþýlaþýlan) Problemli olgularýmýzdan dördü fasial sinirin oval pencere görüþünü engelleyecek kadar kabarýk olduðu olgular idi. Üç olguda argon lazer kullanarak zorlukla ancak saðlanabilen 0,45 mm lik bir açýklýk bizi rutin kullandýðýmýz ve daha iyi sonuç aldýðýmýz 0,6 mm lik piston protezler dýþýnda 0,4 mm lik protez kullanmaya yönlendirmiþtir. Bir olguda ise fasial sinir oval pencerenin önünü tam olarak kapatmakta idi. Bu vakada stapedektomi iþlemi gerçekleþtirilememiþtir. Ýki olguda fasial sinirin açýkta olduðu saptanmýþtý. Bu vakalarda sinirin lazerin termal etkisinden korunmasý için fasial sinirin üzerine ýslak spongel yerleþtirilerek stapedotomi iþlemi gerçekleþtirilmiþitir. Ýnkusa ait problemlerle daha ziyade revizyon cerrahisi sýrasýnda karþýlaþýlmýþtýr. Bu sýklýkla lentikuler proçes ve inkus uzun kolu nekrozu þeklinde kendini göstermiþtir. Bir olgumuzda postoperatif 1. yýlda geliþen retraksiyon poþu ve protezin poþ vasýtasý ile dýþ kulak yolune ekstrude olduðu saptanmýþ idi. Buna raðmen hastanýn iþitmesi normal sýnýrlarda idi. Retraksiyon poþu önerilen, biçimde eksize edilerek kartilaj greftle onarýlmýþtýr. Ýleride sorun çýkarma potansiyelinde olan yassý epitel kalýntýlarý lazer vasýtasý ile yok edilmiþtir. Retraksiyon poþunun erode etmesi ile inkusun kullanýlamayacak hale gelmesi bizi malleustaban piston protezi kullanmaya yönlendirmiþtir. TARTIÞMA Stapes cerrahisi taþýdýðý yüksek morbidite oranlarý ile hassas bir giriþim olma özelliðini taþýr. Bunun yanýsýra operasyonu zorlaþtýran ve genelde preoperatif dönemde öngörülemeyen 74

3 STAPES CERRAHÝSÝNDE KARÞILAÞILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜMLERÝ bazý yapýsal deðiþikliklerle karþýlaþmak sürpriz olmamalýdýr. Lazer uygulamasýnýn stapes cerrahisine girmiþ olmasý karþýlaþýlan sorunlarýn komplikasyona dönüþme oranýný önemli ölçüde azaltmýþtýr. Oval pencerenin derin yerleþimli olmasý aslýnda oldukça sýk karþýlaþýlan bir durumdur ve genelde operasyon sýrasýnda sorun oluþturmaz. Ancak buna ilaveten taban-stapes aksýnýn açýsýnýn dar olmasý konvansiyonel teknikle yapýlan giriþimlerde zorluk çýkartabilir. Stapes tabanýnýn kalýn olmasý veya obliteratif otoskleroz karþýlaþýlmak istenmeyen koþullardýr. Bu olgularda pik, perforatör veya tur kullanýlmasý komplikasyon riskini arttýrabilir buna karþýlýk lazer uygulamasý emniyetli bir giriþim olacaktýr. Fasial kanalýn çýkýntýlý olmasý stapes tabanýnýn görüþ alanýný çok daraltan bir faktördür. Tabanýn tamamen örtülmüþ olduðu olgularda fasial sinirin uygun bir pik veya aspiratör ucu yardýmý ile ekarte edilerek protezin yerleþtirilmesini önerenler vardýr. Oval pencerenin sadece bir kýsmýna ulaþýmýn mümkün olduðu olgularda konvansiyonel enstrumanlarla ve özellikle mikrotur kullanýlarak stapedotomi yapýlmasý zordur. Bu durumda turun ucunun veya þaftýnýn fasial siniri zedeleme olasýlýðý ortaya çýkar. Floating footplate (yüzen taban) gibi ortaya çýkabilecek komplikasyonlara bu koþullarda müdahele etmek hemen hemen imkansýzlaþýr. Lazerin böylesine bir durumda tercih edilmesine karþýlýk fasial kanalýn ýþýn demetinden mutlaka korunmasý gerekir. Eðer fasial kanal üzerinde dehissans mevcut ise sinirin açýkta olan kýsmýný ýslak bir spongel ile lazer ýþýnlarýndan ve oluþturduðu termal etkiden korumalýdýr. Stapedial arterin mevcudiyeti ameliyat sýrasýnda ciddi problemler doðurabilecek bir anomalidir. Genelde promontoryumdaki kemik kanalý içinde bulunur ve tesadüfen saptanýr. Bu olgularda protezin yerleþtirilmesi zordur. Küçük fenestra yöntemi özellikle önerilen yöntemdir. Olgularýmýz arasýnda stapedial artere rastlanýlmamýþtýr. Bunun yanýnda operasyon alanýnda karþýlaþýlan kanamalara lazer uygulamasý ile hakimiyet þansý doðmuþtur. Motta ve ark. dýþ kulak yolunun dar oluþunun, inkus lentikuler proçes erozyonunun, oval pencereye yaklaþým güçlüðünün, fasial sinir prolapsusunun, kanama ve aþýrý perilenf sýzýntýsýnýn operasyon sýrasýnda baþlýca zorluk yaratan nedenler olduðunu vurgulamýþlardýr. Özellikle küçük fenestra stapedotomilerde lazer uygulanmasý çok kullanýþlý bir yöntem olmaktadýr. Stapes tabanýnda arzu edildiði biçimde kanamaya neden olmaksýzýn sýnýrlý bir doku vaporizasyonu saðlanmaktadýr. Bu da cerrahiyi kolaylaþtýrarak operasyon süresini de kýsaltmaktadýr. Argon ve KTP lazer ýþýnlarýnýn görünür olmasý fasial sinir ve iç kulak gibi önemli yapýlarýn korunmasýnda önemli rol oynarlar. Argon lazerin dalga boyu 514 nanometre ve KTP lazerin dalga boyu ise 532 nanometredir. Pratikte her iki lazer doku etkileri açýsýndan birbirine benzerdir. Görünebilir ýþýk ideal optik özelliklere sahiptir ancak doku penestrasyonu karbondioksit lazerden daha fazladýr. Argon lazerin rozet biçiminde üstüste gelmeyecek biçimde uygulanmasý sýrasýnda vestibülde herhangi bir sorun oluþturmaz. Lazer ýþýnlarýnýn fiberoptik sistemlerle iletilebiliyor olmasý; görüþ alanýnýn geniþlemesi ve manipulasyon kolaylýðý; daha az travmatik olmasý; odak geniþliðinin yeterince küçük olmasý; fotokoagulasyon ile kapiller kanamalarýn kontrol altýna alýnabilmesi; kullanýlan problarýn mikrocerrahi aletlere benzerlik göstermesi ve uygulama kolaylýðý; çalýþma mesafesinin deðiþitirilmesi ile lazer þiddetine hakim olunabilmesi; probun ucunda ýþýnlarýn oluþturduðu açýnýn dar olmasý ile lazerin gücünde mesafeye baðýmlý azalmasý argon lazeri tercih nedenlerimiz olmuþtur. Stapes cerrahisinde argon lazer ile CO 2 lazer uygulamasý arasýndaki tartýþma bugün de güncelliðini korumaktadýr. Özellikle revizyon stapedektomi olgularýnda ýsýnýn derine penetrasyonu ve olasý iç kulak yapýlarýndaki tahribat riskinden dolayý CO 2 lazer önerilir iken Argon lazer uyguladuðýmýz bu olgularda herhangi bir beklenmeyen geliþme ile karþýlaþmadýk. Uygulamalarýmýz da göstermiþtir ki lazer stapedektomi ile nörosensoryal iþitme kaybý, perilenf fistülü olasýlýðý iyice azalmýþtýr. Stapedektomi sýrasýnda major komplikasyonlar genelde kruranýn ve tabanýn çýkartýlmasý ve protezin takýlmasý sýrasýnda ortaya çýkar. 75

4 ÖZGÝRGÝN N, ÖZÇELÝK T, GÜRCAN B. Ýnkudostapedial eklemin ayrýlmasý iþleminin lazer uygulayarak yapýlmasýnýn inkusun dislokasyonunun engellenmesi açýsýndan yararý vardýr. Konvansiyonel teknik uyguladýðýmýz bir olguda inkusun disloke olmasý ve dolayýsýyla kullanýllamaz olmasý bizleri malleus-taban piston protezi kullanmaya yönlendirmiþtir. Stapes tendonunun kesilmesi sýrasýnda Bellucci makasýnýn kullanýlmasý ile stapese olan hakimiyetin ortadan kalkmasý, kruralarýn arzu edilmeyen biçimde kýrýlmasýna veya stapesin mobilizasyonuna neden olabilir. Lazer uygulamasýnýn mekanik travmaya yol açmamasý açýsýndan üstünlüðü vardýr. Tabanda pistonun geçebileceði delik açýlmasý iþlemi kuþkusuz lazer uygulamasýnýn üstünlüðünün en belirgin olduðu aþamadýr. Mekanik stapedotomi sýrasýnda her ne enstruman kullanýlýr ise kullanýlsýn yüzen taban (floating footplate), total taban mobilizasyonu, fragman parçacýklarýnýn vestibül içine kaçmasý gibi problemlerin geliþme ihtimali çok daha fazladýr. Kullanýlan lazer cinsi ne olur ise olsun direkt olarak vestibül içine þutlama iþleminden kaçýnmak gerekir. Stapedektomi operasyonunda baþarýyý olumlu yönde etkileyen faktörler: oval pencerenin örtülmesi, küçük pencere tekniði, hastanýn operasyon sýrasýnda baþ dönmelerinin monitorizasyonu, operasyon sýrasýnda diapozon testlerinin uygulanmasý ve otosklerotik proçesin yeniden teþkil ettiði olgularda protezin yerinden oynatýlmamasýdýr. Revizyon stapes cerrahisi baþlý baþýna bir sorundur. Erken dönem revizyonlar genelde perilenf fistülü, protez dislokasyonu veya reparatif granulom teþkili sonucu olmaktadýr. Erken dönem revizyon cerrahisi uyguladýðýmýz 4 olgudan birisinde granulom teþekkülü ve bunun tüm orta kulaðý doldurduðu ve hastada orta derecede nörosensoryal iþitme kaybýna neden olduðu saptanmýþtýr. Bu olguda patolojik doku çýkartýlarak protezin de deðiþimi yoluna gidilmiþdir. Revizyon cerrahisinin lazerle veya konvansiyonel teknikle yapýlmýþ olmasýnýn sonuçlarý açýsýndan bir fark oluþturmadýðý, ancak ilk operasyonun lazerle yapýldýðý olgularda yapýþýklýklarýn daha az olduðu vurgulanmaktadýr. Geç dönemde revizyon gerektiren olgularda genellikle iþitme kaybýna neden olan patoloji inkus uzun kolunun erozyonudur. Bunun dýþýnda oval pencerenin skar dokusu ile obliterasyonu, otosklerotik kemiðin yeniden teþkili, perilenf fistülü ve reparatif granulom teþkili karþýlaþýlabilecek sorunlardýr. Protezin yerinden oynamasý da sýk rastlanan bir problemdir ve genelde polietilen tüp kullanýlan olgularda karþýlaþýlan bir sorundur. Söz konusu sorunlarda ossikuler zincir ile ilgili olanlarýn revizyonlarý en baþarýlý olanlardýr. Buna karþýlýk oval pencereyi ilgilendiren sorunlar özellikle oval pencereye ait sklerotik deðiþiklikler ve perilenf fistülü için yapýlan giriþimler ciddi iþitme kaybý potansiyeli taþýr. Özellikle revizyon cerrahisinde anatomik yapýlarýn korunacak biçimde dikkatli davranýlmasý, lazer gibi mikroinvaziv yöntemlerin kullanýlmasý komplikasyon ihtimalini azaltan tekniklerdir. Yazýþma Adresi: Doç.Dr. Nuri Özgirgin Bayýndýr Týp Merkezi, KBB Departmaný Söðütözü Ankara Tel: Fax: KAYNAKLAR 1. House HP. Early and late complications of stapes surgery. Arch Otolaryngol 1963; 78: Blaney SP, Tierney P, Bowdler DA. The surgical management of the pars tensa retraction pocket in the childresults following simple excision and ventilation tube insertion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 50(2): Sade J. Treatment of cholesteatoma and retraction pockets. Eur Arch Otorhinolaryngol 1993; 250(4): Lundy LB. Otosclerosis update. Otolaryngologic Clinics of North America 1996; 29(2): Pahor AL, Hussain SSM. Persistent stapedial artery. J laryngology otol 1992; 106: Smyth GD, Hassard TH. Eighteen years experience in stapedectomy. The case for the small fenestra operation. Ann Otol Rhinol Laryngol 1978; 87(3 Pt 2 Suppl): Motta G. Ruosi M, Motta S. The small fenestra vs large stapedectomy: comparative evaluation of failures and complications. Acta Otorhinolaryngol Ital 1996; 16(2 Suppl):

5 STAPES CERRAHÝSÝNDE KARÞILAÞILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜMLERÝ 8. Strunk CL, Quinn FB. Stapedectomy surgery in residency: KTP-532 laser versus argon laser. AJO 1993; 14: Lesinski SG, Palmer A. Lasers for otosclerosis. CO 2 vs. Argon and KTP-532. Laryngoscope 1989; 99: Kodali S, Harvey SA, Prieto TE. Thermal effects of laser stapedectomy in an animal model: CO2 versus KTP. Laryngoscope 1997; 107(11 Pt 1): Strunk CL, Quinn FB, Bailey BJ. Stapedectomy techniques in residency training. Laryngoscope 1992; 102: Lippy WL, Schuring AG. Stapedectomy revision of the wire-gelfoam prosthesis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1983; 91: Silverstein H, Bendet E, Rosenberg S, Nichols M. Revision stapes surgery with and without laser: A comparison. Laryngoscope 1994; 104: Magliulo G, Cristofari P, Terranova G. Functional hearing results in revision stapes surery. AJO 1997; 18: Derlacki EL. Revision stapes surgery: Problems with some solutions. Laryngoscope 1985; 95: