T.C SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ Koordinatör: Doç. Dr.

Transkript

1 T.C SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ Koordinatör: Doç. Dr. Yüksel ALTUNTAŞ ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ'NDE ÇALIŞAN KADIN SAĞLIK PERSONELİNİN SERVİKS KANSERİNE İLİŞKİN BİLGİ DÜZEYİNİN VE FARKINDALIĞININ ARAŞTIRILMASI Uzmanlõk Tezi Dr. Ali Galip Dönmez İstanbul-2007

2 İÇİNDEKİLER 1) Teşekkür 2 2) Kõsaltmalar 3 3) Giriş ve Amaç 5 4) Genel Bilgiler 8 5) Gereç ve Yöntem 36 6) Bulgular 38 7) Tartõşma ve Sonuç 51 8) Özet 57 9) Kaynaklar 58 10) Anket Formu 65 1

3 TEŞEKKÜR Aile Hekimliği dalõnda aldõğõm ihtisas eğitimim süresince Şişli Etfal Eğitim ve Araştõrma Hastanesi nde yaptõğõm rotasyonlarõmda kliniklerinde asistan olarak çalõşmaktan ve eğitim almaktan gurur duyduğum, başta Aile Hekimliği Koordinatörü ve Endokrinoloji ve Metabolizma Kliniği Şefi Doç. Dr. Yüksel ALTUNTAŞ olmak üzere, 1.Çocuk Kliniği Emekli Şefi Uzm. Dr. Nimet KAYAALP, 2. Çocuk ve Yenidoğan Kliniği Şefi Prof. Dr. Asiye NUHOĞLU, 3. Çocuk Kliniği Şefi Doç. Dr. Feyzullah ÇETİNKAYA, 4. Çocuk Kliniği Emekli Şefi Uzm. Dr. Tülay OLGUN, 2. Kadõn Hastalõklarõ ve Doğum Kliniği Şefi Op. Dr. Naile İnci DAVAS, 2. Genel Cerrahi Kliniği Emekli Şefi Prof. Dr. Adnan İŞGÖR ve Psikiyatri Kliniği Şefi Doç. Dr. Oğuz KARAMUSTAFALIOĞLU na; bu bölümlerde birlikte zevkle çalõştõğõm tüm meslektaşlarõma ve yardõmcõ sağlõk personeline; tez çalõşmalarõmõ yaptõğõm Hipertansiyon ve Lipid Metabolizmasõ Bozukluklarõ Polikliniği nde çok kõymetli yardõmlarõnõ ve sürekli desteğini gördüğüm, çalõşma tarzõnõ örnek aldõğõm Uzm. Dr. Levent N. AYDIN a ve bu ünitedeki diğer dostlarõma; anket formunun oluşturulmasõnda ve tez boyunca yardõmõnõ esirgemeyen Op. Dr. Ahmet VAROLAN a; tez çalõşmalarõm esnasõnda geçirdiğim hastalõk boyunca ve tezimin hazõrlanmasõ esnasõnda yardõmlarõnõ, desteklerini ve hatta evlerini benden esirgemeyen Uzm. Dr. Alaattin KESİM ve eşi Uzm. Dr. Belgin Eroğlu KESİM e; ihtisas eğitimimin son 1 yõlõnda tanõdõğõm ve bundan onur duyduğum Uzm. Dr. Nedim POLAT ve Uzm. Dr. Mecdi Gürhan BALCI ya; gösterdikleri yakõnlõkla bir aile gibi kaynaşmamõzõ sağlayan değerli Aile Hekimliği asistanõ arkadaşlarõma; duyduklarõ sevgi ve güveni tüm hayatõm boyunca hiç yorulmadan hissettiren, bugünlere gelebilmemdeki en büyük etken olan canõm babama, sevgili anneme ve biricik kardeşim Aslõ ya teşekkür ederim. Dr. Ali Galip Dönmez 2

4 KISALTMALAR Pap Smear: HPV: T-zone: SCJ: CIN: HIV: DES: DNA: ORF: FIGO: LEEP: ACOG: ABD: IUAC: WHO: ASCUS: LGSIL: Papanicolaou Smear Human Papilloma Virus Transformasyon bölgesi Skuamo-kolumnar bileşke (Squamo-columnar Junction) Servikal İntraepitelyal Neoplazi Cervical Intraepithelial Neoplasia) (İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü (Human Immunodeficiency Virus) Dietilstilbestrol Deoksiribonükleik Asit Açõk Okuma Kõsmõ (Open Reading Frames) Uluslararasõ Kadõn Doğum ve Jinekoloji Federasyonu (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Loop Elektrocerrahi Eksizyon Prosedürü (Loop Electrosurgical Excision Procedure) Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Koleji (American College of Obstetrics and Gynecology) Amerika Birleşik Devletleri Kanser Karşõtõ Uluslar arasõ Birlik (The International Union Against Cancer) Dünya Sağlõk Örgütü (World Health Organisation) Önemi belirsiz atipik yassõ epitel hücreleri (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) Düşük derecede skuamöz intraepitelyal lezyon (Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion) 3

5 HGSIL: İleri derecede skuamöz intraepitelial lezyon (High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion) AGUS: FDA: ŞEEAH: Önemi bilinmeyen atipik glanduler hücreler (Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance) Merkezi İlaç Kurulu (Federal Drug Administration) Şişli Etfal Eğitim ve Araştõrma Hastanesi 4

6 GİRİŞ VE AMAÇ Jinekolojik kanserler kadõnõn genital organlarõnõn malign hastalõklarõdõr. Bu grupta başlõca endometrium, serviks ve over kanserleri yer alõr. Serviks kanseri genital kanserler içinde erken tanõsõ mümkün olan bir kanser türüdür. Predispozan faktörler ve risk faktörleri gayet iyi bilindiği için tedavisi de büyük ölçüde mümkündür. Jinekolojik kanserler arasõnda tüm dünyada ikinci, gelişmekte olan ülkelerde ise ilk sõrada yer alan serviks kanseri erken dönemde teşhis edilmediği takdirde mortalitesi çok yüksek olan bir kanserdir (1). Serviksin en sõk görülen kanseri skuamöz hücreli karsinomdur. Histolojik olarak büyük hücreli keratinize, büyük hücreli non-keratinize ve küçük hücreli tipleri vardõr (2). Serviks kanseri için ilk ilişki yaşõnõn küçük olmasõ (<16 yaş), multipl seksüel partner, sigara içimi, õrk, yüksek parite ve düşük sosyo ekonomik düzey gibi birçok risk faktörü vardõr (3). Servikal kanser tedavisinde cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi uygulanmaktadõr. Prognozu belirleyen en önemli faktör erken tanõdõr ve önerilen sõklõkta muayene yaptõrõldõğõ takdirde vakalarõn %90 õndan fazlasõnõ erken dönemde yakalamak mümkündür (4). İnvazif serviks kanseri görülme oranlarõ toplumlarda etken olan çeşitli faktörlere bağlõdõr. Bu faktörlerden en önemlisi, o toplumda yeni tarama yöntemlerinin yaygõn bir şekilde organize olmasõ ve halkõn bu yöntemleri benimseyip katõlmasõdõr. Zira birçok gelişmiş ülkede dahi halkõn bazõ kesimleri bu yöntemleri benimsememekte ve uygulamaya katõlmamaktadõr (5). ABD de her yõl yaklaşõk kadõna servikal kanser tanõsõ konulmakta ve yaklaşõk ü bu hastalõktan ölmektedir (6). ABD de servikal kanser daha önceki yõllarda kadõnlarõn kanserden ölüm nedeninin birinci sõrasõnda iken, şimdi 13. sõrada yer almaktadõr. ABD de servikal kanser mortalitesinin son 50 yõlda %70 oranõnda azalmasõ büyük ölçüde pap smear testinin tanõtõlmasõna yorulabilir (7). Avrupa Birliği nde şu anda en yüksek servikal kanser insidansõ yüzbinde 19 kişi ile Portekiz de ve en düşük insidans ise yüzbinde 4 ile Lüksemburg da görülmektedir. Mortalite oranlarõ ise Danimarka, Avusturya ve Portekiz de yüzbinde 6-7 kişi ile en yüksek, Lüksemburg ve Finlandiya da yüzbinde 1 kişi ile en düşüktür (8). Türkiye de ise Sağlõk Bakanlõğõ nõn 1999 yõlõ verilerinde kanser olgusunun olduğu, bunlarõn yaklaşõk %30,38 ini kadõnlarõn oluşturduğu bildirilmiştir. Yine aynõ yõla ilişkin 5

7 verilerde, kadõnlarda en sõk görülen dört kanser meme, mide, deri, kolon kanseri, en sõk görülen jinekolojik kanser ise serviks kanseridir (9). Aydõn ve arkadaşlarõnõn yaptõklarõ çalõşmada ise toplam kanser olgularõnõn %46,16 sõnõn kadõnlarda görüldüğü saptanmõştõr. Kadõn genital sistem kanserlerinin toplumdaki kanserlerin %5,59 unu oluşturduğu, kadõnlardaki en sõk beş kanserin ise meme, deri, gastrointestinal sistem, kadõn genital sistemi, hematopoetik sistem kanserleri olduğu gözlenmiştir. Bu çalõşmada kadõn genital sisteminde en sõk görülen malign tümör korpus uteriye (%40,2) ait iken, serviks kanserleri (%29,4) ikinci sõklõktadõr (10). Papanicoloau nun servikovajinal sitolojiden tanõda yararlanõlabileceğini göstermesinden bu yana ve özellikle son 40 yõl içinde birçok ülkede tarama programlarõ geliştirilmiş, bu sayede klinik olarak invazif servikal kanser insidansõnda önemli derecede azalma kaydedilmiştir. Pap smear testiyle servikal kanser taramasõ, servikal intraepitelial neoplazi ile erken invazif hastalõk tanõsõnõ artõrarak, servikal kanser insidansõnõ ve mortalitesini azaltmõştõr. Dünyanõn hiçbir yerinde aktif bir tarayõcõ program olmadan servikal kanser insidansõ ve mortalitesi azalmamõştõr (1,11). Avrupa da yõllar içinde serviks kanseri ölümleri bir düşüş eğilimi göstermektedir (10). Milli organize servikal tarama programlarõ İsviçre, Finlandiya, Danimarka, Hollanda ve Birleşik Krallõk ta bulunmaktadõr. Eğer bütün kadõnlar servikal tarama programlarõna katõlõrsa ve bütün bulunan lezyonlar yeterince takip edilirse, her 3 yõlda bir yapõlan pap smearin populasyonda servikal kanseri %90 önleyeceği kabul edilmektedir. Bu yüzden tarama programlarõnõn yüksek oranda kabulü ve organizasyonu bu sonuçlara ulaşmak için gereklidir (8). ABD de invazif serviks kanseri oranõ erken tanõ yöntemleri sayesinde son 45 yõlda yüzbinde 23 den yüzbinde 9 a, serviks kanserine bağlõ mortalite de yüzbinde 15 den yüzbinde 3 e düşmüştür. Bu süre zarfõnda in situ serviks kanseri oranõ yüzbinde 1 lerden yüzbinde 29 a çõkmõştõr (5). Türkiye de ise toplum düzeyinde pap smear tarama programõ mevcut değildir (1). Hastane ve dispanserlerin Kadõn Doğum polikliniklerine veya muayenehanelere çeşitli nedenlerle başvuran kadõnlar içinde, hastayõ gören doktorun insiyatifine göre, görünen lezyonu olan veya risk grubu sayõlabilecek kadõnlardan, daha seyrek olarak da hiçbir gözüken sorunu olmadõğõ halde, kontrol amacõyla pap smear alõnmaktadõr. Daha nadir olarak kadõn kendisi, duyduklarõnõn ve okuduklarõnõn etkisinde kalarak vaginal smear aldõrmak üzere hekime başvurmaktadõr (5). 6

8 Eskişehir Osmangazi Üniversitesi nde Kadõn Hastalõklarõ ve Doğum Anabilim Dalõ polikliniğine 2 Ocak Şubat 2002 tarihleri arasõnda başvuran 205 kadõn üzerinde yapõlan bir çalõşmada, kadõnlarõn %72,2 si Pap smearõ duyduklarõnõ ve yaptõrdõklarõnõ, %2,9 u duyduklarõnõ ama yaptõrmadõklarõnõ belirtirken, %24,9 u ise duymadõklarõnõ bildirmiştir. Araştõrmaya göre pap smearõ duyma ve yaptõrmõş olma durumu yaş, öğrenim, il merkezinde yaşama, evlilik süresi ve gebelik sayõsõ ile artmaktadõr (1). Toplumda yaygõn olarak görülen serviks kanserine bağlõ kadõn ölümleri kadõnlarõn bilinçlendirilmesiyle azaltõlabilir. Bununla birlikte, bir toplumdaki kadõn popülasyonu içinde serviks kanseri hakkõnda bilgi düzeyi en yüksek ve en bilinçli kesimin kadõn sağlõk çalõşanlarõnõn olmasõ beklenebilir. Fakat, Tarwireyi ve arkadaslarõnõn 2003 yõlõnda yaptõklarõ bir çalõşmada elde ettikleri veriler bunun aksini göstermektedir. Bu çalõşmada sağlõk çalõsanlarõnõn serviks kanserleri konusundaki bilgi, inanç ve Pap smear testi yaptõrma davranõslarõ incelenmiş, sonuç olarak sağlõk çalõsanlarõnõn serviks kanserleri ile ilgili risk faktörlerine yönelik bilgilerinin yetersiz oldugu ve çalõşanlarõn % 86.6 sõnõn HPV nin (Human Papilloma Virus) serviks kanserleri için risk faktörü oldugunu bilmedikleri saptanmõstõr. Aynõ çalõsmada, sağlõk çalõsanlarõnõn %81.7 sinin ise Pap smear testi yaptõrmadõklarõ belirlenmistir (12). Biz bu çalõşmada Şişli Etfal Eğitim ve Araştõrma Hastanesi nde çalõşan kadõn sağlõk personelinin serviks kanseri, serviks kanserinin risk faktörleri ve serviks kanserinden korunma yöntemleri ile ilgili bilgi düzeylerini; bu kanser türünden korunmada ve erken teşhiste hayati önemi olup, rutin olarak önerilen jinekolojik muayene ve pap smear konusundaki tavõr ve alõşkanlõklarõnõ sorgulamayõ amaçladõk. 7

9 GENEL BİLGİLER SERVİKS KANSERİ Serviksin klinik değerlendirmeye açõk bir internal genital organ olmasõ sebebiyle servikal maligniteler gerek tarama yöntemleri ve gerekse anormal belirtilerin erken dönemde incelenmesi ile kolaylõkla tanõnõrlar. Erken tanõ ve tedavi şansõ başka hiçbir kanserde serviks kanserinde olduğu kadar yüksek değildir (13). Serviks kanseri vajina yüzeyini döşeyen dokuyla serviksin iç yüzeyini döşeyen dokunun kesiştiği transformasyon zonu (değişim bölgesi) adõ verilen bölgede başlayan bir kanser türüdür. Serviksin premalign ve malign yassõ epitel lezyonlarõnõn %80-85 i transformasyon bölgesinden (T-zone) kaynaklanõr. Diğerleri T-zone dõşõnda orijinal yassõ epitelden köken alõr (13). Endoserviks mukus salgõlayan hücrelerden zengin stroma üzerinde yer alan tek katlõ silindirik epitel ile, ektoserviks ise yoğun fibröz stroma üzerinde yer alan çok katlõ yassõ epitel ile örtülüdür. Bu iki epitelin karşõlaştõğõ sõnõrda histolojik bir geçiş bölgesi vardõr (5). Bu sõnõra "squamo-columnar junction" (SCJ) adõ verilmektedir. Buraya transformasyon (değişim) bölgesi adõ verilmesinin nedeni bu bölgede birbirinden farklõ bu iki hücre türünün komşu olmasõ ve değişik yapõlarõ nedeniyle sürekli birbirleriyle geçimsiz olmalarõdõr (14). Üreme çağõndaki kişide SCJ daha çok ekzoservikal olup gözle görülebilmesine karşõn, lokalizasyonu hayat boyu değişime uğrayabilir (15). Bu bölge statik anatomik bir yer değildir (16). Aksine bu bileşke; puberte, hamilelik, menapoz ve hormonal uyarõlma olaylarõna yanõt veren dinamik bir noktadõr (17). Kadõn genital traktusunun alt kõsmõ Müller Kanalõnõn füzyonu ile oluşur ve ürogenital sinüs ile birleşir. Füzyona uğrayan Müller Kanalõ vajen üst kõsmõ ve serviksi oluşturur. Serviks silindirik epitelle örtülürken, vajen alt kõsmõ skuamoz epitel ile örtülüdür. Fetal hayatõn 4. ayõnda, çok katlõ epitel vajen üst kõsmõ ile eksoservikste silindirik epitelin yerini alõr. İntrauterin dietilstilbestrol ile karşõlaşanlarda ise bu değişim olmamaktadõr (16). Matür bir dokunun yerini başka bir matür dokunun almasõna metaplazi denir (5). Servikste squamoz epitel, silindirik epitelin üzerini örtmeye eğilimlidir. Böylece silindirik epitelin üzerini örten veya yerini alan bu yeni epitele "skuamöz metaplazi" adõ verilir. Bu 8

10 bölgeye "normal transformasyon zonu" denir ve genellikle silindirik epitel vajen asidik ortamõna maruz kaldõğõnda ortaya çõkar (13). Reprodüktif çağda sõk görülen bu metaplazi, intrauterin hayatta, menarştan sonra ve ilk gebelikten sonra çok hõzlõdõr (16). Transformasyon zonu mitotik aktivitesi çok fazla olduğu için mutajenik ve karsiyojenik etkilere çok hassastõr (5). Bazen bu bölgede HPV enfeksiyonlarõ, servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) ve invazif kanser gelişebilmektedir. Patolojik olay varsa zon "anormal transformasyon zonu " adõnõ alõr (15). Metaplazi dõş çevre faktörlerinin kötü olduğu durumlarda (karsinojenik faktörler) normal gelişme sürecinden saptõrõlõrsa atipik metaplazi ortaya çõkar. Organizmanõn savunma reaksiyonlarõ yeterli ise atipi daha ileri devrelerine ulaşamaz. Atipik metaplaziye organizmanõn savunma reaksiyonlarõ yetersiz kalõrsa öncü kanser lezyonlarõ ortaya çõkar, bundan sonra invaziv kansere dönüşme kolaylaşõr (5, 17, 18). Değişim bölgesinde her iki hücre türü de sõnõrlarõnõ genişletme çabasõndadõr ve bu nedenle bu kesişim bölgesinde adeta "savaş" halindedirler. Bölgede sürekli bir yõkõm-yenilenme söz konusudur. Bu esnada sürekli olarak bazõ hücreler atõlõr ve yenisiyle değiştirilir. İşte pap smear incelemesi bölgedeki hücrelerin buradan muayene esnasõnda alõnõp mikroskop altõnda incelenmesidir. Serviks kanseri sõklõkla ilk önce değişim bölgesinden başladõğõndan bu bölgeden toplanan hücrelerin mikroskopla incelenmesi bize değerli bilgiler verir. Buradan toplanan hücrelerin mikroskop altõndaki yapõsal özelliklerine bakarak hücrelerin normal yenilenme sürecinde mi olduğu, hücrelerde kanserleşme eğilimi olup olmadõğõ belirlenebilir ve ileri durumlarda kanserleşmiş hücrelerin kendisi gözlenebilir (5). 1) SERVİKS KANSERİNİN RİSK FAKTÖRLERİ Yõllardõr serviks kanserinin risk faktörleri araştõrõlmaktadõr. Bakirelerde servikal neoplazinin gözlenmemesi etiyolojik ajanõn koitus ile geçen bir etken olabileceğini düşündürmektedir (13). Epidemiyolojik çalõşmalar da serviks kanserinin cinsel yolla geçen bir hastalõk türü olduğunu göstermektedir (14). Serviks kanserinin cinsel yolla bulaşan bir hastalõk olduğunu ilk defa, rahibelerde serviks kanseri oluşmadõğõnõ gözleyen Rigoni-Stern 1842 de öne sürmüştür (5). E. Novak bir rahibede ilk defa serviks kanseri teşhis ettiğinde son derece şaşõrdõğõnõ, fakat daha sonra bu kõzõn manastõra gelmeden önceki yaşamõnõn çok farklõ olduğunu öğrendiğini anlatmaktadõr (5). 9

11 Monogamik yaşamõn ağõr bastõğõ müslüman ülkelerde, Yahudiler de ve düzenli dini eğitim yapan Katoliklerde serviks kanseri daha az görülmektedir (5). Müslümanlarda ve Yahudilerde insidansõn düşük oluşu sünnet ve aile bütünlüğü kavramõnõ düşündürmektedir (15). Epidemiyolojik bilgilere göre adölesanlar risk altõndadõr. Bunun nedeni adölesanlardaki aktif metaplazi olabilir. Servikal glandular epitelin yassõ hücreli epitele dönüşümü sõrasõnda karsinojenin serviksle etkileşim riski artmaktadõr. Metaplazi tamamlandõğõnda serviks artõk risk altõnda değildir (19). Bundan dolayõ, ilk cinsel ilişki yaşõ azaldõkça ileriki yaşlarda bu kansere yakalanma olasõlõğõ artmaktadõr. Partner sayõsõ altõ ve altõnõn üstünde olduğunda veya 15 yaşõndan önce cinsel aktiviteye başlandõğõnda risk 10 kat artmaktadõr (20, 21, 22). Ayrõca kadõnõn eşinin birlikte olduğu kadõn sayõsõnõn fazla olmasõ da enfeksiyon riskini artõrdõğõ için önemli bir risk faktörüdür(13). Daha önce servikal kanserli bir kadõnla evli olan erkeklerin eşlerinde neoplazi gelişme riski yüksektir. Kadõnõn eşi evlilik dõşõnda 15 veya daha fazla partnere sahipse kadõnda risk 7,8 kat artmaktadõr (16). Bu, kocalarõn kaptõğõ enfeksiyöz ajanla ve hanõmõnõn bu ajana maruziyet süresiyle ilişkili olabilir (19). Bu da cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlarla daha uzun süre temasa bağlõdõr. Cinsel geçişli enfeksiyonlardan en popüler olanõ HPV dir. Yapõlan çalõşmalar eşi dõşõnda özellikle hayat kadõnlarõ ile birlikte olan erkeklerin eşlerinde serviks kanseri riskinin arttõğõnõ göstermektedir (20, 21, 23). Cinsel aktivite serviks kanserine ait risk faktörleri arasõnda en önde yer almaktadõr. Çünkü hastalõk evli kadõnlarda, genç yaşta evlenenlerde ve çok fazla cinsel ilişkide bulunanlarda fazla görülmektedir. Kamaluddin'in 1999 yõlõnda serviks kanserli kadõnlar arasõnda yaptõğõ retrospektif çalõşmada hastalarõn %64 ünün 20 yaşõndan önce evlendiği ve % 58 inin 4' ten fazla gebeliğinin olduğu tespit edilmiştir (26). Türkdemir 2003 yõlõnda yaptõgõ araştõrmada kadõnlarõn birden fazla partnerinin olmasõnõn serviks kanseri risk puanõnõ anlamlõ düzeyde artõrdõğõnõ saptamõştõr (27).Özellikle 20 yaşõndan önce ilk cinsel ilişkinin önemli bir risk faktörü olduğu ve birden fazla kişi ile cinsel ilişkinin belli bir oranda serviks kanserlerinin oluşumuna katkõda bulunduğu yapõlan araştõrmalarla ortaya konmuştur (20, 21, 24, 25). İlk cinsel temasõnõ 18 yaşõndan önce yapan kadõnlar, ilk cinsel temaslarõnõ 22 yaşõndan sonra yapan kadõnlar ile kõyaslandõğõnda CIN 1-2 ye yakalanma riskleri 2,3 ve CIN 3 e yakalanma riskleri 2,4 misli artmaktadõr (5). 10

12 Serviks kanserinde etkili risk faktörleri arasõnda hayat kadõnlarõ, çok eş değiştiren kadõnlar, kötü hijyenli kadõnlar ve düşük sosyoekonomik seviye bulunmaktadõr. Gelişmekte olan ülkelerde serviks kanserlerinin düşük sosyoekonomik durumla ilişkili olduğu, bu nedenle hastalõğõn gelir düzeyi düşük kadõnlarda daha fazla görüldüğü bildirilmektedir. Sosyo-ekonomik durumun kötü olmasõnõn bireylerin hijyene ilişkin davranõşlarõnõ olumsuz etkilediği kadar sağlõk kurumlarõna gitme alõşkanlõğõnõ da olumsuz yönde etkilediği belirtilmektedir (20, 22, 28). Ayrõca kişinin sosyal güvencesinin olmamasõ koruyucu sağlõk hizmetlerinden yararlanmasõnõ ve tarama testlerini yaptõrmasõnõ olumsuz yönde etkileyerek serviks kanserleri görülme sõklõğõnõ arttõrabileceği belirtilmektedir (29, 30). Carrasquillo ve Pati 2004 yõlõnda Amerika Birleşik Devletleri nde yaşayan yaş arasõ göçmen kadõn ile yaptõklarõ çalõşmada kadõnlarõn sağlõk güvencesi olmamasõnõn Pap smear testi yaptõrmayõ etkileyen önemli bir değişken olduğunu saptamõşlardõr (29). Yaş ile hastalõğõn derecesi arasõnda da ilişki vardõr. Serviks kanseri görülme yaşõ genel olarak yaş gibi geniş bir yelpazeye yayõlõr. Displaziler yaş grubunda, karsinoma in situ ise en sõk yaş grubunda görülür. Mikroinvazif kanserler yaşlarõ arasõnda, klinik kanserler ise sõklõkla yaşlarõ arasõnda görülür (5). Servikal kanser insidansõ siyahlarda beyazlara oranla 2 kat daha fazladõr ve mortalite oranõ yaklaşõk 2,4 defa artmõştõr. Koyu esmerlerden Amerikalõ Kõzõlderililerde ve Havai toplumlarõnda servikal kanser oranlarõnõn yükseldiği gözlenmektedir (31). İmmünsüpresyon servikal kanser riskini büyük ölçüde artõran bir durumdur. İmmünsüpresif ilaç kullanan renal transport hastalarõ ve HIV pozitif tüm hastalar bu gruba dahildir (32, 33). Özellikle son yõllarda ciddi bir sorun haline gelen HIV (Human Immunodeficiency Virus) serviks kanserinin etiyolojisinde tartõşõlmaktadõr. HIV pozitif olgularda patolojik sitolojik bulgu 10 misli daha fazla bulunmuştur. Risk hastadaki immunosüpresyonun derecesine bağlõdõr (5). Multiparlarda serviks kanseri riskinin arttõğõnõ bildiren çalõşmalar bulunmaktadõr. Çok doğum yapan kadõnlarda hipertrofiye olmuş serviksin silindirik epitelinin portioya dönmesi ve erken yassõ epitel metaplazisi gelişmesinin, risk artõşõnda sorumlu olabileceği öne sürülmektedir (5). Daha az sõklõkta görülen; anne karnõnda iken dietilstilbestrole (DES) maruz kalma sonucunda oluşan hücre tipleri de servikal kanserle ilişkilendirilmiştir (14). 11

13 Sigara içmek, pelvik radyasyon, immün yetmezlik, oral kontraseptifler, diyette betakaroten eksikliği ve C vitaminin az alõnmasõnõn da serviks kanseri riskini artõrdõğõ bildirilmektedir (5, 14). Sood 1991 yõlõnda yaptõğõ araştõrmada serviks kanserleri ve sigara içme alõşkanlõğõ arasõndaki ilişkiyi belirlemek amacõ ile yõllarõnda yayõnlanan olgu kontrol araştõrmalarõnõ incelemiş, sigara içen kadõnlar arasõnda serviks kanserlerinin %42-46 arttõğõnõ belirlemiştir (34). Sigara içimine bağlõ serviks kanseri riskinin kontrol grubuna göre 2-3 kat arttõğõ çalõşmalarla gösterilmiştir (35). Sigara içimi ve HPV enfeksiyonu birlikteliğinin CIN II-III gelişiminde birbirlerinin etkilerini arttõrdõğõ düşünülmektedir. Oral kontraseptif kullananlarda serviks kanseri riskinin arttõğõnõ, artmadõğõnõ ve oral kontraseptif kullanõmõnõn sõkça yapõlan kontroller sayesinde yakalanma oranõnõ arttõrdõğõnõ savunan çalõşmalar vardõr (19). Oral kontraseptiflerin özellikle servikal adenokanser oluşumunda risk faktörü olabileceği iddia edilmiştir (5). Vitamin eksikliğinin servikal kanseri de içine alan bazõ malignitelerde rolü olduğu düşünülmektedir. Butterworth 294 displazili hasta ve 170 kişilik kontrol grubuna sitolojik ve kolposkopik değerlendirme yapmõştõr. Kandaki 12 nutrisyonel faktör ve servikal neoplazinin diğer risk faktörleri incelenmiştir. Plazmadaki besin düzeyleri risklerle ilişkili değildir fakat eritrositlerdeki 660 nmol/l' nin altõndaki folat düzeyleri HPV-16 enfeksiyonu ile ilişkilidir (19). Meykens ve arkadaşlarõnõn yaptõğõ çalõşma vitamin A'nõn serviks kanserini önlemede rolünü göstermektedir. 2) SERVİKS KANSERİNDE HPV' NİN ROLÜ HPV, parvovirüs ailesinden DNA virüsüdür. DNA larõ 8000 baz çiftinden oluşur ve çift sarmallõdõr. Viral DNA nõn 7 erken (Early; E1-E7) ve iki geç (Late; L1-L2) açõk okuma kõsõmlarõ vardõr (Open Reading Frames; ORFs). İnsan keratinosit hücre kültürleri ve tümör hücre serileri, HPV E6 ve E7 proteinlerinin ölümsüzleştirme ve transformasyon işlemlerinde rol aldõğõnõ göstermiştir (36). E6 ve E7 onkoproteinlerinin önemli bir özelliği, tümör supresör gen ürünleri ile biyokimyasal etkileşime girmeleridir. HPV 16 ve 18 in E6 proteini bu etkiyle, bir tümör supresör protein olan p53 ü invitro olarak bağlayabilir. Tümör supresör proteinlerin inaktivasyonu veya mutasyonu, hücresel proliferasyonun kontrolünü bozar (37). HPV 18 ile 12

14 ilişkili kanserlerin hepsinde, HPV 16 ile ilişkili kanserlerin ise %75 inde, HPV genomu konakçõ kromozomuna fiziksel olarak yapõşõr. Böylece E6-E7 ekspresyonu sonucu hücreler kontrolsüz çoğalõr. Çok sayõda araştõrmacõ tarafõndan HPV 16 ve 18 in HSIL ve invaziv karsinom ile sõkõ ilişkisi gösterilmiş, buna karşõlõk HPV 6 ve 11 daha çok kondilomlar ve düşük gradeli displazilerde bulunmuştur. HPV enfeksiyonu serviks kanserinin en ciddi risk faktörüdür ve bu enfeksiyon var olan servikal neoplaziden önce onu belirleme olanağõ verir. Enfekte olup normal sitolojiye sahip kadõnlarõn birkaç yõl içinde CIN veya serviks kanseri geliştirme riskleri belirgin şekilde artmõştõr (38, 39). Enfekte olan kadõnlarõn küçük bir kõsmõnda enfeksiyon dirençlidir ve bu durum, konağõn immün yapõsõ ile ilişkilidir. Yine sigara içimi, oral kontraseptif kullanõmõ, multiparite ve diğer cinsel geçişli enfeksiyonlar direnç gelişimini önemli derecede etkiler (40, 41). HPV enfeksiyonunun genç kadõnlarda insidansõ %10-20 dir. Enfekte kadõnlarõn %5-10 unda HPV direnç gösterir ki; bu direnç yaşla artar. Karsinojenik hale geçiş süresi yaklaşõk 13 yõldõr. Bütün bu risk faktörlerinin dõşõnda servikal kanser için en büyük risk, hiç Pap smear yaptõrmamak veya onun sõk olarak kullanõlmamasõdõr. Dünyada servikal kanser ve ondan ölüm oranõ insidanslarõnõn azaldõğõ her yerde aktif bir tarama programõ mevcuttur (19). 3) SERVİKS KANSERİNDE KORUNMA YÖNTEMLERİ VE HPV AŞISI Serviks ve penis arasõnda engel oluşturan kontraseptif yöntemlerin (kondom, diafragma) serviks kanseri riskini azalttõğõ bildirilmektedir (5, 33). Ayrõca, Son yõllarda HPV enfeksiyonuna karşõ aşõ geliştirilmesi ile ilgili bir çok çalõşma yapõlmõştõr (42). Bu çalõşmalarõn sonucunda rekombinant DNA teknolojisi ile quadrivalan (Tip 6, 11, 16, 18) HPV aşõsõ geliştirilmiştir. Bu aşõnõn halen 9-26 yaş arasõndaki kõz ve kadõnlara yapõlmasõ önerilmektedir. Aşõ 3 ayrõ doz şeklinde intramüsküler olarak uygulanmalõdõr ve ilk dozdan 2 ay sonra ikinci doz, 6 ay sonra ise üçüncü doz uygulanmalõdõr. Klinik çalõşmalarda etkinlik 1 yõllõk dönemde 3 dozun tümünü almõş bireylerde gösterilmiştir. Alternatif aşõlama takvimi gerekirse, ikinci dozun ilk dozdan en az 1 ay sonra, üçüncü dozun ise ikinci dozdan en az 3 ay sonra uygulanmasõ önerilmektedir. Aşõ sadece HPV tip 6, 11, 16 ve 18 den kaynaklanan hastalõklara karşõ koruma sağlar. Bununla beraber aşõ, rutin servikal taramanõn yerini tutmayacağõ için rutin servikal taramada önerilen takvime aşõ 13

15 uygulansõn uygulanmasõn uyulmasõ gerekmektedir. HPV aşõsõnõn koruyuculuğunun 5 yõl süreyle sürdüğü gösterilmiş olup, daha uzun süreli etkinlik açõsõndan henüz bir çalõşma yapõlmamõştõr. 4) SERVİKS KANSERİNİN BELİRTİLERİ Prekanseröz lezyonlar olan Servikal Intraepitelial Neoplazilerin (CIN) klinik semptomu yoktur. CIN için ortalama yaş, serviks invazif kanseri yaşõndan (45-50 yaşlarõ), yaklaşõk 10 yõl daha öncedir. Hücrelerdeki bozukluklar, serviks ülserasyonuna yol açmadõğõndan, hastalarda anormal uterus kanamalarõna genellikle rastlanmaz. Bazõlarõnda ise, lezyonun, epiteli, temasla kanamaya yol açabilecek şekilde zayõflatmasõ sonucunda, vajinal duş, muayene veya koitus sonrasõ lekelenme görülebilir. Karsinoma in situ vakalarõnõn %60 õ tamamen asemptomatiktir ve rutin muayene sõrasõnda lezyon sõklõkla gözlenmemektedir (43, 44). İnvazif serviks kanseri belirtileri ise intermenstrüel kanlõ akõntõ, postkoital kanama, bazen postmenapozal kanama; ileri evrelerde kötü kokulu vaginal akõntõ, uyluk ağrõsõ (pelvik duvara yayõlma), yan ağrõsõ (üreteral yayõlma), kilo kaybõ, obstrüktif üropati, rektal kanama, bir veya iki ekstremitede birden ödem; preterminal dönemdeyse masif kanama ve üremi belirtileri şeklinde ortaya çõkar (45, 46, 47). 5) SERVİKS KANSERİNİN EVRELERİ Serviks kanserinin gelişimi oldukça yavaştõr ve büyük bir kõsmõ displazik değişikliklerle başlar, karsinoma gelişimi için ortalama yõl arasõnda bir süre gerekir (17, 45). Henüz insitu karsinom olarak tanõmlanmayan, fakat atipi özellikleri gösteren serviksin çok katlõ örtücü epitelinin değişiklikleri displazi olarak tanõmlanõr. Serviksin bu intraepitelyal lezyonlarõ CIN adõ altõnda incelenmektedir. CIN, bir ucunda hafif displazi ile başlayan ve sonunda invaziv kanserle biten intraepitelyal değişme spektrumudur (43). Serviks epitelindeki atipik değişikliklerin derecesine göre displaziler sõnõflandõrõlõrlar. CIN in displazilerle olan ilişkisi şu şekilde yorumlanabilir (43): CIN grade 1: Hafif derecede displazi CIN grade 2: Orta derecede displazi CIN grade 3: Ağõr displazi- Karsinoma Insitu. 14

16 Servikal kanser öncü lezyonlarõ, kesin ayrõmlõ alt gruplar yapmaksõzõn, bir olay devamlõlõğõ gösterirler. Değişik grade lerin sõklõkla birbirinin yanõ sõra bulunduğu ve bir evrenin diğerine karõştõğõ bilinmektedir (43). Bütün invaziv kanserlerin klinik olarak evrelenmesi zorunludur. Servikal kanserler için en yaygõn kullanõlan evreleme sistemi International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) tarafõndan geliştirilmiştir (Tablo 1). Sistem temelde tümör büyüklüğü ve hastalõğõn pelvisteki yayõlõmõnõ esas alan bir klinik evreleme sistemidir. Kanserin büyüklüğü ve yaygõnlõğõ klinik olarak bir çok inceleme ile değerlendirilerek, hastalõk evreleri I den IV e kadar kategorize edilmiştir. Evre I servikste sõnõrlõ büyümeyi temsil ederken, evre IV kanserin metastaz ile uzak organlara yayõlõmõnõ belirtir (51). Tablo 1. Serviks Kanserinin FIGO Klinik Sõnõflandõrõlmasõ Evre I: Tümör kesinlikle servikste sõnõrlõdõr. Evre IA1 ve IA2 tanõsõ tercihen konizasyonla çõkarõlan, tüm lezyonu kapsayan dokunun mikroskopik incelemesiyle konur. Evre IA: Tümör sadece mikroskopik olarak görülebilir. Evre IA1: Stromal yayõlõm 3 mm den küçük ve tümör 7 mm den geniş değildir. Evre IA2: Stromal yayõlõm 3-5 mm arasõnda ve tümör 7 mm den geniş değildir. Evre IB: Servikse sõnõrlõ klinik lezyonlar veya Evre IA dan büyük preklinik lezyonlar. Bütün belirgin lezyonlar yüzeyel yayõlõm olsa dahi Evre IB kanserlerdir. Evre IB1: 4 cm den büyük olmayan klinik lezyonlar. Evre IB2: 4 cm den büyük klinik lezyonlar. Evre II: Tümör serviksi aşmõş, fakat pelvis duvarõna ulaşmamõştõr. Vajen tutulumu olabilir ancak alt 1/3 e ulaşmamõştõr. Evre IIA: Belirgin parametrial tutulum yok. Vajenin üst 2/3 üne kadar tutulum vardõr. Evre IIB: Belirgin parametrial tutulum vardõr, ancak pelvis yan duvarõna ulaşmamõştõr. Evre III: Tümör pelvik duvara kadar ulaşmõştõr. Rektal muayenede tümörle pelvis duvarõ arasõnda serbest aralõk yoktur. Tümör vajen alt 1/3 ünü tutmuştur. Bütün hidronefroz ve/veya böbrek yetmezliği hastalarõ bu evreye dahil edilir. Evre IIIA: Tümör pelvik duvara uzanmamõştõr fakat vajen alt 1/3'ü tutulmuştur. 15

17 Evre IIIB: Tümör pelvis duvarõna ulaşmõş veya hidronefroz veya nonfonksiyone böbrek vardõr. Evre IV: Tümör gerçek pelvisi aşmõş veya klinik olarak mesane ve/veya rektum mukozasõ tutulumu vardõr. Evre IVA: Tümörün komşu pelvik organlara yayõlõmõ vardõr. Evre IVB: Uzak organlara yayõlõm mevcuttur (51). 6) SERVİKS KANSERİNİN PROGNOZU CIN in ilerleyip invaziv kansere dönüşmesi birçok araştõrmada incelenmiş ve karsinoma insitunun tedavi edilmediği takdirde, büyük bir olasõlõkla invaziv kansere dönüştüğü saptanmõştõr. Yapõlan çalõşmalarda displazi olgularõnõn %6,4 ünün her yõl invaziv kansere dönüştüğü görülürken, %32 olguda ise regresyon görülmektedir. Daha önce normal pap smearõ olan olguda displazi olma olasõlõğõ binde 0,04 tür. Daha önce displazi olanlarda ise bu oran yüzde 4 tür (16). Erken evredeki servikal kanser vakalarõnda, prognoz çok iyidir. Evre 0 lezyonlarõ için, %100 iyileşme beklenebilir. İyileşme oranlarõ, evre IB de %85, evre IIA da %70-75, evre IIB de %60-65, evre IIIB de %25-40 ve evre IVB de %5-10 dur. Lezyon ne kadar erken tanõnõp tedavi edilirse, prognoz o kadar iyidir (43). Servikal kanserde, tekrarlarõn %90 õ tedavinin 24 ayõ içinde görülür. Pelvis, periaortik düğümler, karaciğer ve akciğerler bu neoplazmõn en sõk tekrarladõğõ bölgelerdir. Tedaviden sonra, izleme kapsamõnda, periodik pap smearlerin yanõ sõra, pelvis, abdomen ve göğüsün periodik muayenesi gereklidir. Servikal kanser, üremi, enfeksiyon veya hemoraji ile ölüme neden olur. Üreminin nedeni, kanser ve fibröz dokunun üreteri sõkõştõrarak hidronefroz ve pyelonefrite yol açmasõdõr. Bu en sõk rastlanan ölüm nedenidir (tedavi edilmemiş servikal kanser vakalarõnda %60, tedavi edilmiş hastalarda %50). Enfeksiyon, bir lokal pelvis apsesi olabilir veya peritona/kan akõmõna yayõlarak, bakteriel endotoksin şokuyla ölüme yol açar. Enfeksiyon, ölümlerin, yaklaşõk %40 õndan sorumludur. Kontrol edilemeyen kanama, vakalarõn yaklaşõk %2-7sinde ölüm sebebidir (43). 16

18 7) SERVİKS KANSERİNİN TANI YÖNTEMLERİ Serviksin preklinik lezyonlarõ sitolojik ve histolojik olarak kolaylõkla, güvenle ve ekonomik olarak tespit edilebilirler (48). Sitoloji, kolposkopi ve biyopsi ile tanõ alõrlar (45). a. Sitoloji: Servikal veya vajinal smear adõ verilen bu tanõ metodu, genital kanaldan dökülen hücrelerin bir lam üzerine yayõlarak fikse edilip boyandõktan sonra mikroskobik olarak incelenmesidir (45). b. Kolposkopi: Serviksin 6 ile 40 kez büyütülerek õşõk altõnda incelenmesi işlemidir. Vajinaya spekulum tatbik edildikten sonra servikal mukus silinir, önce direkt muayene yapõlõr. Transformasyon zonu (SCJ), atipik damar yapõsõnõn olup olmadõğõ yönünde incelenir. Serviksten pap smear için örnek alõnõr. Daha sonra servikse %3-5 lik asetik asit uygulanõr. Asetik asit epitel hücre proteinlerini geçici olarak denatüre ederek normal ve anormal kolposkopik bulgularõn ayrõmõnõ sağlar. Eğer hücrede premalign veya malign gelişme olup aşõrõ protein varsa epitel opak beyaz bir renk alõr (acetowhite epitel). Yüzey damarlarõnda nokta görünümü punctuation veya mozaik görünümü varsa bunlar atipi kriterleridir. Ayrõca HPV enfeksiyonlarõ dikensi mikronkondilomatöz lezyonlar şeklinde görülebilir. Kolposkopik bulgular saat kadranõ istikametinde tespit edilerek form üzerine işaretlenir. Kolposkopi sadece anormalliği gösterir kesin tanõ patolojik doku incelenmesiyle konur (44, 45, 49, 50). c. Servikal Biopsi: Eğer sitoloji class III ve üzeri gelmiş ise kolposkopik olarak patolojik bulgular varsa biopsi yapõlõr. Biopsi kolposkop altõnda patolojik bölgelerden alõnõr. Eğer kolposkopi imkanõ yok ise saat hizalarõndan dört kadrandan biopsi alõnõr (45). d. Konizasyon: Schiller testi ile sõnõrlarõ saptanan alanõn koni şeklinde çõkartõlmasõdõr. İşlem öncesinde %2 lik iyot solüsyonu portio yüzeyine uygulanõr. İyotla koyu renge boyanan bölgeler Schiller Negatif (iyot pozitif), iodla boyanmayan (renk almayan) bölgeler ise Schiller Pozitif (iyot negatif) olarak değerlendirilir (Schiller testi) (49). Koninin tepesi servikal kanalõn yukarõ kõsõmlarõna kadar ulaşõr. Serviks kanseri multisantrik geliştiğinden, alõnan biopsi CIN III gelmiş ise başka bir alana invaziv kanser gelişimi olabilir. Yani ne kadar doku gönderilirse o kadar net bilgi sahibi olunur. Bu yüzden özellikle çocuk arzusunda bulunan ve genç yaşta olan hastalarda önce konizasyon biopsi tercih edilir (45). 17

19 8) SERVİKS KANSERİNİN TEDAVİSİ CIN tedavisinde belirli standartlar yoktur. Tedavi planlanõrken lezyonun yaygõnlõk derecesi, hastanõn yaşõ ve çocuk arzusu gibi birçok faktör gözönüne alõnmaktadõr. Buna göre aşağõdaki tedavilerden biri tercih edilebilir (16,45): a. Elektrokoterizasyon: Hasta genç ve lezyon yaygõn değilse serviks koterize edilebilir. Schiller Testi ile lezyon sõnõrlarõ kesin belirlendikten sonra kolposkop altõnda koterizasyon yapõlõr (45). Elektrokoterizasyon çok derine uygulanõrsa ağrõlõ bir işlemdir (44). b. Kriyoterapi: Lezyonun dondurularak tedavi edilmesidir. Isõnõn ani düşmesine bağlõ olarak intrasellüler sõvõ kristalize olur, hücre membranõ ve organeller parçalanõr. Kriyoterapi için en çok karbondioksit veya nitröz oksit kullanõlõr. Lezyon suda çözünür bir jelle kaplanõr ve servikse uygun prob uygulandõktan sonra prob etrafõnda ani bir kartopu oluşur. Bunun 4-5 mm ye yayõlmasõ beklenir (ortalama 3-4 dakika). Daha sonra donuk bölge erimeye bõrakõlõp işlem ikinci kez tekrarlanõr. Kriyoterapide komplikasyon nadirdir (16, 49). c. Laser vaporizasyonu: Laser õşõğõ, içinde sõvõ bulunan ortamlarca bol miktarda absorbe edilir. Lezyon sõnõrlarõ tesbit edildikten sonra 7-10 mm derinliğe kadar olan bölge silindir şeklinde vaporize edilir. Lezyon yok olup geriye bir krater kalõr. Bu krater en geç 45 gün içinde epitelize olur. Kriyoterapiye göre oldukça ağrõlõdõr. Tüm lezyonlarõn, özellikle de küçük lezyonlarõn tahribatõ uzun zaman alõr (44, 45). d. Laser konizasyonu: Lezyon sõnõrlarõ tespit edildikten sonra laser õşõnõ yardõmõ ile serviksten konik şekilde bir parçanõn çõkarõlmasõdõr. Özellikle CIN III veya mikroinvaziv kanser tespit edilen vakalarda, tüm dokunun histopatolojik tetkikine imkan sağlar (45). e. Sõcak konizasyon: Elektrokoterin serviks için hazõrlanmõş özel kesici tel ucu tarafõndan gerçekleştirilir. Kanamanõn daha az ve postop serviks anatomisinin daha iyi oluşu soğuk konizasyona tercih sebebidir (45). f. Soğuk konizasyon: Bistüri yardõmõyla gerçekleştirilen klasik konizasyondur. Cerrahi sõnõrlarõn bozulmayõp histopatolojik tetkike engel olmayõşõ diğer konizasyonlara üstünlüğüdür. Operasyon sonrasõ serviks konfigürasyonunun diğerlerine göre daha olumsuz oluşu dezavantajõdõr (45). g. Loop Elektrocerrahi Eksizyon Prosedürü (LEEP): Kolposkopi altõnda tüm transformasyon zonu görülebiliyorsa lokal anestezi altõnda düşük voltaj diatermi loop u ile eksize edilebilir. Lokal anestetik 10 ml den daha az kullanõlõr, kan kaybõnõ azaltmak için de epinefrin veya 18

20 vazopressin saat 3, 6, 9 ve 12 hizalarõndan servikse enjekte edilir. Yaklaşõk 3-5 dakika sonra da tüm lezyonu eksize edebilecek büyüklükte bir loop ile eksizyon yapõlõr. Bu tekniğin, inceleme için doku elde edilmesi ile tanõ ve tedavi aynõ seansta yapõlabilmesi gibi pek çok avantajõ vardõr. Bugüne kadar yapõlan çalõşmalarda kolposkopik inceleme sõrasõnda saptanamayan erken invaziv lezyonlarõn LEEP ile saptandõğõ görülmüştür. Bundan dolayõ tahrip edici tekniklere göre avantajlõdõr. Başlõca yan etkisi kanamadõr. Birçok doktor, serviksin büyük bölümü alõndõğõndan dolayõ genç ve çocuk sahibi olmayan hastalarda LEEP yapmamaktadõr (44). h. Histerektomi: CIN in tüm tedavi metodlarõ arasõnda en yüksek başarõ oranõna sahiptir çünkü intraepitelyal veya invaziv kanser rekürrensi %1 den azdõr. Histerektomi, çocuk isteği olmayan, kalõcõ kontrasepsiyon isteyen, düzenli kontrollere istekli olmayan ve histerektomi gerektiren ek patolojisi olan CIN li olgularda uygun tedavi şeklidir. Birçok alternatif tedavi seçeneği olduğundan tek başõna CIN histerektomi endikasyonu değildir. Tedavi kararõ hasta, hastanõn ailesi ve doktor tarafõndan birlikte verilmelidir. İnvaziv hastalõk rekürrens riski az olmasõna rağmen rekürrens görülebilir, bu yüzden hastalar sürekli takip altõnda tutulmalõdõr (16, 44). Tüm tedavi yöntemlerinde %10 a ulaşan rekürrens riski olduğundan hastanõn bir yõl içinde her 3-4 ayda bir Pap smear takibi gereklidir (52). 9) GEBELİKTE SERVİKAL NEOPLAZİ Gebelikte CIN 3 sõklõğõ yediyüzellide birdir. Bütün hamile kadõnlardan ilk antenatal kontrolleri sõrasõnda Pap smear alõnmalõ, şüpheli lezyonlardan biyopsi yapõlmalõdõr (46). Hamilelik esnasõnda olan kanamalar genellikle hamileliğe bağlandõğõndan, serviks kanserinin teşhisinde gecikme olmaktadõr. Gebelikte 100 kadõnõn inde anormal Pap smear saptanõr (49). Gebelerde yapõlan pap smear incelemeleri, asemptomatik lezyonlarõn saptanmasõna ve nadir olarak karsinoma in situ nun bulunmasõna yol açmaktadõr. Pozitif Pap smear sonucu alõndõğõnda, invaziv hastalõktan şüphe edildiği takdirde, kolposkopi ve yönlendirilmiş biyopsi endikedir. Eğer pap smearde invaziv kanser hücreleri görülürse ve invaziv kanserin tanõsõ kolposkop ve biyopsi ile konulamõyorsa tanõsal konizasyon gereklidir. Konizasyon hem anneyi hem bebeği komplikasyonlara maruz bõrakacağõndan ancak 2. trimesterde, pap smearda invazyonu gösteren kesin bulgular varsa ve kolposkop uygun olarak yapõlamõyorsa uygulanmalõdõr. İlk trimesterde yapõlan konizasyonda %33 abortus riski vardõr (46). 19

21 CIN in her derecesinde, hastanõn sonuna kadar gebeliği yürütmesi ve vajinal doğum yapmasõ mümkündür. Kesin tedaviye, postpartum dönemde, hastanõn durumunun yeniden değerlendirilmesi sonrasõnda karar verilir (43). 10) SERVİKS KANSERİNDE TARAMA TESTİ: PAP SMEAR Pap smear ilk olarak 1943 te Papa Nicolaou ve Traut ile jinekolojide kullanõlmaya başlamõştõr (18, 45). Pap smear jinekolojide genital kanser taramasõnda (özellikle serviks kanseri), hormonal durumun değerlendirilmesinde, vajinal ve servikal iltihaplarõn değerlendirilmesinde, genital kanserlerin tedavisi sõrasõnda ve sonrasõnda tedavi sonuçlarõnõn değerlendirilmesinde kullanõlõr (18). Pap smear incelemesinde ek olarak bakteri (bakteriyel vajinozis), protozoa (trikomonas), mantar (candida) ve virüs enfeksiyonlarõna (HPV enfeksiyonu ya da genital siğil) da dolaylõ olarak tanõ konabilmektedir. HPV enfeksiyonu hiç bir belirti vermese de pap smearda HPV tarafõndan enfekte olmuş hücrelerin (koilosit hücreleri) görülmesiyle ortaya çõkarõlabilmektedir. HPV enfeksiyonuyla serviks kanseri arasõndaki yakõn ilişki nedeniyle bu tanõ önemlidir. Pap smear bazõ durumlarda vajina ve endometrium kanseri hakkõnda da dolaylõ bilgiler verebilir (13). Serviks kanserinin en ucuz standart tarama metodu pap smeardir. Tanõmlanan bir populasyonda, tanõmlanan intervallerle sistematik olarak uygulanan medikal bir prosedür olan tarama, diagnostik prosedürden tamamen farklõdõr. Diagnostik prosedür, genellikle hasta şikayeti veya semptomu ortaya çõktõğõnda uygulanõr. Bir tarama testi hastalõğõn tedavisinin daha kolay olduğu preklinik evrelerini tanõmlayabilmelidir (53). Pap smear taramasõnõn amacõ invaziv kanserli bireyi değil, intraepiteliyal lezyonlarõ olan bireyi tanõmaktõr. İnvaziv kanseri olan kişiler muhtemelen semptomatik olacaklardõr ve semptomlar araştõrõlõrken tanõ konacaktõr (44). Pap smear testi serviks kanserinin kontrol altõna alõnabilmesini sağlayabilecek niteliktedir. Bu tanõ metodunun önemi, son kõrk yõl içinde, hastalõğa ilişkin olarak kaydedilen tüm terapötik gelişmelerin ötesindedir (43). 20

22 10.1. Pap Smear Tarama Sõklõğõ Bütün kadõnlar pap smear ile taranmalõdõr. Ancak maliyeti olan bu işlemin kapsamõna tüm kadõnlarõ almak ve hepsini aynõ sõklõkta taramak finansman ve organizasyon ile belirli bir iş hacmi gerektirecektir ve gerektiğinden daha sõk tarama yapmanõn da anlamõ ve yararõ yoktur. Bu sebeple genel yaklaşõm kadõnlarõ serviks kanseri açõsõndan yüksek ve düşük risk gruplarõ olarak ayõrõp, pap smear tarama sõklõğõnõ buna göre belirlemektir (5). Servikal kanser taramada pap smear testinin başlanma zamanõ, tarama sõklõğõ ve sonlandõrõlma zamanõ ile ilgili tartõşmalar devam etmektedir. Amerikan Kanser Derneği ve Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Koleji (ACOG) cinsel ilişki başlangõcõndan itibaren ilk 3 yõl içinde veya en geç 21 yaşõnda taramaya başlanmasõ gerektiğini önermektedirler (8, 54). Amerikan Aile Hekimleri Akademisi, Kanada Koruyucu Sağlõk Görev Gücü, Amerikan Koruyucu Tõp Koleji ve ABD Koruyucu Hizmetler Görev Gücü taramanõn kadõnda cinsel aktivite başladõğõnda başlatõlmasõ görüşündedirler. Amerikan Koruyucu Tõp Koleji ve ABD Koruyucu Hizmetler Görev Gücü eğer kadõnõn cinsel geçmişi bilinmiyorsa veya bildirilen öykü inandõrõcõ gelmiyorsa taramanõn 18 yaşõnda başlayabileceğini ifade etmektedirler (8, 55). Serviks kanseri hõzlarõ düşük çoğu Avrupa ülkesinde cinsel yönden aktif ergen veya genç kadõnlar taranmaktadõr. Örneğin Birleşik Krallõk Ulusal Sağlõk Servisi tarama yaşõnõ 21 olarak önermektedir (55). Servikal taramamanõn başlamasõndan sonra konvansiyonel servikal sitolojik smear ile yõllõk veya sõvõ bazlõ sitoloji (thin prep) kullanarak her 2 yõlda bir tarama gerçekleştirilmelidir. Otuz yaş sonrasõ arka arkaya 3 normal veya negatif sitoloji sonucunda tarama 3 yõlda bir tarama yapõlmalõdõr (anamnezinde uterusta DES e maruz kalanlar, HIV pozitif olanlar, immünsüprese olanlar, kemoterapi alanlar veya kronik kortikosteroid ilaç kullananlar hariç) (7, 56) den beri A.B.D.' de profesyonel tõbbi derneklerin çoğu ortalama kadõnlar için yõllõk pap smear taramasõnõn gerekli olmadõğõnõ kabul etmiştir. American College of Physicians ortalama riskteki kadõnlarõn her 3 yõlda bir taranmasõnõ ve ABD Koruyucu Hizmetler Görev Gücü bir kadõnõn risk faktörlerine bağlõ olarak 3 yõldan fazla arayla tarama tavsiye etmektedir (31, 56). 21

23 1995 te ACOG tarama önerilerini bildirmiştir (53,56): 1. Halen veya geçmişte seksüel yönden aktif olan veya 18 yaşõnda olan bütün kadõnlar yõllõk pap smear aldõrmalõ ve pelvik muayene yaptõrmalõdõrlar. İlk tarama yaşa bakõlmaksõzõn seksüel aktif kadõnlarõn hepsinde veya 18 yaşõnda başlanmalõ, 2. Belirli yüksek risk faktörleri servikal kanser ve servikal intraepitelyal neoplazinin gelişmesiyle ilişkilendirilmiştir. Yüksek riskli kişiler (şimdiki veya önceki HPV infeksiyonu veya kondilomata, şimdiki veya önceki HSV infeksiyonu, HIV ile enfekte olan kadõn, cinsel yolla bulaşan hastalõk hikayesi, immünsuprese kadõnlar, servikal displazi, servikal kanser, endometrial, vaginal veya vulvar kanser öyküsü, düşük sosyoekonomik seviye) yõllõk veya daha sõk taranmalõ, 3. Arka arkaya 3 veya daha fazla normal smearõ olan ve memnun edici normal muayene bulgularõ olan kadõnlar düşük riskli kadõnlardõr ve bunlarda pap smear hekimin tavsiyesine göre daha seyrek olarak tekrarlanabilir. 4. Uterusta DES e maruz kalmõş hastalarda tarama menarşta veya 14 yaşõnda semptomlarla birlikte başlanõr ve her 6 ayda veya 1 yõlda tekrarlanõr. 5. Histerektomi sonrasõ vajinal sitoloji en az 3-5 yõl aralõklarla yapõlmalõdõr. 6. Preinvazif serviks hastalõklarõnõn tedavisi sonrasõ tarama 2 yõlda bir yapõlmalõdõr. 7. İnvazif serviks kanseri tedavisi sonrasõ tarama 2 yõl için 3 ay aralõklarla ve sonra 6 ay aralõklarla yapõlmalõdõr. Gebelere pap smear taramasõ yapõlmalõdõr ve anormal sonuçlar gebe olmayan kadõnlardaki gibi değerlendirilmelidir (57). Benign nedenlerden histerektomi olan (serviksi de alõnan) kadõnlarda anormal kanser hücresi hikayesi yoksa rutin pap smear alõnmayabilir. Ancak CIN 2 veya CIN 3 hikayesi varsa ardarda üç negatif pap smear sonucu alõnõncaya kadar her yõl tarama yapõlmalõdõr (54). Bugünkü kurallar süresince subtotal histerektomi olan kadõnlarda servikal kanser tarama devam etmelidir (7). The International Union Against Cancer (IUAC) 1990 da, yaşgrubunda 3-5 yõl intervallerle tarama yapõlmasõnõn maksimum etkiyi sağladõğõnõ ifade etmiştir (53). Servikal kanser insidansõ hem geçmiş riski hem de önceki yõllardaki tarama aktivitelerini yansõtõr. Taranmamõş bir populasyonda servikal kanser insidansõ 50 yaş civarõnda maksimum seviyeye ulaşmaktadõr. Taranmõş populasyonlarda ise insidansõn 60 yaş üzeri kadõnlar için en yüksek seviyede olduğu görülmektedir (8). 22

24 Menapozdan sonra düşük estrojen seviyesine bağlõ olarak fizyolojik değişiklikler hem smear alõmõnõ hem de yorumunu zorlaştõrõr. Pek çok menapoz sonrasõ kadõn süreci daha rahatsõz edici bulur. Serviksi açõğa vurma zordur, squamocolomnar junctionõ örneklendirmek daha zordur, yüzey epiteli kolaylõkla zarar görebilir. Menapoz sonrasõ taranmamõş kadõnlar CIN ve kanser riskine daha çok sahipken, üretken yõllarõnda düzenli normal smear geçmişine sahip kadõnlarõn servikal neoplasia geliştirmeleri yüksek olasõlõkla mümkün değildir (58). ABD Koruyucu Hizmetler Görev Gücü 65 yaşõna kadar düzenli taramasõ yapõlmõş ve sürekli normal sonuçlar alõnmõş kadõnlarda taramanõn sona erdirilmesini önermesine rağmen, çoğu grup taramanõn sona erdirilmesi konusunda herhangi bir yaş belirtmemektedir. Kanada Görev Gücü bu kadõnlarda taramalarõnõn 69 yaşõnda sona erdirilmesi gerektiğini belirtmiştir. Amerikan Koruyucu Tõp Koleji 65 yaşõna kadar düzenli şekilde taramasõ yapõlmõş ve son 9 yõl içinde daima normal sonuçlar alõnmõş kadõnlarda taramanõn sona erdirilmesini önermiştir (55). Yetmiş yaşõndan önceki 10 yõl içinde belgelenmiş artarda 3 veya daha fazla tatmin edici normal veya negatif Pap smear sonucu olan 70 ve daha yaşlõ kadõnlarda servikal kanser tarama durdurulabilir. Önceki Pap smearõ olmayan, önceki taramasõ hakkõnda bilgi olmayan ve son taramasõ normal olmayan kadõnlar için tarama tavsiye edilir. Servikal kanser hikayesi olan, uterusta dietilstilbestrole maruz kalan ve/veya immünsüprese olan kadõnlar için tarama devam etmelidir. HPV DNA pozitif olan 70 ve daha yaşlõ kadõnlar taranmaya devam edilmelidir (7). Amerikan Kanser Derneği selim nedenlerden dolayõ histerektomi olan kadõnlarda ve 70 yaşõndan büyük kadõnlar için taramanõn durdurulabileceğini önermektedir (59). Her toplumun risk faktörleri, sağlõk problemleri, koruyucu hekimlik programlarõ farklõ olmasõna karşõn, bugün dünyada kabul edilen her yõl Pap smear ile serviks kanseri taramasõ yapõlmasõdõr. Hatta bazõ otoriteler 6 ayda bir yapõlacak Pap smear ile daha erken lezyonlarõn tanõnabileceğini savunmaktadõrlar (16). Tüm kõlavuzlar artarda üç normal Pap smear sonucu alõnmõşsa, testler arasõndaki sürenin 3 yõla kadar uzatõlabileceğini ifade etmektedir. Bununla birlikte bazõ kõlavuzlar risk faktörleri taşõyan kadõnlarda sürekli yõllõk tarama yapõlmasõ gerektiğini belirtmektedir (55). 23

25 10.2 Pap Smearõn Alõnõp Hazõrlanmasõ Pap smear basit, uygulamasõ çok kolay, ucuz, emin ve tekrarlanabilir bir yöntemdir (60). Örnek almak kolaydõr ve hastayõ rahatsõz etmez (43). Serviks kanseri tarama amacõyla Pap smear almak için son adet kanamasõnõn başlangõcõndan sonraki günler arasõ en uygun zamandõr (18, 57). Pap smear alõnõrken vajinadaki dökülen hücrelerin bütünlüğünün bozulmadan alõnmasõ gerekir. Bunun için pap smear alõnmadan önce vaginal muayene yapõlmaz, lavaj veya herhangi bir solüsyon kullanõlmaz ve kuru spekulumlar tercih edilir (18). Aksi takdirde morfolojide bozulmalar olmaktadõr (4, 43). Hasta Pap smear testinden 48 saat önce tampon, kontraseptif köpük, jel, veya diğer vaginal kremlerden kullanmamõş olmalõ, vaginal lavaj yapmamalõ ve koitusta bulunmamalõdõr (7, 57). Kanama çok miktarda olmadõğõ sürece pap smear alõnabilir (18). Menstruasyon döneminde olan, 48 saat içerisinde vaginal muayene veya vaginal kontraseptif kullanõmõ öyküsü bulunan kadõnlardan Pap smear alõnmamasõ önerilmektedir (61). Genital yollarda iltihap varsa önce iltihap giderilmelidir (52). Pap smear bimanuel muayeneden önce alõnõr. Muayeneden önce kuru ve temiz bir spekulum takõlõr (18). Kullanõlan spekulum antiseptik solüsyonlu olmamalõ, suyla õslatõlmõş veya kuru olmalõdõr (52). Uygun bir smear almak için serviksin ve vaginanõn üst bölümünün tam olarak görülmesi gerekmektedir (62). Vaginal yayma alõnmadan önce serviks inspekte edilir. Epitel rengi ve yüzeyin özellikleri not edilir (5). Kanamayõ önlemek için çok fazla manipülasyondan kaçõnõlmalõdõr. Pap smearden yeterli örnekleme için servikal kanserlerin çoğunun orijin aldõğõ squamocolumnar junction veya transformasyon zonundan örnek alõnmalõdõr (50). Pap smear materyalinin endoservikal glandular hücreleri içermesi transformasyon zonunun yeterli örneklendiğini göstermektedir (57, 63). En iyi sonuç için, sitolojik açõdan önemli üç ayrõ bölgeden üç ayrõ smear alõnmalõdõr: Posterior vaginal forniks, squamocolumnar junctionendoservikal kanal. Önce eksternal osa endoservikal fõrça sokulur ve 180 derece çevrilerek endoserviksten sürtme veya aspirasyon tekniği ile örnek alõnõr (62). Sonra plastik spatula eksternal osa sokulur ve etrafõnda 360 derece çevrilerek kazõma tekniği ile smear alõnõr (18, 33). Yanlõş negatif Pap smearlarõn en azõndan üçte birinin örnekleme konularõ ile ilgili olduğu tahmin edilmektedir. 24