Karbonmonoksit Zehirlenmesi

Transkript

1 Derleme/Rewiev Article TAF Prev Med Bull 2009; 8(4): Karbonmonoksit Zehirlenmesi [Carbonmonoxide Poisoning] ÖZET Kokusuz, renksiz, tatsız, irritan özelliği olmayan bir gaz olan karbonmonoksit (CO) ile zehirlenmeler günlük hayatta en sık karşılaşılan zehirlenmelerden biridir. Karbonmonoksit zehirlenmesi tanısı özellikle anamnezde yüksek seviyede şüphe gerektirmektedir. Çoğu zaman hastadan ve/veya refakat edenlerden detaylı bir anamnez alınması erken tanıda yeterli olmaktadır. CO zehirlenmesi tedavisinin temeli oksijen uygulamasıdır. Hiperbarik oksijen (HBO) tedavisinin ilk 24 saat içinde başlanması idealdir. Tanı konduktan sonraki mümkün olan en kısa zaman süresi içinde HBO tedavisi uygulanan merkezlere nakledilmelidir. SUMMARY An odorless, colorless, tasteless, non-irritant properties as a gas carbon monoxide (CO) is common cause of intoxications in daily life. CO intoxication diagnosis depends on suspicious anamnesis. Carbon monoxide intoxication treatment basis is oxygen supply. Hyperbaric oxygen treatment should be started in first 24 hours. And after diagnosis of carbon monoxide intoxication patient should be transfered to the center as possible as where hyperbaric oxygen treatment is avaible. Hüseyin Şen, Sezai Özkan Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Servisi, İstanbul. Anahtar Kelimeler: Karbon monoksit, zehirlenme, hiperbarik oksijen tedavisi. Key words: Carbonmonoxide, poisoning, hyperbaric oxygene treatment. Sorumlu yazar/ Corresponding author: Hüseyin Şen GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Servisi Üsküdar, İstanbul, Türkiye. drhuseyinsen@hotmail.com GİRİŞ Karbonmonoksit (CO) kokusuz, renksiz, tatsız, irritan özelliği olmayan bir gazdır. CO zehirlenmesi günlük hayatta en sık karşılan zehirlenmelerden biri olup, ölümle sonuçlanan intihar amaçlı ve kazayla zehirlenmeler içerisinde ön sırayı almaktadır. CO zehirlenmesinde tanı koymak ve diğer yaygın hastalıklardan ayırt etmek güçtür (1). Ölümcül olmayan CO zehirlenmesinin belirtileri viral enfeksiyonları andırmakta, hem CO zehirlenmelerinin hem de viral enfeksiyonların kış aylarında pik yapması, tanının akla gelmesini güçleştirmektedir (2). Anamnezinde; araba egzoz dumanına maruz kalma, yanan şömine veya soba ortamında bulunma, gazla çalışan makineler veya mesleği gereği metilen klorid içeren boya ortamında bulunma hikayesi olan kişilerde CO zehirlenmesi akla gelmelidir. Karbonmonoksit, hidrokarbon yakıtların tam olmayan yanması sonrası ortaya çıkmaktadır (tam yanma CO 2 ve H 2 O oluşturur) (3). Tam olmayan yanma; soba, şofben, kombi, şömine, odun, kömür ve diğer yakıtların kullanıldığı ısıtma ünitelerindeki maddelerin tam olmayan yanmasından veya iyi havalandırılmayan ortamlardaki motorlu araçların ve jeneratörlerin egzoz dumanından da ortaya çıkar. Ayrıca yangın, doğal gaz kullanan araçlar, tiner ve sprey boyalar CO zehirlenmesine sebep olabilir (4). TARİHÇE İlk kez 1857 yılında Claude Bernard doku hipoksisinin toksik etkilerini tanımlamıştır yılında Klebs, CO e maruz kalan ratlarda klinik ve patolojik bulguları tanımlamıştır yılında Haldane CO toksisitesinin mekanizmasını ortaya koymuştur (5,6). Pineas tarafından 1924 yılında globus pallidus da klasik bilateral lezyonlar ve diffuz subkortikal demiyelinizasyon tanımlanmış ve Grinker tarafından 1925 yılında parkinsonizm ile ilişkilendirilmiştir yılında Goldbaum ve arkadaşları Haldane nin toksisite-hipoksi teorisini destekler şekilde, köpekler üzerinde yaptıkları bir deneyle CO toksisitesinin hücresel düzeyde olduğunu bulmuşlardır (5,7). FİZYOPATOLOJİ Karbonmonoksit, hemoglobine (Hb) hızlıca bağlanır ve Hb deki O 2 ile kolayca yer değiştirmesi 351

2 sonucu karboksihemoglobin (COHb) oluşur. COHb, kanın O 2 taşıma kapasitesini düşürerek doku hipoksisine sebep olur. Hb nin CO'e affinitesi oksijene kıyasla 210 kat daha fazladır (2,5). COHb, oksijen bağlanma bölgelerinde oksijene yüksek affinite gösterir ve buralara bağlanan oksijen dokulara sunulamaz. Bu artmış affiniteye Haldane etkisi denilmektedir. Haldane etkisi, oksihemoglobin eğrisinin sola kaymasına neden olarak O2 in doku düzeyinde Hb den ayrılmasını güçleştirmektedir (8). COHb oluşum miktarı; maruziyet süresi, CO in konsantrasyonu ve alveolar ventilasyona bağlıdır. CO toksisitesinin sebebinin, CO in Hb için oksijen ile yarışması olduğu düşünülse de, esas mekanizma doku hipoksisi ve hücresel seviyedeki direk CO hasarının kombinasyonudur (9). Karbonmonoksitin Hb e bağlanması geri dönüşlüdür ve vücuttaki CO in eliminasyon yarılanma süresi oda havasında yaklaşık 320 dakikadır. Bu süre %100 O 2 ile 90 dakikaya, 3 atmosfer basıncında %100 O 2 ile 23 dakikaya düşmektedir. Atmosferdeki %1 lik bir CO konsantrasyonu yaklaşık 10 dakika içinde ölüme yol açabilir. Çocuklar, yaşlı hastalar ve aktif bireyler daha hızlı etkilenmekte, egzersiz, stres ve anemi yatkınlığı arttırmaktadır. Yüksek atmosfer konsantrasyonları ve maruziyet süresinin uzunluğu göz önünde bulundurulması gereken diğer faktörlerdir. Yüksek oksijen ihtiyacı nedeniyle beyin, kalp ve böbrekler CO maruziyetinin hipoksik etkilerine en hassas organlardır. Santral sinir sistemi (SSS) tutulumu CO zehirlenmesindeki semptomların çoğundan sorumlu tutulmaktadır (7,10). Karbonmonoksit zehirlenmesindeki patofizyolojik temel henüz çok açık değildir. Son zamanlardaki araştırmalar CO in rol oynadığı toksisitede başka mekanizmaların da rol oynadığını düşündürmektedir. Bunlardan biri CO in sebep olduğu hipoksiyi takiben reoksijenizasyon ile SSS de ortaya çıkan hasardır. Hiperoksijenizasyon, parsiyel redükte oksijen radikallerine yol açmakta, bunlar esansiyel protein ve nükleik asitleri oksidize etmekte ve tipik reperfüzyon hasarını ortaya çıkarmaktadır. Buna ilaveten CO maruziyetinin lipid peroksidasyonuna sebep olduğu gösterilmiştir, örneğin doymamış yağ asitlerinin degredasyonu SSS lipidlerinin reversibil demiyelinizasyonuna sebep olur. CO maruziyeti aynı zamanda hücreler üzerinde ksantin dehidrogenazın, ksantin oksidaza dönüşmesiyle sonuçlanan oksijen radikallerinin üretimi ile hücreler üzerinde substansiyal oksidatif stres yaratmaktadır (11). CO formları, respiratuvar pigmentler ve enzimlerle (Hb, myoglobin, sitokrom P450 ve sitokrom aa3) ligand yaparlar. CO in çözünmüş halinde direk olarak, elektron transport zincirinin terminal enzimi olan sitokrom-a3 gibi, sitokrom oksidaz enzimlerine bağlanarak etki gösterdiği düşünülmektedir. Hipoksi ve kan akımındaki azalma CO in sitokrom c oksidaza bağlanarak inhibe eder ve mitokondriyal seviyede hücresel solunumu bozmasına neden olur (3,12). Bunun sonucunda aerobik ATP üretimi bozulur ve önlem alınmazsa hücreler anaerob solunuma geçiş yaparlar ve bu da hücrede laktik asidoz ve ölüme neden olur. Metilen mavisi, sitokrom c redüktazdan elektron alarak kompleks I ve kompleks III ün (sitokrom c redüktaz) proton pompalamasına izin vererek ATP sentezinin devamını sağlar. CO sitokrom p-450 hemoproteinine bağlanabilir. Bu ilişki CYP 450 enzimlerinin spektroskobik özelliklerinin çalışılmasında kullanılmıştır (3). Mitokondriyal solunum zincirinde kompleks-iii (suksinat-koenzim Q reduktaz) ve kompleks-iv (sitokrom c oksidaz) te bulunan sitokromlar hem grubu içerdikleri için CO nun hedefidirler. Sitokrom c oksidaz aktivitesinin COHb düzeylerinden çok daha sonra normale dönmektedir. Bu nedenle sitokrom c oksidazın geç nöronal hasarda rol aldığı düşünülmektedir. CO aynı zamanda kardiyak ve iskelet kası miyoglobinine de bağlanmaktadır. Karboksimiyoglobin ayrışması COHb e göre çok daha yavaş olduğundan, CO in miyoglobinden ayrışarak Hb e bağlanması nedeniyle, gecikmiş bir COHb yükselmesi görülebileceği unutulmamalıdır (rebound etki) (3). KLİNİK Yüksek metabolik hızlarından ötürü beyin ve kalp gibi yüksek oksijene gereksinim duyan organlar, CO zehirlenmesine daha duyarlıdır. Klinik belirti ve bulgular genellikle non-spesifik olup birçok hastalığı taklit edebilir. Grip benzeri semptomlardan koma ve ölüme uzanan ciddiyette karşımıza çıkabilir. Yorgunluk, sıkıntı, halsizlik, bulantı, düşünme zorluğu, baş dönmesi, ruhsal labilite, parestezi, güçsüzlük, kusma, letarji, somnolans, stroke, koma, nöbet, respiratuar arrest gibi bulgular görülebilir (13). Hastalar genellikle selüler hipoksiyi kompanse etmeye çalışan takipne ve taşikardi ile karşımıza çıkmaktadırlar. Bu durum, hastalığın nonspesifik viral hastalık veya viral gastroenterit, ya da besin zehirlenmesi ile karıştırılmasına neden olmaktadır. Selüler hipoksi, serebral vazodilatasyon ve serebral ödem gelişmesi sonucu presenkop veya senkop görülebilmektedir. Özellikle, yatkınlığı ve komorbiditesi bulunan hastalarda anjina, pulmoner ödem, aritmi ve iskemik EKG değişiklikleri ortaya 352

3 çıkabileceği unutulmamalıdır. Kiraz kırmızısı dudak, siyanoz ve retinal hemoraji triadı klasik bilgi olmasının dışında sık rastlanan bulgular değildir (14). CO zehirlenmesinde semptom sıklığı Tablo 1 de verilmiştir. Tablo 1. CO intoksikasyonunda semptomların sıklığı Semptom % Baş ağrısı 91 Baş dönmesi 77 Halsizlik 53 Bulantı 47 Konfüzyon 43 Nefes darlığı 40 Göğüs ağrısı 9 Bilinç kaybı 6 Aynı maruziyet koşulları olmasına rağmen bireyler CO zehirlenmesinin farklı semptomları ile karşımıza çıkabilirler. %10 un altında COHb düzeyinde çoğu hasta asemptomatiktir. COHb konsantrasyonu %20 nin altında genellikle bulantı, baş ağrısı ve hafif dispneye yol açarken, %20 40 arası değerlerde kusma, değerlendirme güçlüğü ve görme bozukluğu görülmekte, %40 ın üzeri değerlerde ise ataksi, konfüzyon, senkop, koma ve takipne ortaya çıkmaktadır. COHb düzeyleri prognostik olmayıp, oldukça düşük CO düzeylerinde bile ölümler bildirilmiştir (15). Hastaların yaklaşık %12 sinde günler süren bir asemptomatik devreden sonra, hafıza kaybı, kişilik değişiklikleri, demans, psikoz, serebellar ataksi ve parkinsonizm gibi gecikmiş nörolojik sekeller ortaya çıkabilmektedir. EKG de CO zehirlenmesinde en sık görülenler; T dalgasında bifazik değişiklikler ve bunu takip eden T dalgası inversiyonudur. Bundan başka atriyal fibrilasyon, prematüre ventriküler kontraksiyonlar ve intraventriküler bloklar görülmektedir. Solunum sisteminde en sık rastlanan klinik olay pnömonidir. Pulmoner ödem ikinci sırada yer alır. Gastrointestinal bozukluklarda sindirim bozukluğu ve bulantı sıktır, kanama ve gastrik ülser çok nadir görülmektedir (5,6). Fetusun CO zehirlenmesi anneninkinden farklıdır. Plasenta, fetal zehirlenmeyi geciktirdiği gibi detoksifikasyonu da geciktirmektedir. Fetal Hb, CO e yetişkin Hb inden daha yüksek affinite gösterir. Bu nedenle fetusta CO dissosiyasyonu azalmakta ve hipoksi anne dokusundakinden daha derin olmaktadır. Belirgin maruziyet sonrasında tahmin edilen fetal mortalite %36 67 arasındadır (16). Globus pallidus lezyonu, etkilenme süresi ile ilgili olarak değişen derecelerde nekroz, beyaz cevher lezyonları, beyaz cevherde fokal nekrotik bölgeler ve demyelinizasyon alanları CO zehirlenmesini takip eden sürede çeşitli şekillerde nörolojik sekeller gelişmektedir (6). Bunların arasında geç nörolojik sekeller, anoksik ansefalopati en önemlileridir (3,5,17). %5 40 hastada geç nöropsikiyatrik hasar veya geç nörolojik sendrom gelişmesi, zayıf konsantrasyon, bilinçsel bozulma, hafıza kaybı gibi bozukluklar maruziyetten günler hatta aylar sonra gelişebilmektedir. %40 hastada hafıza bozukluğu ve kişilik bozulması izlenmesine rağmen gecikmiş nörolojik sekellerin nedenleri tam olarak bilinmemektedir (5). Gecikmiş CO ansefalopatisi, özellikle orta veya daha ileri yaşlarda görülür. Gençler daha az etkilenmektedir. Bazal ganglionların tutulması sonucu kısa adım yürümesi, maske yüz, parkinsonizm, korea, atetoz, ballizm, distoni ve tremor görülür. CO zehirlenmesi sonucu meydana gelen kortikal lezyonlara bağlı görme alanı defektleri görülebilmektedir. Bu görme alanı defektleri genellikle komadan uyanış sonrasında fark edilir (6). CO zehirlenmesi ardından meydana gelen spesifik retinal bulgular arasında venöz konjesyon, retinal hemoraji, pupil ödemi, optik atrofi bulunmaktadır. Aynı zamanda CO beyin köküne ve vestibülo-koklear sinirlere de toksik etkiye sahiptir (18). TANI Karbonmonoksit zehirlenmesi tanısı özellikle anamnezde yüksek seviyede şüphe gerektirmektedir. Etkilenen diğer kişilerin veya evcil hayvanların varlığı tanıda önemlidir. Çoğu zaman hastadan ve/veya refakat edenlerden detaylı bir anamnez alınması erken tanıda yeterli olmaktadır. COHb in yarılanma ömrü 4 5 saat olduğundan mümkün olan en kısa sürede etkilenen kişilerde COHb seviyesi ölçülmelidir. Normal CO düzeyleri sigara içmeyenler için %2< iken sigara içenlerde %5 13 arasındadır. COHb ve O2Hb benzer optikal absorbans özelliklerine sahip olduğundan CO zehirlenmesinde pulse oksimetre kullanımının yanlış sonuçlara neden olur. CO zehirlenmesinden şüphelenilen hastalara direk CO seviyesi ölçülene 353

4 kadar pulse oksimetredeki satürasyon değerine bakılmaksızın yüksek akımlı oksijen verilmelidir (15,19). CO zehirlenmesi şüphesi olan ancak hafif semptomlar gösteren (bilinç kaybı yok, kardiyopulmoner semptomları yok, bilinci açık ve koopere) hastalarda karboksihemoglobin seviyesinin ölçülmesi ve sessiz iskemi olasılığına karşı elektrokardiyografi (EKG) çekilmesi çoğu zaman yeterlidir. Hasta ile klinikte ilk karşılaşıldığında, daha önceden yüksek olan CO düzeylerinin, transport sürecine bağlı olarak düşük bulunabileceği unutulmamalıdır. CO düzeyinin saptanmasında kan gazı ölçümü için venöz örnek yeterli bilgiyi sağlar. Bunun yanında arteriyel örnek, birlikte olabilecek asidozun saptanmasında faydalı olur. Rutin kan gazı analizinde PaO2 ve SaO2 normal, hatta O2 uygulaması yapılmış olduğu durumlarda, yüksek bulunabilir. Maruziyetin belirgin olduğu durumlarda, doku hipoksisine işaret eden, anyon açıklı metabolik asidoz görülebilir. Sıklıkla serum laktat düzeyleri yüksektir. Ağır sigara içicilerinde %10 lara varan değerler görülebileceği akılda tutulmalıdır. %60 üzerindeki CO düzeyleri genellikle ölümcül olup, düşük düzeylerde de ölüm görülebileceği unutulmamalıdır. Tam kan sayımı ile hemoglobin seviyesi bulunabilir. Myokard hasarını ölçmek amacıyla serum CK-MB ve troponin seviyeleri ölçülebilir. Rabdomiyoliz gibi iskelet kası hasarını saptamak amacıyla serum CK, myoglobin, ve idrar myoglobin seviyeleri ölçülebilir. Nefes darlığı ve dinlemekle şüpheli akciğer sesi alınan hastalarda göğüs röntgeni çekilmelidir. Bilgisayarlı tomografi, ve manyetik resonans görüntüleme yöntemleri, CO zehirlenmesinden sonra sinir sistemindeki iskemik hasarı saptama konusunda orta derecede hassastır ancak spesifik değildir. Tablo 2 de CO zehirlenmesinde yapılabilecek tetkikler özetlenmiştir (15). Tablo 2. CO intoksikasyonunda önerilen tetkikler Arteriyel kan gazı CK/CK-MB, Troponin Tam kan sayımı Etanol, methemoglobin Rutin Biyokimyasal analizi Akciğer grafisi EKG BT, MRI TEDAVİ CO zehirlenmesi tedavisinin temeli oksijen uygulamasıdır. Oksijen, karbon monoksit moleküllerini hemoglobinden ayırarak dokulara giden oksijen miktarının normale dönmesini sağlar. Oksijenin etkin bir şekilde uygulanabilmesi için mutlaka yüze tam oturan, hazneli maskeler kullanılmalıdır. Nazal kanül veya yüz maskesi ile verilen oksijen miktarı yeterli olmamaktadır. Oksijen uygulamasına en kısa zamanda başlanılmalı ve aralıklı olarak devam edilmelidir. Gerekli durumlarda endotrakeal entübasyon ile solunum yollarını kontrol altına alınmalıdır. Acil serviste yapılacak tetkiklerin sonucuna göre tedavinin yönlendirilmesi gerekir. CO zehirlenmesi olan vakalarda asidoz sık olarak görülmektedir. Asidoz varlığı kötü prognostik faktör olarak bilinmektedir. Asidozun tedavisi bu nedenle çok önemlidir. Hiperbarik oksijen (HBO) tedavisi yüksek basınç altında hastalara yüzde yüz oksijen solutulmasıdır. Yüksek basıncın etkisi ile kanda çözünmüş halde taşınan oksijen miktarı 20 kata kadar artar ve parsiyel oksijen basıncı mmhg seviyelerine ulaşır. Ciddi CO zehirlenme olgularında hiperbarik oksijen tedavisinin normobarik oksijen tedavisine üstünlükleri vardır. Hastada bilinç kaybı hikâyesi olması, patolojik nörolojik bulgu, kardiyak iskemi bulgusu, şiddetli asidoz varlığı hiperbarik oksijen tedavisinin endikasyonları olarak kabul edilir (20). HBO tedavisinin avantajları ve etki mekanizmaları şunlardır:1-hbo tedavisi normobarik oksijene kıyasla daha hızlı şekilde CO moleküllerini hemoglobinden ayırır ve dokuların oksijenlenmesini hızlandırır, 2-Mitokondrial oksidatif süreçlerin normale dönmesini sağlar, 3-Beyinde lipid peroksidasyonun azaltır, 4-Nötrofillerin damar endotelinde birikmesini engeller, 5-Myelin basic proteine karşı oluşan immün yanıtı baskılar, 6- Ksantin dehidrogenazin ksantin oksidaza dönüşümünü engelleyerek serbest oksijen radikalleri oluşmasını engeller (21). HBO tedavisinin ilk 24 saat içinde başlanması idealdir. Weaver ve ark. yaptıkları randomize, çiftkor, plasebo kontrollü çalışmada ilk 24 saat içinde başlanan hiperbarik oksijen tedavisinin nörokognitif sekel gelişmini engellediği ortaya konmuştur (22). İlk HBO tedavisi sonrası tamamen iyileşme olmaması halinde HBO tedavisine tekrarlayan seanslarla devam 354

5 edilmesi uygundur. Önerilen tedavi sıklığı ilk gün 8 saat aralıklarla üç seans daha sonra günde 1 2 seans şeklindedir (20). Ülkemizde basınç odalar sadece yedi ilde (Ankara, İstanbul, Eskişehir, İzmir, Bursa, Antalya, Bodrum Muğla) bulunmaktadır. Bu nedenle hastaların basınç odası bulunan merkezlere transportları zaman alabilmektedir. Geç dönemde HBO uygulanımı konusunda ortak bir görüş bulunmamaktadır. Geç dönemde hastalar tek tek değerlendirilerek transporta bağlı riskler, maaliyet ve beklentiler detaylıca değerlendirilmelidir. SONUÇ Karbonmonoksit zehirlenmesi tanısı çoğu zaman hastadan ve/veya refakat edenlerden detaylı bir anamnez alınması erken tanıda yeterli olmaktadır. CO zehirlenmesi tedavisinin temeli oksijen uygulamasıdır. HBO tedavisinin ilk 24 saat içinde başlanması idealdir. Tanı konduktan sonraki mümkün olan en kısa zaman süresi içinde HBO tedavisi uygulanan merkezlere nakledilmelidir. KAYNAKLAR 1. Raub JA, Mathiue-Nolf M, Hampson NB, Thom SR. Carbon monoxide poisoning-a public health perspective. Toxicology. 2000; 145: Ernst A, Zibrak JD. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med. 1998; 339: Omaye ST. Metabolic modulation of carbon monoxide toxicity. Toxicology. 2002; 180: Abelsohn A, Sanborn MD, Jessiman BJ, Weir E. Identifying and managing adverse environmental health effects: 6. Carbon monoxide poisoning. CMAJ. 2002; 166: Turner M, Hamilton-Farrell MR, Clark RJ. Carbon monoxide poisoning: an update. J Accid Emerg Med. 1999; 16: Choi IS. Carbon monoxide poisoning: systemic manifestations and complications. J Korean Med Sci. 2001; 16: KK Jain. Textbook of hyperbaric Medicine. 4th edition. Hogrefe & Huber Publishers, 2004, p Gill AL, Bell CN. Hyperbaric oxygen: its uses, mechanisms of action and outcomes. QJM. 2004; 97: Raphael JC, Elkharrat D, Jars-Guincestre MC, et al. Trial of normobaric and hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide intoxication. Lancet. 1989; 2: Henry CR, Satran D, Lindgren B, Adkinson C, Nicholson CI, Henry TD. Mycardial injury and long-term mortality following moderate to severe carbon monoxide poisoning. JAMA. 2006; 295: Zhang J, Piantadosi CA. Mitochondrial oxidative stress after CO hypoxia in the rat brain. J Clin Invest. 1992;90: Alonso JR, Cardellach F, Lopez S, Casademont J, Miro O. Carbon monoxide specifically inhibits cytochrome c oxidase of human mitochondrial respiratory chain. Pharmacol Toxicol. 2003; 93: Prockop LD. Carbon monoxide brain toxicity: clinical, magnetic resonance imaging, magnetic resonance spectroscopy, and neuropsychological effects in 9 people. J Neuroimaging. 2005; 15: Handa PK, Tai DY. Carbon monoxide poisoning: a five year review at Tan Tock Seng Hospital, Singapore. Ann Acad Med Singapore. 2005; 34: İnal V. Karbonmonoksit Zehirlenmesi ve Tedavisi. Turkiye Klinikleri J Anest Reanim. 2005; 3: Jaeger K, Ruschulte H, Heine J, Piepenbrock S. Carbon monoxide poisoning. Anaesthiol Reanim. 2000; 25: Gorman D, Drewry A, Huang YL, Sames C. The clinical toxicology of carbon monoxide. Toxicology. 2003; 187: Ersanli D, Yildiz S, Togrol E, Ay H, Qyrdedi T. Visual loss as a late complication of carbon monoxide poisoning and its successful treatment with hyperbaric oxygen therapy. Swiss Med Wkyl. 2004; 134: Bozeman WP, Hampson NB. Pulse oximetry in CO poisoning-additional data. Chest. 2000; 117: Hampson NB, Mathieu D, Piantadosi CA, Thom SR, Weaver LK. Carbon monoxide poisoning: interpretation of randomized clinical trials and unresolved treatment issues. Undersea Hyperb Med. 2001; 28(3):

6 21. Thom SR. Carbon monoxide pathohysiology and treatment. Physiology and medicine of hyperbaric oxygen therapy. Thom SR, Neuman T Eds. Saunders, 2008, p Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ, Churchill S, Elliott CG, Clemmer TP, Orme JF Jr, Thomas FO, Morris AH. Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning. N Engl J Med. 2002; 347(14):