Uykuda Solunum Bozukluklar

Transkript

1 VI. K fl Okulu Uykuda Solunum Bozukluklar Prof. Dr. O uz KÖKTÜRK Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, Uyku Bozukluklar Merkezi, ANKARA okokturk@superonline.com Uyku vücudumuzun fiziksel ve ruhsal olarak dinlendi i, yenilendi i, yeni bir güne haz rland dönem ve sa l kl yaflam için vazgeçilmez bir olgu olarak bilinirse de, normal kiflilerde bile uykuda baz olumsuz de ifliklikler yaflanmaktad r. Bu de iflikliklerden en fazla etkilenen sistem ise solunum sistemidir. Uyku solunum sisteminde rezistans n artt, solunum h z ve ritminin bozuldu u, kimyasal ve mekanik reseptörlerin duyarl l n n ve ventilasyonun azald, kan gazlar nda olumsuz de iflikliklerin yafland, sonuç olarak solunum sisteminin zarar gördü ü bir dönemdir. Sa l kl kiflilerde bile uykuda bu olumsuz de ifliklikler yaflan rken, uyku bozukluklar n n en önemli tablolar ndan biri olan ve uykuda ölümlere kadar varan a r sonuçlar n bildi imiz uykuda solunum bozukluklar n n (USB) erken tan ve uygun tedavisi bu olgular için hayati önem tafl maktad r. TANIMLAR Uyku s ras nda solunum paterninde patolojik düzeydeki de iflikliklere ba l olarak geliflen ve bu hastalarda morbidite ve mortalitenin artmas na yol açan klinik tablolara uykuda solunum bozukluklar denmektedir. Amerikan Uyku Bozukluklar Akademisi (AASM) nin 2005 y l nda yeniden düzenledi i uyku bozukluklar s n flamas na göre (ICSD-2), uykuda solunum bozukluklar befl ana bafll k alt nda 14 alt bafll k olarak ele al nm flt r. Tabii ki de iflen hastal k tablolar de il, yaln zca isimlendirilmeleri ve USB nin farkl bir grup olarak s n fland r lmas - d r. Bu nedenle al fl ld flekliyle, pratik uygulamada hala eski s n flama yayg n olarak kullan lmaktad r. Hastal k spektrumu Tablo 1 de görülmektedir. Grekçe soluk alamama anlam na gelen apne; 10 saniye veya daha fazla süreyle a z ve burunda hava ak m n n olmamas d r. Apneler obstrüktif, santral ve mikst olmak üzere üçe ayr l rlar. Solunum çabas n n sürmesine ra men a z ve burunda hava ak m n n olmamas na obstrüktif apne hem solunum çabas n n hemde hava ak m - n n olmamas na santral apne, bafllang çta santral tipte olan apnenin solunum çabas n n bafllamas na ra men devam etmesine ise mikst apne denir. Hipopne; 10 saniye ve daha fazla süreyle hava ak - m nda en az %50 azalma ile birlikte oksijen satürasyonunda %3 lük düflme veya arousal geliflimidir. Arousal ise; mikro uyan kl k diyebilece imiz, anormal solunum paterninin sonlanmas n sa layan, daha hafif uyku evresine veya uyan kl k durumuna ani geçifllerdir. Hipopnenin tan mlanmas ndan sonra kabul gören bir di er kavram ise; uykuda görülen apne ve hipopne say lar toplam n n saat olarak uyku süresine bölünmesi ile elde edilen apne-hipopne indeksi (AH ) dir. Bu indeksin b e fl ten büyük olmas halinde uyku apne sendro- T a b l o 1. Uykuda solunum bozukluklar spektrumu (Uluslararas Uyku Bozukluklar S n flamas ICSD-2). Pratik s n flama ICSD-2 (2005) 1. Basit horlama Uyku Bozukluklar n n 7. grubu olan zole Semptomlar içinde Horlama olarak s n fland r lm flt r. 2. Üst solunum yolu rezistans sendromu Varl hala tart flmal d r. Yeni s n flamada OSAS n bir paterni olarak tarif edilmifltir. 3. Obstrüktif uyku apne sendromu Ayn (USB nin 2. bafll ). 4. Santral uyku apne sendromu Ayn (USB nin 1. bafll ). 5. Overlap sendromu Medikal durumlara ba l uykuda hipoventilasyon/hipoksemi bafll alt nda Pulmoner parenkimal veya vasküler patolojiye ba l ve Alt solunum yolu obstrüksiyonuna ba l alt bafll klar olarak s n fland r lm flt r. 6. Obezite hipoventilasyon sendromu Medikal durumlara ba l uykuda hipoventilasyon/hipoksemi bafll alt nda Nöromusküler ve gö üs duvar hastal klar na ba l alt bafll olarak s n fland r lm flt r. Türk Toraks Derne i Okulu

2 Türk Toraks Derne i Okulu mundan söz edilirsede, klinik önemi olan de er 15 ve ü s t ü d ü r. ICSD-2 de; OBSTRÜKT F UYKU APNE SENDROMU (OSAS) 2-Obstrüktif uyku apne sendromlar bafll alt nda, 7-Yetiflkin obstrüktif uyku apnesi 8-Pediatrik obstrüktif uyku apnesi alt bafll klar olarak s n fland r lm flt r. A. TANIM AASM nin haz rlad, uluslararas uyku bozukluklar s - n flamas na (ICSD-2) göre, OSAS, uyku s ras nda tekrarlayan tam (apne) veya parsiyel (hipopne) üst solunum yolu (ÜSY) obstrüksiyonu epizodlar ve s kl kla kan oksijen satürasyonunda azalma ile karakterize bir sendromdur. fleklinde tan mlanmaktad r. B. PREVALANS OSAS, heriki cinste, tüm rk, yafl, sosyoekonomik düzey ve etnik gruplarda görülebilen ve en s k karfl lafl lan uyku bozukluklar ndan biridir. Prevalans çeflitli toplumlarda %1-5 aras nda de iflmektedir. Diabetes mellitus prevalans n n %3 civar nda oldu u düflünülürse OSAS n ne derece s k görülen bir hastal k oldu u daha kolay anlafl labilir. ABD de, yafl grubunda 12 milyon kiflinin OSAS l oldu u ve bunlar nda yaklafl k %25 inin orta veya a r dereceli hastal a sahip oldu u tahmin edilmektedir. OSAS prevalans konusunda ülkemiz aç s ndan sa l kl de erler vermek ne yaz k ki mümkün de ildir. Bu konuda yapt m z bir çal flmada, toplumumuzdaki OSAS prevalans % olarak tahmin edilmifltir. C. F ZYOPATOLOJ OSAS l hastalarda ÜSY obstrüksiyonu en s k olarak retropalatal ve retroglossal bölgelerde geliflir. Ancak bu obstrüksiyon ço u kez tek düzeyde meydana gelmez. Bu olay n ayn anda farkl düzeylerde oluflabilece inin bilinmesi hem patogenezinin anlafl lmas nda hem de tedavisinin planlanmas nda son derece önemlidir. ÜSY aç kl, inspirasyon s ras nda oluflan negatif intraluminal bas nc n kollabe edici etkisine karfl, ÜSY dilatatör kas aktivitesi aras ndaki denge ile belirlenmektedir. Ancak bu olay anatomik, mekanik, nöromusküler, santral vb. birçok faktörden etkilenmesi nedeniyle oldukça karmafl k hale gelmektedir. Mekanizmas hala tam olarak anlafl lamayan bu karmafl k tablonun patogenezinde anahtar rol oynayan ve literatürde en çok kabul görmüfl "subatmosferik intraluminal bas nç", "ekspiratuar daralma", "azalm fl ventilatuar motor out-put" ve "Starling rezistans " gibi mekanizmalar ile olay aç klanmaya çal fl lm fl ve bu konudaki tüm tafllar n yerine oturtulmas ile "birleflik teori" oluflturulmufltur. Bu teoriye göre; ÜSY obstrüksiyonu fizyopatolojisinde rol oynayan faktörler aras nda vazgeçilmez olan ; ya küçük lümeni ya da artm fl ekstraluminal bas nç nedeni ile kollabe olmaya meyilli farenkstir. Bu fenomenin bafllang ç noktas ÜSY dilatörleri üzerine ventilatör motor output un azalmas d r. Bu azalma torasik pompa kaslar n da etkilemektedir. Santral ventilatuar uyar da azalma, ÜSY dilatör kaslar üzerine nöral uyar da azalmaya ve sonuçta farengeral tonüste azalmaya neden olur. Azalm fl uyar n n pompa kaslar üzerine etkisi de kaudal traksiyonda azalma ve sonuçta ÜSY kalibresinde azalma veya kompliyans nda artma yoluyla eflde er düzeyde önemli olabilir. Bu nedenle, pozitif ekstraluminal ve negatif intraluminal bas nçlar n oluflturdu u kolllabe edici transmural bas nç farengeal daralmaya neden olur. Farengeal hava yolunda daralma tüp kanununa göre farengeal kompliyansta ve hava ak m nda art fla yol açar. Ard ndan intraluminal bas nçta azalma (Bernoulli prensibi) daralmay daha da art r r ve sonuçta tam obstrüksiyon geliflir. Bir kez obstrüksiyon oluflunca, mukozal adheziv güçler ve yer çekimi apnenin uzamas na ve asfiksiye yol açar. Obstrüksiyonun düzelmesi için arousal gerekir. Sonras nda oluflan hiperventilasyon, hipokapni ile ventilatuar motor out-put azal r ve olay yeniden b a fl l a r. Sonuç olarak; ÜSY obstrüksiyonu çok say da anatomik ve fizyolojik bozukluklar aras ndaki etkileflim sonucu geliflir. Ancak temel özellikler küçük farengeal lümen ve transmural bas nçt r. Ayr ca, olay n ÜSY de gerçekleflmesi bir neden de il sonuç olup teti i çeken faktörün santral kaynakl oldu u görüflü hergeçen gün önem kazanmaktad r. D. TANI YÖNTEMLER Uyku s ras ndaki solunum bozukluklar n n saptanmas, gerek prognoz ve gerekse efektif bir tedavinin uygulanabilmesi aç s ndan oldukça önemlidir. Bu nedenle uyku apne sendromunun kesin tan s için alt n standart olan polisomnografi (PSG) ile uyku evrelerinin ve çeflitli fizyolojik parametrelerin ayr nt l olarak incelenmesi gerekir. Di er yandan uyku çal flmalar pahal, zaman al c, özel ekip ve cihaz gerektiren çal flmalard r. Emek ve maliyetinin yüksek oluflunun yan nda gerek dünyada ve gerekse ülkemizde yeterli düzeyde uyku çal flmas yapabilecek laboratuvarlar n say s da oldukça azd r. Bu nedenlerle PSG uygulanacak olgular n seçimi çok önemli olup, kesin tan koydurmasalarda di er tan yöntemleri ile flüpheli olgular n iyi de erlendirilmesi gerekir. 1. Klinik Tan a. Semptomlar: OSAS n majör semptomlar horlama, tan kl apne ve gündüz afl r uyku halidir (Tablo 2). 86 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

3 VI. K fl Okulu Tablo 2. OSAS semptomlar. Majör semptomlar Horlama Tan kl apne Gündüz afl r uyku hali Kardiyopulmoner semptomlar Uykuda bo ulma hissi Atipik gö üs a r s Noktürnal aritmiler Nöropsikiyatrik semptomlar Uyan nca bafl a r s Yetersiz ve bölünmüfl uyku nsomni Karar verme yetene inde azalma Haf za zay flamas, unutkanl k Karakter ve kiflilik de ifliklikleri Çevreye uyum güçlü ü Depresyon, anksiyete, psikoz Uykuda anormal motor aktivite Di er semptomlar A z kurulu u Gece terlemesi Noktürnal öksürük Noktüri, enürezis Libido azalmas, empotans flitme kayb Gastroözofageal reflü Horlama: OSAS l hastalar n de iflmez bir semptomudur. Uyku s ras nda orofarenkste inspirasyonun parsiyel olarak engellenmesiyle oluflan kaba, gürültülü, vibratuar bir sestir. OSAS l hastalarda habituel horlama söz konusudur ve s k tekrarlayan apnelerle kesilmesi nedeniyle düzensiz horlama tipiktir. Tan kl apne: OSAS l hastalar n eflleri veya yak nlar gürültülü ve düzensiz horlaman n aral klarla kesildi ini, a z ve burunda solunumun durdu unu, bu s rada gö üs ve kar n hareketlerinin paradoksal olarak devam etti ini tan mlayabilirler. Bu tabloyu fliddetli bir horlama ile birlikte derin bir inspiryum takip eder, gö üs ve kar n hareketleri senkron hale gelir ve oronazal solunum bir sonraki apneye kadar devam eder. Apne epizodlar genellikle saniye aras nda olup, nadiren iki dakikaya kadar uzayabilir. Gündüz afl r uyku hali: Uykuda s k tekrarlayan apne epizodlar sonucu geliflen uyku bölünmeleri nedeniyle bu hastalar ertesi gün afl r uyku ihtiyac hissederler. OSAS d fl nda birçok akut ve kronik hastal k tablosunda da görülebilmesi nedeniyle düflük spesifiteye sahip bir semptom olmakla birlikte özellikle a r dereceli OSAS l hastalar için önemli bir belirleyicidir. Gündüz afl r uyku hali hafif-a r dereceli olabilir ve a rl apne periyodlar n n s kl, süresi ve nokturnal oksijen desatürasyonunun derecesi ile s k iliflkilidir. b. Risk faktörleri: ÜSY nin geniflli ini azaltan veya kollabe olmas n kolaylaflt ran faktörler OSAS a e ilimi art rmaktad r. En belirgin risk faktörleri obezite ve erkek cinsiyettir. En yüksek prevalans n erkeklerde ve yafl grubunda oldu u ve 65 yafl ndan sonra prevalans n azald bildirilmektedir. OSAS ile ilgili risk faktörleri Tablo 3 te görülmektedir. c. liflkili hastal klar: OSAS ile pek çok klinik tablo aras nda büyük bir overlap vard r. Baz durumlarda uyku apnesi primer patolojidir, baz lar nda ise iliflkili hastal - n sadece bir bulgusudur. Bu klinik durumlar Tablo 4 te görülmektedir. d. Fizik muayene: OSAS l hastalar n fizik muayenesinde kesin tan koydurucu bir bulgu yoktur. Ancak OSAS n ÜSY anormallikleri, pulmoner, endokrin, psikiyatrik ve nöromusküler birçok hastal kta daha s k görülmesi nedeniyle, flüpheli bir olgunun multidisipliner bir yaklafl mla gö üs hastal klar, KBB, nöroloji, psikiyatri ve difl hekimli i uzmanlar ndan oluflan genifl bir hekim grubu taraf ndan gerek tan ve gerekse tedavi aflamas nda birlikte de erlendirilmesi gerekir. OSAS l lar n ço u obez, k sa-kal n boyunlu olgulard r. Ancak OSAS l lar n en az %40 n n obez olmad da unutulmamal d r. Son y llarda yap lan çal flmalarda da boyun çevresinin OSAS için belirleyici bir faktör oldu u gösterilmifltir. Erkeklerde 43 cm, kad nlarda ise 38 cm (17 ve 15 inch) üstü anlaml kabul edilmektedir. En klasik fizik muayene bulgular ÜSY ye ait bulgulard r. Bunlar; büyük ve gevflek yumuflak damak, büyük, sarkm fl ve ödemli bir uvula, hipertrofik tonsil, artm fl orofarengeal katlant lar ve küçük bir orofarengeal orifis dir. Efllik eden hastal klar n (KOAH, hipotiroidi, akromegali vs.) bulgular da tan da yard mc olur. Özellikle Tablo 3. OSAS da risk faktörleri. 1. Yafl 2. Cinsiyet 3. Obezite 4. Irk 5. Boyun çevresi 6. Sigara, alkol, sedatif kullan m 7. Genetik faktörler 8. Efllik eden hastal k Türk Toraks Derne i Okulu

4 Türk Toraks Derne i Okulu Tablo 4. OSAS la iliflkili hastal klar. ÜSY patolojileri Hipertrofik tonsil, adenoid vejetasyon, septum deviasyonu,allerjik rinit, nasal polip, makroglossi, mikro ve retrognathia, larenks hastal klar Akci er hastal klar Obstrüktif (KOAH, astma) ve restriktif akci er hastal klar Endokrin hastal klar Diabetes mellitus, hipotiroidi, akromegali, obezite Kardiyovasküler hastal klar ASKH, hipertansiyon, kalp yetmezli i, aritmiler G S hastal klar Gastroözefageal reflü Kollajen doku hastal klar SLE, romatoid artrit, CREST sendromu Nörolojik hastal klar Nöropatiler, primer kas hast., spinal hast., M.Gravis Psikiyatrik hastal klar Depresyon, psikoz h zl progresyon gösteren ve erken yaflta kor pulmonale geliflen KOAH l olgular muhtemel bir OSAS birlikteli i (overlap sendromu) aç s ndan tetkik edilmelidirler. Olgular n %30-50 sinde sistemik hipertansiyon vard r. Aritmiler, siyanoz, sa kalp yetmezli i ve kronik kor pulmonale bulgular saptanabilir. Uyku s ras nda yatak bafl gözlemleri de çok önemlidir. Özellikle s rtüstü yat fl pozisyonunda düzensiz horlama, s k tekrarlayan apne epizodlar, paradoksal toraks ve abdomen hareketlerinin gözlenmesi tan y destekler. Birçok hastada fizik muayenenin normal olabilece i ve bu durumun OSAS tan s n ekarte ettirmeyece i de unutulmamal d r. Obstrüktif uyku apne sendromunun bu kadar çok semptom ve bulgusunun olmas na, risk faktörleri ve iliflkili hastal klar n iyi bilinmesine karfl n, yaln zca klinik özelliklerine dayal de erlendirme ile tan koyma olas l - n n %50-60 gibi düflük oldu u saptanm flt r. Bir baflka deyiflle; yaln zca klinik özellikler ile kesin OSAS tan s koymak mümkün de ildir. Ancak apne epizodlar ile bölünmüfl, düzensiz ve gürültülü horlama, tan kl apne, gündüz afl r uyku hali, anormal ÜSY bulgular, yafl, cinsiyet, kan bas nc ve obezite gibi klinik özellikler ile tan olas l yüksek olgular belirlenebilir. 2. Radyolojik Tan ÜSY nin görüntülenmesi, OSAS n biyomekanik temelini, patofizyolojisini ve çeflitli tedavi yöntemlerinin etki mekanizmalar n daha iyi anlamam z sa layan bir araflt rma tekni idir. Ancak OSAS tan s ndan çok uygulanacak tedavi yönteminin belirlenmesi ve uygulanan tedavinin de erlendirilmesinde kullan l rlar. a. Sefalometri: Kemik ve yumuflak doku s n rlar n n de- erlendirildi i, bafl ve boynun standardize edilmifl lateral radyografik görünümüdür. Sefalometrik analiz ise film üzerinde kemiklere ve yumuflak dokulara ait çeflitli referans noktalar ile mesafe, aç ve alan olarak ölçümler yap lmas d r. OSAS etyolojisinde önemli yeri olan birçok kraniofasiyal ve ÜSY yumuflak doku anatomisine ait anormallikler sefalometri ile saptanabilir. Ucuz ve kolay uygulanabilir olma avantajlar na sahip bir tetkiktir. b. Bilgisayarl tomografi (BT): ÜSY nin boyutlar, kesitsel alan ve komflu dokular hakk nda, üstün kemik ve yumuflak doku resolüsyonu sayesinde ayr nt l bilgiler sa layan, yayg n olarak bulunan, noninvaziv, kolay uygulanabilir, ancak pahal ve radyasyon maruziyeti olan bir görüntüleme yöntemidir. Yumuflak doku, özellikle de adipoz doku resolüsyonu aç s ndan MR a k yasla daha k - s tl bilgi sa lar. c. Manyetik rezonans (MR): OSAS l olgularda adipoz doku dahil ÜSY ve çevre yumuflak dokular, radyasyona maruz kalmadan aksiyal, sagittal ve koronal planlarda mükemmel görüntüleyebilen, güçlü, noninvaziv bir görüntüleme yöntemidir. Özellikle radyasyon maruziyeti olmadan, uykuda ve uyan kken uygulanabilmesi bu yöntemi ÜSY görüntüleme çal flmalar için ideal k lmaktad r. d. Floroskopi: Uyan kken ve uykuda ÜSY nin dinamik incelenmesini sa layan bir görüntüleme yöntemidir. Lateral floroskopi ve polisomnografinin birlikte uygulanmas na ise somnofloroskopi ismi verilir. nceleme s ras nda dil ve farengeal bölge kal n bir tabaka baryumla kaplan r. AP görüntülerde al nmad kça yaln zca iki boyutlu görüntü sa lar. Radyasyon maruziyetinin de olmas rutin kullan m n s n rlamaktad r. e. Akustik refleksiyon: ÜSY ye gönderilen ses dalgalar n n yans mas esas na dayanan ve ÜSY alan n n hesaplanmas na imkan sa layan noninvaziv bir tekniktir. Basit, ucuz, radyasyon maruziyetinin olmad, bu nedenle ayn hastaya birçok kez uygulanabilecek bir tekniktir. Önemli bir di er avantaj, ÜSY nin dinamik görüntülenmesine imkan sa lamas d r. Ancak ÜSY nin anatomik yap s hakk nda bilgi veremez. 3. Endoskopik Tan Nazofarengolarengoskopi: OSAS l olgularda dinamik hava yolu de iflikliklerini incelemek ve hava yolunun kollabe oldu u seviyeyi belirlemek amac yla burundan glottise kadar ÜSY nin de erlendirilebildi i bir tan yöntemidir. nvaziv olmakla birlikte, kolay uygulanabilen ve radyasyon maruziyetinin olmad bir tekniktir. fllem s - ras nda hastaya Müller manevras (a z ve burun kapal 88 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

5 VI. K fl Okulu iken hastan n zorlu inspirasyon yapmaya çal flmas ) yapt r larak kollabs n derecesi ve seviyesi belirlenir. 4. Polisomnografi OSAS tan s için alt n standart tan yöntemi olan polisomnografi (PSG) Uyku s ras nda, nörofizyolojik, kardiyorespiratuar, di er fizyolojik ve fiziksel parametrelerin belli bir periyod, genellikle gece boyunca, efl zamanl ve devaml olarak kaydedilmesi fleklinde tan mlanabilir. Standart PSG s ras nda rutin olarak kaydedilmesi gereken parametreler Tablo 5 te görülmektedir. EEG, EOG, submental EMG; uyku evrelemesini, yüzeyel uyku (NREM evre 1,2), derin uyku (NREM evre 3,4) ve REM uykusunun ay r m n ve bu s rada oluflabilecek patolojik bulgular n de erlendirilmesini sa lar. Oro-nazal hava ak m ve solunumsal çaban n de erlendirilmesi (torako-abdominal hareketler), apnenin varl - n, tipini (obstrüktif, santral, mikst ay r m n ) ve süresini saptamam z sa lar. Oksijen satürasyonunun izlenmesi, postapneik ve/veya nonapneik desatürasyonlar n varl n, derecesi ve süresini saptar. Nab z ve EKG kayd ile kardiyak patolojilerin (ritm bozukluklar, miyokard iskemisi, ventriküler hipertrofi vs.) ve apneik epizodlarla iliflkisinin saptanmas mümkün olur. EMG tibialis ile, uyku s ras ndaki periyodik bacak hareketleri araflt r l r. OSAS da karakteristik PSG bulgular : Yüzeyel uykuda (NREM evre 1,2) artma, derin uyku (NREM evre 3,4) ve REM periyodunda azalma izlenir. S k tekrarlayan apneler (Genellikle %80 den fazlas obstrüktif tiptedir), hipopneler ve arousal lar saptan r. Klinik önemi olan olgularda AH > 15 tir. S k tekrarlayan oksijen desatürasyonu epizodlar izlenir. Tablo 5. Standart polisomnografi parametreleri. 1. Elekroensefalografi (EEG) 2. Elektrookülografi (EOG) 3. Elektromiyografi (EMG-submentalis) 4. Oro-nasal hava ak m 5. Torako-abdominal hareketler 6. Oksijen satürasyonu 7. Elektrokardiyografi (EKG) 8. Elektromiyografi (EMG-tibialis) 9. Vücut pozisyonu REM uykusu apnelerin s kl n, süresini, oksijen desatürasyonunun derecesini ve süresini art rmaktad r. Paradoksal gö üs ve kar n hareketleri tipiktir. Apne s ras nda kalp h z genellikle yavafllar ve postapneik dönemde h zlan r, aritmiler görülebilir. Solunum sesi kayd yap ld ysa, s k tekrarlayan apne epizodlar ile kesilen düzensiz, gürültülü horlama duyulur. OSAS n polisomnografik s n flamas : Apne-hipopne indeksi beflten büyük olgular OSAS olarak kabul edilirler. Bu kriter dikkate al narak yap lan s n flama Tablo 6 da görülmektedir. 5. Yard mc Tan Yöntemleri OSAS l olgularda kesin tan koydurmasalarda, tan y desteklemeleri, komplikasyonlar saptamalar ve ay r c tan daki yararlar nedeniyle, kan ve idrar tetkiklerinden EKG ve kan gazlar na kadar birçok yard mc tetkike ihtiyaç duyulabilir (Tablo 7). E. OSAS SONUÇLARI Sa l kl kiflilerde bile uykuda solunum sistemi aç s ndan olumsuz de ifliklikler yaflan rken, OSAS sonuçlar bu has- Tablo 6. OSAS s n flamas. A H OSAS derecesi 5 < Basit horlama 5-15 Hafif Orta > 30 A r Tablo 7. OSAS da yard mc tan yöntemleri. 1. Kan tetkikleri 2. drar tetkikleri 3. Akci er grafisi 4. Solunum fonksiyon testleri 5. Arteriyel kan gazlar 6. Arteriyel kan bas nc 7. EKG 8. EKO 9. Gündüz afl r uyku halinin de erlendirilmesi Multipl uyku latans testi (MSLT) Uyan kl n korunmas testi (MWT) Pupillometri Türk Toraks Derne i Okulu

6 Türk Toraks Derne i Okulu talarda morbidite ve mortalitenin artmas na yol açmaktad r. OSAS n uykuda ölümlere kadar varan en a r sonuçlar ise kardiyovasküler sistemde görülmektedir (Tablo 8). OSAS da görülen komplikasyonlar n temelini bafll ca iki olay oluflturur. 1. Asifiksi ve kapal hava yoluna karfl inspirasyon yap lmaya çal fl lmas (uyku s ras nda s k tekrarlayan Müller manevralar ). Bu durum intraplevral bas nç dalgalanmalar na ve intratorasik negatif bas nç art fl na, sonuçta hipoksemi, hiperkapni ve asidoza neden olur. Bu de ifliklikler sistemik hipertansiyondan ani ölümlere kadar bir dizi OSAS komplikasyonundan sorumlu tutulmaktad r. 2. S k tekrarlayan apne ve arousal lara ba l olarak otonom sinir sisteminin aktivasyonu ve bunun sonucunda kardiyak aritmilerden gündüz afl r uyku hali ve trafik kazalar na kadar bir dizi komplikasyonun geliflmesidir. Ancak önemli bir nokta bu iki olay n birbirinden ba ms z olmay fl d r. Bu olaylar birbirlerini etkilemekte ve OSAS sonuçlar n n birço unda ortak faktör olarak rol oynayarak OSAS morbidite ve mortalitesini belirlemektedir. F. OSAS TEDAV S OSAS a rl n n belirlenmesinde kullan lan apne-hipopne indeksi (AH ) kriter al narak haz rlanan ve OSAS n en çok kabul gören tedavi algoritmas fiekil 1 de görülmektedir. Hemen söylemek gerekirse; bu tedavi seçenekleri aras nda OSAS n en spesifik ve en etkin tedavi yöntemi CPAP (sürekli pozitif hava yolu bas nc ) tedavisidir. Bu rijit s n rlamalara karfl n, her hastan n ayr bir antite olarak ele al nmas, uygulanacak tedavinin yararlar, zararlar ve baflar oran n iyi de erlendirip, hastan n onay n da alarak spesifik tedavinin ona göre planlanmas gerekir (Tablo 9). 1. Genel Önlemler A rl ne olursa olsun OSAS tedavisinde ilk aflama genel önlemlerin uygulanmas d r. a. Risk faktörlerine yönelik tedavi: Kilo verme: Obezite OSAS da en önemli risk faktörlerinden biridir. Özellikle santral obezite hem ÜSY aç kl n daraltarak hem de abdominal ya birikimi ile solunum paternini etkileyerek OSAS a e ilimi art rmaktad r. Zay flayan OSAS l larda apnelerin ve uyku bölünmelerinin azald, oksijenasyonun ve gündüz uykululu unun düzeldi i bilindi i için hastalar mutlaka kilo vermeye yönlendirilmelidir. Yat fl pozisyonu: Yat fl pozisyonuna geçildi inde yer çekiminin de etkisine ba l olarak hem apneli hem de normal bireylerde farenks aç kl daral r. Bu daralma s rtüstü pozisyonda, lateral yat fl pozisyonuna göre daha fazlad r. Ayr ca, s rtüstü pozisyonunda dil arkaya kayarak pasaj n daha da daralmas na neden olur. Bu neden- Tablo 8. OSAS sonuçlar. 1. Kardiyovasküler sonuçlar Sistemik hipertansiyon skemik kalp hastal Sol kalp yetmezli i Pulmoner hipertansiyon- Sa kalp yetmezli i Kardiyak aritmiler Ani ölüm 2. Pulmoner sonuçlar Overlap sendromu Bronfliyal hiperreaktivite 3. Nörolojik sonuçlar Serebrovasküler hastal k Gündüz afl r uyku hali Sabah bafl a r s Noktürnal epilepsi Huzursuz ve yetersiz uyku 4. Psikiyatrik sonuçlar Biliflsel bozukluk Anksiyete, depresyon 5. Endokrin sonuçlar Libido azalmas, empotans 6. Nefrolojik sonuçlar Noktüri Proteinüri Noktürnal enürezis 7. Gastrointestinal sonuçlar Gastroözefageal reflü 8. Hematolojik sonuçlar Sekonder polisitemi 9. Sosyoekonomik sonuçlar Trafik ve ifl kazalar Ekonomik kay plar fl kayb Evlilik sorunlar Yaflam kalitesinin azalmas 10. Mortalite 11. Di er flitme kayb Glokom 90 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

7 VI. K fl Okulu Polisomnografi AH 5-15 hafif dereceli OSAS AH > 15 orta a r dereceli OSAS AH < 5 basit horlama Genel önemler Kilo verme, uygun yat fl pozisyonu, alkol ve sedatiflerden sak nma, vs. Semptomatik risk faktörleri? (KVS, SSS) UARS? Yok Var Var Yok A ziçi araç tedavisi Anatomik obstrüksiyon Di er uyku bozuklu u? Takip Takip Var Yok Düzeltici cerrahi CPAP/BPAP a ziçi araç Yan t Var Yok fiekil 1. OSAS tedavi algoritmas. le pek çok hastan n apneleri s rtüstü pozisyonunda artar. Hastan n s rtüstü yatmas n n engellenerek OSAS a rl n n azalt laca düflüncesiyle; s rt na (ya da pijamas - na) yast k parças, kum torbas, s rt çantas veya tenis topu yerlefltirmek, böylece hastan n s rtüstü döndü ünde rahats z olmas n sa lamak, s rtüstü dönme sonucu devreye giren sesli veya titreflimli alarm sistemi kullanmak gibi çeflitli metodlar denenmifltir. Bugün için kabul gören görüfl; hastalara lateral pozisyonda yatmas n n önerilmesi ama ek önlemler al nmamas yönündedir. Alkol ve sedatif-hipnotiklerden sak nma: Obstrüktif uyku apnelerini agreve eden faktörlerin bafl nda alkol ve Türk Toraks Derne i Okulu

8 Türk Toraks Derne i Okulu Tablo 9. OSAS tedavisi. Genel önlemler ve medikal tedavi Genel önlemler Risk faktörlerine yönelik tedavi Efllik eden hastal klar n tedavisi Trafik ve ifl kazalar konusunda uyarma Medikal tedavi?? Spesifik tedavi CPAP/BPAP tedavisi A ziçi araç tedavisi Cerrahi tedavi Kombine tedavi sedatif ilaçlar gelir. Ancak sigara ve çevresel maruziyetin de hava yolu inflamasyonunu art rarak OSAS için bir risk teflkil etti i bilinmektedir. Alkol, diyafragmatik aktiviteyi etkilemeksizin farenks dilatatör kaslar n n elektromiyografik aktivitesini, nörolojik stimülasyonu bask - layarak azalt r. Böylece farenks kollaps kolaylafl r. Apneli bireylerin uyumadan dört-befl saat önce alkol al - m n kesmesi gerekmektedir. Sedatif-hipnotik ilaç kullan m ise; orofarenksin ve larenksin rijiditesini sa lamada önemli rol oynayan kaslar innerve eden sinirlerin aktivasyonunu azaltarak ÜSY kollaps n kolaylaflt r r. b. Efllik eden hastal klar n tedavisi: OSAS n pek çok hastal kla iliflkisi vard r. Ancak bunlar içinde özellikle hipotiroidi ve akromegalinin ayr bir yeri vard r. Çünkü bu hastal klarda tek bafl na hastal a özgü tedavi verilmesi OSAS ortadan kald rabilmektedir. c. Trafik ve ifl kazalar konusunda uyarma: Hernekadar bir tedavi flekli olmasa da, belki de ondan daha önemli bir di er konu ise, OSAS l hastalar n trafik ve ifl kazalar konusunda uyar lmas d r. OSAS n klasik semptomlar ndan biri olan gündüz afl r uyku hali, trafik ve ifl kazalar n n iyi bilinen bir nedenidir. Tedavi edilmemifl OSAS l lar kötü sürücülerdir ve normal popülasyona k yasla iki-yedi kat daha fazla trafik kazas na neden olduklar saptanm flt r. Risk alt ndaki bu hastalarda risklerin belirlenmesi ve hastaya bildirilmesi en önemli aflamad r. fiayet hastan n ciddi bir problemi varsa veya ticari floförler, pilotlar vb., yüksek riske sahip bir iflte çal fl yorsa, tan konulup tedavi uygulan ncaya kadar bu hastalar göreve ç kmamalar konusunda uyar lmal d r. Yaln z trafik kazalar de il, ayn flekilde bu hastalar n yol açt ifl kazalar n n da önlenebilmesi amac yla OSAS l lar n, yak c, ezici, kesici cihazlar n kullan ld dikkat gerektiren ifllerde (torna, h zar, pres, f - r n, döküm vb.) çal flmamalar gerekti i vurgulanmal d r. 2. Medikal Tedavi Farengeal dilatatör kas tonusunu art rarak apneleri engelleyen, uyku yap s n bozmayan ve önemli yan etkileri olmayan bir ilaç ne yaz k ki mevcut de ildir. Protriptilin, medroksiprogesteron, asetazolamid gibi üzerinde en çok çal fl lan ilaçlara k smen yan t al nm flsa da bugün için kabul edilen görüfl; OSAS tedavisinde ilaçlar n yerinin olmad d r. Ancak henüz deneme aflamas nda olan ve ilk sonuçlar n n yüzgüldürücü oldu u söylenen ilaç çal flmalar da vard r. 3. CPAP/BPAP/APAP Tedavisi Bu tedavinin yerini ve önemini bir cümle ile anlatmak gerekirse; Nas l polisomnografi OSAS için alt n standart tan yöntemi ise, CPAP tedavisi de OSAS için alt n standart tedavi yöntemidir. a. CPAP (sürekli pozitif hava yolu bas nc ) tedavisi: Sürekli pozitif bas nçl hava verilerek ÜSY obstrüksiyonun engellenmesi esas na dayanan tedavi fleklidir (Sullivan, 1981). CPAP cihaz n n teknik özellikleri: CPAP yüksek devirli jeneratör içeren tafl nabilir bir cihazd r. Hava ak - m n oluflturan bu jeneratör s k flt r lm fl haldeki oda havas n pompalayan bir çeflit körük sistemidir. Bu cihaz düflük dirençli bir hortum ve hortumun ucundaki maske arac l ile hastan n ÜSY ye sürekli pozitif bas nçl hava verir. Bu bas nç 2-20 cm H 2 O aras nda olacak flekilde ayarlanabilir. Etkin bir CPAP tedavisi için kullan lan maskenin çok büyük önemi vard r. Bu nedenle hastan n konforuna uygun nazal, oral, oro-nazal ve burun yast klar (Nasal pillows) gibi çok say da CPAP maskesi gelifltirilmifltir. Öncelikle tercih edilmesi gereken nazal maskelerdir. CPAP tedavisi endikasyonlar : AASM nin haz rlad rapora göre; 1. Orta ve a r dereceli (AH > 15) OSAS l larda, 2. Hafif dereceli (AH = 5-15) OSAS l olupta beraberinde belirgin semptomlar n, kardiyovasküler veya serebrovasküler risk faktörlerinin varl nda CPAP endikasyonu do maktad r. CPAP tedavisinin uygulanmas : OSAS tan s alm fl her hastan n öncelikle düzeltici cerrahi giriflim aç s ndan bir KBB uzman taraf ndan ayr nt l muayenesi gerekir. Özellikle nazal pasaj kapatan septum deviasyonu, nazal polip gibi oluflumlar nazal maske ile uygulanan CPAP tedavisinin baflar s n düflürür. KBB uzman taraf ndan nazal maske kullan m na engel bir durumu olmad söylenen OSAS l lar için tedavi hastan n yüz yap s na en uygun, en konforlu nazal maske tipinin seçilmesi ile bafllar. Hastaya uyan kken birkaç saat boyunca CPAP al flt rmas yap l r. Daha sonra bir gece daha yat r larak 92 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

9 VI. K fl Okulu mutlaka PSG eflli inde, gerekli bas nç düzeyinin saptanmas n sa layan CPAP titrasyonu uygulan r. Uygun CPAP bas nc saptand ktan sonra hastan n bu tedaviyi uykusu boyunca ve her gece uygulamas gerekmektedir. CPAP tedavisinin istenmeyen etkileri: Her tedavide oldu u gibi CPAP tedavisi ile de baz istenmeyen etkiler ortaya ç kabilir. Ancak CPAP a ba l yan etkiler CPAP s z dönemde ortaya ç kan patolojik bulgular n yan nda ihmal edilebilecek düzeydedir. Hastalar s kl kla bas nçl havay soluma intolerans, nazal konjesyon ve maskenin ciltte yaratt irritasyondan yak n rlar. CPAP a ba l tehlikeli yan etkiler son derece nadirdir ve literatürde sunulan birkaç olgudan ibarettir. Bu nadir yan etkiler; pulmoner barotravma, pnömosefali, intraoküler bas nç art fl, timpanik membran rüptürü, ciltalt amfizemi olarak s ralanabilir. b. BPAP (Bifazik pozitif hava yolu bas nc ) tedavisi: Bifazik pozitif hava yolu bas nc (BPAP= Bilevel Positive Airway Pressure) ile tüm solunum siklusu boyunca sabit bas nç yerine inspirasyon ve ekspirasyonda farkl pozitif bas nç uygulan r. Böylece hastan n daha düflük bas nca karfl ekpirasyon yapmas ve tedaviyi daha iyi tolere etmesi amaçlanm flt r. BPAP ilk seçenek tedavi yöntemi de ildir. Bu tedavi flekli pozitif bas nca karfl ekspirasyon zorlu u veya baflka nedenle CPAP tolere edemeyen veya OSAS a ek olarak alveoler hipoventilasyona yol açan bir patolojinin varl nda (KOAH, restriktif akci er hastal klar, obezitehipoventilasyon sendromu vs.) uygulanmal d r. Genellikle 12 cm H 2 O ve üstü titrasyon bas nc tolere edilememekte ve bu olgularda BPAP tedavisine geçilmektedir. c. APAP (otomatik pozitif hava yolu bas nc ) tedavisi: Otomatik pozitif hava yolu bas nc (APAP= Auto-titrating positive airway pressure) tedavisinde horlama, hava ak - m s n rlanmas, apne-hipopne vb. solunum paternindeki de ifliklikler alg lanarak hastan n ihtiyac oldu u anda ve ihtiyac kadar pozitif bas nç uygulan r. Bu cihazlar CPAP tedavisi bafllanacak hastalarda otomatik titrasyon yapmak veya sabit bas nçl cihaz tedavilerini tolere edemeyen hastalarda otomatik CPAP tedavisi için kullan l rlar. BPAP tedavisi endikasyonu olan hastalarda kullan lamazlar. Sabit bas nçl cihazlara k yasla daha konforlu bir kullan m sa lad konsensus raporlar nda yer almakla birlikte sa l k güvenlik kurulufllar taraf ndan karfl lanmamas nedeniyle ülkemizde kullan m s n rl d r. OSAS n alt n standart tedavisine kompliyans art rmak için hergeçen gün yeni CPAP cihazlar gelifltirilmektedir. Son olarak gelifltirilenlerden biri de fleksibl CPAP (C- Flex) cihazlar d r. Bu cihazlarda ekpirasyonun bafl nda bas nç, ayarlanabilir flekilde otomatik olarak düflürülmekte, hastan n daha düflük bas nca karfl ekpirasyon yapmas ve tedaviyi daha iyi tolere etmesi sa lanmaktad r. 4. A ziçi Araç Tedavisi A ziçi araçlar (A A) olarak bilinen bu tedavi seçene inin amac, uyku s ras nda a z içine yerlefltirilen bir tak m araçlarla ÜSY yap lar n n pozisyonunu de ifltirip hava yolunu geniflletmek, kas fonksiyonlar üzerine etki ederek rezistans düflürmek ve ÜSY nin kollabe olmas - na engel olmakt r. Bu protezlerin tedavi etkinli i konusunda genel olarak olarak konuflmak gerekirse, konunun hala tart flmal oldu u söylenebilir. a. A ziçi araç tipleri: Dili önde tutan araçlar (TRD-tongue retaining de - vices): Yumuflak polivinil den üretilmifl bu grup araçlar dilin uyku s ras nda ve özellikle s rtüstü pozisyonda arkaya do ru kaçmas n engeller. A A da bulunan yumuflak bir baloncuk ön difller aras nda s k flarak negatif bas nç etkisiyle dilin önde tutulmas n sa lar. Bu tip A A en fazla büyük dili, kronik çene eklemi a r s, daha çok pozisyona ba l apne-hipopneleri olan, diflleri veya difl sa l yerinde olmayan hastalarda yararl bulunmufltur. Mandibulay öne ilerleten araçlar (MRD-mandibular repositioning devices): Bu grup araçlar alt, üst veya her iki çenede difller üzerine ortodontik teknikle yerlefltirilir ve mandibulan n öne do ru ilerlemesini sa larlar. Bu yöntemle yumuflak damakla farenks arka duvar aras mesafenin, ayr ca dil kökü ile orofarenksin arka bölümü aras ndaki bofllu un geniflledi i gösterilmifltir. Bu tip a ziçi araçlar; hafif-orta dereceli OSAS, mikrognati, ideal a rl n n %50 sinden fazla kilosu olanlar ve nazal yolla solunum yapamayanlar için uygundur. b. A ziçi araç tedavisi endikasyonlar : AASM taraf ndan haz rlanan rapora göre A A tedavisi endikasyonlar afla da görülmektedir. 1. Basit horlama (AH < 5), kilo verme ve uygun yat fl pozisyonu gibi genel önlemlerin yeterli olmad hafif dereceli OSAS, 2. CPAP tedavisinin reddedildi i ya da tolere edilemedi i orta ve a r dereceli OSAS, 3. Tonsillektomi, adenoidektomi, kraniofasial operasyon ya da trakeostomiye aday olup bu giriflimleri reddeden hastalar. 5. Cerrahi Tedavi OSAS n en spesifik ve en etkin tedavisi CPAP tedavisi olmakla birlikte, obstrüksiyonun yerinin tam olarak saptanabildi i olgularda cerrahi tedavi uygulanabilir. Ancak gerek kendi merkezimiz, gerekse Türk Toraks Derne i Uyku Bozukluklar Çal flma Grubu olarak görüflümüz, tedavi algoritmam zda da görüldü ü üzere; OSAS l olgularda cerrahinin yerinin esas olarak Düzeltici Cerrahi fleklinde olmas d r. A r cerrahi uygulamalar hiçbir tedavi seçene ine yan t al namayan az say daki olgular ile s n rl Türk Toraks Derne i Okulu

10 Türk Toraks Derne i Okulu kalmal d r. Bu düflünce çerçevesinde OSAS l olgularda uygulanan cerrahi teknikler Ta b l o 10 da sunulmufltur. Sonuç olarak OSAS l bir olgunun tedavisinde; Hastaya öncelikle genel önlemlerden A A tedavisine, CPAP tedavisinden cerrahi tedaviye kadar tüm tedavi seçenekleri yan etkileri ve sonuçlar ile birlikte aç klanmal d r. Tedavi uygulanan hastalar n bir uyku laboratuvar veya merkezinde düzenli takibi, hasta ve eflinin e itimi son derece önemlidir. Yaln zca horlaman n kesilmesi tedavi yan t aç s ndan yeterli de ildir. Hastal n a rl ne olursa olsun tüm olgulara genel önlemler uygulanmal d r. Henüz deneme aflamas nda olan ve ilk sonuçlar n n yüzgüldürücü oldu u söylenen ilaç çal flmalar var ise de; bugün için OSAS da medikal tedavinin yeri yoktur. A ziçi araç tedavisi genellikle basit horlamas veya hafif dereceli OSAS olan olgularda bir tedavi seçene- i olabilir. OSAS l olgularda cerrahinin yeri esas olarak düzeltici cerrahi fleklinde olmal d r. Henüz uzun süreli sonuçlar olmamakla birlikte radyofrekans yöntemi bu hastalar n tedavisinde gelecek vaadetmektedir. A r cerrahi uygulamalar hiçbir tedavi seçene ine yan t al namayan az say daki olgular ile s n rl kalmal d r. CPAP tedavisinin OSAS da en spesifik ve en etkin tedavi oldu u unutulmamal d r. Bir di er deyiflle; OSAS n alt n standart tedavi yöntemidir. ICSD-2 de; ÜSY REZ STANSI SENDROMU Ayr bir hastal k tablosu olarak tan mlanmam fl, OSAS n bir paterni olarak kabul edilmifltir. Varl hala tart flmal olmakla birlikte birçok otör taraf ndan ayr bir hastal k olarak kabul edilmektedir. A. TANIM ÜSY rezistans sendromu (UARS=Upper Airway Resistance Syndrome), apne ve/veya hipopneye yol açmadan, ÜSY de rezistans art fl sonucu, toraks içi bafl nçta belirgin art fla yol açan ve sonunda k sa süreli, s k tekrarlayan arousallarla sonlanan, gündüz afl r uyku hali ile karakterize bir USB tablosudur. B. TANI Asemptomatik popülasyonda UARS prevalans bilinmemekle beraber, uyku merkezlerine horlama ve gündüz afl r uyku hali (GAUH) yak nmalar ile baflvuran hasta- Tablo 10. OSAS da cerrahi tedavi teknikleri. 1. Burun ameliyatlar a. Septoplasti b. Konka cerrahisi c. Nazal valv cerrahisi 2. Orofarenks ameliyatlar a. Tonsillektomi b. Uvulektomi c. Uvulopalatofarengoplasti (UPPP) d. Uvulopalatoplasti (UPP) Lazer yard m yla yap lan uvulopalatoplasti (LAUP) Yumuflak dama n gevflekli ini azaltma stiffening ameliyatlar Radyofrekans yard m yla yap lan uvulopalatoplasti (Somnoplasti) Elektrokoter yard m yla yap lan uvulopalatoplasti (CAPSO) Modifiye uvulopalatofarengoplasti (muppp) Transpalatal ilerletme farengoplastisi (T F) (Woodson ameliyat ) 3. Dil, dil kökü, hyoid ameliyatlar a. Dil rökü rezeksiyonu-midline glossektomi (MG) b. Radyofrekans ile dil kökü küçültülmesi ameliyatlar c. Genioglosssus ilerletme ameliyatlar d. Hyoidin as lmas ameliyatlar e. Dil kökünün mandibulaya dikilmesi ( Sleep-in ) ameliyatlar 4. Maksillo-Mandibular lerletme (MM ) Ameliyatlar 5. Trakeostomi 94 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

11 VI. K fl Okulu lar n %10-15 inde UARS oldu u bildirilmektedir. UARS nin kad n ve erkekte da l m hemen hemen eflittir, çocuklarda görülmesi daha s kt r. UARS li olgularda en belirgin semptomlar GAUH ve yorgunluktur. Horlama tüm olgularda görülmemektedir ve olgular n sadece %10-15 i düzenli horlay c lard r. Olgular n %2-5 inin hiç horlamad klar gösterilmifltir. Sabahlar bafl a r s, insomni, bruksizim, iritabl ba rsak sendromu gibi somatik semptomlar UARS lilerde s kt r. OSAS n nöropsikiyatrik semptomlar n n UARS li olgularda s k görüldü ü bildirilmifltir. Özellikle gece boyunca s k tekrarlayan arousallar, derin uykunun yaflanamamas, uykunun ço unun yüzeyel uyku evresinde geçirilmesine ba l olarak ortaya ç kan, sabahlar bafl a r s, yetersiz ve bölünmüfl uyku, insomni, karar verme yetene inde azalma, haf za zay flamas, unutkanl k, kiflilik ve karakter de ifliklikleri, depresyon, anksiyete, psikoz, çevreye uyum bozukluklar gibi nöropsikiyatrik semptomlar s k görülmektedir. Çocuklardaki klinik tablo eriflkinlerle benzerlikler göstermekte, ancak çocu un yafl na göre de iflebilmektedir. Küçük çocuklarda geceleri gürültülü nefes alma ve huzursuz uyku vard r. Okul çocuklar nda gündüz yorgunlu u daha belirgin hal almaktad r. Ayr ca, çocuklarda davran fl bozukluklar, dikkatsizlik, hiperaktivite ve ö renme güçlükleri s kt r. UARS li olgular OSAS l lardan farkl olarak daha çok nonobez ve daha genç olgulard r. OSAS da görülen ÜSY anomalileri UARS lilerde de s kt r. UARS nin kesin tan s için polisomnografi flartt r. Standart PSG de, s k tekrarlayan, solunumsal çaba ile iliflkili arousallar (Respiratory effort-related arousal= RERA) saptan r. Bu nedenle artm fl arousal indeksi olan olgularda UARS den flüphelenilmelidir. UARS tan s için; AH < 5 olmas ve RERA n n saatte 10 dan fazla olmas gereklidir. PSG de arousal öncesi, desatürasyon olmaks z n kreflendo tarz nda horlama olmas UARS olas l n artt rmaktad r. UARS nin kesin tan s için alt n standart teknik, özofagus bas nc n n (Pes) gece boyunca izlenmesidir. Azalan özofageal bas nç, artm fl ÜSY direncinin neden oldu u, solunumsal arousal n en erken göstergesidir. Ancak uyku kalitesini bozmas, invaziv bir ifllem olmas ve özofageal guide konulmas n gerektirmesi nedeniyle pek çok laboratuvarda kullan lmamaktad r. Solunum çabas nda art flla birlikte, özofageal bas nçta progressif olarak negatifleflen bir dalgalanma gözlenir ve bu dalgalanma aniden bafllang ç düzeyine yükselerek sonlan r. Genel olarak -10 cm H 2 O dan daha negatif bas nçlar patolojik olarak kabul edilmektedir. Apne-hipopnesi olmayan hastada, negatif plevral bas nç dalgalanmalar n n say s n n saatte 10 un üzerinde olmas ve EEG de s k arousal saptanmas UARS tan s koydurur (Tablo 11). Tablo 11. ÜSY rezistans sendromu tan kriterleri. Majör kriterler 1. Gündüz afl r uyku hali 2. Artm fl solunum çabas ile iliflkili solunumsal arousal indeksinde (RERA) artma 3. Apne-hipopne indeksi (AH ) < 5 Minör kriterler 1. Horlama 2. EEG arousal öncesi horlama yo unlu unda art fl 3. K sa süreli nazal CPAP tedavisi sonras klinik düzelmenin olmas C. TEDAV Tedavisinde amaç artm fl ÜSY rezistans n normale döndürerek semptomlar düzeltmek, yaflam kalitesini artt rmak ve hastal n morbidite ve mortalitesini azaltmakt r. OSAS tedavisinde uygulanan genel önlemler ve tedaviler UARS tedavisi için de geçerlidir. 1. Genel Önlemler Tedavide ilk basamak, kilo verme ve yat fl pozisyonunun düzeltilmesidir. Hernekadar UARS li olgular genelllikle nonobez olsalar da horlama ve ÜSY kollapsibilitesinin azalt lmas nda kilo vermenin önemli etkisi oldu u bilinmektedir. OSAS tedavisinde oldu u gibi di er risk faktörleri de giderilmeli, efllik eden hastal klar tedavi edilmeli ve GAUH nedeniyle hastalar trafik ve ifl kazalar konusunda uyar lmal d r. 2. A ziçi Araç Tedavisi Dental maloklüzyonlar UARS li olgularda s kt r. Bu nedenle, OSAS tedavisinde kullan lan A A lar UARS tedavisinde de denenmektedir. Özellikle mandibulay öne ilerleten A A lar artm fl ÜSY rezistans n azaltmada önemli etkinli e sahiptir. A ziçi araçlar n hasta akseptans iyi ve morbiditesi düflüktür. Ancak daha genifl gruplarda ve karfl laflt rmal çal flmalar yap lmas gereklidir. 3. CPAP Tedavisi OSAS da oldu u gibi UARS nin gerçek tedavisi de CPAP la olmaktad r. CPAP tedavisi ile UARS semptomlar n n k sa sürede geriledi i, bunun da tan da yard mc bir bulgu oldu u bildirilmektedir. UARS li olgularda etkili CPAP bas nc, ciddi obstrüktif paternde gereken bas nca oranla çok daha düflüktür. CPAP tedavisi ile GA- UH tamamen gerilemektedir. UARS li hastalarda mevcut olan borderline hipertansiyonun CPAP tedavisi ile kontrol alt na al nd gösterilmifltir. Titrasyon s ras nda uyku fragmantasyonu ve GAUH düzelmiflse Pes ölçümüne gerek yoktur. Türk Toraks Derne i Okulu

12 Türk Toraks Derne i Okulu ICSD-2 de; SANTRAL UYKU APNE SENDROMU 1-Santral uyku apne sendromlar bafll alt nda, 1. Primer santral uyku apnesi 2. Cheyne-Stokes solunum paternine ba l santral uyku apnesi 3. Yüksek irtifa periyodik solunumuna ba l santral uyku apnesi 4. Cheyne-Stokes d fl medikal durumnlara ba l santral uyku apnesi 5. laç veya maddelere ba l santral uyku apnesi 6. Primer infant uyku apnesi alt bafll klar olarak s n fland r lm flt r. A. TANIM Santral uyku apne sendromu (CSAS= Central Sleep Apnea Syndrome), uykuda solunum bozukluklar spektrumu içerisinde, apneik hastalar n %5-10 ununda görülen, santral apne hipopne indeksinin beflten fazla, tüm apne ve hipopnelerin %50 den fazlas n n da santral tipte olmas ile karakterize ve obstrüktif uyku apne sendromundan belirgin farkl l klar bulunan bir hastal k tablosudur. Hiperkapnik ve nonhiperkapnik (normokapnik veya hipokapnik) olmak üzere iki tipte karfl m za ç kar (Tablo 12). 1. Hiperkapnik CSAS B. TANI Hiperkapnik CSAS yeni s n flamalarda hipoventilasyon sendromlar içerisinde ele al nmakta olup, konumuzla ilgili olan yani uykuda solunum bozukluklar içerisinde yer alan nonhiperkapnik CSAS dir. CSAS nin hiperkapnik formunda apne ve PaCO2 deki yükselme ventilasyonun azalmas ya da solunum kontrolünün depresyonu sonucu geliflir. En tipik örne i santral alveoler hipoventilasyon dur. 2. Nonhiperkapnik CSAS Nonhiperkapnik CSAS de ise primer solunum kontrolünün azalmas veya solunum kas güçsüzlü ü efllik etmez. Bu bozukluk, solunum kontrolünün instabilitesinden kaynaklan r. Solunumsal kemoreflekslerin art fl ya da mekanik stimulusla solunum merkezinin refleks inhibisyonu da oluflumunda rol oynayabilir. Nonhiperkapnik CSAS, primer (idiyopatik CSAS) ya da sekonder olabilir. Sekonder CSAS den genellikle konjestif kalp yetmezli i (KKY), yüksek irtifa, akromegali, santral sinir sistemi hastal (SSS) veya böbrek yetmezli i sorumludur. Bu bölümde en s k görülen iki tablo idiyopatik CSAS ve KKY e ba l CSAS den söz edilmifltir. a. diyopatik CSAS: Oldukça nadirdir ve OSAS l hastalar n %5 inden daha az oldu u düflünülmektedir. Ayr ca, uyku bozukluklar merkezlerine baflvuran hastalar n yaklafl k %4-10 unu oluflturdu u bildirilmifltir. CSAS lilerin OSAS l lara göre yafl ortalamas daha yüksektir. Erkek cinsiyet hakimdir. Obez hastalar n oran OSAS l larda oldu u kadar yüksek de ildir. Gündüz afl r uyku hali vard r. Huzursuz uyku, horlama, bo ulma hissi ile uyanma, burun t kan kl gözlenebilir. OSAS l lar n tersine insomniden, uykuyu devam ettirememeden, s k gece uyanmalar ndan yak nabilirler. CSA esnas nda ciddi hipoksemi Tablo 12. Santral uyku apne sendromunun klinik s n flamas. H i p e r k a p n i k Santral alveoler hipoventilasyon Primer Sekonder Ensefalit Servikal kordotomi Beyin sap infarktlar Beyin sap tümörleri Bulber poliomiyelit Respiratuar kas zay fl Nöromiyopatiler Miyotonik distrofi Musküler distrofi Myastenia Gravis Amyotrofik lateral sklerozis Asit maltaz eksikli i Postpolio sendromu Diyafram paralizisi N o n h i p e r k a p n i k Cheyne-Stokes solunumu Konjestif kalp yetmezli i Beyin lezyonlar Böbrek yetmezli i Yüksek irtifa diyopatik santral uyku apnesi 96 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

13 VI. K fl Okulu olmad için polisitemi veya kor pulmonale görülmez, kardiyak aritmiye de pek rastlanmaz. diyopatik CSAS nin tipik PSG bulgular, uyan kl ktan uykuya geçerken tekrarlayan santral apneler ve arousal s - ras nda hiperpnedir. Uyku bafllay nca santral apneler kaybolur, solunum düzenli hale gelir. Hiperkapnik CSAS den farkl olarak apne ve hipopneler NREM evre 2 ve REM de daha az s kl kta görülür. NREM evre 3-4 te hiç görülmez. Hiperkapik CSAS lilerde ise NREM evre 2 den REM e gittikçe artar. NREM evre 3-4 te nadir olmas n n sebebi muhtemelen bu evrelerde arousal a e ilimin NREM evre 1-2 ye göre daha düflük olmas d r. b. Konjestif kalp yetmezli i: KKY li hastalarda görülen CSAS, Cheyne-Stokes Solunumu (CSS) ile birliktedir. CSS yi periyodik solunumdan ay rtetmek gerekir. Her ikisinin de tipik solunum paterni periyodik olarak tidal volümün kreflendo ve dekreflendo özellik göstermesidir. Hiperpnelerin aras nda sadece hipopne varsa periyodik solunum, e er hipopnelerle birlikte apneler de varsa CSS olarak adland r l r. KKY de izlenen CSAS nin tipik klinik bulgular tekrarlayan arousallar n yol açt uyku bölünmelerine ba l GA- UH ve yorgunluktur. CSA ler t pk idiyopatik CSAS de oldu u gibi uyan kl kta NREM e geçiflte veya arousal da izlenir. En s k evre 1 de görülür, s kl evre 2 den 3-4 ve REM e gittikçe azal r. Ortaya ç kan arousal NREM evre 3-4 e geçifli engeller. CSS nin hiperpneik faz nda midriazis ile musküler tonusta, kardiyak outputda, kan bas nc nda ve serebral kan ak m nda art fl olur. 1. Hiperkapnik CSAS C. TEDAV Progesteron ve teofilin gibi solunum stimülanlar ndan yararlan labilir. En etkin tedavi noninvaziv mekanik ventilasyon ve özellikle nazal maske ile pozitif bas nçl ventilasyondur. Elektrofrenik pacing, diyafragma kontraktilitesini art rarak hipoventilasyonu düzeltir ama santral apne ve hipopneler için etkisizdir. 2. Nonhiperkapnik CSAS a. diyopatik CSAS: diyopatik CSAS de tedavi, GAUH, huzursuz uyku, sabah bafla r lar, horlama veya insomni yak nmalar söz konusu oldu unda gündeme gelir. Nadir bir hastal k oldu u için tedavisi ile ilgili yap lm fl çal flma da azd r. diyopatik CSAS de nadiren hipoksemi vard r. Hipoksemi varl nda yüksek irtifaya ba l periyodik solunumda oldu u gibi oksijen tedavisi verilir ama her zaman iyi yan t al namaz. Santral apnelerin nedeni PaCO 2 de erinin apne efli inin alt da kalmas oldu u için CO 2 inhalasyonu ile PaCO 2 yi yükseltmek teorik olarak anlaml d r. CO 2 ile zenginlefltirilmifl hava vermek güvenli olmad için ölü boflluk hacmini art ran maske kullan lmas tercih edilir. Bu yöntemlerle PaCO 2 nin 1-3 mmhg art r lmas CSA yi engellemeye yeter. Ancak PaCO 2 yi art rmak solunumu ve solunum çabas n art rmak anlam na gelir ki zaten hiperventile olan hasta için oldukça yorucudur. CSAS de solunum stimülanlar da kullan labilir. Asetazolamid, bir karbonik anhidraz inhibitörüdür ve santral solunum merkezinde metabolik asidoz oluflturarak solunumu stimüle eder. Santral apneler üzerine etkisi konusunda çeliflkili çal flmalar bulunmaktad r. Bir haftal k tedavi ile santral apnelerin %70 oran nda azald ve gün içi semptomlar n düzeldi i gösterilmifltir. Bir ayda santral apnelerin %70 azald n ama obstrüktif olaylar n de iflmedi ini gösteren çal flmalar da vard r. Ancak uzun dönem kullan m sak ncal d r. Elektrolit dengesi bozulur, kalsiyum fosfat tafllar alkali idrarda birikir, parestezi olabilir. Teofilin ve medroksiprogesteronun ise sonuçlar bilinmemektedir. CSA fizyopatolojisinde, arousal n apneleri provake etti- i düflünüldü ü için, pratik olarak sedatiflerin de tedavide etkin olmas beklenir. K sa etkili benzodiazepinlerin arousal ve apne say s n düflürdü ü gösterilmifltir. Klinik bulgular üzerine etkisi yoktur. Bu ilaçlar hiperkapnik CSAS de kontrendikedir ve kullan m nda ilaç ba- ml l göz önüne al nmal d r. Bir di er tedavi yöntemi olan CPAP tedavisi santral apne say s n düflürebilir. CPAP n daha çok farengeal kollapsa ba l reflekslerin yol açt santral apneleri ortadan kald rd bilinmektedir. Arousal ve hiperventilasyonu tetikleyen ÜSY kollaps n engeller. Ayr ca, CPAP hafif dereceli CO 2 retansiyonuna da neden olur. CPAP n etkinli ini araflt ran yeterli çal flma yoktur, ancak idiyopatik CSAS lilerde iyi tolere edilemedi i bilinmektedir. b. Konjestif kalp yetmezli i: Tedavide öncelikle KKY nin etkin bir flekilde tedavi edilmesi önemlidir. KKY tedavisinde yer alan diüretik, beta-blokörler ve ACE (angiotensin konverting enzim) inhibitörlerinin ayn zamanda CSAS a rl n da azaltt gösterilmifltir. Bunun d fl nda CSAS ye yönelik tedaviler oksijen tedavisi, CO 2 inhalasyonu, solunum stimülanlar ve CPAP olarak özetlenebilir. Düflük debili oksijen verildi inde apneye ba l desatürasyon ortadan kald r l r. PaCO 2 ve santral apne-hipopnelerde de ifliklik olmaz. Oksijen debisi art r l rsa PaCO 2 artar, santral olaylar n say s azal r. Oksijen tedavisinin uyku kalitesi üzerine etkileri konusunda da çeliflkili yay nlar vard r. T pk idiyopatik CSAS de oldu u gibi, CO 2 inhalasyonu ile PaCO 2 yi 1-3 mmhg art rmak KKY li CSAS lilerde santral apne ve hipopneleri ortadan kald r r. Pratikte s k uygulanan bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmemek- Türk Toraks Derne i Okulu