Oküler ve Orbital Patolojilerin Tanýsýnda Gri-Skala ve Renkli Doppler Görüntüleme

Transkript

1 Oküler ve Orbital Patolojilerin Tanýsýnda Gri-Skala ve Renkli Doppler Görüntüleme ULTRASONOGRAPHY AND COLOR DOPPLER IMAGING IN THE DIAGNOSIS OF OCULAR AND ORBITAL LESIONS Mete ÖZDÝKÝCÝ*, Orhan BAYKAL**, Çetin ÇELENK***, Akýn LEVENT***, Suat EREN**** * Uzm.Dr.,Göðüs Hastalýklarý Hastanesi Radyoloji Kliniði, ** Yrd.Doç.Dr.,Atatürk Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý AD, *** Yrd.Doç.Dr.,Atatürk Üniversitesi Týp Fakültesi Radyoloji AD, **** Arþ.Gör.Dr.,Atatürk Üniversitesi Týp Fakültesi Radyoloji AD, ERZURUM Özet Çalýþmamýzda real time B-mod ultrasonografi ve renkli Doppler görüntüleme kullanýlmýþ olup, bu metodlarýn göz ve orbita lezyonlarýnýn tanýsýnda etkili olduðu görülmüþtür. Anahtar Kelimeler: Ultrasonografi, Renkli Doppler görüntüleme, Orbita, Bulbus oküli T Klin Týp Bilimleri 1998, 18:59-63 Summary In our study real time B-mod ultrasonography and color Doppler imaging are used in the diagnosis of ocular and orbital lesions. The results showed that B-mod ultrasonography and color Doppler imaging are effective. Key Words: Ultrasonography, Color Doppler imaging, Orbit, Bulbus oculi T Klin J Med Sci 1998, 18:59-63 Göz ve orbitanýn deðerlendirilmesinde A-mod ultrasonografi uzun zamandan beri kullanýlmaktadýr (1). Ancak, real time B-mod ultrasonografinin kullanýma girdiði son bir kaç dekadda A-Mod ultrasonografinin geçerliliði azalmýþtýr (2). Bu arada, son zamanlarda tetkik alanýna giren renkli Doppler görüntülemenin de içinde bulunduðu Doppler ultrasonografi metodlarý ile yoðun çalýþmalar yapýlmaktadýr (3-5). Çalýþmamýzda ultrasonografi ve renkli Doppler görüntülemenin göz ve orbita patolojilerinin tanýsýndaki yerini belirlemeyi amaçladýk. Gereç ve Yöntem Çalýþma Þubat 1993-Ocak 1995 tarihleri arasýnda yapýlmýþ olup, incelemeye 42 hasta dahil edilmiþtir. Olgularýmýzýn 27'si erkek, 15'i kadýn Geliþ Tarihi: Yazýþma Adresi: Dr.Mete ÖZDÝKÝCÝ Göðüs Hastalýklarý Hastanesi Radyoloji Kliniði, ERZURUM olup, yaþlarý 3 ila 70 arasýnda deðiþmekteydi. Yaþ ortalamasý 33 olarak bulundu. Çalýþmamýzda ilk sýrayý ultrasonografi (US) aldý. Vasküler patoloji veya tümöral olay varlýðýnda renkli Doppler görüntüleme (RDG) ile incelemeye devam edildi. Tetkik, Toshiba Sonolayer SSA- 270A cihazý ve 7.5 MHz lineer renkli dupleks transdüseri ile yapýldý. Tarama sagital ve transvers planlarda gerçekleþtirildi. Bulgular US ile 1 hastada sað gözde unilateral hypopyon ve 5'inde bilateral senil katarakt tespit edildi. Üç olguda her iki patoloji de ayný anda olmak üzere, 6 travmatik katarakt ve 7 vitröz hemoraji vakasý belirlendi. Travmatik kataraktlý 1 olgumuzun sað gözünde ayný zamanda subretinal hemoraji ile birlikte retina dekolmaný da mevcuttu (Þekil 1). Bu tek vakanýn dýþýnda 8 retina dekolmaný ve 3 koroid dekolmaný izlendi (Þekil 2). Bir olgunun diðer gözünde de vitröz hemorajisi olduðu toplam 3 fitizis bulbi ve 1 papilödem proçesi belirlendi. Papilödem papillanýn kabarýklaþtýðý ekojen bir T Klin J Med Sci 1998, 18 59

2 Mete ÖZDÝKÝCÝ ve Ark. OKÜLER VE ORBÝTAL PATOLOJÝLERÝN TANISINDA GRÝ-SKALA VE RENKLÝ DOPPLER GÖRÜNTÜLEME oluþum þeklindeydi. Bir hastanýn sol superior oftalmik veninde RDG ile dilatasyon gözlendi. Venöz akým örneði pulsatil özellik kazanmýþtý. Orbital vasküler patoloji olarak sunulan bu olgudaki sol superior oftalmik ven dilatasyonunun ayný taraf kavernöz sinüs trombozuna sekonder olduðu belirlendi (Þekil 3a ve 3b). Bir vakanýn her iki taraf superior oftalmik veninde spontan olarak ve valsalva sonrasý reflu tespit edildi. (Tablo 1). Oküler veya orbital tümör olarak tesbit ettiðimiz olgularýmýzdan 3'üne retinoblastoma, 1'ine koroidal malign melanoma, 2'sine koroidal metastaz, 1'ine optik sinir gliomasý, 1'ine Schwannoma ve 2'sine de epidermoid kist tanýsý konuldu (Tablo 2). RDG ile koroidal malign Þekil 3a. Sol superior oftalmik ven dilatasyonunun RDG görünümü. Burada akým pulzatil karakter kazanmýþtýr. Þekil 1. US ile sað gözde travmatik katarakt, bilateral retina dekolmaný ve subretinal hemoraji izleniyor. Þekil 3b. Ayný görünümün tomografik kesiti. Superior oftalmik vende dilatasyon görülüyor. melanoma ve schwannoma kitlesinden Doppler akým sinyalleri saptandý. Maksimum hýz, koroidal malign melanomada 6 cm/sn'lik düþük rezistanslý, Schwannomada ise 13 cm/sn'lik yüksek rezistanslý akým olarak tespit edildi (Þekil 4a ve 4b). Þekil 2. Her iki gözde de koroid dekolmaný mevcut. Tartýþma Günümüzde göz ve orbita patolojilerinin deðerlendirilmesinde, US, RDG, bilgisayarlý tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme gibi radyolojik metodlar yaygýn bir þekilde kullanýlmaktadýr. US, göz travmalarý da dahil olmak üzere ilk baþvu- 60 T Klin Týp Bilimleri 1998, 18

3 OKÜLER VE ORBÝTAL PATOLOJÝLERÝN TANISINDA GRÝ-SKALA VE RENKLÝ DOPPLER GÖRÜNTÜLEME Mete ÖZDÝKÝCÝ ve Ark. Þekil 4a. Sað retrobulber mesafede optik sinire basý yapan lateral yerleþimli solid kitle lezyon izleniyor. RDG ile 13 cm/sn deðerinde maksimum hýz belirlendi. Histopatolojik taný: Schwannoma gibi durumlarda izlenebilecek anormal bulgularýn RDG ile tesbit edilebileceði ifade edilmektedir (9-14). Hypopyon, ön kamerada iltihabi materyalin toplanmasýdýr (2). Yetmiþ yaþýndaki bir erkek hastamýzýn sað göz ön kamerasýnda US görünümü internal eko örneði veren bir yapý sergilemekteydi. Senil ve travmatik katarakt geliþtiði zaman lensin sýnýr ekolarý daha belirgin hale gelir ve daha önce anekoik olarak izlenen lensin yapýsý ekojen olarak görülür (15). Beþ olgumuzda senil katarakt mevcut iken, 6 olguda travmatik katarakt belirlendi. Travmatik kataraktý olan bir olgunun sað gözünde subretinal hemoraji seviyesi gösteren retina dekolmaný ve üç olgu da ise geçirilmiþ vitröz hemorajiye sekonder ekojenik membranlar bulunmaktaydý. Vitröz hemoraji sonrasý oluþan vitröz membranlar göz hareketleri ile yer deðiþtirirler. Vitröz hemoraji en sýk travma veya diabetik retinopati sonrasýnda meydana gelmektedir. Sekonder olarak görülen vitröz membranlar retinaya yapýþarak, reti- Tablo 1. Olgularýmýzda görülen hastalýklar Þekil 4b. Ayný lezyonun tomografik görünümü. rulmasý gereken bir modalite olarak önemli yere sahiptir (6). Ancak, bununla birlikte intraorbital kitlelerin saptanmasýnda bilgisayarlý tomografinin US'ye üstün olduðunu belirten yayýnlar da dikkati çekmektedir (7,8). Son zamanlarda kullaným sahasýna giren RDG, arteriografi ve venografi gibi invazif vasküler tetkiklere alternatif olarak ortaya çýkmýþtýr. Bu yöntem, orbital ve oküler hemodinaminin araþtýrýlmasýnda algoritmik ilk yaklaþým olmalýdýr. Glokom, arteryel ve venöz oklüzif göz hastalýklarý, orbital varis ve vasküler malformasyonlar, karotid-kavernöz fistüller, hipertansif ve diabetik göz patolojileri, oküler ve orbital tümörler Olgu Sayýsý Patoloji 1 Hypopyon 5 Senil katarakt 6 Travmatik katarakt 7 Vitröz hemoraji 9 Retina dekolmaný 3 Koroid dekolmaný 1 Subretinal hemoraji 3 Fitizis bulbi 1 Papilödem 1 Superior oftalmik ven dilatasyonu 1 Superior oftalmik vende reflu Tablo 2. Olgularýn tümöral patolojilere göre daðýlýmý Olgu Sayýsý Patoloji 3 Retinoblastoma 1 Koroidal malign melanoma 2 Koroidal metastaz 1 Optik sinir gliomasý 1 Schwannoma 2 Epidermoid kist T Klin J Med Sci 1998, 18 61

4 Mete ÖZDÝKÝCÝ ve Ark. OKÜLER VE ORBÝTAL PATOLOJÝLERÝN TANISINDA GRÝ-SKALA VE RENKLÝ DOPPLER GÖRÜNTÜLEME na dekolmanýna neden olabilirler (2,15). Travmatik katarakt ile birlikte görülen 3 olgumuzun dýþýnda, 4 vitröz hemorajili vaka daha tespit ettik. Bu 4 hastadan birinde Behçet hastalýðý mevcuttu. Kronik olgulardaki bu membranlarýn göz hareketleri ile yer deðiþtirdiðini belirledik. Retina dekolmaný önde ora serratayý geçmez ve arkada optik sinir baþý ile iliþkisi devamlýlýk gösterir. Retina dekolmanlarý vitröz boþluk içerisinde düzgün konturlu ince ekojenik çizgiler þeklindedir. Göz küresinin hareketiyle membranlarda belirgin bir yer deðiþtirme oluþmaz. RDG'de dekole membran içerisinde kan akýmý tesbit edilebilir (2,15). Toplam 9 olguda retina dekolmaný belirledik. Bunlardan birisinin sað gözünde, ayný zamanda, subretinal hemoraji ve travmatik katarakt da bulunuyordu. Koroid dekolmaný retina dekolmanýndan daha az görülür. En sýk görülen nedenler travma, glokom ve geçirilmiþ katarakt ameliyatlarýdýr. Önde silier cisimcik ve arkada ise vorteks venlerinin çýkýþ foramenleri arasýnda sýnýrlý kalýr. Retina dekolmanýndan daha ekojenik, daha kalýn ve konvekstir (2,15). Üç hastamýzdan birisi katarakt ameliyatý, ikisi de travma anamnezine sahipti. Globun þeklini ve volümünü kaybetmesi, skleral kalýnlaþma ve kalsifikasyon izlenmesi fitizis bulbi olarak deðerlendirilir. Travma sonucu olabilir (15). Behçet sendromlu bir olgumuz sað gözden katarakt ameliyatý geçirmiþti. Bu hastanýn sað gözünde fitizis bulbi geliþtiði görüldü. Sol gözünde ise vitröz hemoraji bulundu. Papilödemde papilla ödem nedeniyle kabarýklaþmýþtýr. Papilla belirgin bir ekojenik yapý olarak belirir (2). Bilateral papilödemi olan bir hastamýzda, primeri akciðer kanseri olan beyin metastazý mevcuttu. Burada papillalar kabarýk ve belirgin ekojenik yapý olarak izlenmekteydiler. Bilgisayarlý tomografi ve RDG'de sol superior oftalmik ven dilatasyonu belirlenen yeni doðum yapmýþ 24 yaþýndaki kadýn olgumuzda, ayný tarafta kavernöz sinüs trombozu mevcuttu. Kan akýmý pulsatil karakter kazanmýþtý. Ayýrýcý tanýda karotid kavernöz fistül, dural kavernöz arteriovenöz malformasyon, superior oftalmik ven trombozu ve varisinde de bu damarda geniþleme olduðu akla gelmelidir (7,16). Ayrýca, bir kadýn olgumuzda her iki superior oftalmik vende spontan ve valsalva sonrasý reflu izlenmekteydi. Retinoblastomalar çocuklarda en sýk görülen intraoküler primer malign tümörlerdir. Ýki taraflý olabilir. Kalsiyum depozitleri saptanabilir (2,15). Yaþlarý 3 ila 10 arasýnda olan üç olgumuzda da tek tarafta retinoblastom tespit edildi. Kitleler kalsifikasyon nedeniyle distal akustik gölgeler veren ekojenik ve düzensiz sýnýrlý oluþumlar þeklinde görüldü. Eriþkinin en sýk rastlanan primer intraoküler tümörü olan koroidal malign melanoma, genellikle gözün posteriorunda ve unilateral olarak yerleþir. US'de heterojen görülebilir (2). Malign melanomalý 42 olgunun 41'inde, Guthoff ve ark. maksimum hýz ortalamasýný 18.8 cm/sn olarak bulmuþlardýr (17). Malign melanoma tanýsý koyduðumuz bir olgudaki lezyon, sol gözün posterior kesiminde yerleþmiþti. Doppler sinyalinden elde ettiðimiz maksimum hýz deðeri 6 cm/sn olarak bulundu. Sinyal karakteristiði düþük rezistanslý idi. Koroidal metastazlara primer lezyonlardan daha sýk rastlanýr. Kadýnlarda meme, erkeklerde bronþ kanseri metastazlarý en sýktýr. Daha çok posterior polde yerleþmiþ, soliter kitlelerdir (15). Ýki erkek hastanýn sað gözünde hipoekoik kitle olarak görülen lezyonlar ispatlanmýþ akciðer kanseri varlýðý nedeniyle koroidal metastaz olarak kabul edildi. Optik sinir gliomalarý optik sinirde fuziform veya irregüler konturlu geniþlemeler þeklinde görülürler. Hastalar sýklýkla 30 yaþýn altýndadýr. RDG'de belirgin kanlanma paterni vermezler (15). 28 yaþýndaki kadýn olgumuzun her iki optik sinirinde düzensiz geniþlemeler dikkati çekmekteydi. RDG'de bu lezyonlardan Doppler sinyali tespit edemedik. Schwannoma 5. sinirden köken alabilir (18). 64 yaþýndaki kadýn hastanýn sað retrobulber mesafesinde, US'de optik sinir ile iliþkili olarak görülen hipoekoik yapýdaki lezyonun patolojik tanýsý schwannoma olarak belirlendi. Bu lezyondaki Doppler sinyalleri çok belirgindi. Maksimum hýz rakamý 13 cm/sn olarak ölçüldü. Akým yüksek rezistanslý Doppler sinyali karakteristiði göstermekteydi. 62 T Klin Týp Bilimleri 1998, 18

5 OKÜLER VE ORBÝTAL PATOLOJÝLERÝN TANISINDA GRÝ-SKALA VE RENKLÝ DOPPLER GÖRÜNTÜLEME Mete ÖZDÝKÝCÝ ve Ark. Epidermoid kist lakrimal fossada yerleþebilir (1). Daha önce bu hastalýk nedeniyle sol gözünden ameliyat olan 23 yaþýndaki kadýn hastada lakrimal fossaya yakýn yerleþimli, rekürrens olduðu düþünülen, hipoekoik, solid bir kitle US ile tespit edildi. Diðer olgumuz 63 yaþýnda bir erkek olup, US ile retrobulber bölgede kistik bir kitle bulundu. Her iki lezyondan da Doppler sinyali elde edilemedi. Sonuç olarak, orbita ve göz incelemesinde, ucuz ve kolay uygulanabilir olmasý nedeniyle ilk önce real time B-mod US kullanýlmalý, vasküler veya tümöral patoloji durumunda ise, RDG ile tetkike devam edilmelidir. KAYNAKLAR 1. Balchunas WR, Quencer RM, Byrne SF. Lacrimal gland and fossa masses: evaluation by computed tomography and A- mode echography. Radiology 1983; 149: Hassani SN, Bard RL. Real time ophthalmic ultrasonography. Radiology 1978; 127: Erickson SJ, Hendrix LE, Massaro BM, Harris GJ, Lewandowski MF, Foley WD, Lawson TL. Color doppler flow imaging of the normal and abnormal orbit. Radiology 1989; 173: Lieb WE, Cohen SM, Merton DA, Shields JA, Mitchell DG, Goldberg BB. Color 19 doppler imaging of the eye and orbit. Thecnique and normal vascular anatomy. Arch Ophthalmol-Vol 109, April 1991: Guthoff RF, Berger RW, Winkler P, Helmke K, Chumbley LC. Doppler ultrasonography of the ophthalmic and central retinal vessels. Arch Ophthalmol 1991; 109: Bilici A, Uyar A, Özateþ M, Fiskeci C, Nazaroðlu H, Þimþek M. Göz travmalarýnda ultrasonografi. Radyoloji ve Týbbi Görüntüleme Dergisi 1993; 3(4): Tayfun C, Pabuþçu Y, Bilgiç S, Alemdaroðlu A, Somuncu Ý. Orbita kitle lezyonlarýnda bilgisayarlý tomografi ve ultrasonografinin taný deðeri. Radyoloji ve Týbbi Görüntüleme Dergisi 1993; 2(4): Koçer N, Korman U, Pazarlý H, Uygun N, Çakýrer S, Çokyüksel O. Ekstraoküler orbita lezyonlarýnda bilgisayarlý tomografi eþliðinde aspirasyon biopsisi. Bilgisayarlý Tomografi 1994; 3(1): Suma S, Özdikici M, Baykal O, Okur A, Polat P. Orbita damarlarýnýn renkli Doppler görüntüleme ile incelenmesi Ekim 1994, Mersin Ulusal Radyoloji Kongresi. 10.Fedorov SN, Shilkin GA, Ioffe DI, Mikhailova GD, Andreitsev AN. Results of intersecting the superficial temporal artery in lesions of the vascular-neural system of the eye. Vestn Oftalmol 1987; 103(5): Sergott RC et al. Color Doppler imaging: Methodology and preliminary results in glaucoma. Survey of Ophthal 1994; 38: Tamaki Y, Nagahara M, Yamashita H and Kikuchi M. Blood velocity in the ophthalmic artery determined by color Doppler imaging in normal subjects and diabetics. Jpn J Ophthalmol 1993; 37: Ho AC, Lieb WE, Flaharty PM, Sergott RC, Brown GC, Bosley TM, Savino PJ. Color Doppler imaging of the ocular ischemic syndrome. Ophthalmology 1992; 99: Langham MH, Grebe R, Hopkins S et al. Choroidal blood flow in diabetic retinopathy. Exp Eye Res 1991; 52: Özdemir H, Aytekin C, Vural M, Yücel C, Atilla S, Iþýk S. Oküler ve orbital patolojinin deðerlendirilmesinde US'nin yeri. Tanýsal ve Giriþimsel Radyoloji 1994; 1(1): Flaharty PM, Lieb WE, Sergott RC, Bosley TM, Savino PJ. Color Doppler imaging: a new noninvasive technique to diagnose and monitor carotid cavernous sinus fistulas. Arch Ophthalmol 1991; 109: Guthoff RF, Berger RW, Winkler P, Helmke K, Chumbley LC. Doppler ultrasonography of malignant melanomas of the uvea. Arch Ophthalmol 1991; 109: Saatçi I. Nörofibromatosiste santral sinir sistemi MRG bulgularý. Radyoloji ve Týbbi Görüntüleme Dergisi 1993; 3(1): T Klin J Med Sci 1998, 18 63