Kas Gevşeticiler ve Kolinesteraz İnhibitörleri

Transkript

1 Sakize Ferim Günenç, Atalay Arkan Kas Gevşeticiler Modern anestezi uygulamasında kas gevşemesi, bilinçsizlik, amnezi ve analjezi kadar önemli bir komponenttir. Kas gevşeticilerin tanımlanması, anestezi pratiğinde devrim yaratmıştır. Güney Amerika yerlileri tarafından yüzyıllarca avcılıkta ok zehiri olarak kullanıldığı W.Raleigh tarafından bildirilen uçan ölüm lakaplı kürar, 1825 yılında C.Waterton tarafından Avrupa ya getirilmiştir. [1] Cloude Bernard ın 1851 yılında motor sinirle kas arasındaki nöromuskuler kavşakta kürarın periferik etkisinin varlığını tanımlaması, sonraki yıllarda Sir Henry Dale ve arkadaşlarının nöromuskuler iletinin kimyasal temellerini ve asetilkolinin rolünü bulmaları, Harol King tarafından kürardan d-tubokurarin izole edilmesi önemli adımlar olmuştur. [2, 3] Griffith ve Johnson ın 1942 senesinde Montreal de apendektomi operasyonunda iskelet kası gevşemesi amacıyla ilk defa d-tubocurarin (dtc) kullanması sonrası kas gevşeticiler, anestezi pratiğinin bir parçası olarak tanımlanmıştır. Griffith zamanımızda da vurgulandığı gibi, sinir kas kavşağını bloke eden ajanların anestezi değil paralizi oluşturduklarını önemle belirtmiştir. [4] Bir yıl sonra Cullen aynı ilacı 131 cerrahi hastada uyguladığını bildirmiştir. [5] Kürarın kullanımı cerrahi uygulamaların hızla ilerlemesine sebep olmuştur de Thesleff, 1952 de Foldes ve ark tarafından sunulan süksametonyum, hızlı etki başlangıcı, çok kısa etki süresi ile hızlı entübasyona ve nöromusküler kuvvetin hızlı derlenmesine izin veren ajan olarak anestezi pratiğinin değişimine sebep olmuştur. [6, 7] Sentetik olarak üretilen aminosteroid yapısındaki pankuronyumun ilk klinik uygulaması 1967 yılında Baird ve Reid tarafından yayınlanmıştır. [8] Daha sonraki yıllarda yapılan yoğun laboratuar ve klinik çalışmalara rağmen uzun süre istenen kısa etki süreli yan etkisi az olan non-depolarizan ajan ortaya atılamamıştır. Orta etki süreli non-depolarizan kas gevşeticilerden aminosteroid yapısında olan vekuronyum ile benzilizokuinilyum yapısında olan atrakuryum 1980 li yıllarda klinik pratiğe girmiştir. [9] Vekuronyum orta etki süreli ve minimal kardiyovasküler yan etkisi olan ilk kas gevşetici ajandır yıllarında mivakuryum ilk kısa etki süreli, rokuronyum ise oldukça hızlı etki başlangıçlı orta etki sureli non-depolarizan ajanlar olarak klinik kullanımda yer almıştır. Diğer izole edilen nöromusküler ajanlardan pipekuronyum, doksakuryum, cisatrakur- 79

2 yum, ve rapakuronyum pratik kullanımda yerini alamamış, gantakuryum ve CW 002 isimli non-depolarizan kas gevşeticilerin ise klinik çalışmaları devam etmektedir. [10] Nöromusküler bloker ajanlar, iskelet kası gevşemesi amacıyla sadece anestetize bireylerde uygulanmalıdır. Aksi taktirde cerrahi ve yoğun bakım tedavisi sırasında ciddi sorunlara yol açabilecek uyanıklılık süreci yaşayabilirler. 80 Sinir Kas Kavşağı ve Fizyolojisi İskelet kasları, spinal kordun ön boynuzundaki motor nöronlardan başlayan myelinli sinir lifleri ile kesintisiz bir şekilde innerve edilirler. Myelinli sinir lifi kasa ulaştığında myelinsiz dallara ayrılarak schwan hücresi ile çevrilir ve çok sayıda iskelet kas lifi ile kontakt kurarak fonksiyonel grup olan motor üniteyi oluşturur. Sinir, kas yüzeyinden sinaptik yarıklarla ayrılır. Kas ve sinir elemanının oluşturduğu, uyarıların iletildiği bölgeye sinir kas kavşağı (sinaps) denir. Kavşak pre ve postsinaptik olarak iki membrandan ve aralarındaki sinaptik aralıktan oluşur. Presinaptik alan asetilkolin sentez, depo ve salınımından sorumlu nörolemmadır. Burada ki kalınlaşmış transvers bantlarda oluşan aktif zonlarda yoğun olarak asetilkolin (Ach) vezikülleri bulunmaktadır. [11,12] Akson terminali ile kas lifi birleşim yerinde, membran invajinasyon yapmıştır. Buna sinaptik oluk denir. Bu kavşak aralığında kolinesteraz enzimi bulunur. Oluğun tabanında subnormal yarık denen ve kas membranının yaptığı küçük kıvrımlar nörilemmadaki aktif zonların karşılığına uyar. Bunlar sinaptik transmitterin etkili olabileceği yüzey alanını genişletirler. [Şekil 1] Şekil 1. Kas Sinir Kavşağı *

3 Bir sinirin aksiyon potansiyeli o sinir ucunu depolarize ettiğinde, kalsiyum iyonları sitoplazmaya geçerek depo veziküllerin terminal membrana yapışmasına ve içlerindeki Ach in salgılanmasına yol açar. Ach molekülleri motor son plak üzerinde bulunan nikotinik kolinerjik reseptörlere bağlanmak üzere sinaptik yarıktan diffuse olurlar. Ach, sinir kas kavşağındaki iletici moleküldür ve her kavşakta yaklaşık beş milyon civarındadır. Ancak normal kas kontraksiyonu için sadece inin aktivasyonu yeterlidir. [11-14] Sinaptik aralıkta reseptörlere bağlanan Ach kas kasılmasını başlatır. Reseptöre bağlanamayan Ach molekülleri Asetilkolinesteraz (ACh E) enzimi ile 1 milisaniyeden daha kısa bir süre içerisinde yıkılırlar. Bu enzim tip B karboksilesteraz olup genelde nöromuskuler bileşkede bulunur. Postsnaptik asetilkolin reseptörleri, kas hücresi içinde sentezlenirler, beş adet protein alt bölümünden (2α,β,δ,ϒ) oluşurlar. Bunlar ortada iyon geçişine izin veren silindirik bir kanal bırakacak şekilde birleşirler. Oluşan kanal 2 α alt birimine 2 Ach molekülü birleşince açılır ve 1 milisaniye süreyle açık kalır. Buradan pozitif yüklü iyonlar geçerken (sodium, kalsiyum içeri; potasyum dışarı) negative yüklü iyonlar geçemez. Postsinaptik memranın iç yüzündeki pozitif yönde artan potansiyel depolarizasyon başlar ve kimyasal sinyaller elektriksel sinyallere dönüşerek aksiyon potansiyelini oluşturur. [11, 12] [ Şekil 2] 81 Şekil 2. Asetilkolin reseptörünün yapısı Sonuçta oluşan aksiyon potansiyeli kas memranı ve T tübül sistemi boyunca yayılır, sodium kanallarını açar ve sarkoplazmik retikulumdan kalsiyum salgılatır. Hücre içi kalsiyum, kontraktil proteinler olan aktin ve myozinin etkileşmesini sağlayarak kas kontraksiyonunu oluşturur. Ach, asetil kolinesteraz enzimi tarafından hızla asetat ve koline hidrolize edilir. Bu enzim motor son plakta Ach reseptörünün hemen yanında gömülüdür. Aksiyon potansiyeli kesildiğinde, kas memranındaki sodium kanalları kapanır, sarkoplazmik retikulumda yeniden kalsiyum birikerek kas hücresi gevşer. [12-14] Kas Gevşeticilerin Etki Mekanizmaları Depolarizan Nöromuskuler Blok ACh reseptör agonistleri olan depolarizan kas gevşeticilerin klinik kullanımdaki tek ajanı süksinilkolindir. Süksinilkolinin iki kuaternal amonyum radikalleri nikotinik reseptörün 2α-subünitine bağlanarak depolarizasyonu başlatır ve kas liflerinin kasılmasıyla sonuçlanır. Ancak ACh den farklı olarak AChE ile parçalanmadığı için reseptöre uzun süre bağlı kalarak persistan depolarizasyon ve blokaja neden olur. Bu depolarizasyon bloğu Faz I blok olarak da bilinir ve Sch in plazma kolinesterazları (butiril kolinesteraz, psödo kolinesteraz) tarafından hidrolizine kadar devam eder. [11-13]

4 Enzim düzeyleri kişisel farklılıklar gösterdiğinden ilacın yıkım süresi değişkendir. Faz II Blok Depolarizan ajanın, normal plazma ChE aktivitesi olan kişilere tekrarlayan dozlarda verilmesi veya atipik enzim varlığında yüksek dozda uygulanması durumunda bloğun şeklinin non depolarizan bloğa benzer hale geçmesidir. Faz II blok, desensitizasyon bloğu gibi açıklanmaktadır. İlaç hala reseptörü tutmakta ancak depolarizasyona yol açmamaktadır. Bu durumda tedavide kolinesteraz inhibitörleri kullanımı karşısında alınacak cevap tahmin edilemeyeceğinden (genetik olarak enzim anormal yapıya sahipse blok derinleşebilir) sinir monitörizasyonu yaparak beklenmesi en doğru yoldur. [12-15] 82 Non depolarizan Nöromuskuler Blok Non depolarizan kas gevşeticiler; pre ve post sinaptik kolinerjik reseptörlerin α alt birimine ACh ile yarışarak geri dönüşümlü bir şekilde bağlananırlar ve depolarizasyonu önlerler. Tek α alt birimine bağlanmaları bunun için yeterlidir. Sinaptik aralıkta tekrarlayan dozlar arttıkça, daha fazla reseptör işgal edilir ve blok derinleşir. Bloğun ortadan kalkması için ilaç dozunun azalıp ACh miktarının artması beklenir. Bu ACh yıkımını sağlayan AChE ı inhibe eden ilaçlarla gerçekleşebilir. Kavşakta ACh miktarı artar ve kas gevşeticilerle yarışıp reseptörlere ulaşabilecek konsantrasyonlara gelir. Ve kas fonksiyonları geri döner. [14-16] Kas Gevşetici Ajanların Monitörizasyonu Sinir kas iletiminin monitorizasyonu, sinir stimülasyonuna kas yanıtının bilinmesi, uygun ilaç seçimi ve bilinçsiz doz ayarlamalarının önlenmesi açısından anestezi uygulamalarında önem taşımaktadır. Gerek genel anestezi uygulanan gerekse yoğun bakım olgularında tekrarlanan veya infüze edilen kas gevşetici dozlarının getirebileceği sorunlar, sinir kas iletimi monitorizasyonu ile önlenebilir. Monitörizasyon, yüzeyel bir sinire supramaksimal elektriksel uyarı (maksimal bir yanıt için gerekenin % üzerinde) veren bir cihaz ve bunun kasta oluşturduğu kasılmayı algılayıp görselleştiren monitörle gerçekleştirilir. Akseleromiyografi, kinemomiyografi gibi yöntemler bu yönde yeterli objektif veriler ortaya koymaktadır. Yine son zamanlarda sunulan fonomiyografi yöntemi, klinisyene nöromuskuler blokerlerin farklı kas gruplarındaki etkilerini ayırdedebilme imkanı sağlayabilmektedir. [17-19] Elektrik akımı yüzeyel bir sinir üzerine yerleştirilen iki elektrot ile verilir. Pratikte ulnar, fasiyal, posterior tibial, peroneal sinirler kullanılmaktadır. Sinir trasesi üzerinde negatif elektrot (siyah) distale, pozitif olan (kırmızı) proksimale yerleştirilir. Sabit akımlı cihaz ile supramaksimal uyarı, 20 ma den başlayarak kademeli olarak artırılır ve maksimum yanıt alınan akıma göre ayarlanır. Dalga formu monofazik ve dikdörtgen, optimal uyarı süresi msn olmalıdır (0.5 in üstü kası doğrudan uyarır). En sık kullanılan paternler, tekli uyarı (single twitch-stimülasyon), dörtlü uyarı (train of four / TOF), tetanik uyarı, post-tetanik sayım (Post-tetanic count/ptc), çift patlamalı (Double burst stimulation/dbs) uyarılardır. [Şekil 2] Tekli uyarı (single twitch-stimülasyon): En az 0.2 milisaniye süren kare dalgalı tek bir supramaksimal elektrik uyarısı verilir. Sinir-kas blok düzeyinin, sinirin doğru yerinin saptanmasında, ilaçların karşılaştırmalı incelemelerinde kullanılır. [18, 19]

5 83 Şekil 3. Depolarizan ve Nondepolarizan Blokta Uyarı Yanıtları Dörtlü uyarı (train of four / TOF): 1970 lerin başında kullanılmaya başlanmıştır. İki Hz (0.5 saniye aralıklarla) lik dört supramaksimal uyarı verilir. En sık kullanılan stümülasyon modudur. TOF cevabındaki tipik sönme non depolarizan kas gevşeticilerin bloğunu tanımlar. Ayrıca intraoperative kas gevşeme süresinin önemli belirleyicisidir. TOF oranlarının arasında olması yeterli cerrahi gevşemenin olduğunu gösterir. Bu oranın > 0.9 olması güvenli trakeal ekstübasyon için yeterli kas gücünü belirler. Depolarizan blokta TOF yanıtında sönme görülmez. Ancak kasılma cevapları azalmıştır. Sönme gelişirse faz II blok gelişmiş anlamındadır. [18, 19] Tetanik Uyarı: En sık kullanılan 50 Hz lik uyarının 5 sn verilmesi sonrası cevap, tekli uyarıya olan cevapların birleşmesi şeklindedir. Depolarizan blok ve normal sinir kas iletimi sırasında sönme görülmezken, non depolarizan blok ve faz II bloktan sonra kas gevşeticinin etkinliğine paralel sönme izlenir. Dezavantajı olan posttetanik potansiyalizasyonu önlemek için her stümülasyondan sonra 1-2 dk ara verilmelidir Post-tetanik sayım (Post-tetanic count/ptc): Derin nöromuskuler blok sırasında tek yada seri uyarılara kas yanıtını almak mümkün olmayabilir. Bu dönemde tetanik uyarı sonrası uygulanan tekli stimülasyona daha yüksek amplütüdlü kontraksiyon yanıtları oluşur. Nöromuskuler bloğun derinliğini ve geri dönüş süresini hesaplamak için kullanılır. Tekli seğirmelerin sayısı 0-12 arasında olabilir, 0-6 arası derin bloğu gösterir. Yoğunluk azalınca TOF yanıtından once iz-

6 lenen PTC yanıtı ile ilk TOF yanıtı arasında geçen süre NMB ajanlarına göre farklılıklar gösterir. Bu süre atrakuryum, vekuronyumda 6-9 dk iken pankuronyumda yaklaşık 40 dk dır. [13, 14, 19] Çift patlamalı (Double burst stimulation/dbs): Nöromuskuler blok seviyesinin visual ve taktil değerlendirilmesinde yetersiz kalındığı durumda kullanılabilen bir yöntemdir. 50 Hz de 750 msn aralıklı iki tetanik uyarı sonrası, ikinci cevabın birinciye oranına bakılır. Bu TOF ile koreledir. Sönme DBS sonrası manüel olarak TOF a göre daha kolay tespit edilir. Tek yanıt varken cerrahi paralizi yeterlidir, ikinci yanıt da güçlü ise antagonizasyon yapılabilir. [13, 19] 84 Kas Gevşetici İlaçlar Depolarizan kas gevşetici ajan Süksinilkolin Süksinilkolin 1950 de ilk kez Thesleff tarafından klinikte kullanılmaya başlanmıştır. Metil asetat grupları ile birleşmiş iki asetilkolin molekülünden oluşur, kuaterner amonyum yapısındadır. Sinir kas kavşağındaki presinaptik nikotinik ve muskarinik reseptörlere, otonomik ganliyonlardaki nöronal tip nikotinik reseptörlere, otonom sinir sisteminde parasempatik ve sempatik bölgedeki muskarinik reseptörlere etkilidir. [20] Santral sinir sistemine kuaternal amonyum yapısından dolayı geçemez. Günümüzde klinikte kullanılan hızlı etki başlangıçlı ve en kısa etki süreli nöromusküler kas gevşetici ajandır. Süksinilkolin için ED95 (Nöromusküler cevabın %95 inin baskılandığı doz) mg/kg dır. [21] Kümülatif dozlarda kullanımda etki artmakta ve ED mg/kg olmaktadır. [22] Klinik kullanımda nöromuskuler uyarıya yanıt, mg/kg doz ile 60 saniyede tam olarak baskılanır. Bütirilkolinesteraz tarafından (%90 ı) plazmada hızla süksinilmonokolin ve koline hidrolize olan süksinilkolinin %10 u idrarla değişmeden atılır. Nöromusküler bloktan geri dönüş 3 dk. içerisinde başlar ve dk. da tamamlanır. Bütirilkolinesteraz aktivitesinin azalmasına sebep olan faktörler süksinilkolin blokaj süresinin uzamasına sebep olabilirler. Bunlar; karaciğer hastalıkları, ileri yaş, malnütrüsyon, gebelik, yanıklar, oral kontraseptifler, MAO inhibitörleri, sitotoksik ilaçlar, ekotiyopat, neoplastic ajanlar, antikolinesterazlar, metoklopramid, banbuterol. [15] Β-bloker ajan olan esmolol de enzim inhibisyonuna sebep olur ancak sebep olduğu blok uzaması minimaldir. [23] Kişide genetik Bütirilkolinesteraz enzim varyasyonu varsa süksinilkolinin oluşturduğu nöromusküler blok süresi uzayabilir. Bu varyasyon her ne kadar Kalow ve Genest in bulduğu dibukain sayı testi ile tespit edilsede, etkinliği değerlendirmede en önemli sonuç, plazma bütirilkolin aktivitesini ve konsantrasyonunu ölçmektir. [15, 24, 25] Yan Etkiler Kardiyovasküler Yan Etkiler Süksinilkolin sempatik ve parasempatik gangliyonlardaki kolinerjik reseptörleri, kalpte sinus düğümündeki muskarinik reseptörleri indüklediğinden, uygulama sonrasında sinus bradikardisi, nodal ritmler veya ventriküler aritmiler gözlenebilir. Düşük dozlarda oluşabilecek negatif inotropik ve kronotropik etkisi önceden atropin uygulanmasıyla önlenebilir. Yüksek dozlarda pozitif inotropik etkiyle taşikardi gelişir. Sinüs düğümündeki muskarinik reseptörlerin uyarılması ile vagal uyarı gelişerek çocuklarda derin bradikardiye, erişkinlerin tekrarlayan dozlarında aynı mekanizmayla bradikardi, nodal ritim ve ventriküler aritmilere yol açabilir. [14, 16, 26]

7 Potasyum Seviyesinin Yükselmesi Süksinilkolinin depolarizan etkisine bağlıdır. Uygulama sonrası (1mg/kg) plazma potasyum düzeyi yaklaşık 0.5 meq/l yükselir. Bu artış normal bireylerde tolere edilebilir ancak renal yetmezlik, yanık, muskuler distrofiler (özellikle teşhisi konulmamış pediyatrik hastalar), yaygın travma, immobil, nörolojik hastalığı olanlarda, kapalı kafa travmalarında yaşamı tehdit edebilen yükselmeler izlenebilir. Göz İçi Basıncının Artışı Sebep, koroid pleksustaki kan volum artışı, ekstraoküler kas tonusu ve humor aköz outflowundaki rezistans gibi multifaktöriyeldir. Uygulama sonrası (1mg/kg) yaklaşık 4-8 mmhg artış 1-2 dk içerisinde oluşur ve blok süresince devam eder. Ön kamera kapalı olmadığı sürece kontrendike değildir. Penetre göz yaralanmalarında vitreusun perfore olmasına sebep olabilir. Bu durumlarda anestezi derinliğide önemli faktördür. İntragastrik Basınç Artışı Abdominal kas fasikülasyonlarına ve direct vagal tonus artışına bağlıdır. Alt özefagus sfinkter basıncıda artış gösterdiğinden normal sfinkter fonksiyonuna sahip bireylerde regürjitasyon beklenmez. Pediyatrik hastalarda fasikülasyonlar oluşmadığından dolayı intragastrik basınç artışı gözlenmez. İntrakaraniyal Basınç Artışı Serebral kan akımında hafif bir artış ile kafa içi basınç yükselmesi oluşabilir. Bu etki laringoskopi ile daha da artabilir. Hava yolunun kontrolü, ventilasyon desteği ve prekürarizasyon ile bu etki kontrol altına alınabilir. Kas Ağrısı Paralizi öncesi oluşan düzensiz miyofibril kasılmaları sonucu gelişen hasara bağlıdır. Bu hasarın en önemli bulgusu miyoglobinemi ve serum keratin kinazdaki yükselmedir. Nondepolarizan ajan kullanımı ile hem fasikilasyonlar hemde keratin kinaz artışı azaltılabilir. Ancak ağrının azaltılmasında prostoglandinler ve siklooksijenaz inhibitörleri etkilidir. [16, 26-28] 85 Malign Hipertermi (MH) Süksinilkolin MH yi tetikleyen bir ajandır. Herediter miyopatik hastalığı olan kişilerde kas Ca regülasyonunu bozarak intrasellüler Ca salınımını abartılı bir biçimde artırabilir. Bu nedenle duyarlı kişilerde ve muskuler distrofilerde kullanımı kontrendikedir. Bu yan etkilere rağmen süksinilkolin, yeterli derinlik, hızlı ve kısa süreli blok istenilen durumlarda kullanılmaya devam edilmektedir. Uygulamadan iki dakika önce verilen nondepolarizan kas gevşetici, depolarizan bloğun oluşturacağı fasikülasyonları önler. Buna prekürarizasyon denir. Non-depolarizan Kas Gevşetici Ajanlar Modern klinik kullanımda steroid ve benzilizokuinolinyum yapısında ajanlar mevcuttur. Bu yapısal özelliklerine ve etki sürelerine göre sınıflandırılırlar. [Tablo 1] Etki başlama süreleri süksinilkolin kadar hızlı değildir ancak daha yüksek dozlarda veya priming doz verilerek (entübasyon dozunun %10-30 unun verilip yeterli miktarda reseptörün işgal edilmesi ve daha sonra uygulanan total dozla daha hızlı paralizi elde edil-

8 Tablo 1. Nondepolarizan nöromusküler bloker ajanların kimyasal yapılarına ve etki sürelerine göre sınıflandırılması Etki süresi Uzun etkili (>50 dk) Orta etkili (20-50 dk) Kısa etkili (10-20 dk) Çok kısa etkili (<10 dk) Steroid yapısında olanlar Pankuronyum Vekuronyum Rokuronyum Benzilizokinolinyum türevleri Tubokürarin Atrakuryum Mivakuryum Sisatrakuryum Asimetrik miks onyum klorofumaratlar CW 002 Gantakuryum mesi) bu süre kısaltılabilir. [29]. Ancak uygulanan hastada yutma güçlüğü ve aspirasyon riskinin yanı sıra görme bozukluğuna da yol açarak rahatsızlık verebilir. Rokuronyumun piyasaya çıkmasından sonra priming kullanımı anlamlı olarak azalmıştır. Non-depolarizan kas gevşeticiler, Depolarizan kas gevşeticilerinin oluşturduğu fasikülasyonları önlemek için kullanılabilirler. Buna prekürarizasyon denir. Bunun için süksinilkolinden 3 dakika önce non-depolarizan bir kas gevşeticinin %10-15 dozunun verilmesi yeterlidir. [16] 86 Benzilizokinolinyum Türevleri d-tubokürarin 1940 lı yıllarda izole edilen prototip non-depolarizan kas gevşetici ajandır. Tersiyer amin grubu içeren bir monokuaterner amonyum bileşiğidir. Etki başlama (5.7 dk) ve etki süresi (81 dk) oldukça uzundur. Belirgin histamin salınımı sonrası hipotansiyon, yüksek dozlarda oluşturduğu gangliyon blokajı ile kardiyovasküler yan etkiler artar. Büyük kısmı değişmeden idrarla atılır. Böbrek yetmezliğinde etki süresi uzar. Klinik kullanımı yoktur. Atrakuryum Biskuaterner ammonium derivesi olan orta etkili benzilizokinolinyum grubundandır. On stereoizomerin bir karışımıdır yılında klinik uygulamaya girmiştir. Entübasyon için 0.5 mg/kg dozunda uygulandığında 2-3 dk içerisinde maksimum etkiye ulaşır. İnfüzyon dozu 5-10 mcg/kg/dk dır. Blokta %95 geri dönüş dk içerisinde sağlanır. Direkt kardiyovasküler yan etkileri yoktur ancak histamin deşarjı ile hipotansiyon, reflex taşikardi, bronkospazma, allerjik reaksiyonlara sebep olabilir bu sebeple 30 sn den fazla sürede enjekte edilmelidir. Astımlı hastalarda kullanılmamalıdır. Normal ph ve ısıda Hofman reaksiyonu (%45) ve plazmada non-spesifik esterazlarla hidrolize olur, sadece %10 u böbrek yoluyla atılır. Hofman reaksiyonunun metaboliti olan laudanozin nöbetlere sebep olabilen tersiyer amindir. Bu etkisini klinik dozların çok üstünde gösterebilir. Organ bağımsız eliminasyonu nedeniyle doz ihtiyacı yaş ile değişmez, karaciğer ve böbrek yetmezliklerinde doz ayarlaması gerekmez. Hipotermi ve asidozda etki süresi uzayabilir. [14-16] Atrakuryuma karşı nadiren anaflaktoid reaksiyonlar bildirilmiştir. Ön görülen mekanizmalar immünojenite ve metaboliti olan akrilat-aracılı immün aktivasyonu içerir. Amonyum bileşiklerinde bulunan ve amonyumun yerine geçen maddelere karşı Ig-E aracılı antikor reaksiyonları tanımlanmıştır. [17]

9 Sisatrakuryum Atrakuryumun bir stereoizomeridir ve ondan dört kat daha potenttir. Etki başlangıç ve etki süresi biraz daha uzundur mg/kg uygulandığında 2dk da maksimum etkiye ulaşılır. Tekli uyarıya %25 yanıt 68 dk da oluşur. İdame infüzyon hızı mcg/kg/dk aralığındadır. Histamin salınımına sebep olmaz, ED95 inin sekiz kat yüksek dozunda bile direkt kardiyovasküler etkileri yoktur. Hofman eliminasyonu %77 oranındadır, %15 oranında değişmeden idrarla atılır. Renal yetmezlikte plazma kleransı hafif azalır fakat etki süresi uzamaz. Atrakuryuma göre daha az laudanozin üretimi olur. [13, 14, 17] Mivakuryum Plazma kolinesterazlarıyla % hidrolize olan kısa etkili benzilizokuinolinyum grubu ajandır yılında klinik kullanıma girmiştir. Doza bağlı olarak mg/kg uygulandığında dk da etki süresi başlar ve %95 düzelme dk da gerçekleşir. Yavaş verilmesi halinde 0.2 mg/kg doza kadar histamin salımı ve hipotansif etki izlenmez. Metabolizma ve atılımı organ fonksiyonundan bağımsız olsada böbrek, karaciğer yetmezliğinde, hamilelerde veya postpartum dönemde plazma kolinesteraz düzeylerinin azalmasına bağlı olarak, atipik plazma kolinesteraz düzeylerinde etki süresi uzayabilir. [14-17] Steroid Yapıdaki Non-Depolarizan Kas Gevşeticiler Pankuronyum Uzun etkili, biskuarterner aminosteroid bileşiğidir. Klinikte kullanılan ilk steroid nondepolarizan kas gevşeticidir. Uygulanan mg/kg lık dozunda 2-3 dk içinde etki sağlanır ve dk sürer. Kardiyak muskarinik M2 reseptörleri ve nöronal noradrenalin geri alımını bloke ederek vagolitik aktiviteyi artırır. Hastalarda taşikardi ve hipertansiyon oluşumuna sebep olur. Histamin salınımı yapmaz. Karaciğerde deasetilasyon yoluyla sınırlı bir kısmı metabolize edilerek safra yoluyla atılsa da esas eliminasyonu böbrekler yoluyla olur. Ciddi böbrek yetersizliği veya karaciğer yetersizliğinde etki süresi belirgin olarak uzar. Vekuronyum Demetile olmuş, monokuarterner steroid yapılı pankuronyum derivesidir. Bu yapısal değişiklik vekuronyumun etkinliğini değiştirmeksizin yan etkilerini azaltır de klinik uygulamaya girmiştir. Dozu 0.1 mg/kg olup 2 dk dan az bir sürede ( sn) uygun intübasyon koşullarını sağlar ve etki dk surer (%95 geri dönüş dk). Total dozun %10-25 i idrarla, kalan kısmı safra yoluyla atılır. Karaciğer yetersizliğinde klinik etki uzayabilir. Fenitoin ve diğer antikonvülzanlar enzim indüksiyonuyla vekuronyumun etkinliğini azaltırlar. Metabolitlerinden en aktifi olan 3-OH metaboliti vekuronyumun yaklaşık % 60 ı kadar potenttir ve daha düşük plazma klirensine sahiptir. Yoğun bakımdaki hastaların uzamış paralizilerinden ve polinöropatiden bu metabolit sorumludur. Vagolitik etkisi pankuronyumun 1/20 si kadardır. Histamine salınımı ve kardiyovasküler yan etkisi yoktur. 87 Rokuronyum Vekuronyumun deasetoksi anoloğu, orta etkili, monokuarterner aminosteroid bileşiğidir. Klinik olarak etkin blok mg/kg dozu takiben dk da etki başlamak-