Kas Gevşeticiler (Myorölaksanlar)

Transkript

1 10. BÖLÜM Kas Gevşeticiler (Myorölaksanlar) Hayvanlarda kas gevşeticilerin kullanılması, 16. yüzyıla dayanır. Batı yarımküresinin keşfinden önce, Güney Amerika da Amazon bölgesi yerlileri oklarının ucuna bitkilerden elde ettikleri kürarı sürüp, bunu vahşi hayvanları etkisiz hale getirip yakalamak için kullanıyorlardı. Bölge halkı kürarı Chondodendron tomentosum adı verilen tropikal bitkinin kabuk, yaprak ve dallarından elde ediyordu. Kürara ait ilk bilgiler 1516 yılına aittir ve Pietro Martyr D Angherius ve Acuna tarafından bildirilmiştir. Kürarı 1595 yılında Avrupa ya getiren kişi olarak kimi kaynaklarda Sir Walter Raleigh in adı geçerken, kimileri Charles Watterton olduğunu ileri sürmektedir. Kürarı hayvanlarda ilk kullanan araştırıcı, Sir Benjamin Brodie dir. Brodie, 1811 yılında kürar uygulanmış olan hayvanlarda yapay solunumla yaşamın sürdürülebildiğini göstermiştir. Aynı şekilde; kürarı Güney Amerika dan Avrupa ya getiren Charles Waterton un, trakeal ensizyon yaptığı ve kürar verdiği bir merkebe körükle düzenli solunum yaptırarak hayvanı dört saat süreyle yaşattığı bildirilmiştir. T. Spencer Wells, 1859 da kürarın kullanıldığı üç tetanoz olgusunu yayınlamıştır yılında Claude Bernard kurbağalar üzerinde kürarla çok sayıda çalışma yapmış, farmakolojik özelliklerini incelemiş ve kürarın yalnızca periferik etkili olduğunu ve etkisini nöromuskuler kavşakta gösterdiğini ortaya koymuştur. Bu dönemde yapılan deneysel çalışmalar kürarın çizgili kasın doğrudan uyarılmasına karşı etkisiz olduğunu, ancak bu kası innerve eden sinirin uyarılmasına bağlı olarak şekillenen kasılmayı engellediğini göstermiştir yılında Dale, asetilkolinin fizyolojik etkilerini tanımlamıştır. Saf kürar, cerrahi girişim amacıyla ilk kez 1912 yılında Leipzig te kullanılmıştır. Bundan üç yıl sonra Amerika Birleşik Devletleri nde Griffith ve Johnson, kürarın saf ve stabil bir ticari preparatını (Intocostrin) piyasaya sürmüşlerdir. Kürar; 1945 yılından sonra İngiltere de de tanınmış ve bundan bir yıl sonra Gray ve Halton tara- fından insan anestezisinde rutin olarak kullanılmaya başlanmıştır. Hunt ve Taveau; 1906 yılında, kısa etkili bir nöromuskuler kavşak blokörü olan süksinilkolin i bulmuştur. O tarihte etki mekanizması bilinmeyen ilaç 1941 de İtalyan Bovet ve Thelof tarafından incelenmiş, kaslarda felce neden olan etkileri ortaya konmuştur yılında insanlarda anestezi protokolünün bir öğesi olarak sıklıkla kullanılmaya başlanan Süksinilkolin, günümüzde klinik uygulamalarda kullanılan tek depolarizan kas gevşeticidir. Kas gevşeticilerin yaygın olarak kullanılmaya başlamasıyla, Güney Amerika dan getirtilmekte olan doğal kürar gereksinimi karşılamaya yetmemiş, bu durum da araştırıcıları yeni sentetik bileşikler elde etmek için araştırmalara yöneltmiştir. Bunun bir sonucu olarak, 1935 yılında King tarafından kristal halde d- tubokürarin elde edilmiştir de Bovet ve arkadaşları Fransa da gallamine in kas gevşetici özelliklerini tanımlamıştır. İzleyen yıllarda decametonium tanımlanmış, dimethyltubocurarine (metocurine) ve alcuronium sentezlenmiştir. Aminosteroid dizilerine asetilkolin gibi bir grup eklenince nöromuskuler blokaj özelliği kazandığı belirlenmiştir. Bu şekilde; çok güçlü bir kas gevşetici olan pancuronium bromide elde edilmiş ve 1968 de klinik pratiğe sokulmuştur. Kas gevşeticilerin veteriner anesteziyoloji alanındaki klinik kullanımı ilk olarak 1952 yılında Hall tarafından bildirilmiştir. Bu gelişmeyle birlikte; anestezi, analjezi ve kas gevşemesinin bir arada gerçekleştirilmesini kapsayan dengeli anestezi kavramı veteriner pratiğine de girmiştir. Kısa etkili non-depolarizan kas gevşeticiler olan atracurium ve vecuronium; 1980 yılından sonra klinik kullanıma girmiştir. Etki süreleri kısa, olumsuz yan etkileri daha az olan bu iki ilaç yaygın kullanım alanı bulmuştur. Aynı yıllarda geliştirilen pipecuronium da, uzun etkili nondepolarizan kas gevşetici olarak klinik pratikte kullanılmaya başlamıştır. Günümüzde de

2 kullanılmakta olan bu preparatların yanı sıra, yan etkileri azaltılmış yeni kas gevşetici ajanlar tercih edilmeye başlamıştır. Nöromuskuler İleti Fizyolojisi Bir motor sinir aracılığıyla kastaki sinir uçlarına ulaşan impulsun kası uyarmasından, kasılmanın başlamasına kadar olan aktivitenin tümüne nöromuskuler ileti denir. Nöromuskuler ileti mekanizmasının anlaşılması, sinir ve kasın birleşme yerinin ayrıntılı olarak incelenmesiyle mümkün olur. Efferent bir sinirle, o sinirin innerve ettiği kasın birleşme yerine nöromuskuler kavşak adı verilir. Nöromuskuler kavşak, presinaptik membran, sinaps aralığı ve postsinaptik membran olmak üzere üç temel kısımdan oluşur. İskelet kasını oluşturan lifler; omuriliğin ön boynuzunun büyük motor nöronlardan başlayan myelinli sinir liflerince innerve edilir. Her bir sinir lifi birçok kez dallanarak, kasın işlevine göre 3 ile 2000 arasında değişen sayıda iskelet kas lifini (myofiber) uyarır. Küçük hareketleri kontrol eden kaslarda motor nöron çok az sayıda kas lifine etki ederken, kaba ve güçlü hareketlerden sorumlu olan kaslarda ünite başına düşen lif sayısı çok fazladır. Örneğin; Larinks ve farinks kaslarında bu sayı 2-3 kas lifi/ünite, göz kaslarında 10 kas lifi/ünite, M. gastrocnemius ta ise yaklaşık 2000 kas lifi/ünite düzeyindedir. Medulla spinalis ön boynuz motor hücrelerinin aksonları, kas hücrelerinin yakınında myelinsiz liflere ayrılır. Bu akson terminallerinin her biri, kas hücresi membranı üzerinde şekillenmiş olan bir kıvrımın içine yerleşir (Şekil 1.1). Kas hücresi membranında oluşan bu kıvrım bölgesine sinaps oluğu (sinaps çukuru) denir. Bu bölgede motor sinirin myelin kılıfın dışına doğru uzanan ucu yassılaşıp plak şeklini aldığı için, şekillenen oluşuma nöromuskuler son plak (terminal plak, sinir ucu plağı) adı verilir. Akson ve bu aksonun innerve ettiği kas hücreleri, birlikte motor birim (motor ünite) olarak isimlendirilir. Kendisini çevredeki sıvılardan ayıran bir ya da daha fazla sayıda Schwann hücresiyle çevrilmiş olan motor birim, iskelet kası sisteminin (motor sistem) işlevsel ünitesidir. Akson sinaps oluğuna yerleşince, aksonun ucuyla kas hücresi membranı arasında nm genişliğinde bir boşluk kalır. Sinir ve kas hücrelerinin membranları arasındaki bu boşluk; sinaps aralığı olarak isimlendirilir. Sinaps aralığını, bazal lamina denilen ince süngerimsi bağ dokusu doldurur. Sinaps aralığına, nörotransmitter özellikteki bir madde olan asetilkolin serbestleşir. Kas hücrelerinin membranı, sinir ucunun altına denk gelen bölgede sinaptik kıvrım (subnöral yarık) adı verilen girintiler oluşturur. Üzerinde postsinaptik reseptörleri barındıran bu kıvrımlar, nörotransmitter maddenin etkili olabileceği yüzey alanını büyük ölçüde genişletir. Şekil 1.1. Nöromuskuler kavşağın görünümü. Bir nöromuskuler sinaps bölgesinin postsinaptik membranında yaklaşık 5-10 milyon adet reseptör vardır. Akson ucunda çok sayıda mitokondri bulunur ve bunlar, asetilkolin sentezlenmesi için gereken enerjiyi sağlar. Sinir ucunun sitoplazmasında sentezlenen asetilkolin, hızla sinaptik veziküllere geçer. Motor son plakta yaklaşık olarak 300,000 adet vezikül vardır ve her bir vezikülde yaklaşık 10,000 asetilkolin molekülü depolanır. Nöromuskuler kavşaktaki iletimin başarılı olması için; motor nörondan kas lifine i- lerleyen aksiyon potansiyelinin, innerve edilen kas lifinin son plağına ulaşabilmesi gerekir. Sinir ucu düzeyine ulaşan aksiyon potansiyeli bu bölgenin depolarizasyonuna, dolayısıyla da aksolemma yüzeyindeki kalsiyum (Ca ++) kanallarının açılmasına neden olur. Kalsiyum, aksoplazma içinde bulunan ve sayıları civarında olan vezikülleri etkileyerek terminal membranıyla birleşmesini ve sinaps aralığına ekzositozla asetilkolin boşalmasını sağlar. Vezikül başına, yaklaşık asetilkolin molekülü serbest kalır. Serbestleşen asetilkolin molekülleri, diffüzyon yoluyla terminal plaktaki nikotinik reseptörlere ulaşarak asetilkolin-

3 reseptör komp-leksini oluşturur. Bu birleşme sonrasında reseptör proteinlerinde şekillenen değişiklik sonucu iyon kanalları açılır ve terminal plak iyon değişiklikleri için geçirgenleşir. Kas hücresi membranının permeabilitesini artıran asetilkolin, Na + iyonlarının kas hücresi içine, K + iyonlarının da kas hücresi dışına geçmesine yol açar. Eğer bu depolarizasyonun şiddeti bir aksiyon potansiyeli oluşturacak düzeydeyse, oluşan depolarizasyon tüm çizgili kas zarı boyunca yayılır. Çizgili kas zarındaki depolarizasyon enine tübüllere de yayılarak, sarkoplazmik retikulumda bulunan bağlı kalsiyum iyonlarının serbestleşmesine neden olur. Serbestleşen kalsiyum iyonları, kasın aktinmiyozin sistemini etkileyerek kas hücresinin kasılmasını sağlar. Bu, 2-3 ms kadar sürer. Bu iletim, depolarizasyon aracılığıyla bütün kas liflerini sarar ve onları kontraksiyona hazırlar. Asetilkolin; sinaps aralığında bulunduğu sürece asetilkolin reseptörlerini aktive etmeyi sürdürür. Asetilkolinin sinaps aralığında kaldığı süre sadece birkaç milisaniyedir; ama bu süre, hemen hemen bütün kas liflerini uyarmak için yeterlidir. Az miktarda asetilkolin molekülü sinaps alanının dışına sızar ve kas lifi membranını etkileyememeye başlar. Sinaps bölgesindeki asetilkolin molekülleri, bazal laminanın matriksine tutunmuş olan çok miktardaki asetilkolinesteraz enzimi tarafından hızla asetik asit ve kolin e parçalanır. Böylece; terminal plakta ve çizgili kasın zarındaki depolarizasyon ortadan kalkar ve kas kasılması sona erer. Kolinerjik reseptörler tekrar serbest hale gelerek, bir sonraki sinir uyarısı için hazırlanır. Nöromuskuler İletinin Bloke Edilmesi Kasların tonusunu ortadan kaldırmak için kullanılabilecek çeşitli ilaç grupları vardır. Bunlar, etki mekanizmalarına göre 3 ana grupta incelenebilir: 1- Merkezi Etkili İlaçlar (Spazmolitikler) Merkezi sinir sisteminin deprese edilmesi, kaslarda gevşemeye neden olur. Merkezi etkili kas gevşetici ilaçlar; medulla spinalisin ara nöronlarını deprese ederek etki gösterir. Bu ajanlar subkortial bölgede depresyona neden olduğu için, trankilizan ve analjezik etki de gösterebilir. Merkezi etkili kas gevşeticiler, kas ağrılarını azaltmak ve spazmları ortadan kaldırmak için kullanılan ajanlardır. Bu amaçla kullanılan ilaçlar; Karbamik asit esterleri (Phenprobamate, Carisoprodol, Methocarbamol, Styramate, Febarbamate), Oksazol, tiazin ve triazin deriveleri (Chlormezanone, Chlorzoxazone) ve diğer ajanlardır (Orphenadrine, Baclofen, Tizanidine, Pridinol, Tolperisone, Thiocolchicoside, Mephenesin, Tetrazepam, Cyclobenzaprine, Phenyramidol). İlaç indekslerinde merkezi etkili kas gevşeticiler terimi hala yaygın olarak kullanılıyor olmakla birlikte, bu başlık altında incelenen Dantrolene Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından doğrudan etkili ajanlar kategorisine alınmıştır. Çünkü merkezi etkili ajanlardan farklı olarak dantrolene, kas hücrelerinin eksitasyon-kontraksiyon eşleşmesini bozarak etki gösterir. Spazmolitiklere benzer şekilde, bütün genel anestezik ilaçlar da belli bir oranda kas gevşemesi oluşturur. Ancak bu ilaçlarla tatmin edici düzeyde kas gevşemesi elde edebilmek için, anesteziyi derinleştirmek gerekir. Merkezi sinir sisteminin ileri düzeydeki depresyonu morbiditeyi arttırabileceği için, genel anesteziklerin tek başına kas gevşemesi için kullanılması tercih edilmemektedir. 2- Lokal Anestezikler Bu ajanlar sinir ya da kas liflerinin çevresine enjekte edilince uyarının iletilmesi ortadan kalkar ve kas tonusu kaybolur. Lokal anesteziklerle kas gevşemesi sağlanması mesleğimizde bedenin bazı bölümlerinde kullanılabilecek bir yöntem olmakla birlikte, çoğu girişim için hayvanların immobilizasyonu yalnızca sedasyonla ya da genel anesteziyle sağlanabileceği için hayvanlarda tek başına kullanımı oldukça sınırlıdır. Ancak; genel anestezi uygulanması risk taşıyan hayvanlarda seçenek olarak düşünülebilir. Bu amaçla; lidocaine ve bupivacaine (Marcaine ) veteriner hekimliğinde sıklıkla tercih edilen ajanlardır. 3- Nöromuskuler Blokör İlaçlar DİKKAT! Bu sınıftaki ajanların kullanımı sırasında hayvana mutlaka yapay solunum uygulanmalıdır. Bunlar, kas gevşeticiler olarak sınıflandırılan ajanlardır ve etkilerini doğrudan nöromuskuler kavşakta gösterirler. Bu grupta yer alan ilaçlar tek bir reseptöre özeldir ve organizmada nöromuskuler kavşak dışında belirgin bir etkileri yoktur. Kas gevşeticiler, etkilerini nöromuskuler kavşaktaki nikotinik reseptörleri bloke ederek

4 gösterir. Kan-beyin bariyerini geçemedikleri için merkezi sinir sistemi üzerine etkileri yoktur. Kas gevşetici ilaçlar diyafram ve interkostal kasları da bloke ettiği için, bu ilaçların uygulandığı hayvanlarda solunum deprese olur; dolayısıyla myorölaksan uygulanan hayvanlara yapay solunum uygulanması zorunludur. Bu nedenle, kas gevşetici uygulaması yapılacak ünitelerde aralıklı pozitif basınç ventilasyonu (IPPV) yapılmasını sağlayacak donanımın bulunması gerekir. Nörömuskuler Blokaj Çeşitleri Nöromuskuler blokaj, etki mekanizmasına göre depolarizan ve non-depolarizan olmak üzere iki grupta incelenir. a- Depolarizan blokaj Organizma dinlenme durumundayken iyonların hücre içi ve dışında dengede olmasına polarizasyon denir. Bu denge bozularak elektrik yükünün boşalması da depolarizasyon olarak isimlendirilir. Dekametonium ve süksinilkolin (suxamethonium) (Lysthenon )gibi ilaçlar, terminal plaktaki reseptörlere bağlanarak asetilkolin benzeri etki gösterir, kas hücresinin zarını sürekli depolarize ederler. Şekillenen depolarizasyonun süresi, asetilkolinin oluşturduğu depolarizasyondan daha uzundur. Çünkü sinaps aralığında hızla parçalanan asetilkolin moleküllerinin tersine, süksinilkolin molekülleri uzun süre sinaps aralığında kalır ve reseptörlerle ilişki içinde bulunurlar. Sodyumun (Na + ) kas hücresi içine, potasyumun da (K + ) kas hücresi dışına geçmesine olanak sağlayarak, uzun süreli depolarizasyon oluştururlar. Terminal plakta oluşan bu depolarizasyon, titreme şeklinde gözlenen kas kontraksiyonlarına neden olur. Süksinilkolin molekülleri sinaps aralığında asetilkolinden daha uzun süre kalabildiği için, motor sinirin uyarısıyla açığa çıkmış olan asetilkolin molekülleri süksinilkolin in yaptığı depolarizasyon süresince terminal plağı uyaramaz. Bu şekilde Süksinilkolin, sinir uçlarında serbestleşen asetilkolinin reseptörlerle birleşmesine ve etki etmesine engel olur. Asetilkolin etkisini gösteremediği için, sinir felç olur. Bu sınıftaki kas gevşeticiler intravenöz yoldan uygulandığında, başlangıçta oluşan depolarizasyon kısa süreli ve geçici fasikülasyonlar şeklinde gözlenen kas kontraksiyonu oluşturur. Günümüzde, veteriner hekimliğinde kullanılan depolarizan kas blokörleri; süksinilkolin (Lysthenon ) ve dekamethonium dur (Syncurine ). b- Non-depolarizan Blokaj Bu sınıftaki kas gevşeticiler, motor son plakta asetilkoline özgü reseptörlere bağlanmak için asetilkolinle yarışırlar ve bu şekilde, asetilkolinreseptör kompleksinin oluşmasına engel olurlar. İletinin taşınması sırasında açığa çıkmış olan asetilkolin, fizyolojik etkinlik gösterebilmesi için gereken dozlarda reseptörlere tutunamaz ve dolayısıyla ileti geçirilemez. Reseptöre bağlanmak için asetilkolinle yarışan ajanlara, kompetitif (yarışmalı) nöromuskuler blokör ajanlar da denir. Tubocurarine ve benzeri bazı maddelerin, nöromuskuler kavşak öncesindeki bölümlerde de etki göstererek motor sinir uçlarından asetilkolin salınmasını inhibe ettikleri deneysel olarak gösterilmiştir. Non-depolarizan blokaj yapan ajanlar, kavşak öncesi ve sonrasındaki reseptörler üzerinde farklı düzeyde etkilidirler. Yapılan çalışmalar; pancuronium ve alcuronium un kavşak sonrası, gallamine ve tubocurarine in ise kavşak öncesi reseptörlere daha fazla ilgisi olduğunu ortaya koymuştur. Nöromuskuler kavşakta asetilkolinin yoğunluğu arttığında, bu ajanların yaptığı nöromuskuler blokaj azalır. Antikolinesterazlar da, blokajı bu mekanizmayla ortadan kaldırır. Kolinesterazı inhibe eden ilaçlar, asetilkolinin etki göstermesine olanak sağlayarak, şekillenmiş olan blokajın yıkılmasını sağlarlar. Nöromuskuler blokajı engelleyen neostigmin, prostigmin gibi asetilkolinesterazlar dışında, blokaj süresini uzatan bazı ilaçlar da vardır. Bunlar; eter, halotan, isofluran, siklopropan ve aminoglikozidlerdir. Non-depolarizan kas blokajı yapan ajanlar; yapılarına göre iki grupta incelenir: Isokinolinium deriveleri: Atracurium, doxacurium, metacurine, mivacurium, cisatracurium, d- tubocurarine. Steroidal deriveler: Pancuronium, pipecuronium, alcuronium, rocuronium, vecuronium. d-tubocurarine (Kürar) (Metubine ) Benzilizokinolinyum bileşiğidir. Etkisini, asetilkolin i yarışmalı olarak inhibe ederek gösterir, ama kolinesteraz ya da asetilkolin oluşumu üzerine herhangi bir etkisi yoktur. d- Tubocurarine, kas membranının elektriksel aktivitesini değiştirmez, sadece sinir-kas kavşağının asetilkolin eşiğini yükseltir. Bradikardi, salivasyon ve bronşiyal sekresyonun önüne geçmek için,

5 uygulanacağı hayvanların atropinle premedike edilmesi önerilir. Yavaş enjekte edilmesi gerekir, ama tekrarlı uygulamalarda dokularda birikim yapmaz. Günümüzde, veteriner hekimliği alanında daha az yan etkiye sahip olan kürar benzeri diğer ajanların kullanımı tercih edilmektedir. Mivacurium (Mivacron ) Bir benzilizokinolinyum bileşiği olan Mivacurium chloride; güçlü, kısa süre etkili ve nondepolarizan bir nöromuskuler blokördür. Mivacurium chloride in metabolizma hızı, ilacın plazma konsantrasyonuna bağlıdır. Başlangıçta hızlı olan hidroliz, ilacın plazma konsantrasyonunun düşmesiyle yavaşlar. Mivacurium un büyük kısmı plasma kolinesterazları tarafından hidrolize edilir ve metabolitler idrar ve safrayla atılır. Plazma kolinesteraz aktivitesi düşük olan olgularda nöromuskuler blokaj süresi uzayabilir. Mivacurium chloride in birikme özelliği yoktur. Kronik böbrek ya da karaciğer bozukluğu olan hastalarda Mivacurium un etkinlik süresi uzayabilir. Araştırmalarda en sık bildirilen istenmeyen yan etki; yüz, boyun ya da göğüste görülen geçici, doza ve uygulama hızına bağlı olarak histamin salınmasından kaynaklanan kızarıklıktır. Histamin salınımı, uygulanan dozla ve ilacın veriliş hızıyla ilgili olduğu için, enjeksiyonun başlangıç dozunda 60 saniye boyunca sürdürülmesi gerekmektedir. Enjeksiyon süresi uzun tutulan evcil hayvanlarda, ilacın yan etkileri gözlenmez. Köpeklerde, 0,02 mg/kg dozda intravenöz olarak uygulandığında, solunum desteği sağlanmak koşuluyla dakika süreyle kas gevşemesi sağlar. Atracurium (Tracrium ) Benzilizokinolinyum yapısında, kısa etkili nondepolarizan nöromuskuler blokör ajandır. Tekrarlı uygulamalarda birikme özelliği bulunmadığı için infüzyon şeklinde de uygulanabilir. En önemli özelliği, vücutta büyük bir kısmının Hofmann eliminasyonu ve nonspesifik ester hidroliziyle parçalanmasıdır (bkz. Hofmann eliminasyonu). İlacın kalan kısmı ise, henüz tanımlanamamış olan yollarla uzaklaştırılır, ama yapılan araştırmalar, hepatik ya da renal yetmezliği olan hastalarda ilacın etkinlik süresinin uzamadığını göstermiştir. Dolayısıyla, organ yetmezliği bulunan hastalarda da güvenle kullanılabilen bir ajandır. Hızlı enjekte edildiğinde ya da yüksek dozlarda verildiğinde, histamin salıverilmesine neden olabilir. Köpeklerde 0,15-0,2 mg/kg dozlarında iv uygulandığında, etkinlik süresi 30 dakika kadardır. Cisatracurium (Nimbex ) Benzilizokinolinyum bileşiği olan Cisatracurium besylate orta etki süresine sahip, nondepolarizan, güçlü bir nöromuskuler blokördür. Atracurium besylate ın 10 stereoizomerinin birinden saflaştırılmıştır. Motor son plaktaki kolinerjik reseptörlere yarışmalı olarak bağlanan cisatracurium un gücü, atracurium un yaklaşık olarak 10 katıdır. Cisatracurium un birikme özelliği yoktur. Cisatracurium, vücutta Hofmann eliminasyonu ve ester hidroliziyle parçalanır, dolayısıyla organ yetmezliği bulunan hastalarda da güvenle kullanılabilen bir ajandır (bkz. Hofmann eliminasyonu). Köpeklerde, 0,15 mg/kg dozda intravenöz olarak uygulandığında, solunum desteği sağlanmak koşuluyla dakika süreyle kas gevşemesi sağlar. Hofmann eliminasyonu: Kullanılan ajanların uygun ph ve beden sıcaklığında spontan olarak dekompozisyona uğramasıdır. Bu süreç, herhangi bir enzimatik aktivite gerektirmez. Atracurium ve cisatracurium; fizyolojik ph da ve normal vücut sıcaklığında, organa bağlı olmayan Hofmann eliminasyonu ve ester hidroliziyle yıkımlanır. Uygulanan cisatracurium un yaklaşık %80 i organa bağlı olmayan elimi-nasyonla atılmaktadır. Atracurium da ise bu oran yarı yarıyadır. Geriye kalan kısmın büyük bölümü ise değişmeden böbrek yoluyla atılır. Atracurium ve cisatracurium un Hofmann eliminasyonuyla ortaya çıkan ilk metabolitleri laudanosin ve monokuarterner akrilat tır. Laudanozin, daha sonra glukuronik asitle konjugasyona uğrayarak desmetil metabolitine dönüşür ve idrarla atılır. Monokuarterner akrilat metaboliti; özgül olmayan plazma esterleri tarafından hidro-lize edilerek monokuarterner alkol metabolitine dönüşür. Bu metabolit, daha sonra Cisatracurium a göre çok daha düşük hızda Hofmann eliminasyonuna uğrar. Atracurium ve cisatracurium un metaboliti olan laudanosine, bu ajanlardan farklı olarak merkezi sinir sistemi stimülanıdır ve nöbetlere neden olabilir. Yine bu ajanların aksine laudanosine, hepatik biyotransformasyonla elimine edilir.

6 Cisatracurium un dozu atracurium a gore daha düşük olduğu için, laudanosine üretimi de daha düşük olacaktır. Dolayısıyla, hepatik yetmezliği olan hastalarda cisatracurium un kullanılması daha güvenli bir seçenektir. Pancuronium (Pavulon ) d-tubocurarine benzeri etkiye sahip, steroid yapıda bir ajandır. İlaç büyük oranda böbrekler aracılığıyla uzaklaştırılır; kalan kısmı ise karaciğerde metabolize edilir. Dolayısıyla, böbrek yetmezliği bulunan hastalarda etkinlik süresi uzar. Nöromuskuler kavşakta nikotinik reseptörlere olan ilgisinin yanı sıra, kardiyak muskarinik reseptörleri de engelleyerek bazı hastalarda kalp atımını hızlandırır ve zaman zaman şiddetli taşikardiye neden olur. Yapısından bir methyl grubunun uzaklaştırılmasıyla elde edilen vecuronium, bu olumsuz kardiyovasküler etkiden arındırılmıştır. Köpeklerde 0,07 mg/kg dozda uygulandığında etkisi 5 dakika içinde başlar ve dakika süresince kas gevşemesi sağlar. Vecuronium (Norcuron ) 80 li yıllarda piyasaya sürüldüğünde kardiyovasküler etkisi bulunmayan az sayıdaki ajandan biri olan vecuronium, steroid yapıdaki pancuronium un bir methyl grubunun uzaklaştırılmasıyla elde edilmiştir. Atracurium a benzer şekilde, vecuronium un da tekrarlı dozlarında kümülatif etki gözlenmez. Sulandırılmış formu çabuk bozulduğu için, ticari şekli liyofilize toz şeklindedir ve hazırlandıktan sonra, 24 saat içinde tüketilmesi gerekir. Vecuronium un yarıdan fazlası hepatik mikrozomal enzimlerce parçalanır ve safra yoluyla atılır. Önemli bir kısmı da böbreklerde elimine edilmektedir. Köpeklerde 0,1-0,2 mg/kg dozunda uygulandığında 5 dakika içinde başlayan etkinliği, yaklaşık 30 dakika sürer. Gallamine (Flaxedil ) d-tubocurarine benzeri etki gösteren bir nöromuskuler blokördür; gücü daha az, etkinlik süresi daha kısadır. İdame dozları kümülatif etki yaratabilir, dolayısıyla idamesi gerektiğinde tek sefere özgü olmak üzere başlangıç dozunun yarısı kadar ek yapılmalıdır. Vagus blokajına neden olarak bradikardiye yol açabilir, ancak histamin salıverilmesine neden olmadığı bildirilmiştir. Gallamine in, hepatik ve renal fonksiyonlar üzerine bilinen bir etkisi yoktur. Köpeklerde 0,8 mg/kg dozda uygulandığında etkisi 2-4 dakika içinde başlar ve dakika sürer. Rocuronium (Esmeron ) Vecuronium derivesi olan rocuronium un gücü daha az, ama etkisinin başlaması daha hızlıdır. Bu özelliği de, rocuronium u endotrakeal entübasyon için tercih edilen bir ajan yapmaktadır. Etkinlik süresi, vecuronium ve atracurium ile benzerlik gösterir. Kardiyovasküler sistem üzerine etkisi yoktur ve histamin salıverilmesine yol açmaz. Büyük kısmı karaciğerde, az bir kısmı da böbreklerde elimine edilir. Köpeklerde dozu, 0,4 mg/kg dır. Nöromuskuler Blokajın Şekillenme Sırası Kas gevşetici ajanlar uygulandıktan sonra bedendeki çizgili kas gruplarının gevşeme sırası, bütün hayvan türlerinde ve insanda aynıdır. İlk olarak beyin sinirlerinin innerve ettiği kaslar felç olduğu için, öncelikle göz kapakları düşer. Bunu, dil ve yutak kaslarının gevşemesi izler. En son olarak ise diyafram ve interkostal kaslar gevşer ve spontan solunum durur. Hayvanlarda nöromuskuler blokaj, Çizelge 1.1. de gösterilen sırayı izler. Çizelge 1.1. Hayvanlarda kas gevşemesinin şekillenme sırası Yüz, çene ve kuyruk kasları Boyun kasları ve ekstremitelerin distal kasları Ekstremitelerin proksimal kasları Farinks ve larinks kasları Abdominal kaslar İnterkostal kaslar Diyafram Tam kas gevşemesinin şekillenmesinden sonra, yapay ventilasyonla yaşatılan hayvanlarda kas gevşeticinin etkisinin geçme sırası, bunun tam tersidir. Nöromuskuler Blokajı Etkileyen Faktörler Nöromuskuler blokajın süresi ve düzeyi, çok sayıda faktörün etkisi altındadır. Bu faktörler şu şekilde sınıflandırılabilir: a- Yaş Yaşı çok düşük ya da çok yüksek olan hastalar, kas gevşeticilere diğer olgulara göre değişik tepki gösterir. Genç hayvanlar, özellikle eskiden

7 kullanılan ajanlara daha duyarlıyken, yeni ilaçlara karşı direnç gösterir. Kardiyovasküler, renal ve hepatik fonksiyonları azalmış olan yaşlı hayvanlarda bazı ilaçların etkisi uzar. Bu durum daha çok terminal plak reseptörlerinin kaybına ve plazma volümü ile renal perfüzyonun azalmasına bağlıdır. Yine geriatrik hastalarda nöromuskuler blokajın başlama süresinin uzaması; kalbin dolaşım için yetersiz kalmasından kaynaklanan düşük kan perfüzyonundan ileri gelir. b-hipotermi Derin anestezi sırasında şekillenen hipotermi, anesteziden çıkışı geciktirir. Beden sıcaklığının azalmasıyla, bölgesel kan dolaşımı da azalır. Plazmanın klirensi düştüğü için metabolizma yavaşlar. Hipoterminin, nöromuskuler blokaj üzerinde farklı etkileri vardır. Beden sıcaklığının 32 C nin altına düşmesi, asetilkolinin sinir ucundan salınımını ve hareketini azaltır. Böylelikle kas gevşeticinin etkinlik süresi uzar. Kullanılan kas gevşetici Hoffman eliminasyonu yla uzaklaştırılan bir ajan ise, beden sıcaklığının düşmesi kas gevşeticinin parçalanmasını yavaş-latır ve etkinlik süresi uzar. c- Nöromuskuler Kavşak Hastalıkları Köpeklerde nöromuskuler kavşağı etkileyen hastalıkların görülme sıklığı düşüktür. Botulismus toksini ve α-latrotoksin (karadul örümceği toksini), nöromuskuler iletimi engelleyici etki gösterirler. Ancak; kas gevşetici kullanılacağı zaman dikkate alınması gereken hastalık, Myasthenia gravis tir. Myasthenia gravis (MG); kongenital ya da edinsel olabilir. Kongenital Myasthenia gravis; motor son plaktaki asetilkolin reseptörlerinin sayısının aşırı miktarda azalmasıyla karakterize bir hastalıktır. Springer spaniel, Jack Russell terrier, düz tüylü Fox terrier ve Samoyed, hastalığa predispozisyonu bulunan köpek ırklarıdır. Gözlenen ilk klinik semptomu, 6-9 haftalık yaşta belirgin duruma gelen tekrarlı ve ilerleyici kas yorgunluğudur. Terrierlerde otozomal resesif kalıtıma bağlı olduğu gösterilmiştir. İlerleyici bir hastalık olduğu için, Myasthenia gravis li köpekler çoğunlukla yürüyemeyecek duruma gelir. Hastalığa predispoze olan bütün ırklarda aspi-rasyon pnömonisi görülme sıklığı yüksektir. Düz tüylü Fox terrierlerde megaözefagus gözlenmesi de tipiktir. Edinsel Myastenia gravis; nikotinik asetilkolin reseptörlerine karşı antikor (çoğu olguda IgG) oluşması ve post-sinaptik sarkolemma yüzeyinde reseptör sayısının azalmasıyla karakterize otoimmun bir hastalıktır. Köpeklerde; oluşan antikorların varlığı belirlenerek edinsel Myasthenia gravis in tanısı konabilir. Kongenital Myasthenia gravis te ise antikor oluşmadığı için; hastalığın tanısını koymak için signalement, hastanın öyküsü ve antikolinesterazlara alınacak uygun yanıt dikkate alınır. Myasthenia gravis in tanısında elektrodiagnostik yöntemler büyük önem taşır. Nöromuskuler kavşağın monitorize edilmesinde etkili yöntemler olan ardışık sinir uyarımı (RNS) ve tek lif elektromiyografisi (SF-EMG), Myasthenia gravisin tanısını koymak için günümüzde sıklıkla başvurulan yöntemlerdir (bkz. nöromuskuler iletimin monitörizasyonu). d- Anestezik maddeler Enjektabl anesteziklerin ve azot protoksit in, kas gevşeticilerin oluşturduğu blokaj üzerinde önemli bir etkisi yoktur, ancak ketamin in, bazı nondepolarizan ilaçların etkisini artırdığı gözlenmiştir. İnhalasyon anestezikleri; doza bağlı olarak non-depolarizan kas gevşeticilerin oluşturduğu blokajın şiddetini ve süresini artırır. Bu nedenle, kas gevşeticiler inhalasyon ajanlarıyla birlikte kullanılırken dozları düşürülmelidir. Nöromuskuler fonksiyonların monitörize edilmesi, kas gevşeticinin uygun dozda verilmesine olanak sağlar. Blokajın şiddetini ve süresini en çok artıran inhalasyon anestezikleri isofluran ve enfluran dır. Bu ajanlar, blokajı iki şekilde etkiler; merkezi sinir sistemini deprese ederek blokajın süresini ve şiddetini artırdıkları gibi, periferde asetilkolinin motor son plaktan salgılanmasını da deprese ederler. Acepromazine gibi fenotiazin türevi trankilizanlar, parsiyel antikolinesteraz aktivitesine sahiptir. e- Antibiyotikler Bazı antibiyotiklerin nöromuskuler blokaj özelliği vardır. Antibiyotik kullanımından sonra oluşan solunum depresyonuyla ilgili çok sayıda makale yayınlanmıştır. Antibiyotikler; kas gevşeticilerin etkisini artırabildikleri gibi, kendi başlarına da kas gevşemesi yapabilirler. Streptomisin, neomisin, amikasin, kanamisin, gentamisin ve tobramisin

8 gibi aminoglikozidler, nöromuskuler blokajın derecesini ve süresini artırır. Aminoglikozidler; hem kavşak öncesi, hem de kavşak sonrası etki gösterir. Kavşak öncesinde veziküllerden asetilkolin salıverilmesini inhibe ederken, kavşak sonrasında asetilkoline olan duyarlılığı azaltırlar. Nöromuskuler blokaj oluşturma gücü en fazla olan aminoglikozidler neomisin ve streptomisin dir. Gentamisin in de kedilerde nöromuskuler blokaj düzeyini belirgin şekilde artırdığı bildirilmiştir. Aminoglikozidlerin oluşturduğu blokajı geri çevirmede, neostigmin ve kalsiyum kullanılması yararlı olur. Polipeptid yapısındaki antibiyotikler de (örneğin; polimiksin) asetilkolin salıverilmesini azaltır. Oluşan blokaj, kalsiyum ve 4- aminopiridinle geri çevrilebilir. Tetrasiklin ler, kavşak öncesi etkiye sahiptir; ama kas gevşeticiler üzerindeki etkileri tam olarak bilinmemektedir. Şekillenen blokajın geri çevrilmesinde kalsiyum az da olsa etkili olur. Linkomisin ve klindamisin gibi linkozamid grubu antibiyotikler, kavşak öncesi ve sonrasında etkilidir. Blokajın geri dönüşünde kalsiyum ve antikolinesterazlar kısmen etki gösterirken, 4-aminopiridin oldukça etkilidir. Nitroimidazol grubu antibiyotiklerden metronidazolün nöromuskuler etkisi bildirilmemiştir. Ancak bu ilacın kas gevşeticilerin metabolizması üzerinde sekonder olarak etkisi vardır. f- Asit - Baz Dengesi Bozuklukları d-tubocurarine, pancuronium ve vecuronium un oluşturduğu nöromuskuler blokaj, respiratorik asidozda artar; respiratorik alkalozda ise antagonize edilir. Metabolik alkalozda; gallamine, d- tubocurarine ve pancuronium un etkinlik süresi uzar. Metabolik alkalozda ise süksinilkolin in etkinlik süresi uzamaktadır. Hiperkapni durumunda uzayan pancuronium blokajı, hipokapniden etkilenmez. g- Elektrolit Bozuklukları Hipokalemi, hipokalsemi ve hipernatremide nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisi artar. Hiperkalemi ve hiponatremi durumlarında etki azalırken, yalnızca Süksinilkolin in etkisi artar. Hipermagnezemide hem depolarizan, hem de non-depolarizan ajanların etkisi artar. Magnezyumun etkisiyle uzamış olan blokajda antagonist olarak kalsiyum kullanılabilir. h- Diğer İlaçlar Organofosfat bileşikleri, fenotiyazinler, antiaritmikler, lityum preparatları, diüretikler, kortikosteroidler ve diğer bazı immunsupresif ajanlar, gangliyon blokörleri, kalsiyum kanal blokörleri, proplanolol gibi ilaçların da nöromuskuler ileti üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir. Nöromuskuler İletimin Monitörizasyonu Sinir-kas iletimini görüntülemekteki amaç; doğru kas gevşeticiyi seçebilmek, uygulama ve idame zamanlarını belirlemek, rezidüel kas gevşemesinin varlığını belirlemek ve ekstübasyon için doğru zamanı saptamaktır. Günümüzde; nöromuskuler iletimi izlemek ve değerlendirmek için kullanılan birçok yöntem vardır : A- Klinik Gözlem ve Ölçümler İnsan hekimliğinde tercih edilen bu yöntemde amaç, uyanık hastalarda uyarılara alınan motor yanıtı gözlemlemektir. Değerlendirme kriterleri; beş saniye boyunca başını kaldırma, tutma-güç testi, düzenli solunum yapılabilmesi, dilin çıkarılabilmesi şeklindedir. Göreceli olan bu yöntemde, rezidüel blokajın gözlenmesi olası değildir. B- Uyandırılmış Yanıtlar Nöromuskuler iletimin monitörizasyonunda nesnel olan yöntemdir. Periferik motor sinir uyarılarak, bu sinirin innerve ettiği kasta oluşan yanıt gözlemlenir ve ölçülür. Bu yöntemde hastanın işbirliği gerekmediği için veteriner hekimlikte de tercih edilir. Derin anestezideki hastalarda rahatlıkla uygulanabilir. Stimülasyon için; anestezistin kolay ulaşabileceği, yüzeye yakın ve kas aktivitesi kolay monitörize edilebilecek olan bir sinir tercih edilir. Uyandırılmış Yanıtların Değerlendirilmesi Periferik motor sinir uyarıldıktan sonra elde edilen yanıtın değerlendirilmesi için başvurulabilecek çeşitli yöntemler vardır. Bunlar; görsel yöntem, taktil yöntem, mekanomiyografi, akseleromiyografi ve elektromiyografi başlıkları altında incelenebilir. a- Görsel Yöntem Çoğunlukla portatif kas stimülatörleri kullanılarak yapılır. Uygulamada kullanılan tekli uyarı (single twitch), dörtlü uyarı (train-of-four), tetanik uyarı, post-tetanik uyarı, ikili tetanik uyarı gibi uyarı kalıpları vardır. Bunlara alınan yanıtın gözlenmesiyle nöromuskuler iletimin

9 düzeyi ve olası rezidüel gevşemenin varlığı belirlenir. b- Taktil Yöntem Görsel yöntemdeki uyarı kalıpları kullanılır. Uyarılan kaslara dokunarak yanıt sayısı belirlenir. c- Mekanomiyografi Yöntemi Kas gücüyle hareket edebilen bir parça ve bir transducer dan oluşan bir sistemdir. Kasın kasılma gücü belirlenir. d- Akseleromiyografi Yöntemi İnsanlarda kullanılan bir yöntemdir. Ulnar sinir tarafından uyarılan baş parmağın ivmesinin ölçülmesi ilkesine dayanır. Baş parmağa bir transducer yerleştirilerek adduksiyon sırasındaki kontraksiyon kuvveti ölçülür. e- Elektromiyografi (EMG) Yöntemi Kasın elektriksel aktivitesinin kaydedilmesi ilkesine dayanır. Uygulama, hasta genel anestezi altındayken yapılır. EMG çalışmaları için konsentrik iğne elektrot kullanılması tercih edilir. İğne elektrot kas dokusu içine yerleştirilerek kas aktivitesi kaydedilir. EMG ile monitörizasyonda, ölçüm ve değerlendirme için kullanılan çeşitli yöntemler vardır: - Motor Sinir İletim Hızı (MNCV Motor Nerve Conduction Velocity) Çoğunlukla, nöropatisi olduğundan kuşkulanılan hayvanlarda kullanılan bir elektrodiagnostik yöntemdir. MNCV ölçümü yapmak için; subkutan elektrotlar kullanılarak bir sinire elektrik stimulusu verilir ve kasa yerleştirilen bir kayıt elektroduyla, sinirin o kasta oluşturduğu depolarizasyon kaydedilir. Depolarizasyon olayı; birçok motor ünitenin çok sayıdaki kas lifi tara-fından oluşturulan aksiyon potansiyellerinin şekillendirdiği büyük bifazik ya da trifazik kas potansiyelidir. Çoğunlukla Bileşik Kas Aksiyon Potansiyeli CMAP ya da M dalgası olarak bilinir. Stimulusun verilişinden M dalgasının baş-langıcına kadar geçen süre (latans) bilgisayar tarafından hesaplanır. MNCV nin hesaplanabilmesi için, sinirin en az iki bölgesi uyarılmalıdır. M dalgası, sinir depolarizasyonunun ortodromik (proksimalden distale) yayılımının sonucudur. Bir sinir MNCV testinde olduğu gibi yapay olarak uyarıldığında, antidromik (distalden proksimale) olarak da depolarize olur. Kayıt koşulları, daha küçük dalgalardan (H ve F dalgaları) birinin ölçümünü yapacak şekilde de ayarlanabilir. F dalgaları; spinal kordun ventral boynuzunda bulunan aşağı motor nöronların depolarizasyonuna neden olan antidromik motor sinir depolarizasyonuyla oluşur. Bu depolarizasyon, aksondaki ikincil ortodromik sinir depolarizasyonuna öncülük eder. İzleyen kas yanıtının (F dalgası) amplitüdü M dalgasına göre daha küçük, latansı daha uzundur. Benzer şekilde; H dalgası da depolarizasyon olaylarının önce antidromik, ardından ortodromik yayılımına bağlıdır. MNCV ölçümleri için genel anestezi gereklidir. Hastanın generalize bir bozukluğu (örneğin; polinöropati şüpheli) olduğu düşünülüyorsa, N. ischiadicus ve dallarının (örneğin; N. peroneus, N. tibialis) kullanılması tercih edilir. Bir sinir kopmuşsa, aksonun hasarlı bölgenin distalinde kalan kısmı dört güne kadar normal iletimini sürdürür. Sinir iki ya da üç bölgeden uyarılır ve stimülasyon ve kayıt elektrotlarının arasında kalan mesafe elle ölçülür. Bu ölçüm aşaması, testin en fazla hataya neden olan kısmıdır. Proksimal sinir segmentlerinin MNCV si distal segmentlere göre daha hızlıdır. Genellikle; demiyelinizasyonda MNCV, akson kaybına göre daha fazla yavaşlamıştır. Düşük amplitüdlü M dalgaları, ya da polifazik M dalgaları çoğunlukla nöropatilerin göstergesidir, ama miyopatilerden de kaynaklanabilir. - Ardışık Sinir Uyarımı (RNS - Repetitive Nerve Stimulation) Kaydı alınacak olan kası innerve eden sinirin peş peşe uyarılması sonucu elde edilen ardışık bileşik kas aksiyon potansiyellerinin (CMAP) (M dalgası) ölçülmesi prensibine dayanır. Saniyede 5 kere ya da daha az stimülasyon oranlarında, birbirini izleyen M dalgalarının birinci dalgayla aynı amplitüd ve alana sahip olması beklenir. Alınan yanıtta %10 un üzerindeki bir azalma, nöromuskuler iletimde bir sorun olduğunu gösterir. Nöromuskuler kavşak üzerinde etkili herhangi bir ajan uygulanmamış olan olgularda RNS de azalma gözlenmesi, hastalığın özel tanı yöntemi olmamakla birlikte, çoğunlukla Myasthenia gravis i (MG) gösterir. Kedi ve köpeklerde RNS uygulaması için genel anestezi gereklidir. Stimülasyon ve ölçüm için birer bölge seçilmesi yeterlidir. Ekstremitesinde RNS ölçüm sonucu normal çıkan, ama fokal myasthenia gravisten şüphe edilen olgularda, N. Facialis e yapılan uyarımların yüz kaslarında (örneğin; M. Orbicularis oculi) ölçülmesi sonucu çoğunlukla azalan bir yanıt gözlendiği bildirilmiştir.

10 - Manyetik Motor Uyandırılmış Potansiyel (MEP - Magnetic Motor Evoked Potential) Serebral motor kortekse ait bölgeleri uyarmak için kraniyuma manyetik bir alan yerleştirilir ve ekstremite kaslarından CMAP (M dalgası) kaydı yapılır. Spinal kord ve perifer sinirlerden, depolarizasyon olgularının kaydı alınabilir. - Tek Lif Elektromiyografisi (SF-EMG, Single Fiber Electromyography) Özel bir iğne elektrot kullanılarak, bağımsız kas liflerinin uyandırılmış aksiyon potansiyeli kayıtları yapılır. Bağımsız kas liflerinin nöromuskuler iletim zamanlarının jitter olarak isimlendirilen değişkenliği kaydedilir. Bu test; insanlarda edinsel myasthenia gravisin (artan jitter) tanısında yüksek hassasiyete sahiptir. Köpeklerde de bu hastalığın tanısı için uygun bir diagnostik test olarak uygulanması mümkündür. Tek lif EMG, genel anestezi altında ya da sedasyonda yapılabilir. Kayıt iğnelerinin edinilmesinin zor ve fiyatının çok pahalı olması, bu tekniğin uygulanmasını sınırlı tutmaktadır. Kas Gevşeticilerin Endikasyonları a- Laparotomi ve Torakotomi Operasyonları Bedenin bu bölümlerinde yapılan cerrahi girişimlerde kasların yeterince gevşemesi; özellikle böbrek, karaciğer, kalp gibi organlar ile büyük arter ve venlere ulaşılmasında büyük kolaylık sağlar. Ancak; günümüzde kullanılmakta olan genel anesteziklerin hiçbiri, gereksinimi karşılamaya yetecek düzeyde kas gevşemesi sağlayamaz. Nöromuskuler blokör ajanlar, oluşturdukları kas gevşemesiyle cerrahi girişimi büyük oranda kolaylaştırır ve dokudaki travmayı en az düzeye indirirler. Toraksın cerrahi girişimlerinde, hernia diyaframatika, pnömotoraks, hemotoraks, hidrotoraks gibi yapay solunuma gereksinim duyulan operasyonlarda kas gevşeticilerin kullanımı, ara-lıklı pozitif basınç ventilasyonu yapılmasını ve dolayısıyla solunumun kontrolünü kolaylaştırır. b- Dengeli Anestezi Oluşturmak İçin Genel anestezi uygulamasının riskli olduğu geriatrik, kardiyovaskuler sistem yetmezliği olan hastalarda; özellikle kardiyovasküler etkileri en az düzeye indirilmiş olan yeni kas gevşetici ilaçlar kullanılarak genel anestezik madde dozu azaltılabilir. c- Ortopedik Girişimler Kas gevşeticiler iskelet kasının tonusunu tamamen ortadan kaldırdığı için, kırık redüksiyonu gibi ortopedik girişimleri özellikle erken dönemde çok kolaylaştırır. d- Yoğun Bakımdaki Hayvanlar Kraniyum ya da toraks travması geçirmiş olan hayvanlarda, uzun süre yapay solunuma gereksinim duyulabilir. Anestezik madde kullanımının komplikasyon yaratabileceği bu gibi olgularda uygun bir kas gevşetici infüzyon şeklinde uygulanarak ventilasyon kolaylıkla yaptırılabilir. e- Mikrocerrahi Girişimleri İntraoküler, spinal cerrahi uygulamalarında ya da organ transplantasyonlarında operasyon bölgesinin hareketsizliğinin sağlanabilmesi çok önemlidir. Penetre olmuş oküler yaralanmalarda ope-rasyon sırasında göz içi basıncın artması, komplikasyonlara neden olur. Bu gibi operasyonlarda anestezi derinliği yeterli olmazsa şekillenebilecek olan öksürük ve kusma, göz içi basıncında ani artışa neden olur. Bunu engellemek için kas gevşeticiler, anestezi protokolünün önemli bir ögesi olarak tercih edilmelidir. f- Endotrakeal Entübasyon Özellikle kedilerde, kolay entübasyon yapabilmek için anestezik maddenin indüksiyon dozunun artırılması gerekebilir. Yüksek dozda anestezik kullanılması riskli olan hayvanlarda kas gevşeticiler kullanılarak entübasyon kolaylaştırılabilir. Kas gevşetici uygulandıktan sonra spontan solunum duracağı için, ventilasyon des-teği sağlanmalıdır. g- Bronkoskopi ve Gastroskopi Uygulamaları Kas gevşeticiler kullanılarak çene ve larinks kaslarının gevşemesi sağlanır ve uygulama kolaylıkla yapılır. h-vahşi ve Ekzotik Hayvanlarda İmmobilizasyon Sağlanması Saldırgan olduğu için yanına yaklaşılamayan hayvanların muayene edilebilmesi için kas gevşeticiler kullanılabilir. Uygulama sonrasında kullanılmak üzere nakil, entübasyon ve ventilasyon ekipmanı hazır bulundurulmalıdır. Nöromuskuler Blokajın Antagonize Edilmesi Nöromuskuler kavşağı bloke eden ajanların etkisi zamanla kaybolduğu için, çoğunlukla klinik

11 kullanımda bu ilaçların antagonize edilmesine gereksinim duyulmaz. Ancak bazen; rezidüel blokajı ortadan kaldırmak için antagonistlerin kullanılması gerekli olabilir. Non-depolarizan kas gevşetici ilaçlarla oluşturulan nöromuskuler blokajın antagonize edilmesinde temel ilke; kolinerjik reseptörlere bağlanma bölgesinde asetilkolin konsantrasyonunun yükselmesini sağlamaktır. Bu amaçla, antikolinesteraz ilaçlar kullanılabilir. Bu ajanlar; asetilkolinesterazı inhibe ederek nöromuskuler kavşakta asetilkolin birikmesini sağlar. Kas gevşetici ilaçlar; reseptörlere bağlanmak için asetilkolinle yarıştığı için, asetilkolin moleküllerinin miktarı artarak kas gevşetici ilacın düzeyine ulaştığı andan itibaren nöromuskuler iletim tekrar başlar. Kolinesteraz inhibitörleri; depolarizan kas gevşeticilerin oluşturduğu etkiyi antagonize etmek için kullanılmamaktadır. Depolarizan kas gevşeticilerin etkisini geri çevirmek için kullanılabilecek güvenli bir antidot yoktur. Bu ilaçların etkisi; pseudokolinesteraz enzimi tarafından ortadan kaldırılabilir. Saflaştırılmış pseudokolinesteraz preparatı, depolarizan kas gevşeticilerin oluşturduğu blokajın geri dönüşünü hızlandırmaktadır. kaynaklanıyordur. Uygulama sonrasında solunum başlarsa, apnenin nedeni anestezinin çok derin oluşudur. Nöromuskuler blokör kullanımından sonra antagonist kullanılsın ya da kullanılmasın, hastanın solunumu dikkatle izlenmeli ve iyice emin olunmadan ekstübasyon yapılmamalıdır. Neostigmine ve edrophonium; nondepolarizan kas gevşeticileri antagonize etmek için sıklıkla kullanılan antikolinesterazlardır. Bu amaçla kullanılan pyridostigmine; etkisi geç başladığı ve uzun sürdüğü için artık tercih edilmemektedir. Bu ilaçlar kullanılarak kas gevşeticilerin etkisi antagonize edilse bile; kas gevşetici tamamen elimine edilmeden önce antagonistin etkisi sona ererse, yeniden solunum dep-resyonu oluşabilir. Bu nedenle; derlenme döneminde rezidüel blokaj kalmadığından emin olunana kadar solunum desteği ve monitorizasyonu sürdürülmelidir. Köpeklerde neostigmine 0,01-0,1 mg/kg, edrophonium 0,1-0,2 mg/kg dozunda önerilmektedir. Antikolinesterazların neden olabileceği bradikardiyi önlemek için, bu ilaçları kullanmadan önce hastaya atropin (0,04 mg/kg) ya da glycopyrrolate (0,01 mg/kg) uygulanabilir. Myorölaksanların kullanımından sonra rezidüel nöromuskuler blokaj olup olmadığından emin olmak için, doxapram testi uygulanabilir. Bu amaçla; spontan solunumu olmayan köpeğe 2-4 mg/kg dozunda i.v. doxapram uygulanır. Solunum hareketleri başlamazsa, apne büyük olasılıkla rezidüel nöromuskuler blokajdan